Rytma Riyanthi

LAPORAN KASUSTONSILITIS KRONIK HIPERTROFI

EKSASERBASI AKUT

IDENTITASNama : An. SUmur : 8 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiPekerjaan : PelajarAlamat : Babakan – Cirebon

Tanggal Masuk RS : 25 Juli 2013

ANAMNESISKeluhan utama: nyeri menelanRiwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke RSUD Waled Cirebon dengan keluhan nyeri saat menelan sejak 1 bulan yang lalu. Namun nyeri semakin kuat sejak 1 minggu ini. Karena kesulitan menelan tersebut, makan dan minum jadi berkurang. Rasa sakit tersebut sering berulang sejak 2 tahun yang lalu. Nyerinya hilang timbul, terutama timbul pada saat demam dan saat menelan, nyeri dirasakan seperti teriris perih, dan sebelumnya seperti ada yang mengganjal di tenggorokan.

Ibu pasien juga mengatakan jika pasien sering mendengkur (ngorok) saat tidur, yang sebelumnya tidak pernah mendengkur saat tidur. Pasien mengatakan sesak saat tidur, rasa tercekik saat tidur dan terbangun tiba-tiba, kadang dirasakan pasien selama 1 minggu terakhir ini. Pasien menyangkal sesak pada pagi hari atau saat beraktivitas. Nafas berbau, tenggorokan terasa kering dan gatal, badan lemas, terdapat benjolan di leher, dan keluhan lain disangkal pasien.

Dalam 2 tahun ini, pasien mengaku telah mengalami serangan 5 kali dalam setahun, keluhan-keluhan yang dirasakan saat serangan tersebut dirasakan terutama setelah mengkonsumsi gorengan, makanan pedas atau minuman dingin dan terkadang keluhan tersebut akan hilang sendiri tanpa pengobatan.

Keluhan batuk, pilek, hidung tersumbat, demam, bersin-bersin dan sakit kepala atau sakit di daerah wajah dan rasa adanya cairan yang mengalir di tenggorokan disangkal oleh pasien. Keluhan nyeri pada telinga, telingga terasa mendengung dan rasa penuh di telinga disangkal oleh pasien. Keluhan gangguan suara/suara serak, sukar membuka mulut, sesak nafas disangkal oleh pasien.

Keluhan jantung berdebar, cepat lelah serta nyeri persendian tidak ada. Mata merah, mata berair, gatal-gatal dan kemerahan di kulit juga disangkal oleh pasien. Pasien mengaku cepat sembuh jika ada luka berdarah.

Sebelumnya pasien sering berobat karena keluhan nyeri menelan ke puskesmas saat serangan timbul, puskesmas mengatakan bahwa pasien memiliki sakit amandel diberikan beberapa jenis obat, salah satunya antibiotik, namun keluhannya hanya hilang sementara kemudian muncul kembali.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit hipertensi, kencing

manis dan sesak nafas disertai mengi disangkal.

Riwayat alergi obat, makanan, debu/ udara dingin disangkal.

Riwayat pernah dirawat di RS, dan menjalani operasi amandel disangkal.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada yang mengalami batuk, pilek, sesak nafas disertai mengi dalam keluarga

PEMERIKSAAN FISIKKesadaran : Compos mentisTensi : 120/80 mmHgNadi : 86x/menitSuhu : 36.2˚CPernapasan : 20x/menitBerat badan : 30 kg

TELINGAKanan Kiri

Bentuk Daun

Telinga

Normal

Deformitas (-)

Normal

Deformitas (-)

Kelainan Congenital Tidak ada Tidak ada

Radang, Tumor Tidak ada Tidak ada

Nyeri Tekan Tragus Tidak ada Tidak ada

Penarikan Daun

Telinga

Tidak ada Tidak ada

Kelainan pre-, infra-,

retroaurikuler

Tidak ada Tidak ada

Regio Mastoid Tidak ada

kelaianan

Tidak ada kelaianan

Liang Telinga CAE lapang,

serumen (-)

CAE lapang, serumen

(-)

Valsava Test Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Membran Timpani MT intak,

hiperemis (-),

edema (-), cone

of light (+) jam 5

MT intak, hiperemis (-),

edema (-), cone of light

(+) jam 7

TEST KANAN KIRI

Rinne Positif (+) Positif (+)

Weber Tidak ada

lateralisasi

Tidak ada

lateralisasi

Swabach Sama dengan

pemeriksa

Sama dengan

pemeriksa

Penala yang

dipakai512 Hz 512 Hz

TES PELANA

Pemeriksaan

Hidung

Hidung kanan Hidung kiri

Hidung luar Bentuk (normal), hiperemi

(-), nyeri tekan (-),

deformitas (-)

Bentuk (normal), hiperemi (-),

nyeri tekan (-), deformitas (-)

Rinoskopi anterior

Vestibulum nasi Normal, ulkus (-) Normal, ulkus (-)

Cavum nasi Bentuk (normal), mukosa

livid (-), hiperemia (-)

Bentuk (normal), mukosa livid

(-), hiperemia (-)

Meatus nasi

media

Mukosa normal, sekret (-),

massa livid, mengkilat (-).

Mukosa normal, sekret (-),

massa livid, mengkilat (-).

Konka nasi

inferior

Edema (-), mukosa hiperemi

(-)

Edema (-), mukosa hiperemi

(-)

Septum nasi Deviasi (-), perdarahan (-), ulkus (-)

Pasase Udara (+) Normal (+) normal

Daerah sinus

frontalis

Tidak ada kelainan, nyeri

tekan (-)

Tidak ada kelainan, nyeri

tekan (-)

Daerah sinus

maksilaris

Tidak ada kelainan, nyeri

tekan (-)

Tidak ada kelainan, nyeri

tekan (-)

PEMERIKSAAN TRANSILUMINASI (Tidak dilakukan)

NASOPHARYNXRinoskopi Posterior

Koana : normalSeptum nasi : normalMuara tuba eustachius : normalTorus tubarius : normalKonka inferior dan media : normalDinding posterior : normal

OROPHARYNX

Bibir Mukosa bibir basah, berwarna merah

muda (N)

Mulut Mukosa mulut basah berwarna merah

muda

Geligi Normal

Lidah Tidak ada ulkus, pseudomembrane (-)

Uvula Bentuk normal, hiperemi (-), edema (-),

pseudomembran (-)

Palatum molle Ulkus (-), hiperemi (-)

Faring Mukosa hiperemi (-), reflex muntah (+),

membrane (-), sekret (-)

Tonsila palatine Kanan Kiri

Ukuran T4,

hiperemis (+),

kripta melebar

(+), detritus

(+)

Ukuran T3,

hiperemis (+),

kripta melebar

(+), detritus

(+)

Fossa

Tonsillaris dan

Arkus

Faringeus

hiperemi (-) hiperemi (-)

LEHERLimfadenopati leher (-)

MAKSILO-FASIALParase N. VII perifer : tidak ada

Bentuk : Deformitas (-); Hematom (-)

DIAGNOSIS BANDINGTonsilitis kronis hipertrofi

eksaserbasi akutTonsilitis akutFaringitis tuberkulosis

PENUNJANGLaboratorium

Darah rutinCT, BT, APTT

Kultur dan uji resistensi kumanASTO

DIAGNOSIS KERJATonsilitis Kronik Hipertrofi Eksaserbasi Akut

PENATALAKSANAANNon-Medikamentosa

Untuk sementara hindari makanan yang berminyak, minuman atau makanan dingin, manis atau yang mengiritasi tenggorokan .

Menjaga higiene mulut agar tidak terjadi tonsilitis berulang.

Datang kembali untuk kontrol setelah 5 hari, untuk melihat perkembangan penyembuhan.

Anjurkan keluarga untuk menjaga kesehatan pasien dan mempersiapkan pasien untuk melakukan operasi pengangkatan amandeljelaskan indikasi, dan komplikasinya.

Medikamentosa:Antibiotik: Cefixime 2x100 mg, selama 7-10

hariAnti inflamasi: Metil prednisolon 3x2 mg

selama 5 hariAnalgetik: asam mefenamat 3x500 mg

selama 5 hariVitamin C 2x500 mg

Diberikan sebelum pasien menjalani operasi tonsilektomi

Operatif: Tonsilektomi dengan metode diseksi and snar

PROGNOSISAd Vitam : ad bonamAd Fungsionam : ad bonam