Ujian KASUSTonsilitis Akut

Pembimbing :dr. Yuswandi Affandi Sp.THT-KL

dr. Tantri Kurniawati, Sp.THT-KL,M.KesDr. Zulrafli, Sp.THT-KL

Oleh :Elizabeth Magdalena P 112014229

Universitas Kristen Krida Wacana Fakultas Kedokteran

KEPANITERAAN KLINIKILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN KEPALA DAN LEHER

RUMAH SAKIT BAYUKARTA KARAWANGPeriode 27 Juli 2015 s/d 29 Agustus 2015

IDENTITAS• Nama : An TS • No. Rekam Medik : 000010XX• Umur : 8 thn• Jenis Kelamin : L• Alamat : Kertawijaya • Pekerjaan : Pelajar• Status perkawinan : Belum menikah • Pendidikan : SD• Suku Bangsa : Indonesia/Jawa• Agama : Islam

ANAMNESIS

• Diambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesis • Tanggal : 13 Agustus 2015• Pukul : 20.00 WIB

• Keluhan utama–Nyeri menelan

• Keluhan tambahan–Demam, nyeri telinga dan nyeri kepala.

ANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poli THT RS Bayukarta dengan keluhan nyeri menelan

sejak 3 hari yang lalu. Nyeri menelan yang dirasakan pasien bertambah apabila

menelan makanan padat sehingga pasien tidak nafsu makan. Ibu pasien

mengatakan, pasien juga mengalami demam, namun tidak mengukur suhu tubuh

pasien. Demam pasien akan turun beberapa jam setelah minum obat namun

kembali demam. Pasien juga mengeluh nyeri kepala berdenyut sehingga malas

beraktivitas dan tampak lemas.

Pasien juga mengeluh rasa sakit di telinga sebelah kanan 2 hari yang lalu.

Pasien mengatakan tidak ada penurunan pendengaran dan tidak ada cairan yang

keluar dari telinga.

ANAMNESIS

Ibu pasien juga memerhatikan, semenjak sakit napas pasien menjadi

bau busuk tanpa sebab dan mengorok saat tidur namun tidak menganggu

tidurnya.

Pasien mendapatkan imunisasi lengkap. Keluhan batuk (-), Pilek (-),

sesak (-), perubahan suara (-)

ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU• Tidak ada

ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA• Tidak ada

ANAMNESIS

RIWAYAT PENGOBATAN• Paracetamol syrp 60ml 2-3 sendok takar (15

ml) 3x1

ANAMNESIS

RIWAYAT ALERGI• Tidak ada

ANAMNESIS

RIWAYAT KEBIASAANPasien suka jajan :• Makanan goreng-gorengan (+)• Minuman dingin (+)• Makan es krim (+)

STATUS GENERALIS

• Tanda vital• Pemeriksaan fisik–Kepala– Thoraks–Abdomen– Ekstremitas

• Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tekanan darah : Tidak dilakukan –

tidak ada sfigmomanometer anak

• Nadi :

• Respirasi :

• Suhu : afebris

TANDA VITAL

PEMERIKSAAN FISIK

• Mata

• Telinga

• Hidung

• Rongga Mulut/Tenggorokan

• Maksilo-fasial

• Leher

Status THT

MATA

• Konjungtiva : hiperemis (-), tidak tampak kelainan ODS

• Sklera : ikterik (-), tidak tampak kelainan ODS

• Pupil : isokor• Refleks pupil : langsung +/+

tidak langsung +/+

THORAX

PARU-PARU• Inspeksi : Bentuk normal, simetris,

retraksi sela iga (-)• Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-),

pelebaran sela iga (-), pergerakan dada simetris

• Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru• Auskultasi : Vesikuler +/+, wheezing -/-,

ronkhi -/-

THORAX

JANTUNG• Inspeksi : IC terlihat pada garis

midklav. kiri setinggi ICS IV• Palpasi : teraba pulsasi IC pada garis

midklav. kiri setinggi ICS IV• Perkusi : Batas jantung DBN• Auskultasi : BJ I-II murni, reguler

murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

• Inspeksi : Bentuk datar massa (-), bekas operasi (-)

• Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-)– Ascites : shifting dullness (-), undulasi (-)– Hepar: Tidak teraba membesar– Lien : Tidak teraba membesar

• Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

• Auskultasi : Bising usus (+)

EKSTREMITAS

• Refleks Fisiologis :

• Refleks patologis :

• Oedem :

• Motorik :

• Parese :

+ +

+ +

- -

- -

- -

- -

5 5

5 5

- -

- -

STATUS THT

• Telinga

• Hidung

• Rongga Mulut/Tenggorokan

• Maksilo-fasial

• Leher

TELINGA

AURIKULARDekstra Sinistra

Inspeksi

Bentuk Normotia Normotia

Besar Normal Normal

Fistel (-) (-)

Sikatrik (-) (-)

Palpasi

Benjolan (-) (-)

PREAURIKULARDekstra Sinistra

Inspeksi

Fistel (-) (-)

Sikatriks (-) (-)

Palpasi

Nyeri tekan tragus (-) (-)

Benjolan (-) (-)

Perkusi

Nyeri ketok (-) (-)

RETROAURIKULARDekstra SinistraInspeksi

Kulit Normal, hiperemis (-) Normal, hiperemis (-)

Fistel (-) (-)

Sikatriks (-) (-)Abses (-) (-)Massa (-) (-)

PalpasiNyeri tekan (-) (-)Benjolan (-) (-)

PerkusiNyeri ketok mastoid (-) (-)

CANALIS ACUSTICUS EXTERNUSDekstra Sinistra

Inspeksi

Kulit Normal, hiperemis (-) Normal, hiperemis (-)

Serumen Sedikit, lunak, kuning, bau (-)

Sedikit, lunak, kuning, bau (-)

Sekret (-) (-)

Granulasi (-) (-)

Mukosa (-) (-)

Oedem (-) (-)

Jar.granulasi (-) (-)

Benda asing (-) (-)

CANALIS ACUSTICUS EXTERNUSDekstra Sinistra

Palpasi

Nyeri tekan (-) (-)

Perkusi

Nyeri ketok (-) (-)

MEMBRAN TIMPANI

Dekstra Sinistra

Reflex cahaya

(+)reflex cahaya di arah

jarum jam 5

(+)reflex cahaya di arah

jarum jam 7

Perforasi (-) (-)

Kolesteatom (-) (-)

Granulasi (-) (-)

Hiperemis (-) (-)

TES PENDENGARAN

• Tidak di lakukan

HIDUNG

HIDUNG LUARDekstra Sinistra

Inspeksi

Bentuk Simetris Simetris

Deformitas (-) (-)

Oedem (-) (-)

Massa (-) (-)

Perdarahan (-) (-)

Palpasi

Nyeri tekan (-) (-)

Krepitasi (-) (-)

RHINOSKOPI ANTERIORDekstra Sinistra

Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)

Konka inferior Eutrofi Eutrofi

Sekret (-) (-)

Passase udara (+), sama kuat

Massa (-) (-)

Perdarahan (-) (-)

Krusta (-) (-)

RHINOSKOPI POSTERIOR

Koana Terbuka

Adenoid (-)

dekstra Sinistra

Fossa Rosenmuller Tenang Tenang

Torus Tubarius Tenang Tenang

Orificium Tuba Tenang Tenang

TRANSILUMINASI

• Tidak dilakukan – tidak ada sarana

RONGGA MULUT / TENGGOROKKAN

RONGGA MULUT

• Oral hygiene : halitosis (+)

• Mukosa bucogingiva : hiperemis (-), ulkus (-)

• Gigi

– Karang gigi : (-)

– Karies gigi : (-)

– Fraktur : (-)

• Palatum : hiperemis (-), edema (-)

TENGGOROKKAN

TONSIL

Dekstra Sinistra

Ukuran T3 T3

Hiperemis (+) (+)

Kripta Tidak Melebar Tidak Melebar

Detritus (+) (+)

Perlengketan (-) (-)

LIDAH

Bentuk Normal, deviasi (-)

Warna Hiperemis (-)

Gerakan (+), normal

Parese (-)

Massa (-)

OROFARING

Dinding faring Hiperemis (-)

Granula (-)

Post nasal drip (-)

Uvula Hiperemis (-), deviasi (-)

Arcus faring Hiperemis (-), simetris kanan-kiri

Reflex muntah (+)

LARINGOSKOPI INDIREK

• Tonsila Lingualis :• Valekula :• Plikaariepiglotis :• Epiglotis :• True vocal cord :• False vocal cord :• Aritenoid :• Trakea :

MAKSILO-FASIAL

MAKSILO FASIAL Dekstra Sinistra Inspeksi

Bentuk Normal Normal Parese N.VII (-) (-)Raccoon eyes (-) (-)Massa (-) (-)

PalpasiKrepitasi (-) (-)Nyeri tekan (-) (-)Parestesi (-) (-)Benjolan (-) (-)Maloklusi (-) (-)

LEHER Inspeksi

KGB Oedema Hematom Luka

Submental -/- -/- -/- -/-

Submandibula +/+ -/- -/- -/-

Upper jugulare -/- -/- -/- -/-

Mid jugulare -/- -/- -/- -/-

Lower jugulare -/- -/- -/- -/-

Supra clavicula -/- -/- -/- -/-

Trigonum -/- -/- -/- -/-

Superior -/- -/- -/- -/-

LEHERPalpasi

Massa KGB

Submental -/- -/-

Submandibula -/- +/+

Upper jugulare -/- -/-

Mid jugularre -/- -/-

Lower jugulare -/- -/-

Supra clavicula -/- -/-

Trigonum -/- -/-

Superior -/- -/-

RESUME• Pasien anak laki-laki berusia 7 tahun datang dengan keluhan nyeri

menelan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri bertambah terutama apabila

menelan makanan padat. Ibu pasien juga mengeluh bahwa pasien juga

mengalami demam sudah sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh

nyeri kepala berdenyut 3 hari yang lalu dan nyeri telinga sebelah kanan

sejak 2 hari yang lalu.

• Ibu pasien juga mengatakan pasien bau mulut tanpa sebab yang jelas dan

mengorok saat tidur.

• Pada pemeriksaan fisik : halitosis (+), tonsil membersar T3-T3, tonsil

hiperemis +/+, debritus +, KGB submandibula membesar

DIAGNOSIS

• Tonsilitis akut- peradangan yang terjadi pada tonsil secara

mendadak dan tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya.

- Perlengketan (-)

DIAGNOSIS BANDING

• Tonsilitis kronik

-Peradangan yang terjadi pada tonsil secara menahun dan merupakan penyakit

tenggorokan yang berulang. Perlengketan (+)

• Faringitis akut

Virus : demam disertai rinorea, mual, odinofagia. Pada PF : faring dan tonsil

hiperemis. Apabila virus infulennza, coxsachievirus dan cytomegalovirus tidak

menghasikan eksudat. Coxachievirus dapat menimbulkan lesi vesikuler di orofaring

dan lesi kulit berupa maculopapular rash. Adenovirus selain menimbulka gejala

faringitis, juga menimbulkan gejala konjungtivitis terutama pada anak. Epstain Barr

virus menyebabkan faringitis yang disertai produksi eksudat pada faring yang

banyak. Terdapat pembesaran retroservikal dan hepatosplenomegali.

Faringtis yang disebabkan HIV-1 menimbulkan odinofagia, mual dan demam. Pada PF ditemukan tampak faring hiperemis, terdapat eksudat, limfadenopati akut di leher dan pasien tampak lemah

Bakteri : nyeri kepala yang hebat, muntah, kadang-kadang disertai demam dengan suhu yang tinggi, jarang disertai batuk. Pada PF tampak tonsil membesar, faring dan tonsil hiperemis dan terdapat eksudat permukaannya. Beberapa hari kemudian timbul petechiae pada palatum dan faring. Kelenjar limfa leher anterior membesar, kenyal, dan nyeri pada penekanan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Darah perifer rutin – hemoglobin hematokrit leukosit

trombosit• Swab tonsil – kuman

TATALAKSANA

Konservatif• Antibiotik – amoxicillin 250 mg 3x1• Antipiretik – Paracetamol 250 mg 3x1• Obat kumur (Benzydramine HCl)

PROGNOSIS

• Quo Ad vitam : bonam• Quo Ad fungsionam : bonam• Quo Ad sanationam : dubia

SARAN DAN USULAN

• Istirahat cukup• Minum obat teratur• Makan makanan yang lunak• Hindari makanan berminyak• Hindari minuman dingin• Kontrol kembali 1 minggu kemudian