GANGGUAN NEURON PERIFER DAN MOTORIKSecara umum, gangguan pada sistem saraf perifer akan membutuhkan penanganan di ICU. Beberapa gangguan ini secara primer mempengaruhi badan sel LMN pada kornu anterior, seperti penyakit motor neuron dan poliomyelitis, sementara yang lain menggambarkan disturbansi dari konduksi saraf perifer, seperti Guillain-Barre Syndrome (GBS) dan beberapa jenis polineuropati yang sama.

Guillain-Barre Sundrome (GBS) dan Gangguan yang MenyertainyaPada tahun 1834, James Wardrop melaporkan sebuah kasus peningkatan hilangnya dan lemahnya sensorik pada laki-laki berusia 35 tahun, yang pada akhirnya mengantarkan pasien tersebut pada quadriparese setelah 10 hari, dan pemulihan sempurna setelah beberapa bulan. Pada tahun 1859, Landry menggambarkan paralisis akut yang terjadi pada 10 pasien, 2 diantaranya meninggal. Guillain, Barre, and Strohl pada tahun 1916 melaporkan dua kasus kelemahan motorik, paraestesi, serta kemampuan otot mengenai hubungannya dengan peningkatan protein pada LCS ( LCS ; lumbal pungsi untuk pemeriksaan LCS pertama kali dijelaskan pada tahun 1980).

Banyaknya variasi sindrom ini sejak dilaporkan, menyebabkan keraguan pada nomenklatur. Tidak adanya kriteria diagnostik yang spesifik juga membuat masalah pada penegakan diagnosis. Bagaimanapun, kriteria yang diberikan oleh National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS) pada tahun 1978 saat ini secara luas diterima (Tabel 48.1). Nama sistematik dari NINCDS untuk gangguan ini adalah Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculopathy (AIDP), namun pada akhirnya GBS menjadi nama yang diterima dan lebih digunakan secara luas.

InsidensiSejak insidensi poliomyelitis ditolak karena adanya program imunisasi massal, GBS telah menjadi penyebab utama dari paralisis flasid onset cepat pada orang yang sehat sebelumnya, dengan insidensi kira-kira 1,7 per 100.000. Epidemi terjadi pada populasi yang besar yang terkena virus atau imunisasi. Imunosupresi dan concurrent penyakit autoimun dapat menjadi faktor predisposisi. Gangguan ini terjadi dua kali lebih banyak pada wanita, dan banyak terjadi pada lansia. Tidak ada pengaruh predileksi musim dan ras yang dilaporkan.

AetiologiSebagian besar bukti mendukung proposisi GBS terjadi karena cedera saraf yang termediasi proses imunologis. Imunitas termediasi sel secara partikular, mungkin memberikan peranan, dan infiltrat sel inflamasi sering berhubungan dengan demyelinasi, yang secara umum diketahui sebagai proses patologi primer. Antibodi pada komponen sistem saraf terlihat pada pasien GBS, tetapi tidak terdapat diagnostik dan patogenik yang jelas.

Walaupun mekanisme sensitisasi belum diketahui, hubungan klinik menunjukkan infeksi virus antesenden atau imunisasi are commonly involved. Implikasi agen infektif termasuk influenza A, parainfluenza, varicella-zoster, Epstein Barr, chicken pox, HIV, dan measles virus, cytomegalovirus, dan mikoplasma. Campilobacter jejuni gastroenteritis sering mempresentasikan GBS dan dapat dihubungkan dengan beberapa gejala klinis lainnya. Imunisasi melawan infeksi virus, tuberculosis, tetanus, dan typhoid telah mempengaruhi perkembangan GBS. Sebagian besar hubungan anecdotal dan signifikansi aetiologi, tetapi 65 % pasien memperlihatkan gejala pernapasan (43%) atau gastrointestinal (21%).

PatogenesisSaraf perifer pasien yang meninggal akibat GBS memperlihatkan infiltrasi endoneurium dengan sel mononuklear, yang terdistribusi pada distribusi perivenular. Proses inflamasi ini dapat terdistribusi sepanjang saraf, tetapi dengan perubahan fokal pada akar saraf, saraf spinal, dan pleksus mayor. Mikrografi elektron memperlihatkan makrofag secara aktif berderet pada myelin dari badan sel Schwann dan akson. Pada beberapa kasus, degenerasi Wallerian akson juga terlihat, dan kegagalan regenerasi pada kasus ini dapat memperlihatkan buruknya prognosis klinis. Bagaimanapun, degenerasi akson secara umum dianggap sebagai suatu efek pada proses demyelinasi primer.

Respon imun yang terjadi cukup kompleks dan sulit dimengerti, tetapi serum dari pasein GBS menghasilkan myelin yang berbahaya secara in vitro ketika komplemen hadir. Walaupun antibodi untuk beberapa jenis glikolipid telah ditemukan pada GBS, yang ditemukan baru secara umum pada titer rendah, dan kadang dapat juga ditemukan pada kelompok kontrol. Namun, pada akhirnya efektifitas pertukaran plasma dan terapi immunoglobulin mungkin dapat memblok antibodi demyelinasi dengan beberapa mekanisme.

Gejala Klinis

Sebagian besar pasien memperlihatkan kesakitan yang sifatnya minor pada minggu ke-8, namun puncak insidensi pada 2 minggu sebelumnya. Diperkirakan setengah dari pasien GBS awalnya mengalami parestesi, biasanya dimulai dari tangan dan kaki. Satu dari empat pasien mengeluhkan kelemahan pada motorik, dan sebagian lainnya memiliki keduanya. Kelemahan motorik ditunjukkan dengan paralisis flasid, yang menjadi keluhan yang paling dominan terjadi. Kehilangan energi secara objektif dan penurunan atau kehilangan refleks tendon juga dilaporkan. Saraf kranial juga terganggu pada 45 % kasus, sebagian besar pada nervus fasialis, yang diikuti dengan nervus glossofaringeus dan nervus vagus. Pada sindrom Miller-Fisher,yang kadang menjadi varian dari GBS, abnormalitas nervus kranial mendominasi, dengan ataksia, arefleksia, dan ofalmoplegi sebagai gangguan yang juga dominan dialami.

Kehilangan fungsi sensorik secara umum sebagian dialami, dengan parestesi atau kehilangan fungsi vibrasi dan propriosepsi, namun hilangnya fungsi sensorik, nyeri atau hiperestesi dapat menjadi gejala yang menonjol dari GBS. Disfungsi autonom sering terjadi, dan menjadi contributor mayor untuk angka kesakitan dan angka kematian pada kasus ketergantungan pada ventilator. Hipotensi ortostatik dan persisten, hipertensi paroksismal, dan bradikardi semuanya terlihat sebagaimana takiaritmi ventricular yang fatal. Ileus adinamik, retensio urin, dan abnormalitas pada pengeluaran keringat juga ditemukan. Gangguan pada sistem saraf pusat, yang menghasilkan tanda piramidal dan serebellar, dapat terjadi namun sifatnya jarang.Diagnosis DiferensialSebagian besar alternatif diagnosis yang penting telah diekslusikan pada tabel 48.1. Diferensial diagnosis yang mayor ditemukan fokus pada progresifitas spinal space occupying lesion (contohnya abses epidural). Relevansi nya pada perawatan intensif adalah jenis yang disebut kritis polineuropati. Gangguan ini biasanya ditemukan pada fase pemulihan pada penyakit sistemik dengan kelemahan persisten, hiporefleks, dan kesulitan dalam mensubstitui bantuan respirasi. Selain itu, terdapat hubungan gangguan ini dengan terjadinya sepsis, syok, Sindrom Distress Respirasi Akut (ARDS), serta hubungannya dengan pemberian jangka panjang relaksan otot steroid (pancuronium dan vecuronium). Gambaran elektrofisiologi dan patologik berupa degenerasi aksonal (dapat terjadi myopati akibat implikasi relaksan otot), secara kontras jika dibandikan dengan GBS klasik, dan protein pada CSF juga normal. Ditambah lagi dengan prognosis yang lebih buruk dibandingka dengan GBS klasik. Hal ini belum jelas dimengerti walaupun telah ditemukan beberapa penanganan yang cukup efektif.

Pada pasien kronis, kemungkinan terjadinya Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculopathy (CIPD) harus diperhatikan. Pada kondisi yang sering dibedakan dengan GBS (AIDP), adanya infeksi virus tidak banyak ditemukan, onset tidak dapat diperkirakan, dan ada kemungkinan untuk kembali relaps. Pemberian kortikosteroid dan pertukaran plasma cukup efektif untuk gangguan ini, namun penelitian yang adekuat mengenai obat imunosupresif belum ditemukan.

Intermediate Subacute Polyradiculopathy (SIDP) adalah bentuk rekuren dari GBS, jenis ini dapat terlihat sebagai bagian dari spectrum atau suatu kondisi tersendiri. Bagaimanapun, telah terlihat adanya acute axonal motor neuropathy (AAMN) yang dapat menyebabkan suatu kondisi epidemik di China.

InvestigasiPada lebih dari 90 % pasien, terdapat peningkatan protein CSF (> 0,4 g/l), dalam minggu pertama onset gejala klinis. Peningkatan ini tidak ada korelasinya dengan tanda klinis yang ditemukan. Pleositosis dengan limfosit dan monosit pada CSF dapat ditemukan pada sebagian kecil pasien, pada onset lanjut. Penelitian konduksi saraf dapat memperlihatkan penurunan velositas konduksi dan pemanjangan latensi distal. Tetap tidak terdapat korelasi antara perubahan elektrofisiologi dengan tanda klinis yang ditemukan.

PenatalaksanaanPenanganan untuk pasien dengan GBS dapat memberikan kesempatan yang baik, sejauh prognosis baik jika komplikasinya dapat ditangani secara dini atau dapat dihindari. Komplikasi nya berupa ancaman terhadap kehidupan, efek terhadap sistem organ mayor lainnya, atau disabilitas permanen, dapat dicegah dengan perhatian yang spesifik

Terapi spesifikPertukaran plasma (plasmapheresis) adalah kunci dari GBS. Dua controlled trials menunjukkan sebuah penurunan pasien yang membutuhkan ventilasi mekanik, mengurangi durasi pemakaian ventilasi mekanik bagi yang membutuhkannya, dan mengurangi waktu untuk perbaikan motorik dan waktu untuk berjalan tanpa bantuan. Kematian, bagaimanapun, tidak dapat diprediksi. Pertukaran plasma paling efektif pada 7 hari pertama gejala dirasakan. Pertukaran plasma berlangsung 3-5 kali pertukaran dengan 1-2 volume plasma pada masing-masing proses, selama 1-2 minggu. Efek samping biasa dilaporkan, dan sebagian memiliki hubungan dengan penyakit itu sendiri. Plasma beku segar dilaporkan lebih memiliki efek samping dibandingkan dengan penggunaan albumin cairan pengganti. Terapi immunoglobulin memiliki efektifitas yang sama dengan plasmapheresis pada studi randomisasi, namun deteriorasi dan kemungkinan relaps telah dilaporkan. Data tidak cukup mendukung untuk pemakaian rutin. Beberapa penelitian menunjukkan penggunaan kortikosteroid dosis rendah atau dosis tinggi tidak memberikan hasil. Bagaimanapun, multicentre controlled trials belum dilakukan.

Perawatan suportifRespirasi

Pada pasien yang bernafas secara spontan, fisioterapi untuk dada dan pemantauan fungsi respirasi sangat penting dilakukan. Pengukuran regular untuk kapasitas vital adalah cara yang terbaik untuk memprediksi adanya kegagalan respirasi, dan lebih baik dibandingkan dengan AGD (Analisis Gas Darah). Beberapa pasien dengan kapasitas vital kurang dari 15 ml/kg atau 30 % dari level yang diprediksi, atau meningkatnya arterial PCO2 biasanya membutuhkan ventilasi mekanik.

Bulbar involvement harus secara diperhatikan, karena adanya resiko yang signifikan aspirasi sekret saluran pernafasan pagian atas, cairan lambung atau makanan yang dikonsumsi. Reflek batuk dapat menjadi tidak adekuat, dan proteksi saluran pernapasan dengan intubasi trakea atau trakeostomi juga dibutuhkan. Pemberian makanan secara oral harus dihentikan pada pasien yang suspek mengalami bulbar involvement.

Ventilasi mekanik harus diperhatikan jika batuk tidak adekuat, paru kolaps atau terjadinya konsolidasi terjadi, AGD secara signifikan abnormal, kapasitas vital kurang dari prediksi volume tidal (kira-kira 10 ml/kg), atau pasien disapneu, takipneu, atau munculnya kelelahan. Ventilasi mekanik, jika perlu, dapat dibutuhkan selama beberapa minggu (walaupun banyak varian), dan trakeostomi dini juga harus dipertimbangkan.

KardiovaskularRitme jantung dan tekanan darah harus di monitor. Induksi anestesi dapat memunculkan aritmia yang cukup serius. Penggunaan suxamethonium dapat memberikan kontribusi yang signifikan pada kondisi ini, dan seperti gangguan neuromuscular lainnya, harus dihindari. Instabilitas kardiovaskular dapat eksaserbasi dengan penggunaan obat lain. Hal ini harus dihindari atau dengan perawatan yang baik.

Mild Hypotension dan bradikardi mungkin tidak membutuhkan treatment, secara partikular jika fungsi ginjal dan cerebral sudah dipastikan baik. Bagaimanapun, ekspansi volume darah atau obat inotropik diperlukan pada beberapa kasus, dan kateterisasi arteri pulmonal dapat membantu. Hipertensi sering bersifat transien, tapi juga membutuhkan terapi obat. Hipoksia dan hiperkarbia harus diekslusikan sebagai penyebab kondisi ini.

Cairan, elektrolit, dan nutrisiIleus paralitik biasa ditemukan, biasanya setelah penggunaan ventilasi mekanik, dan saat inilah nutrisi parenteral diberikan. Bagaimanapun, selagi mungkin, pemberian makanan nasoenterik lebih baik karena sifatnya lebih aman. Kebutuhan energi dan cairan biasanya berkurang pada pasien ini.

Sedasi dan analgesikPada pasien tanpa ventilasi, sedasi harus dihindari karena berpotensi memperburuk fungsi respirasi dan fungsi saluran pernapasan atas. Pada pasien dengan ventilasi, sedasi menjadi kurang penting karena telah teratur dengan ventilator, namun sedasi pada malam hari dapat memperbaiki ritme diurnal. Nyeri tungkai, secara partikular dengan pergerakan pasif, sering ditemukan dan dapat cukup membuat pasien tidak nyaman. Analgesik quinine, minor, serta non-steroid dan obat anti depressan boleh dicoba untuk digunakan, tetapi opioid lebih sering digunakan. Methadone diberikan dua kali sehari dengan nasogastric tube biasanya efektif.

Perawatan umumSebuah program yang komprehensif dari fisioterapi harus diimplementasikan oleh perawat dan fisioterapis, dengan perhatian yang cukup dan menstabilkan mobilitas sendi dan fungsi paru. Infeksi oportunistik harus secara aktif diperhatikan dengan kultur urin dan sekresi respirasi minimal dua kali dalam seminggu. Akses masuk melalui pembuluh darah harus diperhatikan secara berkala, dan diubah jika diperlukan. Ada kemungkinan untuk mengatur pasien stabil dalam jangka waktu yang lama, tanpa akses vena. Perawatan dibutuhkan untuk mencegah ulserasi kornea dan impaksi faekal.

Profilaksis untuk mencegah tromboemboli vena harus diberikan, dan dimasukkan warfarin dosis rendah merupakan pilihan dengan pemberian dua kali sehari dengan injeksi heparin untuk pasien jangka waktu lama. Masalah psikologis, khususnya depresi, sering ditemukan, dan beberapa pasien tertolong dengan obat anti depresan. Hubungan yang baik antara pasien dan staf, kegiatan berkaitan dengan sumber informasi televisi, radio, dan bacaan, perjalanan outdoor, memberikan nilai lebih.Prognosis

Tingkat kematian pasien GBS yang mencapai 25% telah dilaporkan dalam perawatan intensif yang diperlukan tersebut. Banyak dari kasus kematian ini disebabakan oleh masalah-masalah yang mungkin dapat dihindari seperti penahanan pernapasan, kesalahan fungsi ventilator dan sepsis antar arus, dan secara signifikan hasil yang lebih baik telah dicapai. Rata-rata 16% pasien menderita cacat permanen. Pasien yang memerlukan ventilasi mekanik (kecuali untuk anak-anak), pasien yang menunjukkan kemajuan setelah lebih dari 3 minggu dari defisit maksimum, dan pasien yang belum mengalami kemajuan dalam 1 bulan onset memiliki resiko yang lebih besar untuk mendapatkan hasil yang buruk. Bagaimanapun juga, bahkan pasien yang diventilasi selama lebih dari 2 bulan, kemajuan yang bertahap dapat berlanjut selama 18 bulan sampai 2 tahun.

Penyakit neuron motor

Istilah ini mengacu pada sekelompok besar gangguan yang saling berhubungan (Tabel 48,3), beberapa gangguan yang secara jelas ditentukan secara genetik, sementara gangguan yang lain muncul secara sporadik, berasal dari aetiologi yang tidak diketahui, dan umumnya tidak dapat diobati. Salah satu jenis yang paling umum adalah bentuk sporadik yang dikenal dengan sklerosis lateral amyotrophic, sebuah penyakit degeneratif yang berlangsung terus-menerus yang sebagian besar menyerang laki-laki berumur 50 tahun ke atas.

Patogenesis

Penyakit ini menyerang neuron motor atas dan bawah. Keterlibatan kedua neuron tersebut dapat mendominasi lebih awal dalam memunculkan beberapa sub kelompok yang secara klinis dapat dikenali (Tabel 48.3). Korteks serebral dan tanduk anterior dari jaringan syaraf tulang belakang terlibat, dengan penyusutan, pigmentasi degeneratif dan, akhirnya, ketidakmunculan sel-sel yang terserang. Saat otot (denervated), tetapi, secara mengagumkan, neuron sensori dan juga neuron yang berhubungan dengan fungsi otonomi, koordinasi dan fungsi serebral yang lebih tinggi semuanya terselamatkan. Penyebab yang tepat dari hal ini belum diketahui. Penyebab Patogenetik postulat antara lain radikal bebas oksigen, neurotransmitter ekstatori yang berlebihan, dan faktor pertumbuhan serta keabnormalan imunologi.Presentasi klinis

Gejala-gejala awal ditunjukan dengan kelemahan anggota badan yang berkembang secara berbahaya, seringkali asimetris, dibarengi dengan hamburan otot yang jelas. Hal ini secara klasik menyerang otot-otot kecil di tangan dan mungkin dibarengi dengan faskikulasi. Seiring berjalannya waktu, penyakit tersebut menjadi semakin rata dan simetris, dengan campuran tanda-tanda neuron motor atas dan bawah (yaitu spasticity dan hiperrefleksia selain penghamburan yang kotor). Bulbar dan otot-otot pernapasan terserang, tetapi kesadaran dan kecerdasan sangat dikonservasi. Kematian muncul dalam 50% dari kasus-kasus dalam kurun waktu 3-5 tahun, biasanya karena infeksi pernapasan, kegagalan aspirasi atau ventilator dari kelemahan yang dalam. Bagaimanapun juga, terdapat variasi yang sangat beragam, dan hanya sedikit pasien dapat bertahan selama bertahun-tahun.

Diagnosis

Tidak ada investigasi yang spesifik, dan diagnosis harus dibuat dengan hubungan klinis yang bersamaan dengan bukti-bukti electromyogram (EMG) (denervation). Diagnosis yang berbeda meliputi jaringan syaraf servical atau pemberian tekanan batang otak dan pemberian racun metal berat yang kronis. Poliomyelistis dapat juga menyebabkan sindrom kelemahan yang berlangsung, pembuangan dan fasciculation, dimulai beberapa tahun setelah penyakit awal (sindrom post-polio), dan terkadang mengarah pada kegagalan pernapasan atau kematian.

PenatalaksanaanPengobatan secara esensial simtomatik dan suportif. Belum ada keuntungan yang telah ditunjukkan dengan antioksidan, inhibitor neurotransmitter, faktor-faktor pertumbuhan dan penekanan imuno. Admisi ke ICU terkadang diminta ketika pasien-pasien ini mengalami deteriorasi akut. Petugas ICU mungkin diminta untuk membantu dengan ambulatori atau alat pendukung pernapasan yang digunakan di rumah untuk kegagalan pernapasan kronis yang buruk secara bertahap. Kasus-kasus seperti itu menyajikan masalah-masalah etis dan klinis, tetapi pengawasan tekanan jalan udara positif yang berkelanjutan, dukungan tekanan atau mode lain dari ventilasi bantuan dapat menyebabkan peningkatan kualitas hidup, dan mungkin memperpanjang umur untuk individu. Dukungan pernapasan dapat diberikan dengan masker wajah, masker nasal atau, sangat jarang, dengan tracheostomy menggunakan ventilator yang padat dan sederhana. Beberapa pasien hanya memerlukan dukungan ini sebentar-sebentar, khususnya pada malam hari atau selama masa deteriorasi akut yang disebabkan oleh penyakit antar pengaliran. Dukungan pernapasan jangka panjang diluar ICU merupakan tindakan utama, yang membutuhkan peralatan tertentu dan penghubung komunikasi intensif dengan pasien, keluarga dan sejumlah layanan dukungan tertentu lainnya.

GANGGUAN NEUROMUSCULAR

GA Skowronski

Myasthenia gravis (MG), botulisme dan kelumpuhan berkala merupakan satu kelompok gangguan otot dan persimpangan neuromuscular yang memerlukan perawatan ICU.

Myasthenia gravis

MG adalah sebuah gangguan autoimun yang disebabkan oleh antibody-antibodi yang diarahkan melawan reseptor acetylcholine (ACh) dalam otot skeletal. Meskipun memiliki kejarangan relatifnya, gangguan ini merupakan gangguan yang paling banyak dipelajari dan dapat dipahami dengan sangat baik dari fungsi neuro reseptor, dan tidak dapat dibantah ini merupakan penyakit auto imun spesifik-organ yang paling dipahami. Hal ini dicirikan secara klinis dengan kelemahan atau fatigabilitas pada usaha-usaha yang dipertahankan. Perawatan intensif sangatlah diperlukan karena keterlibatan yang keras dari bulbar atau otot pernapasan, yang mungkin sebagai akibat dari memburuknya penyakit, komplikasi terapi obat, penyakit awal atau bedah, atau thymectomy bedah berikutnyaperawatan pilihan sebagian besar para paien.

Tingkat Kejadian

Tingkat kejadian MG diperkirakan 1 diantara 20,000 di Amerika. Tidak ada kecenderungan rasa tau geografis. Meskipun MG dapat muncul pada semua usia, jarang sekali pada 2 tahun pertama hidup, dan tingkat kejadian puncak yaitu pada perempuan muda dewasa. Secara keseluruhan, perempuan terserang kira-kira dua kali lebih banyak dibandingkan laki-laki. Perbedaan berdasarkan jenis kelamin ini berkurang dengan adanya bertambahnya umur, dan adanya tingkat kejadian puncak yang lebih kecil pada laki-laki yang sudah tua.

Etiologi dan patofisiologiDalam 75% kasus, terdapat bukti-bukti histologis keabnormalan thymic. Thymic hyperplasia terdapat pada sebagian besar pasien, tetapi sekitar 10% memiliki sebuah thymoma. Gangguan berikutnya muncul lebih sering pada kelompok usia lanjut. Peran yang tepat dari thymus yaitu tidak pasti, dan terdapat fakta bahwa produksi antibody reseptor anti-ACh dimediasi oleh thymic asli baik lymphocytes B maupun T. Gangguan auto imun spesifik-organ lain, yang paling umum penyakit tiroid, tetapi juga rheumatoid barthritis, lupus erythematosus dan pernicious anaemia, diasosiasikan secara signifikan dengan MG, dan auto antibody ke organ-organ lain dapat dilihat dalam pasien MG tanpa bukti penyakit. Anak yang dilahirkan untuk ibu dengan MG menunjukkan kelemahan sementara (MG neonatal) pada 15 % kasus. Sejumlah sindrom myasthenic congenital muncul, dimana gejala-gejala berkembang pada masa bayi, tanpa bukti produksi auto antibodi. Kecenderungan keluarga lebih umum dalam kelompok ini, dan perubahan-perubahan struktural pada persimpangan neuromuscular telah ditunjukkan.

Stimulus ke produksi auto antibodi tidak diketahui, tetapi hal ini dapat dideteksi pada 90% pasien dengan myasthenia rata. Hal-hal yang terdeteksi dapat bercampur dengan transmisi neuromaskular dengan memblokir sisi-sisi reseptor, dengan memulai kerusakan imun-mediasi reseptor, atau dengan mengikat ke bagian-bagian molekul reseptor yang bukan merupakan bagian dari sisi respetor ACh, tetapi yang penting dalam membiarkan ACh untuk terikat.

Presentasi klinis

Ptosis dan diplopia merupakan gejala-gejala yang paling umum, dan pada 20% kasus, gangguan tersebut terbatas pada otot-otot mata (MG okular). Kelemahan otot bulbar sangat umum dan dapat mengakibatkan muntah, dysarthria dan dysphagia. Kelemahan anggota badan dan batang tubuh dapat muncul dengan distribusi yang berbeda-beda, dan biasanya asimetris. Beberapa pasien lebih mengeluh tentang keletihan daripada kelemahan, dan mungkin salah diagnosa seperti gejala psikogenik. Bagaimanapun juga, kelemahan dapat dihilangkan dengan usaha yang dipertahankan atas kelompok otot yang terlibat, contohnya pandangan ke atas yang dipertahankan seringkali lebih buruk di waktu senja dan memperbaikinya dengan cara istirahat.Investigasi

Kelemahan transmisi neuromuscular dapat dikonfirmsi dengan tes edrophonium (Tensilon). Atropine 0.6 mg diberikan IV untuk mencegah efek samping muscarinic, dan dilanjutkan dengan 1 mg edrophonium. Jika tidak ada kemajuan yang jelas dalam 1-2 menit, diberikan 5 mg. beberapa penulis menyarankan penggunaan suntikan placebo saline, dan keberadaan dokter kedua sebagai pengamat yang dibutakan. Fasilitas penyadaran kembali harus disediakan, saat kelemahan dalam terjadi, khususnya pada pasien yang sudah menerima obat anticholinesterase. Intra-muscular neostigmine, 1-2 mg, dapat menghasilkan respon positif dalam 5-10% pasien yang tidak merespon edrophonium.

Keberadaan autoantibodi melawan reseptor ACh cukup spesifik, tetapi keadaan positif yang salah pada pasien muncul dengan penyakit penicilamine-treated rheumatoid, penyakit-penyakit auto imun lainnya dan pada beberapa pasien relatif myastenic tingkat pertaman. Electromyografi menunjukkan karakteristik yang berubah pada 90% pasien dengan MG rata, dan juga pada banyak pasien hanya dengan gejala ocular.

Gejala kelemahan myasthenic muncul dalam gabungan dengan keganasan penyakit dan penyakit auto imun lainnya (sindrom Eaton-Lambert). Meskipun kemampuan untuk menjadi letih ada, otot-otot pinggul dan paha terserang secara menyeluruh, sementara ocular dan bulbar jarang terserang. Refleks tendon dikurangi atau tidak ada dan terdapat perubahan elektromiografik yang spesifik.

Penatalaksanaan1. Pengobatan simtomatik disediakan dengan obat-obat anti-cholinestrase yang memampukan tindakan ACh pada sisi-sisi reseptor. Pyridostigmine (Mestinon) adalah yang paling sering digunakan, dan biasanya dimulai dengan dosis 60 mg lewat mulut 4 kali sehari. Pertimbangan penyesuaian takaran mungkin diperlukan.

2. Thymectomy memproduksi hasil terbaik, dan thymectomy awal sekarang disarankan sebagai pengobatan pilhan untuk semua pasien, bagaimanapun juga karena keganasan penyakit atau keberadaan sebuah thymoma. Dibandingkan dengan terapi kedokteran, thymectomy mengakibatkan onsel awal peringanan, tingkat kematian yang lebih rendah dan penundaan yang besar dalam hal penampilan ekstrathymik. Optimisasi operasi awal dari fungsi neuromuscular sangat esensial, menggunakan obat-obat anticholinesterase, ditambah dengan pertukaran plasma jika perlu. Meskipun persyaratan anticholinesterase biasanya dikurangi pada periode operasi awal langsung hinnga sekitar takaran operasi awal, perbaikan yang dipertahankan yang melanjutkan thymectomy tidak dapat dilihat selama berbulan-bulan. Pendekatan transcervikal telah diadvokasikan, tetapi keraguan tentang kelengkapan potongan oleh jalan ini masih tersisa pendekatan strennotomy tradisional berlanjut menjadi lebih luas dan banyak digunakan.

3. Korticosteroids sangat efekif pada pasien rata-rata 70%, dan memberikan hasil terbaik ketika dosis tinggi (misalnya prednisolone 100 mg/hari) digunakan di awal, dan secara bertahap dikurangi. Bagaimanapun juga, perburukan sementara terhadap permulaan steroid sangatlah umum, dan pasien yang terserang sering dirawat di rumah sakit untuk terapi awal. Pasien yang lebih tua lebih merespon, tetapi rata-rata 4 bulan pengobatan diperlukan untuk mencapai stabilitas klinis, dan sebagian besar pasien pasti melanjutkan pengobatan tersebut.

4. Azathioprine dan cyclophosphamide merupakan dua bantuan efektif untuk terapi corticosteroid, khusunya pada pasien dengan thymoma. Secara keseluruhan, 80% pasien tertolong, tetapi kemajuan dapat dilihat setelah beberapa bulan. Sedikit pasien mungkin mencapai peringanan penuh. Cyclosporine juga efektif, dan para pasien dapat menunjukkan manfaatnya dengan lebih cepat daripada menggunakan azathioprine.

5. Pergantian plasma (plasma exchange) juga efektif dalam memproduksi perbaikan klinis jangka pendek. Pergantian plasma digunakan terutama dalam krisis myasthemic atau untuk memperbaiki pasien yang terkena panyakit secara parah sebelum thymectomy. Penggunannya harus dipertimbangkan, khususnya bagi pasien yang memiliki refraktor gangguan pernapasan parah untuk terapi konvensional (lihat di bawah). Secara khusus, lima pergantian 3-4 I each digunakan lebih dari 2 minggu, dan menghasilkan perbaikan dalam jangka waktu beberapa hari. Bagaimanapun juga, keuntungannya tidak lama, hanya bertahan beberapa minggu.

6. IV -globulin memiliki efek yang serupa dengan efek pergantian plasma. Satu dosis 400 mg/kg per hari biasanya diberikan selama 5 hari berturut-turut, dan para pasien terkadang mengambil manfaat jangka panjang. Menariknya, -globulin tidak memiliki efek yang konsisten pada konsentrasi antibody reseptor ACh, dan mekanisme tindakannya tidak diketahui.

Krisis Myasthenic dan cholinergic

Pasien dengan MG yang diketahui dapat mengalami episode ancaman hidup deteriorasi akut. Berlanjut dengan infeksi, kehamilan, atau administrasi bermacam-macam obat (Tabel 49.1). Episode-episode seperti ini, disebut dengan krisis myasthenic, biasanya memastikan selama beberapa minggu, tetapi terkadang akhir-akhir bulan. Kejadian krisis myasthenic meningkat ditandai dengan umur.

Para pasien ini harus diakui secara langsung ke ICU, saat terdapat resiko aspirasi pulmonary karena keterlibatan bulbar, bakteri pneumonia karena statis, dan gangguan pernapasan akut atau penahanan cordiorespiratori. Setelah stabilisasi dan penyadaran kembali, jika perlu, sebuah tes edrophonium (Tensilon) harus dijalankan. Hal ini akan mengindikasikan apakah pasien dapat diharapkan untuk merespon untuk dosis yang lebih atas obat-obat anticholinergic.

Jika kondisi ini diperparah dengan edrophonium, pasien mungkin menderita overadministration obat antikolinesterasi (yaitu krisis kolinergik). Kram perut, diare, sekresi paru yang berlebihan, berkeringat, air liur dan bradikardi dapat hadir, pasien dapat diperbaiki jika obat antikholinesterase dikurangi dalam dosis atau ditarik sementara dan restart setelah 1-2 hari. Estimasi frekuensi kapasitas vital dan kekuatan inspirasi maksimal harus dilakukan dan dicatat. Intubasi trakea dan ventilasi mekanik harus dipertimbangkan pada pasien dengan keterlibatan bulbar signifikan atau bukti klinis memburuknya gagal pernafasan. Seperti dengan gangguan neuromusucular lainnya, penurunan gas darah mungkin terjadi secara lambat, dan merupakan tanda diandalkan kegagalan pernafasan yang progresif. Seperti dengan gangguan neuromusucular lainnya, penurunan gas darah mungkin terjadi secara lambat, dan merupakan tanda diandalkan kegagalan pernafasan yang progresif. Dada fisioterapi agresif, drainase urin dan makan nasogastrik mungkin diperlukan. Hipokalemia, hipokalsemia dan hypermagnesaemia harus dihindari, karena semua dapat memperburuk kelemahan otot.

Jika status klinis pasien tidak dapat dengan cepat diperbaiki oleh penyesuaian dosis antikolinesterase dan pengobatan agresif penyakit kambuhan, kortikosteroid dosis tinggi dan pertukaran plasma harus dimulai secara bersamaan, dan dapat menghasilkan beberapa manfaat dalam waktu minimal 24 jam.

Penatalaksanaan PreoperatifPasien MG sering memerlukan perawatan intensif dalam kaitannya dengan operasi untuk penyakit kambuhan atau, lebih sering, thymectomy. Pasien yang tidak stabil harus dirawat di rumah sakit beberapa hari untuk stabilisasi. Pada pasien yang parah, preoperative dosis tinggi kortikosteroid dan / atau pertukaran plasma dapat digunakan untuk meningkatkan kebugaran pasien untuk operasi. Mungkin bijaksana untuk menghilangkan premedikasi, dan teknik anestesi yang dianjurkan adalah menghindari penggunaan relaksan otot non-depolarizing, meskipun vecuronium dan atrakurium mungkin diterima dalam dosis rendah. Suksametonium dapat digunakan secara aman dalam dosis normal.Sampai sepertiga dari pasien diperlukan melanjutkan ventilasi mekanis pasca operasi setelah thymectomy. Faktor prediktif termasuk durasi preoperative panjang myastenia, sejalan dengan penyakit kronis respirasi, syarat antikolinesterasi tinggi (misalnya pyridostigmine> 750 mg / hari), dan kapasitas vital preoperative kurang dari 2,9 l. Dalam kasus yang membutuhkan ventilasi mekanis, beberapa penulis menganjurkan penghentian sementara obat antikholinesterase untuk mengurangi sekresi pernafasan tetapi dalam semua kasus lain mereka harus dilanjutkan, meskipun persyaratan dosis harus ditinjau kembali dengan hati-hati dan berulang kali.

Botulisme

Botulisme merupakan penyakit yang berpotensi mematikan tapi sangat jarang disebabkan oleh exotoxins yang diproduksi oleh Clostridium botulinum yang anaerobik spora membentuk gram bacillus positif. Bentuk yang bertalian dengan makanan, luka dan infantil botulisme dijelaskan.Etiologi

Strain dari C. Botulinum menghasilkan tujuh exotoxins antigen yang berbeda, tipe A sampai G, namun botulisme pada manusia sebagian besar disebabkan oleh tipe A, B, dan C. botulinum spora tersebar luas di tanah, tanah terutama air. Spora yang agak tahan terhadap panas (misalnya mereka menahan selama beberapa jam).Sebagian besar botulisme adalah perantara makanan dan wabah yang sebagian besar disebabkan oleh sayuran rumah yang diawetkan (tipe toksin A), daging (tipe B) atau ikan (tipe E), tapi makanan berisiko tinggi juga termasuk buah asam rendah dan bumbu. Luka botulisme jarang muncul, ketika luka (fractur biasanya terbuka) yang terkontaminasi oleh organisme yang mengandung tipe A atau B. Pecandu narkoba kronis dengan suntikan juga berisiko. Tanda dan gejala disebabkan oleh produksi toksin in vivo.

Patofisiologi

Botulisme yang diperantarai oleh makanan disebabkan oleh konsumsi ng dilakukan eksotoksin botulinum. Eksotoksin diserap (terutama di bagian atas usus halus), dan dibawa oleh aliran darah ke saraf kolinergik pada sambungan neuromuskuler, postganglionik ujung saraf parasimpatis dan ganglia otonom, untuk yang ikatan ireversibel. Racun memasuki ujung saraf untuk mengganggu pengeluaraa ACH. Tidak ada faktor predisposisi yang menyebabkan infeksi telah diidentifikasi.

Gejala KlinisDengan perantara makanan botulisme , kebanyakan pasien menjadi sakit sekitar 3 hari setelah menelan toksin, tetapi gejala dapat muncul dari 12 jam sampai 16 hari. Ciri khas secara umum termasuk gastointestinal (mual, muntah, sakit perut, diare atau sembelit) dan gejala okular (penglihatan kabur, mydriasis, diplopia atau ptosis), kekeringan pada mata dan mulut, disfagia dan kelemahan umum. Tingkat keparahan penyakit adalah terkait dengan onset yang dini. Pasien waspada dan afebris tanpa adanya komplikasi. Disfungsi saraf kranial diwujudkan oleh ptosis dan kelumpuhan otot luar mata, gangguan reflek muntah, otot wajah dan kelemahan lidah. Kelemahan otot berlangsung secara simetris mengalami penurunan. Dalam kasus yang parah, pernapasan yang tidak mencukupi dan kelemahan lembek dari tungkai atas dan bawah yang hadir. Refleks tendon dalam normal atau menurun. Luka botulisme mirip dengan botulisme dengan perantara makanan, kecuali bahwa manifestasi saluran pencernaan (GIT) tidak terjadi.

Diagnosis and investigasiDiagnosis banding dari botulinum termasuk makanan yg beracun dari penyebab yg lain, MG dan GBS.Botulinum didiagnosis dalam aspek klinis dan dikonfirmasi dengan kehadiran racun (yang biasanya ada pada pasien atau pada makanan yang terkontaminasi) pada sekitar 2/3 kasus yang ada. Ini mungkin bisa dideteksi dengan metode bioassay pada tikus atau enzim yang berhubungan dengan sistem imun. Penelusuran yang digunakan mungkin dapat menolong dalam mengeliminasi diagnosis alternative yang ada : 1. Pemeriksaan LCS normal dalam tipe kasus seperti GBS (meskipun kadar protein bisa meningkat dalam beberapa kasus dan bisa juga normal dalam tahap awal dari GBS)

2. Sebuah tes tensilon bisa membantu untuk menghilangkan diagnosis MG meskipun sementara, respon yang kecil bisa terlihat juga pada pasien botulinum.3. 12 lead pada EKG dapat menunjukkan gangguan konduksi minor dan perubahan gelombang T non spesifik dan segment S-T.

4. Konduksi impuls syaraf normal

5. EMG dari otot yang terinfeksi menunjukkan adanya hambatan presinaptik pada 1/3 kasus

6. Isolasi dari C.botulinum dari kotoran dipertimbangkan untuk memperkuat diagnosis , selama ini jarang ditenukan dalam kotoran pada individu normal

Penatalaksanaan untuk botulisme utamanya adalah terapi supportive :1. Penanganan pernapasan : pengawasan dan pendukung fungsi pernapasan adalah kebutuhan yang sangat pokok . pengawasan teknik penanganan dan indikasi dari intervensi yang digunkaan sama seperti penyakit neurologi dan penyakit neuromuscular dan yang lain. Intubasi endotrakheal dan ventilasi mekanik seharusnya dilakukan jika bulbar palsys muncul atau ketika terjadi kegagalan pernapasan (contoh ketika kapasitas vital paru