Tumor Carcinoid Bronkial pada thorak : Temuan Radiologi

Tumor carcinoid bronkial merupakan neuroendokrin neoplasma yang dimulai dari tipikal carcinoids tingkat rendah sampai ke agresif atipikal carcinoids. Semua ini menunjukan suatu manifestasi klinis dan gambran histologi yang luas. Baik tipikal maupun atipikal Bronchial Carcinoids memiliki gambaran radiologi yang sama . Karena kebanyakan dari Bronchial Carcinoids terletak pada sentral dari jalur pernafasan , gambaran radiologi nya sering dihubungkan dengan Obstruksi Bronchial.

sentral Carcinoids Bronkial bermanifestasi sebagai endobronkial nodul atau massa hilar atau massa perihilar yang anatominya mirip dengan bronkus. Massa tersebut biasanya merupakan massa yang well-defined dengan lesi bulat atau lonjong dan mungkin sedikit berbentuk lobus pada radiografi dan CT-scan. Keterkaitan dengan atelektasis , air trapping, pneumonia obstruktif dan impaksi mukoid kadang terlihat. Peripheral Bronchial Carcinoids dijumpai sebagai nodul soliter . Kalsifikasi sering ditemukan dan sangat mudah terlihat pada CT-Scan.

Prognosis dari Carcinoids Bronkial tergantung pada penemuan dari histologinya. Atipikal carcinoids merupakan yang paling aggresif . Tipikal carcinoids memiliki prognosis yang paling baik, dan atipikal carcinoids memiliki prognosis yang buruk. Oleh sebab itu pemahaman dalam gambaran histology , gejala klinik dan gambaran radiologi dari Bronchial Carcinoids dapat menjadi penungnag diagnosis yang akurat dan membantu dalam tatalaksana operasi yang dibutuhkan.

Pendahuluan

Tumor carsinoid bronkial diklasifikasikan sebagai neoplasma neuroendokrin paru-paru. Mereka muncul di bronkus dan bronchiolar epitel dan mungkin berasal dari sel-sel Kulchitsky, badan neuroepithelial, atau pluripotential sel induk epitel bronkus (1,2). Carcinoids bronkial mampu mensintesis, menyimpan, dan mengeluarkan hormon peptida dan neuroamines seperti serotonin, hormon adrenokortikotropik (ACTH), somatostatin, dan bradikinin (3-5).

Carcinoids paling sering terjadi pada saluran usus (90% kasus) (6). Mereka juga bisa terjadi di paru-paru, timus, saluran empedu, dan ovarium. Carcinoids bronkial jarang terjadi, yang terdiri dari hanya 1% -2% dari semua tumor paru (1,2,7). Semua karsinoma dianggap ganas denganpotensi metastasis. Di masa lalu, adenoma bronkial digunakan untuk merujuk kepada adenoid karsinoma kistik dan mukoepidermoid serta carcinoids. Saat ini, istilah adenoma dianggap tidak akurat karena tumornya tidak sama dengan kelenjar asalnya serta konsisten yang jinak (2,8).

Carcinoids bronkial dimulai dari tipikal carcinoids tingkat rendah ke tingkat sedang atipikal carcinoids sampai ke tingkat tinggi small cell karsinoma dan menunjukkan manifestasi klinis dan fitur histologis yang luas (1,9). Baru-baru ini dijelaskan varian dari large sel neuroendokrin (intermediate neuroendokrin karsinoma) menunjukan suatu bentuk diantara karsinoid atipikal dan small sel karsinoma (4,10,11). Carcinoids bronkial sama-sama mempengaruhi pasien pria dan wanita dari berbagai macam usia, dengan rata-rata usia 45 tahun (7,12). Secara umum, pasien dengan carcinoids bronkial lebih muda dari mereka dengan neoplasma paru primer seperti bronkogenik karsinoma (7). Rata-rata, pasien dengan carcinoids atipikal sekitar 1 dekade lebih tua dibandingkan dengan carcinoids tipikal (12,13). Carcinoids bronkial adalah neoplasma paru primer yang paling sering pada anak (14). Tidak ada hubungan dengan merokok atau menghirup karsinogen lainnya (7,15,16).

Gejala yang muncul termasuk batuk, demam, batuk berdahak , mengi, hemoptisis, dan dada nyeri (17). Beberapa pasien datang dengan gejala yang menstimulasikan asma (18). Hemoptisis terjadi padaminimal 50% dari pasien, mencerminkan sifat vaskular pada neoplasma ini (8,19). Sekitar 25% pasien tidak menunjukkan gejala, sehingga carcinoids bronkial ditemukan secara kebetulan (20). Mayoritas anak-anak yang terkena dijumpai dengan gejala mengi dan atelektasis sebagai tambahan dari trias gejala pada dewasa yaitu batuk, hemoptisis, dan pneumonitis (14). Jarang, pasien menunjukkan sindrom yang berhubungan dengan produksi hormon ektopik oleh tumor, khususnya, ACTH (21). Sindrom Cushing terlihat hanya sekitar 2% dari carcinoids bronkial (18). Sindrom karsinoid jarang terjadi (2% -5% dari kasus) dan tidak diproduksi oleh carcinoids bronkial kecuali metastasis hati yang hadir (3,6).

Metastasis terjadi pada 15% dari carcinoids bronkial dan biasanya terletak di hati, tulang, kelenjar adrenal, dan otak (19).

Carcinoids bronkial memiliki karakteristik bronchoschopic. Kebanyakan carcinoids bronkial berada di lokasi sentral dalam jangkauan bronkoskop. Mereka muncul dengan gambaran halus, ceri merah, nodul endobronkial polypoid. Diagnosis secara histologi dibuat dengan bronchoscopic biopsi. Pendarahan masif setelah endoskopi biopsi karena sifat yang sangat vaskular telah dijelaskan (17). Namun, banyak biopsi bronchoscopic telah dilakukan secara rutin tanpa peningkatan morbiditas (20,22). Diagnosa histologis tumor perifer dapat dibuat dengan computed tomography (CT) dipandu transthoracic biopsi jarum (16)

Prognosis sangat tergantung pada fitur histologis (23). Carcinoids tipikal memiliki hasil yang sangat baik, bahkan dengan hilus atau metastasis ke mediastinum ipsilateral kelenjar getah bening (20,22). Tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan pada 5, 10, dan 15 tahun dilaporkan masing-masing menjadi 92%, 88%, dan 76%, (20). Pasien dengan carcinoids atipikal memiliki prognosis yang lebih buruk, dengan 5 - dan10-tahun tingkat kelangsungan hidup 69% dan 24-52%, masing-masing (22,24,25). Dalam sebuah studi oleh Gould et al (23), ukuran tumor, subtipe histologis, dan keterlibatan nodul pada diagnosis awal adalah faktor yang paling mempengaruhi kekambuhan dan hasil akhir. Satu-satunya pengobatan yang efektif untuk carcinoids bronkial adalah eksisi bedah dari tumor primer (17,24). Prosedur bedah berkisar dari reseksi radikal (misalnya, pneumonectomy, bilobectomy, lobektomi) ke eksisi konservatif (misalnya, Segmentectomy, wedge resection, sleeve lobectomy, sleeve bronchectomy) (20). Hasil yang sangat baik dapat diperoleh bahkan pada pasien dengan metastasis nodul lokal yang tidak melakukan perawatan bedah definitif (22)

Pada artikel ini, kita membahas, mengilustrasi, dan mengkorelasikan berbagai histologis, radiologis, dan fitur patologis carcinoids bronkial

Gambaran Histologi

Gambaran histologi carcinoids tipikal terdiri dari sel –sel yang beraturan, trabekula, atau small glandlike formations kecil. Stroma fibrovascular yang biasanya cukup baik mungkin dapat menjadi tebal dan hyalinized memisahkan lembaran selular atau trabekula. Sel-sel yang poligonal dengan sitoplasma granular

eosinofilik berlimpah dan diatur dalam sarang atau lembaran padat (Gambar 1). Intinya teratur dan bulat serta berisi, stippled chromatin dan nukleulus kecil.. Carcinoids tipikal menunjukkan berbagai pola histologis termasuk spindle sel, trabecular, palisading, glandularr, roset rosette-like, dan sclerosing pola papiler. Mitosis kurang banyak atau tidak ada sama sekali (8,19)

Selain itu, tumor ini mungkin menunjukkan kalsifikasi dystrophic, pembentukan tulang, atau deposisi amiloid (26).

Carcinoids atipikal menyerupai carcinoids tipikal tetapi juga memiliki gambaran histologis dan sitologi tertentu yang menunjukkan sifat yang lebih agresif. Arrigoni et al (12) mendefinisikan kriteria diagnostik berikut untuk tumor ini: aktivitas mitosis meningkat (misalnya, setidaknya satu angka mitosis pada setiap satu atau dua bidang daya tinggi), pleomorfis nuklear dan hiperkromatisasi terkait dengan nukleolus yang menonjol, peningkatan cellularity, arsitektur yang tidak teratur, dan tumor necrosis (Gambar 2) (1,12). Travis et al (27) merubah kriteria diagnostik sehingga mencakup tumor histologis kelas rendah. Carcinoids atipikal memiliki karakteristik morfologi neuroendokrin (misalnya, dua sampai 10 mitosis

per 2 mm2 tumor yang layak, area nekrosis coagulative). Carcinoids atipikal relatif jarang, akuntansi untuk 11% -24% dari carcinoids paru di sebagian besar seri (12,27,28).

Studi ultrastruktur menunjukkan butiran neurosecretory, yang homogen dalam ukuran dan lebih banyak dan umumnya lebih besar di carcinoids tipikal daripada di carcinoids atipikal. Hasil pewarnaan imunohistokimia untuk enolase spesifik neuron dan berbagai hormon biasanya positif (29).

Gambaran Radiologi

Tipikal dan atipikal bronkial carcinoids memiliki fitur radiologis yang sama, yang sangat tergantung pada lokasi tumor. Sekitar 80% dari carcinoids bronkial timbul terpusat didaerah main, lobar, segmental atau bronkus dan menunjukkan tidak ada distribusi lobar spesifik (30). Temuan radiologis termasuk massa hilus atau

perihilar, nodul endobronkial, temuan yang berkaitan dengan obstruksi bronkus, dan nodul perifer.

Massa hilus atau perihilar

Central Carcinoids bronkial paling sering bermanifestasi sebagai massa hilus atau perihilar. Massa lesi biasanya tergambar dengan baik, bulat atau bulat telur dan mungkin sedikit lobulated di radiografi dan CT (Gambar 3). Tumor berkisar dari 2 sampai 5 cm (30-32). Massa dengan margin tidak teratur atau tidak jelas kadang-kadang terlihat (Gambar 4). Jarang, carcinoids akan menampilkan sifat lebih agresif, memperluas langsung ke struktur mediastinum. Ekstensi ke mediastinum ini dapat terlihat jelas pada CT (Gambar 4). Tumor multifokal jarang diamati (20,30).

Kalsifikasi eksentrik sangat umum, terutama di carcinoids sentral, dengan fokus kalsifikasi atau bahkan osifikasi / pengerasan terlihat pada analisis histologis pada 30% kasus (Gambar 5). kalsifikasi ini biasanya tidak diidentifikasi pada radiografi konvensional tetapi mudah diidentifikasi pada CT (31,32). Carcinoids dapat secara difusi mengalami kalsifikasi dan dengan demikian mensimulasikan broncholithiasis (33). Secara nyata ,telah disarankan bahwa diagnosis Bronchial Carcinoids dapat dilakukan jika, tumor terletak di tengah yang mengakibatkan penyempitan, deformitas, atau menghalangi jalan napas dan berisi kalsifikasi,34). Kavitasi jarang ditemukan (30,35).

Carcinoids memiliki karakteristik sangat vaskular. Pada CT, sebuah karsinoid di lokasi perihilar dengan ditandai, peningkatan kontras homogen dapat meniru varix paru atau aneurisma arteri pulmonalis (Gambar 6) (34,36). Namun, tidak semua carcinoids meningkatkan gambaran, dan peningkatan gambaran saja tidak memungkinkan karsinoid bronkial untuk dibedakan dari karsinoma bronkogenik atau tidak termasuk diagnosis (36). Selanjutnya, carcinoids atipikal mungkin memiliki kontur yang tidak teratur dan peningkatan kontras kurang seragam (Gambar 7) (34). Pada ultrafast contrast- enhance magnetic resonance (MR)

imaging, gambaran dan peningkatan yang cepat dalam intensitas sinyal telah dilaporkan dalam carcinoids bronkial (37).

Both typical and atypical carcinoids may be associated with hilar or mediastinal lymphadenopathy due to hyperplasia from recurrent pneumonia or metastasis (Fig 4). These lymphadenopathies are well visualized at CT (38). Lymph node metastases occur more frequently with atypical carcinoids (23).

Baik tipikal dan atipikal carcionoids mungkin terkait dengan limfadenopati hilus atau mediastinum akibat hiperplasia dari pneumonia atau metastasis berulang (Gambar 4). Lymphadenopathies ini dengan baik divisualisasikan pada CT (38). Metastasis kelenjar getah bening lebih sering terjadi dengan carcinoids atipikal (23).

Nodul endobronchial

Central Carcinoids seringkali menunjukkan gambaran radiologis dengan komponen endobronkial. Meskipun sebagian besar carcinoids awalnya adalah lesi endobronkial, mereka dapat meluas ke parenkim yang berdekatan. Tumor tersebut dapat menampilkan komponen ekstraluminal yang dominan dengan porsi endoluminal sangat kecil ("ice berg" lesi) (39). CT menyediakan lokalisasi anatomi baik intra maupun ekstraluminal komponen (Gambar 6, 8) (34).

Beberapa carcinoids kecil berada sepenuhnya dalam lumen bronkus (Gambar 9). CT dapat menunjukkan bahwa lesi ini sepenuhnya intraluminal tanpa komponen ekstraluminal

Temuan Terkait Obstruksi bronkial

Karena lokasi carcinoids terletak di sentral, gambaran radiografi awal biasanya menunjukkan temuan yang berkaitan dengan obstruksi bronkus. Ketika lesi cukup besar untuk menutup sebagian jalan bronkus, perangkap udara ekspirasi atau overinflation dapat diproduksi oleh ball-valve obstruksi (Gambar 10) (34). Dalam kebanyakan kasus, obstruksinya lengkap, mengakibatkan atelektasis perifer dan pneumonia post obstruktif (30). Gambaran radigrafi menunjukkan karakteristik peningkatan gambaran opak yang homogen terbatas pada satu lobus atau satu atau lebih segmen, biasanya dengan kehilangan banyak volume (Gambar 8). Contrast-enhance CT memungkinkan diferensiasi dari enhancing / peningkatan central carcinoids dari atelektasis atau konsolidasi yang berdekatan (36). Infeksi berulang distal tumor dapat menyebabkan bronkiektasis (Gambar 11) atau abses paru.

Kadang-kadang, retensi lendir di distal tumor mengakibatkan impaksi berlendir (bronchocele, Mucocele) tanpa atelektasis. Pada radiografi dada, impaksi berlendir dipandang sebagai daerah bulat atau elips dengan peningkatan opacity menunjuk ke arah hilus (Gambar 12). Lesi tajam bermargin, dengan cabang-cabang yang terlihat seperti jari-jari ("gloved finger shadow"). Radiografi konvensional diperoleh dari x-ray dengan dampak bronkus menunjukkan bayangan berbentuk V-atau berbentuk Y yang terpancar dari hilus (Gambar 13). Namun, lesi sulit untuk digambarkan pada kedua posteroanterior dan lateral radiografi dada karena orientasi berbagai linier percabangan bronkus (40,41). CT sangat berharga untuk mengungkapkan impaksi berlendir. Impaksi berlendir dari saluran udara mudah diidentifikasi oleh adanya karakteristik fokus cairan, nonenhancing, dan struktur bercabang, sering dikaitkan dengan daerah pinggiran emfisema. Bronkus mengalami distensi dengan lendir dengan gambaran seperti huruf V-atau berbentuk Y di daerah yang terjadi peningkatan opacity ketika berorientasi melintang (Gambar 13) dan sebagai daerah opak yang melingkar ketika berorientasi craniocaudally. Pemberian bolus intravena bahan kontras dapat membantu dalam membedakan carcinoid yang terletak central dari peripheral fluid-filled airway (42). Atau, bronkus yang dipenuhi mucus mungkin menunjukkan intensitas sinyal homogen yang tinggi pada, T2-weighted MR images yang dapat memungkinkan diferensiasi dari tumor (Gambar 12) (43).

Peripheral Nodul

Pada sekitar 20% dari kasus, Carcinoids Bronkial bermanifestasi sebagai nodul paru soliter di pinggiran paru distal ke bronkus segmental . Lesi ini biasanya bulat atau bulat telur dengan batas yang halus dan lobulated (Gambar 14). Tipikal Carcinoids di perifer lebih lambat berkembang dan harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding dari nodul paru soliter (30,31). Carcinoids atipikal lebih cenderung terjadi di perifer paru-paru dan biasanya besar (Gambar 15) (31,35). CT dapat menggambarkan tumor perifer kecil 5 mm atau kurang dengan diameter; tumor tersebut jarang terdeteksi pada radiografi konvensional (Gambar 16). Potongan tipis-bagian CT dapat menunjukkan hubungan antara carcinoids perifer dan saluran pernafasan kecil (Gambar 17) (34,44). Carcinoids bronkial memiliki intensitas sinyal tinggi pada T2-weighted dan short-inversion-time inversion recovery MR images (Gambar 18) (37), dengan demikian, pencitraan MR mungkin berguna dalam membedakan carcinoids kecil dari struktur vaskular normal yang berdekatan (45). Penggunaan pencitraan ini juga harus dipertimbangkan ketika karsinoid ACTH dicurigai namun tidak ditemukan pada CT.

Carcinoids memiliki reseptor somatostatin dan dapat dicitrakan dengan radionuklida-coupled octreotide, sebuah analog somatostatin (46). Lokasi tumor yang dikenal telah digambarkan dengan teknik pencitraan ini di 86% dari pasien dengan carcinoids yang terbukti secara histologi (47).

Tomografi emisi positron adalah modalitas pencitraan non-invasif yang dapat digunakan untuk mendapatkan informasi fisiologis yang dapat membantu membedakan lesi jinak dari lesi ganas. Namun, dalam satu seri kecil, tomografi emisi positron tidak menunjukkan serapan cukup dari 2 - [fluor-18] fluoro-2-deoksi-d-glukosa untuk memungkinkan diferensiasi tersebut, yang mencerminkan metabolisme rendah dari carcinoids bronkial (48).

Kesimpulan

Carcinoids bronkial adalah tumor neuroendokrin yang berkisar dari low-grade typical carcinoids ke atypical carcinoids yang lebih agrresif. Tipikal dan atipikal bronkial carcinoids memiliki gambaran patologi dan radilogis yang mirip. Gejala klinis yang paling umum dan temuan radiologis di carcinoids bronkial berhubungan dengan obstruksi bronkus. Karakteristik fitur imaging dari lesi ini adalah lesi tumor yang berlokasi di sentral dengan batas yang jelas dan hubungan yang jelas dengan bronkus. Memahami gambaran-gambaran da tersebut dapat membantu menegakan diagnosis yang akurat dan membantu perencanaan bedah yang optimal.