Keberhasilan anestesi pulpa pada gigi mandibular lebih sulit untuk dicapai. Rata-rata keberhasilan 80-85% untuk memblok saraf alveolar interior, lokasi yang sering diadministrasikan injeksi pada mandibula. Keberhasilan rendah terjadi dikarenakan densitas yang lebih besar dari buccal alveolar plate, akses terbatas ke saraf alveolar inferior, dan variasi anatomi. Walaupun 80% rata-rata keberhasilan bukan angka yang rendah, namun perlu dipertimbangkan jika 1 dari 5 pasien memerlukan injeksi kembali untuk mencapai anestesi yang adekuat. (Malamed, 1997)

Tingkat keberhasilan memblok saraf alveolar inferior lebih rendah daripada memblok saraf lain (maksila). Dikarenakan anatomi dari mandibular (primarily the density of bone), operator menempatkan larutan anestesi lokal 1 mm dari saraf target. Tingkat kesuksesannya rendah dikarenakan 2 faktor, yaitu variasi anatomi tinggi foramen mandibular pada sisi lingual ramus dan kedalaman yang lebih besar dari jaringan lunak untuk berpenetrasi sehingga mengganggu akurasi injeksi.Memblok saraf insisif menyebabkan anestesi pulpa ke gigi anterior hingga ke foramen mentale. Memblok saraf insisif adalah alternative dari memblok saraf alveolar inferior.

Gow-Gates mandibular nerve block menganestesi pulpa gigi mandibular. Teknik ini memblok mandibular V3. Keuntungan dari teknik ini adalah masalah dengn variasi anatomi tinggi foramen mandibular terhindari dan anestesi cabang sensoris saraf V3 lainnya ( lingual, bukal dan mylohyoid) mencakup saraf alveolar inferior. Keberhasilan hingga 95% dapat dicapai oleh operator yang berpengalaman.Closed-mouth mandibula nerve block adalah teknil untuk memblok saraf V3 lainnya. Teknik ini membantu dokter gigi pada situasi yang sulit, seperti pasien dengan pembukaan mandibula tebatas dikarenakan infeksi, trauma atau post-injeksi trismus. Dikenal juga dengan nama teknik Vazirani-Akinosi. Kebanyakan praktisi menggunakan teknik ini secara rutin pada lengkung mandibular. Keberhasilannya lebih dari 80% dalam kondisi trismus yang berat dimana kesuksesannya kecil jika menggunakan teknik blok alveolar inferior dan Gow-Gates .

INFERIOR ALVEOLAR NERVE BLOCKTeknik ini sering digunakan dan mungkin adalah teknik injeksi yang penting dalam kedokteran gigi. Namun menjadi teknik yang paling mengesalkan dengan persentase kesalahan klinis yang tinggi (kira-kira 15-20%) meskipun diadministrasikan dengan tepat. Teknik ini berguna untuk quadrant dentistry. Supllemental block ( saraf bukal) diperlukan hanya jika anestesi jaringan lunak pada daerah bukal posteror diperlukan. Pada kasus yang jarang injeksi supraperiosteal (nfiltrasi) mungkin diperlukan dalam regio insisif bawah untuk membenarkan anestesi partial dikarenan overlap dari serabu saraf bagian kontralateral. Injeksi ligament periodontal diperlukan saat isolasi dari gigi mandibular ( biasanya akar mesial dari molar pertama yang) tetap sensitif setelahnya maka dinyatakan sukses blok saraf alveolar inferior. Adminstrasi blok saraf alveolar inferior bilateral jarang digunakan untuk perawatan dental dibandingkan bedah mandibular bilateral. Mereka menghasilkan kegagalan, terutama dari anastesi jaringan lunak lingual yang berlangsung selama beberapa jam setelah injeksi. Pasien tidak dapat menelan dan, karena kurangnya indra perasa, pada hal ini akan terjadi self-injure , sama dengan ketidakmampuan berlafal dengan baik. Lebih dipilih untuk melalukan perawatan dikeseluruhan sisi kiri atau kanan dari kavitas oral (maksila dan mandibular) pasien dalam satu kali perjanjian dari pada mengadministrasikan nlok sarafalveolar inferior bilateral. Pasien lebih dapat mentoleransi ketidaknyamanan post perawatan anestesi bilateral maksila daripada bilateral mandibular. Anestesi mandibular bilateral sering digunakan pada pasien yang mencakup 6-8 gigi anterior bawah yang memerlukan prosedur restorasi atau prosedur jaringan lunak. Dua alternative dari blok saraf alveolar inferior bilateral yaitu, pertama dengan blok saraf insisif bilateral (tidak perlukan anestesi jaringan lunak lingual) dan kedua, dengan blok saraf alveolar inferior unilateral pada sisi dengan jumlah gigi lebih banyak yang akan direstorasi atau sisi dengan intervensi lingual yang lebih besar dikombinasikan dengan blok saraf insisif pada sisi berlawanan. Perlu diingat bahwa blok saraf insisif tidak mencakup anestesi jaringan lunak lingual, yang mencakup bagian ini adalah teknik infiltrasi.

Other common name : mandibular block

Nerves anesthetized

1. Alveolar inferior, cabang dr divisi posterior mandibular

2. Ujung cabang alveolar inferior : insisif dan mentale

3. Lingual

Areas anesthetized

1. Gigi mandibular hingga kemidline

2. Badan mandibular, bagian inferior ramus

3. Buccal mucoperiosteum, membrane mukosa anterior ke molar pertama mandibular (saraf mental)

4. 2/3 anterior lidah dan dasar kavitas oral (saraf lingual)

5. Jaringan lunak lingual dan periosteum (saraf lingual)

Indication

1. Prosedur pada beberapa gigi mandibular dalam 1 quadrant

2. Ketika diperlukan anestesi jaringan lunak bukan (anterior moalr pertama)

3. Ketika diperlukan anestesi jaringan lunak lingual

Contraindication

1. Infeksi atau inflamasi akut di area injeksi

2. Pasien dengan kebiasaan menggigit bibir dan lidah contoh anak kecil atau anak-anak atau orng dewasa yang cacat mental atau fisik (handicapped)

Advantages

Satu injeksinya mencakup anestesi dengan area yang luas (berguna untuk quadarant denstistry)

Disadvantages

1. Anestesi area yang luas ( tidak diperlukan untuk prosedur terlokalisasi )

2. Tingkat kegagalan anestesi (15-20%)

3. Landmark intraoral tidak selalu dapat diandalkan

4. Aspirasi positif ( 10-15% )

5. Anestesi lingual dan bibi bawah, bias gagal atau berbahaya pada beberapa individu

6. Partial anestesi memungkinkan jika ada perpecahan saraf alveolar inferior dank anal mandibularPositive aspiration : 10-15%

Alternative

1. Mental nerve block, untuk anestesi jaringan lunak anterior gigi molar pertama

2. Incisive nerve block, untuk anestesi pulpa dan jaringan lunak buka gigi anterior hingga foramen mental

3. Supraperiosteal injection, untuk anestesi pulpa pada insisif sentral danlateral dan kadang premolar

4. Gow-gates mandibular nerve block

5. Vazirani-Akinosi mandibular nerve block

6. PDL injection, untuk anestesi pulpa untukbanyak gigi di mandibular

7. Intraosseous injection, untuk anestesi osseous dan jaringan lunak di beberapa region mandibular

8. Intraseptal injection, untuk anestesi osseous dan jaringan lunak di beberapa region mandibular

Technique

1. Untuk pasien dewasa direkomendasikan jarum panjang 5-gauge

2. Area insersi : membrane mukosa pada sisi medial ramus mandibular, pada pertemuan antara dua garis yaitu garis horizontal menunjukkan tinggi injeksi dan garis vertical menunjukkan bidang anteroposterior injeksi

3. Area target : saraf alveolar inferior melewati bagian bawah menuju foramen mandibular tapi sebelum mencapai foramen

4. Landmarks :a. Coronoid notch

b. Pterygomandibular raphe

c. Bidang occlusal gigi posterior mandibular

5. Orientasi bevel : sedikit lebih kritis dari teknik blok lain, karena jarum mendekati saraf alveolar inferior kira-kira pada sudut yang tepat

6. Prosedur

a. Posisi administrator yang benar

(1) Untuk blok saraf alveolar inferior kanan, administrator tangan kanan, duduk diposisi jam 8 menghadap ke pasien

(2) Untuk blok saraf alveolar inferior kiri, administrator tangan kanan, duduk diposisi jam 10 menghadap searah dengan arah kepasienb. Posisi pasien terlentang (direomendasikan) atau hampi terlentang. Mulut terbuka lebar untuk menghasilkan penglihatan dan akses yang baik ke area injeksi

c. Lokasi penetrasi jarum (injeksi)

(1) Tinggi injeksi : letakan index finger atau ibu jari kiri pada coronoid notch

(a) Garis imajiner terbentang ke posterior dari finger tip di coronoid notch menuju pterygomandibular raphe ( upward toward the maxilla) dandeterminasi tinggi injeksi. Garis imajiner ini parallel dengan bidang oklusal gigi molar mandibular. Kebanyakan 6-10 mm diatas bidang oklusal

(b) Jari pada coronoid notch berguna untuk menekan jaringan ke lateral, meregangkannya dari area injeksi, , menciptakan tegang: sehingga kemungkinan trauma karena insersi jarum menurun dan menyediakan penglihatan yang lebih baik

(c) Titik insersi jarum jarak anteriorposterior dari soronoid notch kembali ke pterygomandibular raphe.

Catatan : garis dimulai dipertengan titik notch dan merakhir pada bagian terdalam (paling posterior) pterygomandibular raphe dimana raphe terbentang keatas menuju palatum.

(d) Batas posterior ramus mandibular diperkirakan secara intraoral enggunakan pterygomandibular raphe yang terbentang ke superior menuju maxilla

(e) Metode alternative lain untuk memperkirakan panjang ramu adalah dengan menempatkan ibu jari pada coronoid notch dan index finger ektraorl pada batas posterior ramal dan menghitung jarak antara kedua titik.

Siapkan jaringan pada area injeksi

Keringkan dengan sterile gauze

Apliaksikan topical antiseptic (optional)

Aplikasikan topical anestetik

Penempatan barel jarum di sudut mulut pada sisi kontralateral

(2) ANTEROPOSTERIOR SITE OF INJECTION : jarum berpenetrasi pada perpotingan 2 titik(a) Titik 1 jatuh sepanjang garis dari coronoid notch (telah dijelaskan pada tinggi injeksi

(b) Titik 2 pada gris vertical melewati titik 1 ( sekitar dari jarak batas anterior ramus)

(3) PENETRATION DEPTH : tulang harus berkontak. Perlahan menusukan jarum sampai teraba/terasa resistensi tulang.

(a) Untuk kebanyakan pasien tidak diperlukan untuk memberikan injeksi larutan anestesi lokal pada jaringan lunak yg telah terpenetrasi

(b) Untuk pasien yang cemas dan sensitive disarankan untuk menempatkan dalam volume kecil (c) Rata-rata kedalaman penetrasi berkontak dengan tulang 20-25mm, kira-kira dari panjang jarum dental.

(d) Ujung jarum terletak hampir superior ke foramen mandibular

(e) Jika terlalu cepat berkontak dengan tulang ( kedalaman jarum atau kurang ), ujung jarum biasanya diletakkan lebih jauh ke anterior (laterally) pada ramus. Pembenaran :

(i) Menarik jarum sedikit tapi jangan dikeluarkan dari jaringan

(ii) Bawa barel suntikan menuju bagian depan mulut, melewati kaninus atau insisif lateral pada sisi kontralateral.

(iii) Masukan jarum kembali hingga kedalaman yang sesuai dari insersi tercapai. Ujung jarum sekarang berada di posterior dari sulkus mandibular(iv) Reposisi dari barel suntikan melewati premolardan lanjutkan insersi hingga berkontak dengan tulang

(f) Jika tidak berkontak dengan tulang, ujung tip diposisikan jauh ke posterior (medial). Pembenaran :

(i) Menarik jarim dalam jaringan (meninggalkan kira-kira kedalamannya didalam jaringan) dan mereposisi barel suntikan lebih ke posterior (melewati molar mandibular)

(ii) Melanjutkan insersi hingga berkontak dengan tulang

d. Memasukan jarum. Ketika telah berkontak dengan tulang, tarik jarum kira-kira 1mm untuk menghindari injeksi subperiosteal.

e. Aspirasi. Jika negative, dengan perlahan alirkan 1,5ml anestesi dalam waktu minimum 60 detik. (karena tingginya insidensi aspirasi positif dan kecendrungan mengalirkan larutan terlalu cepat , akibat injeksi lambat, re-aspirasi, injeksi lambat, lebih disarankan untuk melakuka re-aspirasi)f. Perlahan tarik suntikan- ketika kira-kira menyisakan panjang di dalam jaringan, re-aspirasi. Jika negative, alirkan sisa larutan (0,1ml) untuk anstesi saraf lingual.

(1) Pada banyak pasien injeksi yang disengaja pada saraf lingual tidak diperlukan, karena anestesi lokal yang memblok saraf alveolar inferior akan menyebar ke saraf lingual

g. Tarik suntikan perlahan dan amankan jarum

h. Setelah kira-kira 20 detik, kembalikan pasien pada posisi tegak lurus atau semi tegak lurus

i. Tunggu 3-5menit sebelum memulai prosedur dental.

Sign and symptoms

1. Perasaan geli dan matirasa pada bibir bawah mengindikasikan anesteri pada saraf mental, ujung cabang dari saraf alveolar inferior.indikasi yang baik bahwa saraf alveolar inferior teranestesi, meskipun buka merupakan indicator yang dapat diandalkan untukkedalaman anestesi.2. Perasaan geli dan matirasa pada lidah mendindikasikan anestesi pada saraf lingual, cabang dari divisi posterior saraf V3. Ini bisa jadi berhubungan dengan blok saraf alveolar inferior, bida juga tidak.

3. Tidak terasa sakit selama terapi dental

BUCCAL NERVE BLOCK

Saraf bukal adalah cabang divisi anterior dari saraf V3 dan olehkarena itu tidak teranestesi selama blok saraf alveolar inferior. Tidak semua anestesi saraf ini diperlukan untuk prosedur restorasi dental. Saraf bukal menyediakan inervasi sensorid ke jaringan lunak bukal sekitarnya menuju molar mandibular. Satu-satunya indikasi untuk administrasi blok saraf bukal, adalah untuk manipulasi jaringan ini. ( scalling atau kuretase, penggunaan rubber dam klem pada jaringan lunak, penghilangan karies subgingival, preparasi gigi subgingival, penempatan benang retraksi gingiva dan matrix band).

Biasanya memblok saraf bukal dilakukan secara rutin mengikuti pengeblokan saraf alveolar inferior, meskipun anestesi jaringam lunak bukal pada region molar tidak diperlukan. Pada situasi ini tidak ada indikasi yang pasti.

Blok saraf bukal, biasnaya dipilih karena injeksi bukal yang panjang memiliki tingkat keberhasilan mendekati 100%. Alasannya karena saraf bukal mudah diakses lokasinya segera dibawah membrane mukosa dan tidak tertutup tulang.

Other common names : long buccal nerve block, buccinators nerve block.

Nerve anesthetized : bukal ( cabang divisi anterior dari mandibular)

Area anesthetized : jaringan lunak dan periosteum bukal menuju gigi molar mandibular

Indication : saatn anestesi jaringan lunak bukal diperlukan untuk prosedur dental pada region molar mandibular .Contraindication : infeksi atau inflamasi akut pada area injeksi

Advantage:

1. Tingkat keberhasilan tinggi

2. Teknik mudah

Disadvantages : berpotensi rasa sakit jika jarum berkontak dengan periosteum selama injeksi

Positive aspiration 0,7%

Alternatives:1. Buccal infiltarion

2. Gow-Gates mandibular nerve block

3. Vazirani-Akinosi mandibular nerve block

4. PDL injection

5. Intraosseous injection

6. Intraseptal Injection

Technique

1. Direkomendasikan jarum panjang 25-gauge

Sering digunakan karena blok saraf bukal adalah kelanjutandariadministrasi blok saraf alveolar inferior. Jarum 27-gauge bisa digunakan. Jarum yang lebih panjang direkomendasikan karena deposisi bagian posterior, bukan kedalaman insersi jaringan.2. Area insersi : membrane mukosa distal dan bukal menuju kebanyakan distal gigi molar dalam lengkung

3. Area target : saraf bukal yang melewati batas anterior ramus

4. Landmark : molar mandibular, mucobuccal fold

5. Orientasi bevel : menuju tulang selama injeksi

6. Prosedur

a. Posisi operator yang benar

(1) Untuk blok saraf bukal kanan dan administrator tangan kanan, duduk diposisi jam 8 menghadap ke pasien

(2) Untuk blok saraf bukal kiri dan administrator tangan kanan, duduk diposisi jam 10 menghadap searah dengan arah kepasien

b. Posisi pasien terlentang (direkomendasikan( atau semi terlentang.

c. Persiapkan jaringan untuk penetrasi distal dan bukan ke posterior molar*

(1) Keringkan dengan steril gauze

(2) Aplikasikan topical antiseptic (optional)

(3) Aplikasikan topical anestesi

d. Dengan index finger kiri ( pengguna tangan kanan), tekan jaringan lunak bukal pada area yang akan diinjeksi kearah lateral untuk meningkatkan penglihatan. Jaringan yang tegang menyebabkan tidak terjadi trauma penetrasi jarum.e. mengarahkan suntikan menuju arah injeksi dengan kemiringan menghadap bawamenuju tulang dan suntikan lurus parallel dengan bidang oklusal diatas area injeksi namun bukal terhadap gigi.

f. Penetrasi membrane mukosa pada srea injeksi, distal dan bukal pada molar terakhir

g. Majukan jarum perlahan hingga berkontal dengan gently ke mucoperiosteum.

(1) Untuk menghinari rasa sakit ketika jarum berkontak mucoperiosteum, alirkan beberapa tetes anestesi lokal sesaatn sebelum berkontak

(2) Kedalaman penetrasi jarang melebihi 2-4mm, biasanya hanya 1-2mm

h. Aspirasi

i. Jika negative, perlahan alirkan 0.3mL ( kira-kira 1/8 cartridge) dalam waktu 10 detik.

(1) Jika jarigan yang diinjeksi membengkak, hentikan pengaliran larutan.

(2) Jika larutan keluar dari area injeksi (menuju bagian belakang mulut pasien) selama deposisi

(a) Hentikan injeksi

(b) Majukan jarum lebih dalam kejaringan*(c) Re-aspirasi

(d) Lanjutkan injeksi

j. Tarik suntikan perlahan dan segera amankan jarum

k. Tunggu kira-kira 1 menit sebelum melakukan prosedur dental

Sign and symptoms

1. Karena lokasi dan ukuran yang kecil, pasien jarang merasakan gejala subjektif

2. Instruentasi pada area anestesi tanpa rasa sakit mengindikasikan rasa sakit yang terkontrol

MANDIBULAR NERVE BLOCK: THE GOW-GATES TECHNIQUE

Keberhasilan anestesi pada gigi mandibular dan jaringan lunak lebih sulit untuk diraih daripada anestesi pada struktur maksila. Tingkat kegagalan mencapai 20% yang tidak biasa dengan teknik blok saraf alveolar inferior. Factor utama tingkat kegagalan adalah variasi anatomi mandibular yang besar dan kebutuhan penetrasi jaringan lunak yang lebih dalam. Teknik Gow-Gares adalah teknik memblok saraf mandibular yang sesungguhnya karena mencakup anestesi sensoris pada keseluruhan distribusi saraf V3. Injeksi ini memblok saraf alveolar inferior, lingual, mylohyoid, mental, insisif, auriculoteporal dan bukal.

Keuntungan teknik ini dibandinkan blok saraf alveolar inferior adlah tingkat keberhasilan yang lebih tinggi, insidensi positif aspirasi rendah ( kira-kira2% dibandingkan 10-15% pada blok saraf alveolar inferior) dan tidak ada masalah dengan inervasi sensoris tambahan ke gigi mandibular.

Kerugiannya relative kecil, yaitu pengalaman administrator dengan blok saraf alveolar inferior dapat mnimbulkan perasaan tidak nyaman ketika mempelajari teknik ini. Sesungguhnya, insidensi kegagalan anestesi mungkin setinggi (tidak lebih tinggi dari) blok saraf alveolar inferior sampai administrator mendapatkan pengalaman klinis dengan ini. Tingkat kesuksesan melebihi 95% mungkin didapatkan. Murid yang baru memperlajari anestesi lokal biasanya tidak mengalami kesulitan sebesar administrator yang telah berpengalaman. Ini adahal hasil dari prasangka yang kuat oleh administrator berpengalaman untuk mengalirkan obat anestesi lebih rendah ( pada tempat biasa). Disarankan 2 pendekatan, agar terbiasa dengan teknik ini. Pertama, mulailan menggunakan teknik ini pada semua pasien yang memerlukan anestesi mandibular. Lakukan setidaknya 1-2 minggu untuk mendapatkan pengalaman klinis. Kedua, gunakan kembali teknik blok saraf alveolar inferior konvensional tapi untuk menggunakan Gow-Gates setiap anestesi klinis yang tidak adekuat muncul. Re-anestesi pasien yang menggunakan teknik Gow-Gates. Walaupun pengalaman akan terakumulasi menjadi lebih lambat dengan pendekatan ini, keefektifannya akan lebih terasa semenjak pasien yang sebelumnya susah dianestesi akan menjadi lebih berhasil.

Other common names : Gow-gates technique, third division nerve block, V3 nerve block

Nerve anesthetized

1. Inferor alveolar

2. Mental

3. Incisive

4. Lingual

5. Mylohyoid

6. Auriculotemporal

7. Buccal ( pada 75% pasien)

Area anesthetized

1. Gigi mandibular hingga ke midline

2. Mucoperiosteum bukal dan membrane mukosa pada area injeksi

3. 2/3 anterios lidah dan dasar kavitas oral

4. Jarigan lunak lingual dan periosteum

5. Badanmandibula, bagian inferior ramus

6. Kulit diatas zygoma, posterior pipi dan region temporal

Indication

1. Prosedure multiple pada gigi mandibular

2. Ketika diperlukan anestesi jaringan lunak bukal dari molar ketiga hingga ke midline

3. Ketika diperlukan anestesi jaringan lunak lingual

4. Ketika terjadi kegagalan dengan blok saraf alveolar inferior konvensional

Contraindication

1. Infeksi atau inflamasi akut pada area injeksi

2. Pasien dnegankebiasaan menggigit bibir atau lidah, seperti anak kecil atau orang dewasa yang cacat mental atau fisiknya (handicapped)

3. Pasien yang tidak dapat membuka mulutnya lebar

Advantages

1. Hanya perlu satu kal injeksi: blok saraf bukan tidak di perlukan (karea inervasi tamabahan telah terblok)

2. Tingkat kesuksesan tinggi (>95%), dengan pengalaman

3. Tingkat aspirasi minimum

4. Komplikasi post-injeksi sedikit (tismus)

5. Mendapatkan keberhasilan anestesi dimana terdapat perpecahan saraf alveolar inferior dan kanal mandibular

Disadvantages

1. Rasa tidak nyaman pada pasien karena anestesi lingual dan bibir bawah , serta mungkin berbahaya bagi sebagian individu

2. Onset anestesi kadang lebih panjang (5 menit) dari pada blok saraf alveolar inferior (3-5 menit), terutama dikarenakan ukuran dari batang saraf yang teranestesi dan jarak dari batang saraf dari area deposisi (kira-kira 5-10mm)

3. Terdapat kesulitan dalam pembelajaran teknik ini. Karena diperlukan pengalaman klinis untuk menunjang pembelajaran teknik dan untuk meraih keuntungan sepenuhnya dari tingkat kesuksesan yang tinggi yang dimiliki teknik ini. Pembelajaran ini terbukti menyebabkan furstasi bagi sebagian orang.Positive aspiration 2%

Alternative

1. Blok saraf alveolar inferior dan bukal

2. Vazirani _akinosi closed-mouth mandibular block

3. Insisive nerve block : pulpa dan jaringan lunak bukal anterior ke foramen mental

4. Mental nerve block : jarungan lunak bukal anterior ke molar pertama

5. Buccal nerve block : jaringan luank bukal region molar tiga hingga pertama

6. Supraperiosteal injection : untuk anestesi pulpa insisif sentral dan lateral dan beberapa kejadain dikaninus

Technique

1. Rekomendasi jarum panjang 25-gauge

2. Area insersi : membrane mukosa pada mesial ramus mandibular, diatas garis dari intertragic notch menuju ke sudut mulut, distal ke molar kedua maksila

3. Area target : bagian lateral dari leher kondilur, dibawah insersi otot pterygoid lateral.

4. Landmark

a. Extraoral

(1) Batas bawah tragus (intertragic notch) : landmark yang tepat adalah ditengan meatus auditori ekternal yang bersembunyi pada tragus: batas bawahnya didapatkan melalui bantuan visual

(2) Sudut mulut

b. Intraoral

(1) Tinggi injeksi ditetapkan dengan menempatkan ujung jarum dibawah mesiolingual (mesiopalatal) cuspmolar kedua maksila

(2) Penetraso jaringan lunak dista ke molar kedua maksila pada ketinggian didapatkan dalam step sebeumnya5. Orientasi bevel : tidak perlu

6. Prosedur a. Posisi operator yang benar

(1) Untuk Gow-Gates kanan dan administrator tangan kanan, duduk diposisi jam 8 menghadap ke pasien

(2) Untuk Gow-Gates kiri dan administrator tangan kanan, duduk diposisi jam 10 menghadap searah dengan arah kepasien

b. Posisi pasien

(1) Posisi terlentang (direkomendasikan) atau semi terlentang.

(2) Minta pasien untuk memperpanjak lehernya dan mebuka mulut lebar selama teknik. Kondilus akan terletak lebih ke bagian depan dan mendekati batang saraf mandibular.

c. Lokasi landmark ektraoral

(1) Intertragic notch

(2) Sudut mulut

d. Tempatkan index finger kiri atau ibujari pada coronoid notch : determinasi dari coronoid notch tidak perlu sekali untuk keberhasilan Gow-Gates, tapi pengalaman palpasi pada landmark intraoral mendukung perasaan keamaan sekitar jaringan yang terretraksi, dan membantu determinasi area penetrasi jarum.

e. Visualisasi landmark intraorl

(1) Cusp mesiolingual (mesiopalatal) molar kedua maksila(2) Area penetrasi jarum adalah distal ke molar kedua maksila

f. Persiapkan jaringan untuk penetrasi distal dan bukan ke posterior molar*(1) Keringkan dengan steril gauze

(2) Aplikasikan topical antiseptic (optional)

(3) Aplikasikan topical anestesi

g. Mengarahkan suntikan (dengan tangan kanan) menju area injeksi dari sudut mulut diatas sisi berlawanan.

h. Masukan jarum dengan gently ke jaringan pada area injeksi pada distal molar kedua maksila dengan ketinggian pada cusp mesiolingual (mesiopalatal)

i. Luruskan jarum dengan bidang perluasan dari sudut mulut ke intertagic notch darea injeksi. Sejajar dengan sudut antara telinga dan wajah

j. Mengarahkan suntikan menuju area target di tragus

(1) Barel suntikan membentang dalam sudut mulut melewati premolar, tetapi posisinya mungkin berbeda dari molar ke incisor tergantung pada divergensi ramus yang dinilai oleh sudut telinga ke wajah

(2) Tinggi insersi diatas bidang oklusal mandibular lebih besar (10-25mm, tergantung ukuran pasien) daripada blok saraf alveolar inferior(3) Jika hadir molar ketiga mandibular dalam oklusi yang normal, maka area penetrasi jarum akan berada di distal gigi tersebut

k. Perlahan masukan jarum sampai berkontak dengan tulang.(1) Berkontak dengan tulang, yaitu leher kondilus

(2) Rata-rata kedalaman penetrasi jaringan lunak ke tulang adalah 25mm, walau ada beberapa variasi ditemui. Memberikan pasien penetrasi jaringan lunak yang dalam pada Gow-Gates akan menyamai dengan teknik blok saraf alveolar inferior

(3) Jika tidak berkontak dengan tulang, tarik jarum sedikit dan alihkan ke sisi lain. Pindahkan barel suntikan lebih ke distal, dengan mengangulasikan ujung jarum ke anterior dan masukan kembali jarum hingga berkontak dengan tulang

(a) Kesalan kedua dari kegagalan berkontak dengan tulang adalah penutupansebagian mulut pasien. Sekali pasien menutup mulut meskipun sediti saja, terjadi 2 hal negative. Pertama penignkatan penebalan jaringan lunak dan kedua pergerakan kondilus kearah distal. Kedua hal ini menyebabkan sulitnya menempatkan jarum pada leher kondilus

(4) Jangan mengalirkan anestesi lokal jika belum berkontak dengan tulang

l. Tarik jarum 1mmm. Aspirasi

n. Jika positif, tarik jarum sedikit, arahkan sudut ke superior, masukan kembali, re-aspirasi dan jika sekarang negative, alirkan larutan. Aspirasi positif terjadi pada arteri maksila internal yang terletal inferior pada area target. Aspirasi positif rata-ratanya adlah 2%

o. Jiak negative, perlahan alirkan 1.8ml larutan dalamdurasi 60-90 detik. Gow-Gates merekomendasikan 3ml yang dialirkan. Naum, ditemukan bahwa 1,8ml larutan biasanya cukup adekuat untuk memperoleh anestesi klinis yang cukup. Ketika anestesi parsial terjadi mengkuti administrasi dari 1,8ml, injeksi kedua direkomendasikan kira-kira 1,2ml

p. Tarik suntikan dan amankan jarum

q. Instruksikan pasien untuk tetap membuka mulutnya selama 1-2 menit setelah injeksi untuk mendapatkan penyebaran larutan anestesi

(1) Gunakan rubber bite block untuk membantu pasien tetap membuka mulutnya.

r. Setelah injeksi selesai, kembalika posisi pasien tegak atau semitegak

s. Tunggu minimal 3-5 menit sebelum melakukan prosedur dental. Onset anestesi dari Gow-Gates kadang terlambat, bisa 5-7 menit, dikarenakan:

(1) Diameter batang saraf pada area injeksi yang lebih besar(2) Jarak (5-10mm) dari area deposisi anestesi ke batang nerve

Signs and symptoms1. Perasaan geli dan matirasa pada bibir bawah mengindikasikan anestesi pada saraf mental, akhiran cabang saraf alveolar inferior. Merupakan indikasi yang baik bahwa saraf alveolar inferior teranestesi

2. Perasaan geli atau matirasa pada lidah mengindikasikan anesteri pada saraf lingual, cabang divisi posterior dari saraf mandibular. Menunjukan keberhasilan blok mandibular Gow-Gates

3. Tidak terasa sakit selama terapi dentalVAZIRANI-AKINOSI CLOSED-MOUTH MANDIBULAR BLOCK

Meskipun teknik ini dapat digunakan dalam segala keadaan yang memerlukan anestesi mandibular. Indikasi utamanya adalh pada situasi pembukaan mandibular terbatas menutup kemungkinan penggunaan teknik injeksi mandibular lain. Seperti situasi yang menyertai kehadiran spasm dari otot astikasi (trismus) pada salah satu sisi mandibular berikut mengikuti upaya pada blok saraf alveolar inferior, yang mungkin terjadi dengan hot molar mandibular. Dalam contoh ini, diperlukan multiple ijeksi agar menciptakan anestesi yang adekuat untuk mematikan jaringan pulpa yang terlibat dalam molar mandibular. Ketika efek anestesi selesai beberapa jam berikutnya, otot yang telah dialirkan larutan anestesi menjadi lembut (tender), menciptakan ketidaknyamanan dalam pembukaan rahang. Selama periode tidur, saat otot tidak digunakam, otot bergerak menuju spasm (menyebabkan kesulitan atau kejang seperti pada otot kaki yang sulit untuk berjalan), sehingga pasien akan mengurangi pembukaan oklusa di pagi hari.Jika diprelukan untuk melanjukan perawatan dental pada pasien dengan trismus berat, pilihan untuk mendapatkan anestesi mandibular menjadi sangat terbatas. Teknik blok Gow-Gates dan saraf alveolar inferior tidak dapat digunakan pada kehadiran trismus berat. Blok saraf mandibula ekstraoral dapat dilakukan dan sesungguhnya tingkat kesuksesan yang tinggi berada di tangan yang berpengalaman. Teknikini dapat diadministrasikan melalui sigmoid notch atau inferior dari dagu . Divisi mandibular dari saraf trigeminal menyediakan inervasi motoric ke otot mastikasi, blok divisi ketiga akan meringankan trismus sekunder yang dihasilkan oleh spasme otot. Walau dokter gigi dapat melakukan administrasi blok saraf eksterna, sedikit yang bebar-benar melakukan di latihan klinis. Teknik Vazirani-Akinosi adalah sebuah pendekatan intraoral untuk menghasilkan anestesi dan blok motoric dalam kasus trismus unilateral berat. 1992, Wolf memodifikasi teknik ini. Terdapat rekomendasi untuk membentangkan jarum dengan sudut 45 derajat dengan tujuan mendekatkan pada sisi medial (lingual) ramus mandibular saat jarum telah masuk ke jaringan. Namun, potensi kerusakan jarum rusak atau patan dapat meningkat.

Other common names Akinosi technique, closed-mouth mandibular nerve block, tuberositas technique

Nerve anesthetized

1. Inferor alveolar

2. Mental

3. Incisive

4. Lingual

5. Mylohyoid

Area anesthetized

1. Gigi mandibular hingga ke midline

2. Badan mandibula, bagian inferior ramus

3. Mucoperiosteum bukal dan membrane mukosa didepan foramenmental4. 2/3 anterios lidah dan dasar kavitas oral (saraf linual)5. Jarigan lunak lingual dan periosteum

Indication

1. Pembukaanmandibula terbatas

2. Multiple prosedur pada gigi mandibular

3. Ketidakmampuan memvisualisasikan landmarks untuk IANB

Contraindication

1. Infeksi atau inflamasi akut pada area injeksi

2. Pasien dnegankebiasaan menggigit bibir atau lidah, seperti anak kecil atau orang dewasa yang cacat mental atau fisiknya (handicapped)

3. Ketidakmampuan memvisualisasikan atau mendapatkan akses ke aspek lingual ramus

Advantages

1. Relative tidak menyebabkan trauma

2. Pasien yang tidak dapat membuka mulut

3. Komplikasi post-operatif sedikit ( trismus)

4. Tingkat aspirasi rendah (