Tonsilitis Akut

Definisi

Tonsilitis akut adalah radang akut pada tonsil akibat infeksi kuman terutama

Streptokokus hemolitikus (50%) atau virus. Jenis Streptokokus meliputi Streptokokus Beta

hemolitikus, Streptokokus viridans dan Streptokokus piogenes. Bakteri penyebab tonsilitis akut

lainnya meliputi Stafilokokus Sp., Pneumokokus, dan Hemofilus influenzae. Hemofilus

influenzae menyebabkan tonsilitis akut supuratif.

Tonsilitis akut paling sering terjadi pada anak-anak, terutama berusia 5 tahun dan 10

tahun. Penyebarannya melalui droplet infection, yaitu alat makan dan makanan.

Anatomi

Cincin waldeyer merupakan jaringan limfoid yang mengelilingi faring. Bagian

terpentingnya adalah tonsil palatina dan tonsil faringeal (adenoid). Unsur yang lain adalah tonsil

lingual, gugus limfoid lateral faring dan kelenjar-kelenjar limfoid yang tersebar dalam fosa

Rosenmuller, di bawah mukosa dinding posterior faring dan dekat orifisium tuba eustachius.

a.Tonsil Palatina

Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di dalam fosa tonsil pada kedua

sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot

palatofaringeus). Tonsil berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing- masing tonsil

mempunyai 10-30 kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil. Tonsil tidak selalu mengisi

seluruh fosa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fosa supratonsilar. Tonsil

terletak di lateral orofaring. Dibatasi oleh:

1

Lateral : m. konstriktor faring superior

Anterior : m. palatoglosus

Posterior : m. palatofaringeus

Superior : palatum mole

Inferior : tonsil lingual

Secara mikroskopik tonsil terdiri atas 3 komponen yaitu jaringan ikat, folikel germinativum

(merupakan sel limfoid) dan jaringan interfolikel (terdiri dari jaringan linfoid).

b. Fosa Tonsil

Fosa tonsil atau sinus tonsil dibatasi oleh otot-otot orofaring, yaitu batas anterior adalah

otot palatoglosus, batas lateral atau dinding luarnya adalah otot konstriktor faring superior. Pilar

anterior mempunyai bentuk seperti kipas pada rongga mulut, mulai dari palatum mole dan

berakhir di sisi lateral lidah. Pilar posterior adalah otot vertikal yang ke atas mencapai palatum

mole, tuba eustachius dan dasar tengkorak dan ke arah bawah meluas hingga dinding lateral

esofagus, sehingga pada tonsilektomi harus hati- hati agar pilar posterior tidak terluka. Pilar

anterior dan pilar posterior bersatu di bagian atas pada palatum mole, ke arah bawah terpisah dan

masuk ke jaringan di pangkal lidah dan dinding lateral faring.

c. Kapsul Tonsil

Bagian permukaan lateral tonsil ditutupi oleh suatu membran jaringan ikat, yang disebut

kapsul. Walaupun para pakar anatomi menyangkal adanya kapsul ini, tetapi para klinisi

menyatakan bahwa kapsul adalah jaringan ikat putih yang menutupi 4/5 bagian tonsil.

d. Plika Triangularis

Diantara pangkal lidah dan bagian anterior kutub bawah tonsil terdapat plika triangularis

yang merupakan suatu struktur normal yang telah ada sejak masa embrio. Serabut ini dapat

2

menjadi penyebab kesukaran saat pengangkatan tonsil dengan jerat. Komplikasi yang sering

terjadi adalah terdapatnya sisa tonsil atau terpotongnya pangkal lidah.

e. Pendarahan

Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang A. karotis eksterna, yaitu 1) A.

maksilaris eksterna (A. fasialis) dengan cabangnya A. tonsilaris dan A. palatina asenden; 2) A.

maksilaris interna dengan cabangnya A. palatina desenden; 3) A. lingualis dengan cabangnya A.

lingualis dorsal; 4) A. faringeal asenden. Kutub bawah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh A.

lingualis dorsal dan bagian posterior oleh A. palatina asenden, diantara kedua daerah tersebut

diperdarahi oleh A. tonsilaris. Kutub atas tonsil diperdarahi oleh A. faringeal asenden dan A.

palatina desenden. Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus

dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus

faringeal.

f. Aliran getah bening

Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening servikal

profunda (deep jugular node) bagian superior di bawah M. Sternokleidomastoideus, selanjutnya

ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil hanya mempunyai pembuluh

getah bening eferan sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak ada.

g. Persarafan

Tonsil bagian atas mendapat sensasi dari serabut saraf ke V melalui ganglion

sfenopalatina dan bagian bawah dari saraf glosofaringeus

h. Imunologi Tonsil

Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit, 0,1-0,2% dari

keseluruhan limfosit tubuh pada orang dewasa. Proporsi limfosit B dan T pada tonsil adalah

3

50%:50%, sedangkan di darah 55-75%:15-30%. Pada tonsil terdapat sistim imun kompleks yang

terdiri atas sel M (sel membran), makrofag, sel dendrit dan APCs (antigen presenting cells) yang

berperan dalam proses transportasi antigen ke sel limfosit sehingga terjadi sintesis imunoglobulin

spesifik. Juga terdapat sel limfosit B, limfosit T, sel plasma dan sel pembawa IgG.

Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan

proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu 1)

menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif; 2) sebagai organ utama produksi

antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik.

i. Tonsil Faringeal (Adenoid)

Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari jaringan limfoid yang

sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut tersusun teratur seperti suatu

segmen terpisah dari sebuah ceruk dengan celah atau kantong diantaranya. Lobus ini tersusun

mengelilingi daerah yang lebih rendah di bagian tengah, dikenal sebagai bursa faringeus.

Adenoid tidak mempunyai kriptus. Adenoid terletak di dinding belakang nasofaring. Jaringan

adenoid di nasofaring terutama ditemukan pada dinding atas dan posterior, walaupun dapat

meluas ke fosa Rosenmuller dan orifisium tuba eustachius. Ukuran adenoid bervariasi pada

masing- masing anak. Pada umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7

tahun kemudian akan mengalami regresi.

Patologi Tonsilitis Akut

Tonsil dibungkus oleh suatu kapsul yang sebagian besar berada pada fosa tonsil yang

terfiksasi oleh jaringan ikat longgar. Tonsil terdiri dari banyak jaringan limfoid yang disebut

4

folikel. Setiap folikel memiliki kanal (saluran) yang ujungnya bermuara pada permukaan tonsil.

Muara tersebut tampak oleh kita berupa lubang yang disebut kripta.

Saat folikel mengalami peradangan, tonsil akan membengkak dan membentuk eksudat

yang akan mengalir dalam saluran (kanal) lalu keluar dan mengisi kripta yang terlihat sebagai

kotoran putih atau bercak kuning. Kotoran ini disebut detritus. Detritus sendiri terdiri atas

kumpulan leukosit polimorfonuklear, bakteri yang mati dan epitel tonsil yang terlepas. Tonsilitis

akut dengan detritus yang jelas disebut tonsilitis folikularis. Tonsilitis akut dengan detritus yang

menyatu lalu membentuk kanal-kanal disebut tonsilitis lakunaris.

Detritus dapat melebar dan membentuk membran semu (pseudomembran) yang menutupi

tonsil. Adanya pseudomembran ini menjadi alasan utama tonsilitis akut didiagnosa banding

dengan angina Plaut Vincent, angina agranulositosis, tonsilitis difteri, dan scarlet fever.

Diagnosis Tonsilitis Akut

Penderita tonsilitis akut awalnya mengeluh rasa kering di tenggorok. Kemudian berubah

menjadi rasa nyeri di tenggorok dan rasa nyeri saat menelan. Makin lama rasa nyeri ini semakin

bertambah nyeri sehingga anak menjadi tidak mau makan. Nyeri hebat ini dapat menyebar

sebagai referred pain ke sendi-sendi dan telinga. Nyeri pada telinga (otalgia) tersebut tersebar

melalui nervus glossofaringeus (IX).

Keluhan lainnya berupa demam yang suhunya dapat sangat tinggi sampai menimbulkan

kejang pada bayi dan anak-anak. Rasa nyeri kepala, badan lesu dan nafsu makan berkurang

sering menyertai pasien tonsilitis akut. Suara pasien terdengar seperti orang yang mulutnya

penuh terisi makanan panas. Keadaan ini disebut plummy voice. Mulut berbau busuk (foetor ex

ore) dan ludah menumpuk dalam kavum oris akibat nyeri telan yang hebat (ptialismus).

5

Pemeriksaan tonsilitis akut ditemukan tonsil yang udem, hiperemis dan terdapat detritus

yang memenuhi permukaan tonsil baik berbentuk folikel, lakuna, atau pseudomembran. Ismus

fausium tampak menyempit. Palatum mole, arkus anterior dan arkus posterior juga tampak udem

dan hiperemis. Kelenjar submandibula yang terletak di belakang angulus mandibula terlihat

membesar dan ada nyeri tekan.

Komplikasi Tonsilitis Akut

Meskipun jarang, tonsilitis akut dapat menimbulkan komplikasi lokal yaitu abses

peritonsil, abses parafaring dan otitis media akut. Komplikasi lain yang bersifat sistemik dapat

timbul terutama oleh kuman Streptokokus beta hemolitikus berupa sepsis dan infeksinya dapat

tersebar ke organ lain seperti bronkus (bronkitis), ginjal (nefritis akut & glomerulonefritis akut),

jantung (miokarditis & endokarditis), sendi (artritis) dan vaskuler (plebitis).

Terapi Tonsilitis Akut

Tonsilitis akut pada dasarnya termasuk penyakit yang dapat sembuh sendiri (self-

limiting disease) terutama pada pasien dengan daya tahan tubuh yang baik. Pasien dianjurkan

istirahat dan makan makanan yang lunak. Berikan pengobatan simtomatik berupa analgetik,

antipiretik, dan obat kumur yang mengandung desinfektan. Berikan antibiotik spektrum luas

misalnya sulfonamid. Ada yang menganjurkan pemberian antibiotik hanya pada pasien bayi dan

orang tua. Tonsilektomi dilakukan jika terdapat indikasi.

6

Tonsilektomi

Definisi

Tonsilektomi didefinisikan sebagai operasi pengangkatan seluruh tonsil palatina.

Tonsiloadenoidektomi adalah pengangkatan tonsil palatina dan jaringan limfoid di nasofaring

yang dikenal sebagai adenoid atau tonsil faringeal.

Indikasi Tonsilektomi

Indikasi tonsilektomi dulu dan sekarang tidak berbeda, namun terdapat perbedaan

prioritas relatif dalam menentukan indikasi tonsilektomi pada saat ini. Dulu tonsilektomi

diindikasikan untuk terapi tonsilitis kronik dan berulang. Saat ini, indikasi yang lebih utama

adalah obstruksi saluran napas dan hipertrofi tonsil.

Untuk keadaan emergency seperti adanya obstruksi saluran napas, indikasi tonsilektomi

sudah tidak diperdebatkan lagi (indikasi absolut). Namun, indikasi relatif tonsilektomi pada

keadaan non emergency dan perlunya batasan usia pada keadaan ini masih menjadi perdebatan.

Sebuah kepustakaan menyebutkan bahwa usia tidak menentukan boleh tidaknya dilakukan

tonsilektomi.

1.Indikasi Absolut

a. Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia berat,

gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner

b. Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase

c. Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam

d. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi

7

2. Indikasi Relatif

a. Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat

b. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis

c. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan

pemberian antibiotik Beta-laktamase resisten

Pada keadaan tertentu seperti pada abses peritonsilar (Quinsy), tonsilektomi dapat dilaksanakan

bersamaan dengan insisi abses.

Saat mempertimbangkan tonsilektomi untuk pasien dewasa harus dibedakan apakah

mereka mutlak memerlukan operasi tersebut atau hanya sebagai kandidat. Dugaan keganasan dan

obstruksi saluran nafas merupakan indikasi absolut untuk tonsilektomi. Tetapi hanya sedikit

tonsilektomi pada dewasa yang dilakukan atas indikasi tersebut, kebanyakan karena infeksi

kronik. Akan tetapi semua bentuk tonsilitis kronik tidak sama, gejala dapat sangat sederhana

seperti halitosis, debris kriptus dari tonsil (³cryptictonsillitis´) dan pada keadaan yang lebih berat

dapat timbul gejala seperti nyeri telinga dan nyeri atau rasa tidak enak di tenggorok yang

menetap. Indikasi tonsilektomi mungkin dapat berdasarkan terdapat dan beratnya satu atau lebih

dari gejala tersebut dan pasien seperti ini harus dipertimbangkan sebagai kandidat untuk

tonsilektomi karena gejala tersebut dapat mempengaruhi kualitas hidup walaupun tidak

mengancam nyawa.

Kontraindikasi

Terdapat beberapa keadaan yang disebutkan sebagai kontraindikasi, namun bila

sebelumnya dapat diatasi, operasi dapat dilaksanakan dengan tetap memperhitungkan imbang

³manfaat dan risiko´. Keadaan tersebut adalah:

8

1. Gangguan perdarahan

2. Risiko anestesi yang besar atau penyakit berat

3. Anemia

4. Infeksi akut yang berat

Anamnesis dan Rekam Medik

Riwayat kesehatan. Adanya penyulit seperti asma, alergi, epilepsi, kelainan maksilofasial

pada anak dan pada orang dewasa asma, kelainan paru, diabetes melitus, hipertensi, epilepsi,

dll.riwayat kelahiran (trauma lahir, berat dan usia kelahiran), imunisasi, infeksi terakhir terutama

infeksi saluran napas khususnya pneumonia, Penyakit kronik terutama paru-paru dan jantung,

kelainan anatomi, obat yang sedang dan pernah digunakan beserta dosisnya. Riwayat operasi

terdahulu dan riwayat anestesi

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum Status gizi: malnutrisi ,Penilaian jantung dan paru: peningkatan tekanan

darah, murmur pada jantung, tanda-tanda gagal jantung kongestif dan penyakit paru obstruktif

menahun. Perlu perhatian khusus terutama bagi dokter spesialis THT untuk pasien dengan

penyulit berupa kelainan anatomis, kelainan kongenital di daerah orofaring dan kelainan

fungsional. Pada pasien ini, kelainan yang telah ada dapat menyulitkan proses operasi. Selain itu

penting untuk mendokumentasikan semua temuan pemeriksaan fisik dalam rekam medik.

9

Pemeriksaan Penunjang

Berdasarkan hasil kajian HTA Indonesia 2003 tentang persiapan rutin prabedah elektif,

maka pemeriksaan penunjang yang direkomendasikan untuk tonsilektomi adalah sebagai berikut:

1)Pemeriksaan darah tepi: Hb, Ht, leukosit, hitung jenis, trombosit

2)Pemeriksaan hemostasis: BT/CT, PT/APTT

Informed consent

Informed consent perlu diberikan kepada pasien sehubungan dengan risiko dan

komplikasi yang potensial akan dialami pasien.

Persiapan praoperasi

Puasa harus dilakukan sebelum operasi dilakukan berdasarkan umur pasien.

Teknik Operasi Tonsilektomi

Pengangkatan tonsil pertama sebagai tindakan medis telah dilakukan pada abad 1 Masehi

oleh Cornelius Celsus di Roma dengan menggunakan jari tangan. Selama bertahun-tahun,

berbagai teknik dan instrumen untuk tonsilektomi telah dikembangkan. Sampai saat ini teknik

tonsilektomi yang optimal dengan morbiditas yang rendah masih menjadi kontroversi, masing-

masing teknik memiliki kelebihan dan kekurangan. Tidak seperti kebanyakan operasi dimana

luka sembuh per primam, penyembuhan luka pada tonsilektomi terjadi per sekundam.

Diskusi terkini dalam memilih jenis teknik operasi difokuskan pada morbiditas seperti

nyeri, perdarahan perioperatif dan pascaoperatif serta durasi operasi. Selain itu juga ditentukan

oleh kemampuan dan pengalaman ahli bedah serta ketersediaan teknologi yang mendukung.

10

Beberapa teknik dan peralatan baru ditemukan dan dikembangkan di samping teknik

tonsilektomi standar.

Di Indonesia teknik tonsilektomi yang terbanyak digunakan saat ini adalah teknik

Guillotine dan diseksi.

1.Guillotine

Tonsilektomi cara guillotine dikerjakan secara luas sejak akhir abad ke 19, dan dikenal

sebagai teknik yang cepat dan praktis untuk mengangkat tonsil. Namun tidak ada literatur yang

menyebutkan kapan tepatnya metode ini mulai dikerjakan. Tonsilotom modern atau guillotine

dan berbagai modifikasinya merupakan pengembangan dari sebuah alat yang dinamakan

uvulotome. Uvulotome merupakan alat yang dirancang untuk memotong uvula yang edematosa

atau elongasi.

Laporan operasi tonsilektomi pertama dilakukan oleh Celcus pada abad ke-1, kemudian

Albucassis di Cordova membuat sebuah buku yang mengulas mengenai operasi dan pengobatan

secara lengkap dengan teknik tonsilektomi yang menggunakan pisau seperti guillotine.

Greenfield Sluder pada sekitar akhir abad ke-19 dan awal abad ke-20 merupakan seorang ahli

yang sangat merekomendasikan teknik Guillotine dalam tonsilektomi. Beliau mempopulerkan

alat Sluder yang merupakan modifikasi alat Guillotin.

Hingga kini, di UK tonsilektomi cara guillotine masih banyak digunakan. Hingga

dikatakan bahwa teknik Guillotine merupakan teknik tonsilketomi tertua yang masih aman untuk

digunakan hingga sekarang. Negara-negara maju sudah jarang yang melakukan cara ini, namun

di beberapa rumah sakit masih tetap dikerjakan. Di Indonesia, terutama di daerah masih lazim

dilkukan cara ini dibandingkan cara diseksi.

11

Kepustakaan lama menyebutkan beberapa keuntungan teknik ini yaitu cepat, komplikasi

anestesi kecil, biaya kecil.

2.Diseksi

Kebanyakan tonsilektomi saat ini dilakukan dengan metode diseksi. Hanya sedikit ahli

THT yang secara rutin melakukan tonsilektomi dengan teknik Sluder. Di negara-negara Barat,

terutama sejak para pakar bedah mengenal anestesi umum dengan endotrakeal pada posisi Rose

yang mempergunakan alat pembuka mulut Davis, mereka lebih banyak mengerjakan

tonsilektomi dengan cara diseksi. Cara ini juga banyak digunakan pada pasien anak.

Walaupun telah ada modifikasi teknik dan penemuan peralatan dengan desain yang lebih

baik untuk tonsilektomi, prinsip dasar teknik tonsilektomi tidak berubah. Pasien menjalani

anestesi umum (general endotracheal anesthesia). Teknik operasi meliputi: memegang tonsil,

membawanya ke garis tengah, insisi membran mukosa, mencari kapsul tonsil, mengangkat dasar

tonsil dan mengangkatnya dari fossa dengan manipulasi hati-hati. Lalu dilakukan hemostasis

dengan elektokauter atau ikatan. Selanjutnya dilakukan irigasi pada daerah tersebut dengan salin.

Bagian penting selama tindakan adalah memposisikan pasien dengan benar dengan mouth gag

pada tempatnya. Lampu kepala digunakan oleh ahli bedah dan harus diposisikan serta dicek

fungsinya sebelum tindakan dimulai. Mouth gag diselipkan dan bilah diposisikan sehingga pipa

endotrakeal terfiksasi aman diantara lidah dan bilah. Mouth gag paling baik ditempatkan dengan

cara membuka mulut menggunakan jempol dan 2 jari pertama tangan kiri, untuk

mempertahankan pipa endotrakeal tetap di garis tengah lidah. Mouth gag diselipkan dan

didorong ke inferior dengan hati-hati agar ujung bilah tidak mengenai palatum superior sampai

tonsil karena dapat menyebabkan perdarahan. Saat bilah telah berada diposisinya dan pipa

12

endotrakeal dan lidah di tengah, wire bail untuk gigi atas dikaitkan ke gigi dan mouth gag

dibuka. Tindakan ini harus dilakukan dengan visualisasi langsung untuk menghindarkan

kerusakan mukosa orofaringeal akibat ujung bilah. Setelah mouth gag dibuka dilakukan

pemeriksaan secara hati-hati untuk mengetahui apakah pipa endotrakeal terlindungi adekuat,

bibir tidak terjepit, sebagian besar dasar lidah ditutupi oleh bilah dan kutub superior dan inferior

tonsil terlihat. Kepala di ekstensikan dan mouth gag dielevasikan. Sebelum memulai operasi,

harus dilakukan inspeksi tonsil, fosa tonsilar dan palatum durum dan molle.

Mouth gag yang dipakai sebaiknya dengan bilah yang mempunyai alur garis tengah untuk

tempat pipa endotrakeal (ring blade). Bilah mouth gag tersedia dalam beberapa ukuran. Anak

dan dewasa (khususnya wanita) menggunakan bilah no. 3 dan laki-laki dewasa memerlukan

bilah no. 4. Bilah no. 2 jarang digunakan kecuali pada anak yang kecil. Intubasi nasal trakea

lebih tepat dilakukan dan sering digunakan oleh banyak ahli bedah bila tidak dilakukan

adenoidektomi.

Penyulit

Berikut ini keadaan-keadaan yang memerlukan pertimbangan khusus dalam melakukan

tonsilektomi maupun tonsiloadenoidektomi pada anak dan dewasa:

1. Kelainan anatomi: Submucosal cleft palate (jika adenoidektomi dilakukan), Kelainan

maksilofasial dan dentofasial

2. Kelainan pada komponen darah: Hemoglobin < 10 g/100 dl, Hematokrit < 30 g%,

Kelainan perdarahan dan pembekuan (Hemofilia)

3. Infeksi saluran nafas atas, asma, penyakit paru lai

4. Penyakit jantung kongenital dan didapat (MSI)

13

5. Multiple Allergy

6. Penyakit lain, seperti: Diabetes melitus dan penyulit metabolik lain, Hipertensi dan

penyakit kardiovaskular, Obesitas, kejang demam, epilepsi

14