ADHD SEBAGAI FAKTOR YANG MEMPERPARAH PADA GANGGUAN KEPRIBADIAN BORDERLINEAlexandra Philipsen, Matthias F. Limberger, Klaus Lieb, Bernd Feige, Nikolaus Kleindienst, Ulrich Ebner-Priemer, Johanna Barth, Christian Schmahl, dan Martin Bohus

Latar BelakangPengalaman klinis menyarankan bahwa orang-orang dengan gangguan kepribadian borderline sering memenuhi kriteria untuk ADHD. Bagaimanapun data empiris jarang ditemukan.TujuanUntuk menunjukkan prevalensi ADHD pada masa kanak-kanak dan dewasa pada kelompok Perempuan dengan gangguan kepribadian borderline dan untuk menginvestigasi psikopatologi dan pengalaman masa kanak-kanak dari mereka dengan dan tanpa ADHDMetodeKami menilai perempuan yang mencari terapi untuk gangguan kepribadian borderline (n=118) untuk ADHD pada masa kanak-kanak dan dewasa, gangguan axis I dan II, derajat keparahan dari simtomatologi borderline, dan pengalaman traumatik selama masa kanak-kanak.Hasil Prevalensi ADHD pada masa kanak-kanak (41.5%) dan ADHD pada dewasa (16.1%) tinggi. ADHD pada masa kanak-kanak berhubungan dengan kekerasan emosional pada masa kanak-kanak dan keparahan yang lebih besar dari simptom borderline pada dewasa. ADHD pada dewasa berhubungan dengan resiko yang lebih besar untuk terjadinya gangguan axis I dan II secara bersamaan.KesimpulanOrang dewasa dengan gangguan kepribadian borderline berat sering menunjukkan riwayat simtomatologi ADHD pada masa kanak-kanak. ADHD yang menetap berhubungan dengan ferkuensi dari gangguan axis I dan II. Keparahan dari simptom borderline pada waktu dewasa berhubungan dengan kekerasan emosional pada masa kanak-kanak. Studi tambahan dibutuhkan untuk membedakan beberapa hubungan penyebab potensial antara ADHD dan gangguan kepribadian borderline.

Gangguan kepribadian borderline terdiri dari ketidakstabilan afek yang buruk,

impulsivitas, hubungan yang tidak stabil, dan image pengorbanan diri sendiri.1 Ini berdampak

pada 1-2% populasi umum dan dikarakteristikkan sebagai gangguan psikososial berat2-5 dan

angka rata-rata bunuh diri yang tinggi.6 menurut Fossati et al (2002),7 60% orang dewasa

dengan gangguan kepribadian borderline memenuhi kriteria untuk ADHD pada masa kanak-

kanak (childhood ADHD).8 Dua kelainan tersebut memiliki beberapa gejala klinis yang sama

seperti disregulasi emosional dan impulsivitas. Ini menguatkan bahwa riwayat ADHD pada

masa kanak-kanak bisa jadi merupakan faktor resiko untuk terjadinya gangguan kepribadian

borderline pada waktu dewasa. Angka prevalensi ADHD pada masa kanak-kanak berkisar

antara 3-12% (tergantung pada seleksi subjek penelitian dan kriteria diagnostik),9-10 dan 40-

60% dari mereka memiliki gejala (simptom) yang menetap.11-14 Prevalensi ADHD pada

dewasa diperkirakan berkisar antara 1-4%.14-15 Tidak ada penelitian yang menyelidiki

prevalensi dari ADHD pada dewasa pada orang yang mengalami gangguan kepribadian

borderline atau pengaruh dari simptom ADHD pada beratnya psikopatologis baik setelah

maupun sebelum terjadinya psikopatologis. Penelitian ini menyelidiki prevalensi

simtomatologi dari ADHD yang terjadi pada masa kanak-kanak maupun dewasa pada orang

dengan gangguan kepribadian borderline, pengaruh keduanya pada gangguan kepribadian

borderline, dan hubungan antara riwayat ADHD dan pengalaman traumatik semasa kanak-

kanak.

Metode

Peserta

Kami merekrut 118 Perempuan dengan gangguan kepribadian borderline (usia rata-rata 29.2

tahun, s.d.=7.6) yang berasal dari pasien klinik di departemen kami (Freiburg, Mannheim)

yang menawarkan pelayanan diagnostik dan terapi (terapi tingkah laku dialektika4,16,17) untuk

orang dengan kelainan tersebut yang mencari terapi. Komite etik Universitas Freiburg dan

Mannheim telah menyetujui studi protokoler sebelum pengambilan data. Lembar persetujuan

(informed consent) tertulis telah diperoleh dari pasien sebelum menjadi peserta penelitian.

Penilaian Diagnostik Umum

kelainan aksis I telah dinilai oleh Interview klinis terstruktur (Structured Clinical Interview)

untuk DSM-IV gangguan axis I (SCID-I).18 Gangguan kepribadian diperiksa dengan

menggunakan International Personality Disorder Examination (IPDE) versi jerman.19

IPDE dan SCID-I telah dipercaya oleh psikolog klinis yang berpengalaman. Untuk

menentukan interrater realibility, sampel random dari 10% interview diukur secara

independen oleh pengamat (observer) kedua. Nilai interrater realibility berada di dalam

range yang diterima untuk IPDE (k=0.77) dan SCID-I (k=0.70)

Penilaian Simtomatologi ADHD

Peserta mengukur simptom ADHD mereka pada masa kanak-kanak secara retrospektif,

menggunakan versi pendek dari Wender Utah Rating Scale (WURS-k), versi jerman,20

dimana skala ini memasukkan 25 item pada 5 poin Skala Likert (“tidak sama sekali” sampai

“berat”). Menurut Fossati et al (2002),7 kami menggunakan skor yang sangat konservatif > 46

untuk mengindikasikan adanya diagnosis ADHD pada masa kanak-kanak. Peserta mengukur

simptom adult ADHD dengan ADHD-Check List (ADHD-CL),21 yang memasukkan 18 item

pada 3 poin Skala Likert digabungkan dengan kriteria diagnostik dari DSM-IV (0-2, “tidak

sama sekali” sampai “berat”). Untuk meminimalisir likelihood dari perkiraan prevalensi yang

berlebihan pada ADHD masa dewasa (terutama untuk sub tipe inattentive), kami

menggunakan cut-off > 25 untuk indikasi bahwa peserta memenuhi kriteria subtipe kombinasi

dari ADHD. Hanya pasien yang memenuhi kedua kriteria tersebut (WURS-k dan ADHD-CL)

yang didiagnosa sebagai penderita ADHD pada masa dewasa.

Penilaian Simtomatologi Borderline

Derajat keparahan dari simtomatologi borderline dinilai dengan menggunakan skor total dari

Borderline Symptom List (BSL).22 BSL adalah kuesioner (self report questionnaire) dari

simptom gangguan kepribadian borderline yang memasukkan 95 item pada 7 sub-skala

(gambaran diri sendiri, perubahan afek, kerusakan terhadap diri sendiri, disforia, kesepian,

kekacauan, dan sikap memusuhi) dan ini berdasarkan kriteria DSM-IV untuk gangguan

kepribadian borderline (seperti yang ditentukan oleh interview diagnostik untuk gangguan

kepribadian borderline-versi revisi). Peserta menetapkan derajat keparahan simptom pada 5

poin Skala Likert (“tidak sama sekali” sampai “sangat berat”). BSL menunjukkan konsistensi

internal yang tinggi dan test-retest relaibilitas, konstruksi validitas yang kuat, dan korelasi

yang rendah dengan gender, usia, dan tingkat pendidikan.

Tabel 1. Gangguan Axis I (Seumur Hidup dan Menetap) pada 118 Perempuan dengan

Gangguan Kepribadian Borderline (SCID-I)

Gangguan Axis I

n (%)

Definitif Probabilitas Negatif

Beberapa gangguan mood

Gangguan afektif unipolar

Gangguan afektif bipolar

107 (90.6)

106 (89.8)

1 (0.8)

-

1 (0.8)

11 (9.4)

12 (10.2)

116 (98.3)

Gangguan psikotik akut NOS 4 (3.4) - 114 (96.6)

Beberapa keracunan/ketergantungan zat

Keracunan/ketergantungan alkohol

57 (48.3)

46 (39.0)

-

-

61 (51.7)

71 (61.0)

Beberapa gangguan kecemasan

Gangguna Panik

Agorafobia

Fobia spesifik

Fobia sosial

77 (65.3)

28 (23.6)

20 (16.9)

25 (21.2)

52 (44.1)

3 (2.5)

-

3 (2.5)

-

3 (2.5)

38 (32.2)

90 (76.3)

95 (80.5)

93 (78.8)

63 (53.4)

Gangguan stres post traumatik 57 (48.3) 3 (2.5) 58 (49.1)

Gangguan obsesif kompulsif 26 (22.0) 4 (3.4) 88 (74.6)

Beberapa gangguan makan 67 (56.8) 3 (2.5) 48 (40.7)

Anoreksia

Bulimia nervosa

Binge eating

28 (23.7)

36 (30.5)

21 (17.8)

3 (2.5)

-

-

87 (73.7)

82 (69.5)

97 (82.2)

Beberapa gangguan somatoform

Kelainan bentuk tubuh

Gangguan nyeri

Gangguan somatisasi

14 (11.9)

8 (6.8)

6 (5.1)

6 (5.1)

4 (3.4)

2 (1.7)

2(1.7)

-

100 (84.7)

108 (91.5)

110 (93.2)

112 (94.9)

Diagnosis gangguan axis I, rata-rata (s.d.) 5.04 (2.45)

NOS, not otherwise specified; SCID-I, Structured Clinical for Interview for DSM-IV

Penilaian Pengalaman Trauma Masa Kecil

Riwayat kekerasan dan penelantaran masa kecil dinilai menggunakan Childhood Trauma

Questionnaire (CTQ). CTQ adalah 28 item self report inventaris yang menilai 5 tipe mal

treatment yaitu emosional, kekerasan fisik, kekerasan seksual, penelantaran fisik, dan

penelantaran emosi. Juga diikutkan dalam kuesioner ini 3 item minimisasi/penyangkalan

untuk mendeteksi laporan trauma negatif palsu.23

Analisis Statistik

Perbedaan signifikan secara statistik telah dinilai pada level two-tailed alfa yang <0.05.

Analisis statistik telah dilakukan menggunakan SPSS for windows versi 12 dan versi ‘R”

2.4.1 (R Foundation for Statistical Computing, http://www.R-project.org/). Untuk

mengurangi jumlah kemunculan tes indpenden, digunakan regresi logistik multivariat.

Delapan model regresi terpisah telah dikomputerisasi: untuk setiap 2 target variabel (ADHD

pada masa kanak-kanak seperti yang didefiniskan WURS-k > 46 dan simtomatologi ADHD

pada dewasa yang didefinisikan oleh ADHD jumlah skor > 25), kami menguji pengaruh dari

setiap variabel dari 4 variabel berikut ini:

(a) Gangguan axis I ditentukan dengan menggunakan SCID-I: gangguan afek bipolar dan

unipolar, gangguan psikosis akut, keracunan/ketergantungan zat,

keracunan/ketergantungan alkohol, gangguan panik, agorafobia, fobia sosial, fobia

spesifik, gangguan stres pasca trauma, anoreksia, bulimia nervosa, gangguan makan

lainnya, gangguan obsesif-kompulsiv, dan gangguan somatoform.

(b) Gangguan axis II dinilai dengan menggunakan IPDE: paranoid, skizoid, antisosial,

histrionik, avoidan, dependen, gangguan kepribadian skizotipal (kriteria untuk gangguan

kepribadian narsistik tidak ditemukan pada pasrtisipan).

(c) Derajat beratnya simptom borderline diukur menggunakan BSL dan jumlah kriteria dari

DSM-IV untuk gangguan kepribadian borderline.

(d) Efek Samping pada masa kecil diukur menggunakan CTQ: emosional, kekerasan fisik

dan seksual, dan penelantaran emosi dan fisik.

Dalam proses penilaian signifikansi multivariat dari setiap model, likelihood ratio

statistik dilaporkan untuk setiap variabel dalam model. Diberikan nilai Wald-Z.

Hasil

Karakteristik Pasien

Dari 118 peserta, 62.7% adalah single, 17.8% memiliki pasangan atau menikah, 11%

bercerai dan 8.5% adalah janda atau berpisah. Mayoritas pasrtisipan (60.2%) tidak memiliki

anak. Lebih dari separuh (50.6%) bekerja full time atau belajar (27.1% dan 23.5%) dan 21.2%

tidak digaji atau pensiun dini.

Tes eksplorasi Mann-Whitney U menunjukkan tidak ada perbedaan antara peserta

yang memiliki skor diatas dan dibawah ambanga batas ADHD pada masa kanak-kanak dalam

WURS-k poin usia atau pendidikan. Seperti halnya tidak ada perbedaan yang signifikan pada

usia dan pendidikan antara peserta yang memiliki skor diatas dan dibawah ambang batas pada

ADHD-CL untu ADHD pada dewasa.

Gangguan Axis I

Hampir seluruh peserta (99.2%) memiliki pasling tidak 1 gangguan aksis I (table 1) (rata-

rata=5.04, s.d.=2.45). Untuk gangguan axis I mengikutsertakan kemungkinan terdiagnosa

adalah 5.69 (2.46).

Gangguan Axis II

Dari 118 peserta, 36 (30.5%) hanya memenuhi kriteria diagnosis untuk gangguan kepribadian

borderline, dinilain dengan IPDE. 69.5% yang lain juga memenuhi kriteria untuk palin tidak

1 gangguan kepribadian yang lain: 43.2% memnuhi kriteria untuk gangguan kepribadian co-

occuring; 16.9% memenuhi kriteria untuk 2, 6.8% memenuhi kriteria untuk 3, dan 2.5%

memenuhi untuk 4 atau 5 gangguan kepribadian. Overview dari gangguan aksis II

ditunjukkan pada di tabel 2.

Diagnosis Restrospektif dari Childhood ADHD

Dari 118 peserta, 49 (41.5%) memenuhi kriteria untuk childhood ADHD yang didiagnosis

secara retrospektif dengan menggunakan WURS-k. Rata-rata (s.d.) WURS-k diantara 49

peserta adalah 55.7(6.8)

Tabel 2. gangguan axis II pada 118 perempuan dengan gangguan kepribadian borderline

yang diukur dengan International Personality Disorder Examination (IPDE)

n %

Gangguan Kepribadian Definitif Probabilitas Negatif

Gangguan kepribadian paranoid 15 (12.7) - 103 (87.3)

Gangguan kepribadian skizoid 4 (3.4) - 114 (96.6)

Gangguan kepribadian skizotipal - 1 (0.8) 117 (99.2)

Gangguan kepribadian antisosial 8 (6.8) - 110 (93.2)

Gangguan kepribadian histrionik 7 (5.9) - 111 (94.1)

Gangguan kepribadian narsistik - - 118 (100)

Gangguan kperibadian menghindar 60 (50.8) - 58 (49.2)

Gangguan kepribadian dependen 8 (6.8) - 110 (93.2)

Gangguan kepribadian obsesif-

kompulsif

26 (22.0) - 92 (78.0)

gangguan axis II, rata-rata (s.d.) 1.09 (1.02)

Simtomatologi ADHD pada Masa Dewasa

Dengan menggunakan titik potong 25 pada ADHD-CL yang telah didefinisikan sebelumnya,

16,1% dari 118 peserta didiagnosis dengan severe adult ADHD (subtipe kombinasi, nilai

rerata (s.d.) ADHD-CL adalah 28,79 (2,99)).

Pengaruh Diagnosis ADHD Terhadap Terjadinya Gangguan (co-occurring disorders)

Gangguan pada Aksis I

Analisis regresi logistik secara signifikan membedakan antara peserta dengan ADHD pada

masa dewasa dan peserta tanpa ADHD pada masa dewasa (model likelihood ratio=29,3,

P=0.022). Fobia spsesifik dan gangguan somatisasi secara positif berhubungan dengan

ADHD pada masa dewasa (masing-masing Wald Z=2,24, P=0,025, dan Wald Z=2,25,

P=0,024). Selain itu, hubungan antara ADHD pada masa dewasa dan gangguan panik sama

baik dengan hubungan antara ADHD pada masa dewasa dan anoreksia nervosa namun

dengan tingkat kemaknaan yang tidak signifikan (masing-masing Wald Z=1,95, P=0,052, dan

Wald Z=1,79, P=0,073). Analisis regresi logistik menunjukkan bahwa gangguan pada aksis I

membedakan secara tidak signifikan antara peserta yang memenuhi kriteria ADHD pada

masa kanak-kanak dan peserta yang tidak memenuhi kriteria ADHD pada masa kanak-kanak.

Gangguan pada Aksis II

Regresi logistik menunjukkan bahwa gangguan kepribadian secara signifikan membedakan

antara peserta yang berada di atas ambang dasar dan peserta yang berada di bawah ambang

dasar pada ADHD pada masa dewasa (model likelihood ratio=16,92, P=0.031). Kejadian

ikutan gangguan kepribadian paranoid secara positif berhubungan dengan ADHD pada masa

dewasa. Untuk gangguan kepribadian skizoid dan gangguan kepribadian dependen

merupakan suatu tren (masing-masing Wald Z=1,80, P=0,072, dan Wald Z=1,66, P=0,098).

Analisis regresi logistik menyingkapkan sebuah tren yaitu hubungan positif antara ADHD

pada masa kanak-kanak dan kejadian ikutan gangguan kepribadian (model likelihood

ratio=13,81, P=0,087) dengan tren terhadap signifikansi untuk prevalensi yang lebih tinggi

pada gangguan kepribadian paranoid (Wald Z=1,93, P=0,054) di antara peserta yang

dilaporkan mengalami ADHD pada masa kanak-kanak.

Pengaruh Diagnosis ADHD Terhadap Keparahan Simtomatologi Borderline

Analisis regresi logistik menyingkapkan sebuah tren mengenai hubungan positif antara

simtom gangguan kepribadian borderline dan ADHD pada masa dewasa (Wald Z=1,72,

P=0,085) dan hubungan positif yang bermakna antara keparahan simtom pada saat ini dan

ADHD pada masa kanak-kanak (Wald Z=2,33, P=0,020, lihat Tabel 3). Menurut kriteria

DSM-IV untuk gangguan kepribadian borderline, kriteria ke-8 (kesulitan dalam

mengendalikan marah) dan kriteria 9 (stres yang berhubungan dengan simtom disosiatif/ide

paranoid) secara signifikan lebih jelas terdapat pada peserta yang dilaporkan pernah

mengalami ADHD pada masa kanak-kanak (WURS-k ≥ 46) dibandingkan dengan peserta

yang memiliki nilai WURS-k di bawah ambang batas dari gangguan pada masa kanak-kanak.

Hubungan Diagnosis ADHD dengan Pengalaman Negatif pada Masa Kanak-Kanak

Analisis regresi logistik menunjukkan hubungan yang kuat antara diagnosis retrospektif

ADHD pada masa kanak-kanak dan penyimpangan emosional pada masa kanak-kanak yang

diukur dengan CTQ (Wald Z=2,62, P=0,009). Tidak terdapat perbedaan dalam terminologi

antara penyimpangan fisik atau seksual dan kelalaian emosional atau fisik pada masa kanak-

kanak.

Dalam istilah ADHD pada masa dewasa dan pengalaman buruk pada masa kanak-kanak yang

telah dilaporkan, analisis statistik menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan yang

signifikan.

Tabel 2. Kejadian ikutan gangguan aksis II pada 118 perempuan dengan gangguan

kepribadian borderline yang diukur dengan International Personality Disorder

Examination

Gangguan Kepribadiann (%)

Pasti Mungkin Negatif

Gangguan kepribadian paranoid 15 (12,7) - 103 (87,3)

Gangguan kepribadian skizoid 4 (3,4) - 114 (96,6)

Gangguan kepribadian skizotipal - 1 (0,8) 117 (99,2)

Gangguan kepribadian antisosial 8 (6,8) - 110 (93,2)

Gangguan kepribadian histrionik 7 (5,9) - 111 (94,1)

Gangguan kepribadian narsistik - - 118 (100)

Gangguan kepribadian menghindar 60 (50,8) - 58 (49,2)

Gangguan kepribadian dependen 8 (6,8) - 110 (93,2)

Gangguan kepribadian obsesif-kompulsif 26 (22,0) - 92 (78,0)

Kejadian ikutan gangguan aksis II, rerata

(s.d.)1,09 (1,02)

Tabel 3. Keparahan simtomatologi borderline dan pengalaman trauma pada masa

kanak-kanak diantara peserta (118 perempuan dengan gangguan kepribadian

borderline) dengan ADHD pada masa kanak-kanak yang dinilai secara

retrospektif dibandingkan dengan peserta tanpa ADHD pada masa kanak-kanak

Nilai WURS-k,a rerata (s.d.) MLR P=0,001

≥ 46 (n=49) < 46 (n=69) Wald Z P

Nilai jumlah BSL 188,18 (65,35) 151,78 (57,90) 2,33 0,020

Penyimpangan emosional 19,87 (3,93) 16,18 (5,82) 2,62 0,009

Gangguan penyimpangan

fisik

12,28 (6,09) 9,98 (6,20) 0,36 0,717

Penyimpangan seksual 12,71(7,43) 11,16 (7,53) -0,87 0,386

Kelalaian emosional 18,86 (4,69) 17,20 (5,05) -0,78 0,438

Kelalaian fisik 11,25 (3,76) 9,57 (3,90) 0,22 0,822

ADHD= Attention Deficit Hiperactivity Disorder

BPD= Borderline Personality Disorder

BSL= Borderline Symptom List

MLR= Multivariate Logistic Regression Analysis

WURS-k= Wender Utah Ratting Scale

a. Nilai A ≥ 46 menunjukkan adanya ADHD pada masa kanak-kanak

Diskusi

ADHD pada orang dengan gangguan kepribadian borderline

Penelitian kami tentang prevalensi tinggi ADHD anak yang dilaporkan di antara

perempuan dengan gangguan kepribadian borderline mendukung temuan sebelumnya oleh

Fossati et al (2002)7 dan menyarankan bahwa ADHD anak mungkin menjadi faktor risiko

untuk pengembangan gangguan kepribadian borderline di masa dewasa. Meskipun tingkat

prevalensi kami masa kanak-kanak ADHD (41,8%) lebih rendah dibandingkan dengan

Fossati et al (59,5%), perbedaan ini mungkin karena Fossati et al juga memasukkan laki-laki

(18 pria, 24 perempuan) dalam analisis mereka, ADHD lebih umum terjadi pada anak laki-

laki dan laki-laki dewasa dari pada anak perempuan dan perempuan dewasa.24

Dalam artian bahwa simtomatologi ADHD pada dewasa kami menemukan tingkat

prevalensi 16,1% bila hanya memasukkan peserta yang juga memenuhi kriteria standar untuk

ADHD pada anak. Untuk menghindari risiko perkiraan prevalensi yang berlebihan ADHD

pada dewasa dari jenis yang tidak dapat memberikan perhatian, terutama tinggi pada orang

dengan gangguan kepribadian borderline dengan penyakit (seperti penyalahgunaan zat dan

gangguan afektif), kita hanya melibatkan peserta dengan ADHD dari gabungan subtipe. Oleh

karena itu, kita tidak bisa mengecualikan kemungkinan efek dari subtipe lain (tidak dapat

memberikan perhatian, hiperaktif / impulsif) atau peserta dalam remisi parsial. Sebuah meta

analisis yang baru saja diterbitkan pada tindak lanjut studi ADHD pada masa kanak-kanak

menemukan hanya 15% yang memenuhi kriteria penuh untuk ADHD pada usia 25 years.14

Sedangkan angka prevalensi ADHD pada dewasa dalam penelitian ini agak rendah (16,1%),

tingkat persistensi sedikit lebih tinggi (38,8%), namun sejalan dengan temuan baru yang

mengungkapkan 36,3% responden survei studi morbiditas.25 Lingkungan keluarga yang tidak

mendukung seperti kelas sosial yang rendah dan konflik keluarga dianggap faktor risiko yang

meningkatkan simtomatologi ADHD26 dan tingkat keparahan, dan kurangnya perawatan

untuk gangguan di masa kecil memungkinkan simtom ini menetap sampai dewasa.25 Terdapat

kemungkinan bahwa ketiga faktor lingkungan yang negatif, tingkat keparahan ADHD dan

kurangnya perawatan pada masa kanak-kanak berkontribusi pada tingkat ADHD yang lebih

tinggi sesuai dengan yang kami amati dalam sampel kami. ADHD di masa kanak-kanak

terutama jika tidak diobati, memiliki dampak negatif pada prestasi pendidikan, tetapi kami

tidak menemukan perbedaan prestasi di antara mereka dengan dan orang-orang tanpa ADHD.

Sebuah hasil bahwa variabel prediktor yang kuat seperti kekerasan seksual, penelantaran

emosional dan penelantaran fisik, yang sama-sama didistribusikan antara dua kelompok

pasien, mungkin memiliki dampak yang lebih besar pada tingkat pendidikan dari gangguan

penyakit ADHD.

ADHD pada dewasa dan gangguan Axis I dan II dalam gangguan kepribadian

borderline

Menariknya, kami menemukan pengaruh gejala-gejala ADHD pada dewasa pada

penyakit di antara peserta penelitian kami. Kedua gangguan pada Axis I danAxis II (fobia

spesifik dan somatisasi, kecenderungan gangguan panik dan anoreksia nervosa, gangguan

kepribadian paranoid, unsur gangguan kepribadian skizofrenia dan dependen) dikaitkan

dengan kemungkinan ADHD pada dewasa yang lebih besar. Sebaliknya, gangguan Axis I dan

II kurang konsisten dikaitkan dengan ADHD pada anak.

Riwayat ADHD pada anak dan keparahan gangguan kepribadian borderline

Penelitian kami juga mengungkapkan bahwa peserta dengan gejala gangguan

kepribadian borderline yang lebih parah saat ini lebih sering dilaporkan memiliki riwayat

ADHD pada masa kanak-kanak. Penyebab hubungan antara ADHD pada anak dan batas

gejala dan tanda yang lebih parah di masa dewasa tidak jelas. Dalam ADHD, berbagai studi

genetik dan neuroimaging mendukung genetik dan neurobiologis sebagian besar terkait

dengan system sentral dopaminergik dan noradrenergic.27 Selanjutnya, penyebab organik

lainnya seperti kehamilan dan komplikasi persalinan, ibu merokok dan penyalahgunaan

alkohol selama kehamilan telah diidentifikasi sebagai faktor risiko untuk ADHD.28 Variabel

lingkungan keluarga yang tidak mendukung seperti kelas sosial yang rendah dan konflik

keluarga dianggap faktor risiko yang penting bagi kekambuhan gejala-gejala ADHD bukan

pengembangan ADHD. Sebaliknya, efek samping seperti kekerasan seksual atau fisik di

masa kanak-kanak dijelaskan sebagai faktor risiko serius bagi perkembangan dan keparahan

gangguan kepribadian.29-32 Jadi dalam hal ini orang dapat berpikir bahwa ADHD pada anak

terkait dengan pengalaman masa kecil yang negatif sebagai faktor predisposisi untuk

perkembangan gangguan kepribadian borderline di masa dewasa dalam sub kelompok

individu. Dalam sampel kami, perempuan yang didiagnosis mengalami ADHD pada masa

kanak-kanak dengan gangguan kepribadian borderline secara retrospektif (WURS-k > 46)

dilaporkan memiliki tingkat kekerasan emosional yang lebih tinggi dibandingkan kelompok

dengan dengan WURS-k skor < 46. Kelompok-kelompok tersebut tidak berbeda dalam hal

pengalaman masa kecil yang negatif lainnya (misalnya kekerasan fisik atau seksual atau

penelantaran). Penelitian kami mengenai kekerasan emosional merupakan sebuah studi

terbaru yang menemukan bahwa kekerasan emosional dan penelantaran lebih umum di antara

orang dewasa dengan ADHD dibandingkan dengan kelompok kontrol.33 Oleh karena itu

tingkat yang lebih tinggi dari kekerasan emosional pada peserta dengan simtomatologi

ADHD pada masa kanak-kanak mungkin telah menyebabkan batas simtomatologi lebih parah

di masa dewasa.

Seperti yang dilaporkan oleh Watson et al (2006)34 dan oleh Simeon et al (2003)35

bentuk disosiatif terutama berhubungan dengan kekerasan emosional dan penelantaran serta

kekerasan fisik dalam batas gangguan kepribadian. Dalam studi ini peserta dengan gangguan

tersebut tidak dilakukan skrining untuk penyakit ADHD. Dengan demikian, penelitian kami

pada simtomatologi pada batas lebih parah serta gejala disosiatif yang terkait dengan stres

ditingkatkan antara perempuan dengan gangguan kepribadian borderline didiagnosis dengan

ADHD pada masa kanak-kanak secara retrospektif dapat dijelaskan oleh peningkatan risiko

emosional di masa kanak-kanak.

Mekanisme yang tepat dalam hubungan antara ADHD dan gangguan kepribadian

borderline ditemukan dalam penelitian kami tidak jelas. Tingginya penyakit mungkin karena

tumpang tindih klinis dan kriteria diagnostik dari dua gangguan. Secara khusus, amarah dan

kesulitan mengendalikan kemarahan (gangguan kepribadian borderline kriteria 8) mungkin

tumpang tindih dengan bentuk ADHD. Namun gejala disosiatif yang terkait dengan stres

sementara atau ide paranoid bukan bagian dari kriteria ADHD. Selain itu skala yang

digunakan untuk penilaian ADHD (WURS-k, ADHD-CL) terutama berfokus pada gejala inti

ADHD seperti kurangnya perhatian terus-menerus, pengabaian dan hiperaktif, yang juga

bukan bagian dari kriteria diagnostik gangguan kepribadian borderline.

Jadi penelitian lebih lanjut untuk menyelidiki pengaruh hubungan antara ADHD dan

efek samping pada anak pada batas keparahan gejala di masa dewasa tersebut dijamin.

Keterbatasan

Beberapa keterbatasan penelitian harus dipertimbangkan. Pertama, gejala ADHD

yaitu keparahan gangguan kepribadian borderline dan pengalaman masa kanak-kanak yang

negatif dinilai menggunakan kuesioner dan kami tidak menyelidiki kesesuaian data. Jadi

pengaruh suasana atau keparahan gejala pada data kami tidak dapat diekslusi. Kedua,

penelitian ini bukan sebuah penelitian prospektif, ADHD pada anak dinilai secara retrospektif

oleh WURS-k. Jadi tidak jelas apakah ADHD pada anak akan sama dikaitkan dengan gejala

gangguan kepribadian borderline atau penyakit apabila gejala ADHD pada anak telah dinilai

di masa kecil. Akan tetapi untuk menghindari diagnosis yang berlebihan ADHD pada kanak-

kanak kami menggunakan skor yang sangat konservatif (≥46), seperti yang dijelaskan

sebelumnya oleh Fossatiet al (2002)7dan prevalensi ADHD pada anak tetap tinggi. Ketiga,

kami menggunakan laporan pengukuran yang diisi sendiri oleh peserta (bukan wawancara

terstruktur) dari gejala-gejala ADHD pada orang dewasa berdasarkan DSM-IV kriteria untuk

ADHD (ADHD-CL). Walaupun tidak ada kriteria yang spesifik dari DSM-IV untuk ADHD

pada dewasa, dan SCID-I tidak termasuk pertanyaan untuk mendiagnosis ADHD dewasa.

Untuk menghindari terlalu tinggi penyakit dalam diagnosis ADHD pada dewasa, kami

menggunakan nilaiyang sangat konservatif. Menggunakan kriteria ini, kami menemukan hasil

sebanding dengan publikasi oleh Kessler et al (2005)25 sehingga dapat disimpulkan bahwa

peserta tersebut mungkin telah ada pada ADHD dewasa. Nilai konservatif dan skala yang

diterapkan untuk penilaian ADHD terutama untuk mendeteksi bentuk inti kurangnya

perhatian dan hiperaktif, berbicara menentang berdasarkan metodologi ADHD dan gangguan

kepribadian borderline.

Akhirnya penelitian kami didasarkan pada pengamatan dari peserta hanya Perempuan

dan mencari pengobatan dari dua klinik departemen perawatan kami. Oleh karena itu hasil

penelitian tidak dapat disamaratakan pada semua orang dengan gangguan kepribadian

borderline.

Implikasi

Penelitian kami menunjukkan bahwa ADHD pada masa kanak-kanak terkait dengan

penyalahgunaan emosional yang lebih besar di masa kecil serta batas psikopatologi yang

lebih parah pada perempuan dewasa dengan gangguan kepribadian borderline. Jadi ADHD di

masa kecil dapat dianggap sebagai faktor risiko yang merupakan predisposisi gangguan

kepribadian di masa dewasa dalam subkelompok pasien. Dokter harus menyadari bahwa

ADHD pada anak dan penyakit ADHD pada dewasa antara pasien dengan gangguan

kepribadian borderline. Pengembangan terapi masa depan akan lebih fokus pada apakah

intervensi yang berbeda diperlukan untuk sub kelompok pasien dengan gangguan kepribadian

borderline dengan ADHD saat ini atau ADHD yang dilaporkan sudah terjadi sebelumnya

pada anak. Selain itu, efek methilphenidine dan noradrenergic sebagai agen psikofarmakologi

harus diselidiki secara sistematis pada pasien dengan gangguan kepribadian dan penyakit

ADHD.

ANALISIS PICO

Judul Tulisan : Attention-Deficit Hyperactivity Disorder as a Potentially

Aggravating Factor in Borderline Personality Disorder

Penulis : Alexandra Philipsen, Matthias F. Limberger, Klaus Lieb,

Bernd Feige, Nikolaus Kleindienst, Ulrich Ebner-Priemer,

Johanna Barth, Christian Schmahl, dan Martin Bohus

Nama Jurnal & tahun terbit : The British Journal of Psychiatry & 2008

Analisis PICO :

Topik No. Keterangan Halaman? Jelaskan!

Judul dan abstrak 1 1. Judul menggambarkan

dengan jelas subjek yang

diteliti

2. Abstrak memberikan

kesimpulan yang informatif

dan seimbang atas apa yang

dilakukan dan apa yang

ditemukan (hasil)

1. Halaman 118. Subjek yang

diteliti adalah perempuan

yang mengalami gangguan

kepribadian borderline

2. Halaman 118. Dari abstrak bisa diketahui bahwa pada pasien dengan gangguan kepribadian borderline berat sering menunjukkan riwayat simtomatologi ADHD pada masa kanak-kanak. ADHD yang menetap berhubungan dengan ferkuensi dari gangguan axis I dan II. Keparahan dari simptom borderline pada waktu dewasa berhubungan dengan kekerasan emosional pada masa kanak-kanak. Studi tambahan dibutuhkan untuk membedakan beberapa hubungan penyebab potensial antara ADHD dan gangguan kepribadian borderline.

Introduksi

Latar belakang 2 Menjelaskan latar belakang

yang ilmiah dan rasional

mengapa penelitian perlu

dilakukan

Halaman 118. Latar belakang

Pengalaman klinis yang

menyarankan bahwa orang-

orang dengan gangguan

kepribadian borderline sering

memenuhi kriteria untuk

ADHD.

tujuan 3 Menyebutkan tujuan yang

jelas/ spesifik, termasuk

menyebutkan hipotesis yang

diajukan.

Halaman 118. tujuan dari

penelitian ini adalah untuk

menunjukkan prevalensi

ADHD pada masa kanak-kanak

dan dewasa pada kelompok

Perempuan dengan gangguan

kepribadian borderline dan

untuk menginvestigasi

psikopatologi dan pengalaman

masa kanak-kanak dari mereka

dengan dan tanpa ADHD

Bahan dan cara

Bahan 4 Menjelaskan desain penelitian

yang akan dilakukan

Desain penelitian tidak

dijelaskan pada naskah

penelitian tersebut. Pada bagian

metode hanya disebutkan

bahwa peneliti menilai sampel

dengan menggunakan beberapa

instrumen skoring. Dalam hal

ini penulis menyimpulkan

bahwa desain penelitian yang

digunakan adalah cross-

sectional karena penelitian

dilakukan pada satu waktu.

Subjek penelitian 5 Menjelaskan kriteria subjek

penelitian yang akan

digunakan

Halaman 118. Penelitian ini

menggunakan 118 subjek yang

berjenis kelamin perempuan

dengan gangguan kepribadian

borderline dengan usia rata-rata

29.2 tahun (s.d.=7.6) yang

berasal dari pasien klinik di

departemen peneliti. Subjek

penelitian telah menyetujui

informed consent yang

diberikan oleh peneliti sebelum

penelitian dilakukan.

intervensi 6 Menjelaskan intervensi

yang dilakukan pada tiap

kelompok perlakuan

dengan detil. Termasuk

bagaimana dan kapan

intervensi diberikan

Halaman 118-119. Intervensi

yang dilakukan kepada subjek

penelitian berupa penilaian

dengan menggunakan skala

penilaian untuk setiap variabel

yaitu:

a. Penilaian simtomatologi

ADHD menggunakan

WURS-k dan ADHD-CL.

b. Penilaian simtomatologi

borderline dengan

menggunakan skoring BSL.

c. Penilaian pengalaman

trauma masa kanak-kanak

dengan menggunakan

kuesioner CTQ.

Outcome 7 Menjelaskan bagaimana

outcome (dampak dari

perlakuan) diukur. Termasuk

outcome utama maupun

outcome tambahan.

Halaman 119-120. Didapatkan

prevalensi ADHD pada masa

kanak-kanak dan ADHD pada

masa dewasa yang cukup tinggi

yaitu masing-masing (41.5%)

dan (16.1%). ADHD pada

masa kanak-kanak

berhubungan dengan kekerasan

emosional pada masa kanak-

kanak dan keparahan yang

lebih besar dari simptom

borderline pada dewasa.

ADHD pada dewasa

berhubungan dengan resiko

yang lebih besar untuk

terjadinya gangguan axis I dan

II secara bersamaan.

Besar sampel 8 Menyebutkan jumlah sampel

dan bagaimana sampel

tersebut diperoleh

Halaman 118. Sampel

penelitian sebesar 118 pasien

dengan gangguan kepribadian

borderline. Subjek penelitian

diperoleh dari pasien klinik

peneliti yang mencari

perawatan untuk gangguan

tersebut yang mengisi lembar

persetujuan untuk menjadi

subjek penelitian.

Metode statistik 9 Menjelaskan metode

statistik yang digunakan

untuk menganalisis hasil

Halaman 119. Metode statistik

yang digunakan adalah analisis

two-tailed alpha level yang

kurang dari 0.05. analisis

tersebut menggunakan SPSS

for windows versi 12 dan versi

‘R” 2.4.1 (R Foundation for

Statistical Computing,

http://www.R-project.org/).

Untuk mengurangi jumlah

kemunculan tes indpenden,

digunakan regresi logistik

multivariat.

Hasil

Alur penelitian 10 Menjelaskan waktu penelitian

dan follow-up

Halaman 118-119.

Pengambilan data dilakukan

pada tahun 2008 dan hanya

dilakukan dalam satu waktu

serta tidak dilakukan follow up.

Outcome dan

estimasi

11 Menjelaskan outcome utama

dan tambahan dari setiap

Halaman 119-120. Outcome

dari penelitian ini adalah

kelompok yang diteliti. Prevalensi ADHD pada masa

kanak-kanak (41.5%) dan

ADHD pada dewasa (16.1%)

tinggi. ADHD pada masa

kanak-kanak berhubungan

dengan kekerasan emosional

pada masa kanak-kanak dan

keparahan yang lebih besar dari

simptom borderline pada

dewasa. ADHD pada dewasa

berhubungan dengan resiko

yang lebih besar untuk

terjadinya Gangguan axis I dan

II secara bersamaan.

Diskusi

Interpretasi 12 Melakukan interpretasi dari

hasil yang didapat, apakah

sesuai dengan hipotesis

yang diajukan dan

menjelaskan faktor-faktor

yang memengaruhi hasil

tersebut.

Apakah ada bias atau

ketidaktepatan dari

outcome yang didapat.

Dampak yang muncul

akibat beragamnya hasil

outcome.

Halaman 120-122. Interpretasi

dari penelitian ini dilakukan

dengan baik. Hasil yang

diperoleh sesuai dengan

hipotesis yang diajukan.

Faktor-faktor yang

mempengaruhi hasil tersebut

juga dijelaskan.

Ada bias yang mungkin timbul

pada penelitian ini hal ini bisa

merupakan akibat dari

keterbatasan penelitian yang

dijelaskan oleh peneliti berupa:

a. Peneliti tidak menyelidiki

kesesuaian data yang

diperoleh dari hasil

pengisian kuesioner

b. Penelitian ini tidak

dilakukan secara prospektif

c. Peneliti tidak menggunakan

wawancara terstruktur

secara langsung kepada

subjek penelitian tetapi

hanya menggunakan

laporan pengukuran yang

diisi sendiri oleh subjek.

Generalizability 13 Menjelaskan apakah hasil

penelitian dapat diterapkan

pada konteks yang sesuai di

masyarakat

Halaman 122. Penelitian ini

menunjukkan bahwa ADHD

pada masa kanak-kanak terkait

dengan penyalahgunaan

emosional yang lebih besar di

masa kecil serta batas

psikopatologi yang lebih parah

pada perempuan dewasa

dengan gangguan kepribadian

borderline.

Overall evidence 14 Menjelaskan interpretasi

umum mengenai hasil

dalam konteks bukti terkini

(apakah hasil penelitian ini

memberikan bukti terkini

yang valid).

Halaman 118. Penelitian ini

memberikan bukti terkini yang

valid.

ANALISIS CASP