suhan keperawatan intensif

5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 1/28

SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF PADA PASIEN PERILAKU KEKERASAN

Perilaku kekerasan merupakan suatu keadaandimana seseorang tidak dapat mengontrolperilakunya dan membutuhkan tindakan yang

segera. Kondisi pasien saat dibawa ke RumahSakit biasanya di ikat / borgol dan sangat gaduhgelisah sehingga membutuhkan perawatan di

rumah sakit. Pasien dengan perilaku tidak

terkontrol atau perilaku kekerasan sangatmembahayakan bagi pasien itu sendiri, orang lain

serta lingkungan dan membutuhkan penangananoleh Tim yang profesional serta membutuhkanterapi medikasi

A. Tujuan Pembelajaran

Setelah peserta pelatihan UPIP tentang perilakukekerasan perawat dapat :

1. Melakukan pengkajian intensif pasienperilaku kekerasan

2. Menetapkan diagnosa keperawatan pasien

perilaku kekerasan

3. Melakukan tindakan keperawatan intensif pada pasien perilaku kekerasan

4. Melakukan tindakan keperawatan intensif pada keluarga pasien perilaku kekerasan



5. Mengevaluasi kemampuan pasien dankeluarga dalam menangani masalah perilaku

kekerasan

6. Melakukan rujukan pasien

7. Mendokumentasikan hasil asuhankeperawatan pasien dengan perilaku kekerasan

B.PENGERTIAN

1. Perilaku kekerasan adalah bentuk perilaku

atau agresi fisik dan verbal yang dapat melukaiatau mencederai diri sendiri, orang lain,lingkungan secara fisik, emosional dan psikologis.Jadi tindak kekerasan merupakan perilaku

kekerasan pada diri sendiri, orang lain, lingkungandan verbal. Perilaku kekerasan dapat terjadikarena rasa curiga pada orang lain, halusinasi

yang mengendalikan perilaku, respon marahkarena ada keinginan yang tidak terpenuhi.

Gambar 1. Rentang Respon Perilaku Kekerasan

Pada keperawatan di UPIP difokuskan merawatrespons maladaptif yaitu masalah agresif dan



perilaku kekerasan. Agresif merupakan perilakudestruktif verbal sedangkan perilaku kekerasan

adalah perilaku destruktif terhadap diri sendiri,

orang lain dan lingkungan.

C. Pengkajian perilaku kekerasan di UPIP

Pengkajian pada pasien perilaku kekerasan diruang UPIP menggunakan rentang skore 1 – 30

skala Repon Umum Fungsi Adaptaf ( RUFA )dimana pengkajian tersebut terbagi dalam 3

kelompok berdasarkan skala RUFA yaitu :

Skore 1 – 10 :

1. Perilaku : Melukai diri sendiri, orang

lain,merusak lingkungan, mengamuk, menentang,mengancam, mata melotot

2. Verbal : Bicara kasar, intonasi tinggi,menghina orang lain, menuntut, berdebat

3. Emosi : Labil, mudah tersinggung,

ekspressi tegang, marah- marah, dendam, merasatidak aman.

4. Fisik : Muka merah,

Pandangan tajam, napas pendek, keringat (+),tekanan darah meningkat

Skore 11 – 20 :



1. Perilaku : Menentang, mengancam, matamelotot

2. Verbal : Bicara kasar, Intonasi sedang,

menghina orang lain, menuntut, berdebat

3. Emosi : Labil, mudah tersinggung,ekspressi tegang,dendam merasa tidak aman

4. Fisik : Pandangan tajam, tekanan darahmeningkat

Skore 21–

30 :

1. Perilaku : Menentang

2. Verbal : Intonasi sedang, menghina oranglain, berdebat

3. Emosi : Labil, mudah tersinggung,

ekspressi tegang, merasa tidak aman4. Fisik : Pandangan tajam, tekanan darahmenurun

Hasil dari pengkajian akan menentukan tindakankeperawatan yang akan diberikan terhadap klien.Tindakan keperawatan dibagi dalam 3 katagori

yaituRUFA 01 – 10 masuk dalam tindakan intensif 1

RUFA 11 – 20 masuk dalam tindakan intensif 2

RUFA 21 – 30 masuk dalam tindakan intensif 3



D. Asuhan Keperawatan Intensip pada pasienPrilaku Kekerasan

1. Asuhan keperawatan Intensif 1 ( 24 jampertama )

a. Diagnosa

PERILAKU KEKERASAN

b. Tindakan Keperawatan pada pasien

1) Tujuan :

Pasien tidak membahayakan dirinya, orang laindan lingkungan

2) Tindakan:

(1) Komunikasi terapeutik

Bicara dengan tenang

Vokal jelas dan nada suara tegas

Intonasi rendah

Gerakkan tidak tergesa-gesa

Pertahankan posisi tubuh

Jaga jarak 1 – 3 langkah dari klien

(2) Siapkan lingkungan yang aman Lingkungan tenang

Tidak ada barang-barang yang berbahaya atausingkirkan semua benda yang membahayakan

(3) Kolaborasi



Ukur tanda vital : tekanan darah, nadi, Suhu,

Jelaskan secara singkat pada pasien tentangtindakan kolaborasi yang akan di lakukan

Berikan obat-obatan sesuai standar medikseperti transquiliser sesuai program terapi(Pengobatan dapat berupa suntikan valium 10mg IM/IV 3 – 4 x I amp / hari dan suntikan

Haloperidol ( Serenace ) 5 mg, 3- 4 x 1amp /hari )

Pantau keefektifan obat-obatan dan efek

sampingnya

( 4 ) Observasi pasien setiap 15 menit sekali, catat

adanya peningkatan atau penurunan perilaku (yang harus di perhatikan oleh perawat terkaitdengan perilaku, verbal, emosi, dan fisik )

( 5 ) Jika perilaku pasien tidak terkendali dan

semakin tidak terkontrol, terus mencoba melukaidirinya sendiri, orang lain dan merusak lingkunganmaka dapat dilakukan tindakan pembatasangerak, dan segera kolaborasi dengan dokter. Jikaperilaku masih tidak terkendali dapat dilakukanpengekangan dan tindakan pengekangan

merupakan tindakan akhir sebelum pasien

berespon terhadap efek obat.

( 6) Tindakan pembatasan gerak / pengekangan

Jelaskan tindakan yang akan dilakukan , bukansebagai hukuman tapi untuk mengamankan



klien , orang lain dan lingkungan dari perilakuklien yang kurang terkontrol

Siapkan ruang isolasi/ alat pengekang ( restrain

) Lakukan kontrak untuk mengontrol perilakunya

Jika tindakan pengekangan dilakukan

Lakukan pengikatan pada ekstremitas dengan

petunjuk ketua tim

Lakukan observasi pengekangan dengan skala

RUFA setiap 30 menit Perawatan pada daerah pengikatan

ü Pantau kondisi kulit yang diikat :warna,temperatur,sensasi

ü Lakukan latihan gerak pada tungkai yang diikatsecara bergantian setiap 2 jam

ü Lakukan perubahan posisi pengikatan

Libatkan dan latih klien untuk mengontrol

perilaku sebelum ikatan dibuka secara bertahap

Kurangi pengekangan secara bertahap, mis :ikatan dibuka satu persatu secara bertahap

Jika klien sudah mulai dapat mengontrolperilakunya, maka klien sudah dapat di cobauntuk bersama-sama dengan klien lain denganterlebih dahulu membuat kesepakatan yaitu jikakembali perilakunya tidak terkontrol maka klienakan di isolasi /pengkangan kembali.



Tindakan keperawatan untuk pasien

SP 1 pasien: Membina hubungan saling percaya

mengukur tanda-tanda vital Mengkaji keluhan utama Mengajarkan latihan tarik napas dalam

ORIENTASI

“Assalamualaikum “ “Nama saya Zr P, perawat di ruang ini , saya akan

membantu bapak/ ibu!” bapak/ibu tidak usah khawatir

….aman disini,” “ Nama bapak/ ibu siapa?”Sukadipanggil apa”Sekarang saya akan mengukur tekanan

darah, suhu tubuh dan nadi bapak/ ibu, sekitar 10 menit.

KERJA“Ayo…..silahkan … bapak/ ibu tidur di tempat tidur

ini,””saya akan periksa …!”

Bpk/ibu, buka bajunya saya akan memasukan termometer

ini untuk dikepit di ketiak bpk/ibu, saya bantu yah bu.

“ Nah sekarang tangannya lurus karena saya akan

asang alat pengukur tekanan darah, tidak sakit

kok.. (perawat mengukur tekanan darah dan suhu tubuhpasien) . “ Sudah selesai, sekarang saya pegang

ergelangan bpk/ibu sebentar untuk megukur nadinya

dulu yah bu,tidak usah takut (selama satu menit perawat

menghitung nadi sekaligus menghitung frekuensi napas).



“sudah selesai,tidak sakitkan ? “ dan ada masalah apadirumah sehingga bapak / ibu sepertinya kesal seperti ini?

Baik kelihatannya bapak/ibu masih kesal…Nach… coba

sekarang tarik napas dalam supaya rasa kesalnyaberkurang, (perawat mencontohkan tarik napas dalam). “

Bagus….lebih enak …? ”” Sekarang coba….Istigfar….atau nyebut nama ALLAH supaya lebih

tenang….! Baiklah bpk/ibu, karena coba tenangkan diri

dengan tarik nafas dalam dan Istiqfar. Bapak /ibu

istirahat dulu sebentar dikamar ini.

Terminasi

“Bpk/ibu, saya tinggal sebentar dan bapak / ibu akanditemani oleh keluarga dulu, saya akan kembali dalam

lima menit untuk memberikan suntikan agar bapak/ibu

merasa lebih tenang.” Sambil menunggu saya kembali…..bapak/ibu bisa terus latihan tarik napas dalam atau

istigfar …ya Assalamualaikum…… Sp 2 pasien:

Memberikan injeksi Diazepam 10 mg dan serenace( Haloperidol ) 5 mg

Fase Orientasi: Assalamualaikum bapak/ Bu, bagaimana

sudah mulai lega?”Baiklah sekarang saya akan menyuntik

bapak/ibu supaya bapak/ ibu lebih tenang dan bisaistirahat, tidak lama koq…., hanya lima menit.

Fase Kerja:

Bapak/ibu….saya akan menyuntik 2 x, satu di tangan dan

satu lagi di pantat, dan akan terasa sakit sedikit karena



ditusuk jarum,bapak/ibu tidak usah takut karena setelah itu

bapak / ibu bisa tidur dengan nyaman. Silahkan bapak/ibu,

tiduran, tidak usah takut, suntikan yang di tangan ini

diberikan lewat pembuluh darah, sekarang coba luruskantanganya kalau terasa sakit tarik napas ya…… ( lakukan

dengan gentle / sikap perawat gentle dan kalau pasien

menolak dan tidak mau kerjasama minta bantuan). “ nach….

Satu lagi… bapak/ibu sekarang telungkup sebentar, , danbuka celananya / turunkan bajunya…..saya suntik satu lagi

a….., sudah selesaitidak sakit kan…? “ “ Sekarang

bapak/ibu agak ngantuk….? Boleh tidur saja! “

Fase Terminasi:

“ Nach….. sudah selesai nyuntiknya , sekarang bapak/ibuistirahat ya,dan coba dirasakanapakah setelah disuntik lebih

enak ,, saya akan kembali mengontrol bapak/ibu setiap 15

menit.. jika ada yang dirasa tidak nyaman bisa hubungi

saya, selamat istirahat, Assalamuallikum….!

Sp 3 pasienmelakukan observasi pada pasien denganperilaku kekerasan

Fase Orientasi:“Assalamualaikum “

“Bagaimana perasaan bapak/ibu sekarang …., lebih

tenang….?” “ Saya akan menemani selama 10 menit,

untukbercakap-cakap tentang keluhan bapak/ibu “

Fase Kerja

“ Apa yang masih dirasakan tidak nyaman oleh

bapak/ibu…?” Apakah ada perbedaan yang dirasakan

setelah dapat suntikan tadi? “ ada yang mau



disampaikan…?”” oh…..jadi bapak/ibu masihengkel….? Ayoo…..istigfar…..atau mau tarik napas

dalam…? Biar lebih lega…….! “ nach gitu…. Bagus……lagi

coba tarik napasnya… “ masih belum lega,,.?

Fase Terminasi

“ Baik bapak/ibu ….sepertinya bapak/ibu masih belum

bisa mengontrol marahnya, jadi coba terus tarik napas

dalam nya, sampai lega, nanti saya aka segera kembali tiap

15 menit untuk mengontrol perkembangan bapak/ibu

Sp 4 pasien

-

melakukan

tindakan pembatasan gerak / pengekangan

(pisahkan pembatasan gerak dan pengekanganfisik)

ORIENTASI

“Assalamualaikum pak/ Bu “

“Saya Zr P, perawat di ruang ini , dansaya akan

membantu bapak/ ibu?”

“Bapak / ibu aman disini, dan karena prilaku bapak ibu membahayakan bagi bapak / ibu sendiri dan orang

lain , kami harus mengambil tindakan untuk menghindari

akibat perilaku bapak/ibu?”



KERJA

“Bapak / Ibu… kami terpaksa menempatkan bapak/ibu

dikamar khusus karena dapat berbahaya bagi orang laindan lingkungan.” Tujuannya agar bapak/ibu menjadiaman“(laksanakan dengan koordinasi tim minimal ada 3

orang)

“Nach… bapak / ibu sekarang tempat bapak / ibu disini

dulu, kalau bapak / ibu butuh sesuatu panggil kami, dan

kami tetap akan memperhatikan bapak / ibu setiap 15

menit, “

“dan jika bapak / ibu masih belum bisa mengontrolerilaku, maka akan dilakukan pengekangan, jadi coba

kendalikan dengan tarik napas atau baca istigfar “

“ nanti kalau bapak / ibu sudah lebih relaks, dan lebihnyaman bapak / ibu bisa berada diluar bersama-sama

dengan teman yang lain”

“ Nach……. Bapak / Ibu tidak usah khawatir kami akanselalu mendampingi, dan akan mendatangi bapak / ibu

setiap 15- 30 menit untuk membantu bapak / ibu. Jadi

kalau ada sesuatu yang mau disampaikan silahkan .!”

TERMINASI

“ Bagaimana perasaan bapak / ibu sekarang ?, kalau rasa

mengantuk istirahatkan saja dulu. .ya.” nanti kalau bapak

ibu sudah lebih tenang dan bisa mengontrol emosinya

ikatan ini akan segera kami buka.” Dan nanti setiap 15 –

30 menit saya akan mengontrol bapak / ibu.” “ Selamat



beristirahat “

c. Tindakan keperawatan untuk kelurga

1) Tujuan:a) Keluarga mampu mengenal masalah perilaku

kekersan pada anggota keluarganya

b) Keluarga mampu memahami prosesterjadinya masalah perilaku kekerasan

c) Keluarga mampu merawat anggota keluargayang mengalami masalah perilaku kekerasan

d) Keluarga mampu mempraktekkan caramerawat pasien dengan perilaku kekerasan di levelintensif I

2) Tindakan keperawatan

a) Diskusikan tentang pengertian perilakukekerasan

b) Diskusikan tentang tanda dan gejala perilakukekerasan

c) Diskusikan tentang penyebab dan akibat dariperilaku kekerasan

d) Diskusikan cara merawat pasien denganperilaku kekerasan dengan cara mengajarkantehnik relaksasi napas dalam



e) Jelaskan tentang terapi obat pasien pada levelintensif I

Tindakan pada keluarga

Sp 1 Keluarga:- Membina hubungan saling percaya - Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala,penyebab dan akibat perilaku kekerasan

- Mengajarkan cara melatih pasien napasdalam

- Menjelaskan terapi injeksi untuk pasien dilevel intensif I Fase Orientasi:“Assalamualaikum pak!”, perkenalkan

nama saya Zr PH, panggil saya Zr P, saya perawat yang

merawat anggota keluarga bapak yaitu pak Udin. “Nama

bapak siapa, suka dipanggil apa?”

” Bisa bapak cerita apa yang terjadi dirumah sehingga

bapak membawa pak Udin. kerumah sakit ini?” ” Jadi pak Udin mengamuk dirumah,….dan merusak alat -alat rumah

tangga….?”Baiklah pak, kalau begitu….kita akanberbincang-bincang tentang kond isi pak Udin. “Berapa

lama kita bincang-bincang? “Bagaimana kalau 20menit”.”Dimana tempatnya pak? Bagaimana kalau disini

saja?”

Fase Kerja: “Bisa kita mulai ya pak….., Nach menurut pendapat bapak,

ak Udin?” Oh….jadi sering mengamuk, membanting barang dan kadang-kadang mukul orang. Apa yang bapak

lakukan di rumah?Apakah pernah di ikat atau dikurung



dirumah?”Ya…usaha bapak membawa pak Udin kesinitepat sekali.!

” Pak…sesuai dengan keterangan bapak tadi tentang pak

Udin.., sering ngamuk dan mencelakai orang lain itu disinidisebut dengan perilaku kekerasan yang artinya perilaku

ak Udin dapat mencederai orang lain dan merusak

lingkungan”.”dan sekarang bisa bapak ceritakan kira-kira

enyebab pak udin mengamuk itu apa…?” Jadi tidak elas…..! ” Ya Pak ….biasanya orang mengamuk ..karena

ada perasaan kecewa karena ada sesuatu yang diharapkan

tidak terjadi atau tidak terpenuhi, atau merasa mendengar

suara-suara yang mengejek dan menghina atau menyuruh

ak Udin untuk memukul orang lain , dan bapak bisa lihat

tanda – tandanya seperti tadi yang bapak katakan yang ada

ada pak Udin ya……..seperti membanting barang,

memukul, nada suaranya tinggi, mata melotot, napasnya

endek, muka merah, tangan mengepal dan kalau kita ukur

tekanan darahnya bisa meningkat. Nadinya pun tinggi.””

nach….itu yang disebut tanda dan gejala orang denganerilaku kekerasan.” dan ” akibat dari apa yang dilakukan

oleh Pak Udin tadi bisa bapak rasakan tidak….?” ” ya…

benar…pak..orang -orang jadi takut, barang-barang jadi

rusak dan mungkin pak udinnya sendiri cidera ya…!”

” Pak…..keluarga bapak dirawat dirumah sakit ini, dandisini pak Udin akan menjalani tiga tahap perawatan ya,

untuk yang pertama karena pak udin perilakunya tidak terkontrol maka masuk ke level 1, dan dilevel 1 ini akan

diawasi secara ketat oleh perawat, dan juga bapak sebagai

keluarga. Dan pada saat ini yang sudah dilakukan terhadap

ak Udin seperti tadi yang bapak lihat yaitu relaksasi

dengan tarik napas dalam, dan pak udin suruh istigfar selain



itu juga telah diberi obat suntikan….” ” nach untuk tarik napas dalam sendiri caranya adalah bapak pandu pak Udin

menarik napas dalam-dalam sampai dada terasa penuh,

kemudian tahan napas dalam hitungan tiga dan terakhir keluarkan napas pelan-pelan sambil meniup dalam hitungan

tiga.( catatan : jikapasien dilakukan pembatasan gerak atau

pengekangan di jelaskan juga pada keluarga.)

”. Pada level II dimana keadaan pak Udin mulai agak

tenang, sudah tidak mengamuk lagi walau mukanya masih

tegang, dan mudah tersinggung, maka saya akan

mengajarkan pak Udin untuk menyalurkan marahnya

dengan memukul Sansak tinju…”

Dan pada level III dimana kondisi pak Udin sudah lebih

stabil dan bisa di ajak komunikasi dengan baik, perawat dan

keluarga akan membantu pak Udin dalam mengatasi atau

mengontrol per ilaku kekerasanya.. ”Bagaimana pak, apakahada yang kurang kurang pahami ?”Bagaimana kalau

sekarang bapak latih pak Udin dandidampingi oleh

saya?” (perawat mendampingi keluarga melatih pasien).Fase Terminasi:

“ Bagaimana perasaan bapak setelah kita diskusi?’ Bisa

bapak ulangi lagi apa itu perilaku kekerasan ? dan apa

enyebab serta tanda-tandanya dan apa yang harus

dilakukan…… Bagus sekali bapak sudah mampu

menyebutkan kembali……luar biasa ……. . Nach saya

akhiri dulu diskusi kita dan besok kita ketemu lagi dan akankita diskusikan tentang cara merawat pak Udin termasuk

obat…waktunya kira-kira jam 10.00 an

a…..!”Assalamualaikum Wr Wb

d. Evaluasi



Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukansetiap akhir shif oleh perawat. Pada pasien

perilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku :

seperti menentang, mengancam, mata melotot;Verbal : bicara kasar, intonasi sedang, enghinaorang lain, menuntut dan berdebat, Emosi : labil,

mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa tidakaman, fisik : pandangan tajam, tekanan darahmasih meningkat

e. Rujukan

Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan

dilanjutkan pada level intensif 2, jika tidak tercapaimaka pasien tetap berada di perawatan levelintensif I.

f. Dokumentasi

Dokumentasikan semua tindakan yang sudahdilaksanakan dan hasil evaluasi dari tindakantersebut serta alasan tindakan dari pembatasangerak / pengekangan dan alasan penghentian daripembatasan gerak / pengekangan

2. Asuhan keperawatan Intensif 2 ( 25 – 72

jam ) a.. Diagnosa

PERILAKU KEKERASAN

b. Tindakan Keperawatan

3) Tujuan :



Pasien tidak membahayakan dirinya, orang laindan lingkungan

4) Tindakan:

(1) Komunikasi terapeutik



Intonasi rendah

Gerakkan tidak tergesa-gesa

Pertahankan posisi tubuh Jaga jarak 1 – 3 langkah dari klien

(2) Siapkan lingkungan yang aman

Lingkungan tenang

Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau

singkirkan semua benda yang membahayakan

(3) Kolaborasi

Berikan obat-obatan sesuai standar medik

seperti transquiliser sesuai program terapi(Pengobatan dapat berupa suntikan valium 10mg IM/IV 3 – 4 x I amp / hari dan suntikanHaloperidol ( Serenace ) 5 mg, 3- 4 x 1amp /

hari ) Jelaskan pada pasien jika ada perubahan dalam

terapi medis seperti penambahan obat oral

Pantau keefektifan obat-obatan dan efeksampingnya



(4) Buat perjanjian dengan klien untukmempertahankan perilakunya

Bantu klien menggunakan kontrol diri yang

diperlukan, seperti latihan mengendalikan emosisecara fisik : memukul sansak

Latih pasien minum obat secara teratur dengan

prinsip lima benar (benar nama pasien, benarnama obat, benar cara minum obat, benarwaktu minum obat, dan benar dosis obat)

disertai penjelasan guna obat dan akibatberhenti minum obat

SP 6 pasien

- Melatih pasien memukul sansak



ORIENTASI “Assalamualaikum pak/ Bu “

“Bagaimana perasaan bapak / ibu pagi ini?”

“Tampaknya bapak / ibu lebih tenang hari ini, jadi bapak / ibu hari ini akan saya coba kami ajarkan cara mengatasi

marah dengan secara fisik yaitu memukul sansak, waktunya

lebih kurang 10 menit”

KERJA

“ Nach… bapak / ibu sekarangsaya akan mengajarkan salah

atu atau cara lain yang cukup baik dalam mengatasi kesal

tau marah adalah dengan menyalurkan marah denganmemukul sansak….. bapak bisa memukul sansak sekuat -

kuatnya sampai perasaan bapak menjadi lega….! “ “

ayo…..pak lihat contoh saya…..” “ Sekarang ….bapak coba

a…….”” Bagus…….!”

“ Nah.., sekarang bapak/ ibu bisa lakukan cara tersebut

etiap hari, sampai perasaan nyaman di hati bapak / ibu”

TERMINASI “Bagaimana perasaan bapak/ ibu setelah kita latihan tadi?”

“ Coba bapak /ibu sebutkan lagi kita latihan apa hari ini dan

apa tujuannya?.”

“ baik bapak / ibu…… silahkan bapak / ibu selama tidak

dengan saya bapak/ibu bisa latihan ya…“ nanti sejam lagi

aya akan kesini menemani bapak / ibu dan saya akan

mengajarkan cara mengendalikan marah secara fisik” ya

lebih kurang 15 menit waktunya “



d. Evaluasi

Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan

setiap akhir shif oleh perawat. Pada pasienperilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku :seperti menentang, mengancam, mata melotot;Verbal : bicara kasar, intonasi sedang, enghinaorang lain, menuntut dan berdebat, Emosi : labil,

mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa tidakaman, fisik : pandangan tajam, tekanan darah

masih meningkat

g.Rujukan

Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan

dilanjutkan pada level intensif 3, jika tidak tercapai



maka pasien tetap berada di perawatan levelintensif I.

h.Dokumentasi

Dokumentasikan semua tindakan yang sudah

dilaksanakan dan hasil evaluasi dari tindakantersebut serta alasan tindakan dari pembatasangerak / pengekangan dan alasan penghentian dari

pembatasan gerak / pengekangan

3. Intensif 3 ( 72 jam – 10 hari ) a.. Diagnosa

RESIKO PERILAKU KEKERASAN

b.. Tindakan Keperawatan

1 Tujuan :

Pasien tidak melakukan tindakan kekerasan

2 Tindakan

a) Komunikasi terapeutik



Intonasi rendah Gerakkan tidak tergesa-gesa

Pertahankan posisi tubuh

Jaga jarak 1 – 3 langkah dari klien



b) )Siapkan lingkungan yang aman

Lingkungan tenang

Tidak ada barang-barang yang berbahaya atausingkirkan semua benda yang membahayakan

c) Diskusikan bersama pasien penyebab perilaku

kekerasan

Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasansecara fisik

Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasansecara psikologis

Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan

secara sosial

Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasansecara spiritual

Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan

secara intelektual Diskusikan bersama pasien perilaku yang biasa

dilakukan pada saat marah secara:

verbal,terhadap orang lain,terhadap diri sendiri,terhadap lingkungan

Diskusikan bersama pasien akibat perilakunya

Diskusikan bersama pasien cara mengontrolperilaku kekerasan secara:

v Social/verbal: menyatakan secara asertif rasamarahnya

v Spiritual: sholat/berdoa sesuai keyakinan pasien



v Obat

( Untuk melatih pasien dalam mengontrolPerilaku kekerasan Lihat Modul BC )

4 Kolaborasi

Berikan obat-obatan sesuai standar atauprogram terapi medis yaitu obat oral seperti

Haloperidol 5 mg 3 x 1 tab / hari dan artaneatau arkine 2 mg 3 x 1 tb / hari

Pantau keefektifan obat-obatan dan efeksampingnya

Observasi tanda-tanda vital setiap 8 jam

4 Observasi

Observasi prilaku dalam 24 jam

Libatkan dalam terapi aktivitas kelompok

Tindakan keperawatan untuk keluarga

a. Tujuan

Keluarga dapat merawat pasien di rumah

b. Tindakan

1) Diskusikan masalah yang dihadapi keluargadalam merawat pasien

2) Diskusikan bersama keluarga tentang perilakukekerasan (penyebab,



tanda dan gejala, perilaku yang muncul dan akibatdari perilaku tersebut)

3) Diskusikan bersama keluarga kondisi-kondisi

pasien yang perlu segera dilaporkan kepadaperawat, seperti melempar atau memukulbenda/orang lain

4) Latih keluarga merawat pasien dengan

perilaku kekerasan

a). Anjurkan keluarga untuk memotivasi pasienmelakukan tindakan yang telah diajarkan olehperawat

b). Ajarkan keluarga untuk memberikan pujian

kepada pasien bila pasien dapt melakukankegiatan tersebut secara tepat

c). Diskusikan bersama keluarga tindakan yangharus dilakukan bila pasien menunjukkan gejala-

gejala perilaku kekerasan

5) Buat perencanaan pulang bersama keluarga

d. Evaluasi

Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan

setiap akhir shif oleh perawat. Pada pasienperilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku :

seperti menentang, mengancam, mata melotot;Verbal : bicara kasar, intonasi sedang, enghinaorang lain, menuntut dan berdebat, Emosi : labil,



mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa tidakaman, fisik : pandangan tajam, tekanan darah

masih meningkat

i. Rujukan

Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatandilanjutkan pada keluarga dan di rujuk ke perawatCMHN

j. Dokumentasi

Dokumentasikan semua tindakan yang sudahdilaksanakan dan hasil evaluasi dari tindakantersebut serta surat rujukan

Protokol Pengikatan :

1.Persiapan

a. Formasi tim minimal 3 orang (termasuk

security)

b. Pilih alat pengikat yang aman dan nyaman

2.Pelaksanaan

a. Lakukan pengkajian fisik klien

b. Jelaskan perilaku klien ( kejadian )sebelum

pengikatan

c. Jelaskan bahwa saudara membantumengontrol perilaku klien



d. Pengikatan dilakukan di tempat tidur bukandisisi tempat tidur

e. Beri bantal

f. Observasi setiap 15 – 30 menit, termasuk

tanda vital

g. Lakukan latihan anggota gerak setiap 2 jam

h. Beri makan dan minum secara teratur sertaobat-obatan sesuai program

i. Atur posisi tubuh klien saat makan atauminum

j. Bantu BAK,BAB dan kebersihan diri

3.Tindak lanjut

a. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi

medikb. Dokumentasikan semua tindakan

Protokol Pelepasan pengikatan :

1.Jelaskan pada pasien bahwa ikatan akan dilepas, jika klien tidak mengulangi perbuatan ataudapat mengontrol perilakunya

2.Buat kontrak dengan klien bahwa perawat akanmelakukan pengikatan kembali apabila klienmengulang perbuatannya atau perilakunya tidak

terkontrol kembali



3.Katakan dengan suara lembut, hindari nadayang bersifat ancaman

4.Buka ikatan jika pasien mengontrol perilakunya

dengan ditemani staf lain.5. Melepaskan ikatan secara bertahap dimulai

dengan melepaskan satu ikatan, bila pasientidak berontak lepaskan ikatan lainnya dan

seterusnya

6.Bantu pasien menggerakkan anggota gerak

7.Dudukkan pasien perlahan-lahan8.Ukur tanda-tanda vital

9.Tanya klien apakah merasa pusing ataupenglihatan berkunang-kunang.

10. Anjurkan klien untuk mulai berdiri danberjalan, bila tidak pusing atau mata berkunang-kunang

suhan keperawatan intensif

Documents