MAKALAH

STRUKTUR TULANG YANG TERLIBAT DALAM RME

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas pada blok Kuratif dan Rehabilitatif 2 Fakultas Kedokteran Gigi

Universitas Jember

Disusun oleh:

Kelompok I

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS JEMBER

2012

i

DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK

1. Selvia Magdalena (111610101001)

2. Rohmatul ummah (111610101002)

3. Fatimatus Zahro (111610101003)

4. Berty Nur K (111610101004)

5. Eka Fani H (111610101005)

6. Riria Hendarto (111610101006)

7. Amelia Kharismayanti (111610101007)

8. Lubna (111610101008)

9. Rhanifda Amvithasari (111610101009)

10. Riskyana (111610101010)

11. Vananda Duanta K (111610101011)

12. Riza Jayabella (111610101012)

13. Dhani Yanuar P (111610101013)

14. Nailil Masruroh (111610101014)

15. Gacelia Weny M (111610101015)

16. Dyah Kurnia A (111610101016)

17. Mila Aditya Z (111610101017)

18. Ni Putu Inda P (111610101018)

19. Silvia Dona T (111610101019)

20. Alifah Sarah D (111610101020)

21. Choiril Faizol (111610101021)

22. Eddy Yudha (111610101022)

23. Puspita Kusuma (111610101023)

24. Aulia Nurmadiyanti (111610101024)

25. Neira Najatus S (111610101025)

ii

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya

sehingga kami dapat menyelesaikan tugas laporan ini, tentangStruktur Tulang

yang Terlibat dalam RME.Laporan ini disusun untuk memenuhi hasil diskusi

kelompok I.

Penulisan makalah ini semuanya tidak lepas dari bantuan berbagai pihak,

oleh karena itu penulis ingin menyampaikan terimakasih kepada :

1. Drg.M.NurulAmin. M.kes selaku pembimbing dalam penyelesaian makalah

ini.

2. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan laporan ini.

Dalam penyusunan makalah ini tidak lepas dari kekurangan dan kesalahan.

Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun sangat penulis harapkan demi

perbaikan–perbaikan di masa mendatang demi kesempurnaan laporan ini. Semoga

laporan ini dapat berguna bagi kita semua.

Jember, November 2013

Tim Penyusun

iii

DAFTAR ISI

iv

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Alat populer untuk mengoreksi maksila dalam arah transversal salah satunya

adalah Rapid Palatal Expansion/RPE. RPE bertujuan untuk mengoreksi defisiensi

maksila dalam arah transversal, dan untuk menambah panjang lengkung maksila.

RPE merupakan alat yang bekerja secara ortodontik dan ortopedik. Kekuatan yang

dihasilkan akan membuka sutura midpalatal, yaitu dengan adanya peningkatan

lebar maksila dalam dimensi transversal disertai perubahan dental. 1,2,3,4,5

Alat ini akan memberikan gaya yang dihasilkan oleh Jackscrew melampaui

batas resistensi sutura sehingga tidak hanya terjadi pemisahan sutura midpalatal

melainkan semua sutura maksila lainnya. Melalui pemisahan sutura ini, maksila

didorong untuk menempatkan posisinya ke bawah dan ke depan dengan rotasi

komponen maksila pada bidang horizontal dan frontal.1,2

Penelitian mengenai keberhasilan pemakaian RPE pada pasien non growing

masih menjadi kontroversi. Namun, pengaruh dari penggunaan RPE telah

dilaporkan dari penelitian sebelumnya pada usia yang bervariasi. Menurut Graber,

pemakaian RPE diindikasikan pada pasien growing, tidak pada pasien non

growing.1,3,4

Respon terbesar terjadi pada usia yang lebih muda daripada usia yang lebih

tua karena pengaruh dari alat ini menjadi kurang efektif yaitu tidak terjadi

pemecahan sutura midpalatal. Tetapi Davidovitch dkk pada

penelitiannyamelaporkan pada pasien non growing RPE memberikan perubahan

yang signifikan pada dental tapi tidak pada skeletal. 1,4,5

1.2 Permasalahan

Struktur tulang apa saja yang terlibat dalam penggunaan RPE/Rapid Palatal

Expansion?

1.3 Tujuan pembelajaran

v

Untuk mengetahui struktur tulang yang terlibat dalam penggunaan

RPE/Rapid Palatal Expansion.

vi

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Rapid Maxillary Expansion (RME) atau Rapid Palatal Expansion adalah

suatu prosedur ortopedik untuk melebarkan maksila dengan cara membuka sutura

palatina mediana.6RME menggunakan alat cekat dan kaku dengan retensi yang

kuat, menghasilkan kekuatan lateral yang besar.6,8Kekuatan yang dihasilkan

adalah sebesar 3-10 pon, atau setara dengan 1,5-5 kg.7 Kekuatan yang terjadi

bukan ditujukan pada gigi, tetapi pada sutura yang menghubungkan dua lengkung

tulang palatum sehingga akan menyebabkan terbelahnya sutura palatina dan dua

lengkung maksila akan terpisah dengan cepat.8

Menurut Bishara (2001), RME dapat dilakukan pada keadaan-keadaan

berikut:6gigitan silang posterior akibat penyempitan maksila, gigi berdesakan,

palatum tinggi dan sempit, bila diperlukan ekspansi sebesar 4-12 mm, pasien

masih dalam masa pertumbuhan (sampai usia 16 tahun), penderita bernafas

melalui mulut dengan palatum tinggi dan sempit.9RME merupakan kontra indikasi

pada keadaan sebagai berikut:9tidak kooperatif, gigitan terbuka dan bidang

mandibula yang tinggi, rahang atau maksila yang asimetris, inklinasi gigi molar

ke arah bukal, disertai kelainan skeletal dengan indikasi perawatan bedah. Alat-

alat RME telah banyak mengalami perkembangan dan modifikasi hingga saat ini

(gambar 2).

Beberapa tipe alat RME yang umum digunakan, yaitu:8tipe Haas,

menggunakan gabungan sekrup ekspansi dan plat akrilik pada palatum. Di bagian

lingual terdapat kawat yang disolder pada band yang dipasang pada premolar

vii

pertama dan molar pertama. Desain ini memberikan tekanan yang lebih merata

pada jaringan palatum dan gigi; tipe Hyrax, adalah sekrup yang terbuat

seluruhnya dari logam dengan 4 lengan disolder pada band yang dipasang pada

premolar pertama dan molar pertama; disertai dengan kawat lingual yang

menghubungkan kedua band; Bonded expander, sekrup ekspansi yang retensinya

tidak menggunakan band tetapi menggunakan akrilik yang menutupi gigi

posterior dengan cara direkatkan pada permukaan bukal dan lingual gigi; Two-

banded RME, RME dengan menggunakan 2 gigi sebagai retensi. Digunakan bila

menemui kesulitan menempatkan band pada premolar. Menurut Silverstein

(2004), perlu beberapa tahap kunjungan pasien agar mendapatkan alat yang sesuai

dengan mulut pasien, yaitu:10pada kunjungan pertama, dilakukan pemasangan

separator pada gigi yang akan dipasangi band; pada kunjungan kedua, mencoba

band dan dilakukan pencetakan kemudian dibuat model. Dari model dapat dibuat

alat RME; pada kunjungan berikutnya, dilakukan pemasangan alat RME dan

pemberian instruksi pada pasien.

Perawatan dengan RME meliputi beberapa tahap, yaitu: aktivasi,

dilakukan oleh pasien sendiri atau orang tuanya dengan memutar sekrup 2 kali

sehari selama 2 minggu, atau sesuai dengan ekspansi yang dibutuhkan. Ekspansi

yang dihasilkan adalah sebesar 0,5 mm/hari. Stabilisasi, alat dibiarkan dalam

mulut dalam keadaan tidak aktif selama 3 bulan, untuk menstabilkan hasil

ekspansi yang telah dicapai. Retensi, menggunakan Hawley Retainer atau alat

lain yang sesuai setelah alat RME dilepas, untuk mencegah terjadinya relaps.

Biasanya prosedur perawatan dengan RME tidak menimbulkan rasa sakit.

Namun tekanan yang timbul akibat terbukanya sekrup akan menyebabkan rasa

gatal pada langit-langit mulut dan atau rasa tertekan pada gigi. Tekanan seringkali

terasa pada daerah frontal dan tulang nasal, juga dapat terasa pada daerah

zygomatik dan sutura zygomatico-temporal. Dalam praktek, mungkin ada

beberapa variasi dan perbedaan pada tiap-tiap pasien, dipengaruhi jenis alat yang

digunakan, banyaknya aktivasi, lamanya waktu perawatan atau besarnya ekspansi

yang diperlukan.10 Pada saat RME dipasang, sekrup harus terletak tegak lurus

terhadap garis median dan paralel dengan bidang oklusal. Tanda panah

viii

padasekrup diletakkan menghadap ke posterior. Tanda panah tersebut

menunjukkan arah aktivasi sekrup, yaitu ke arah posterior (gambar 3).8

Besar aktivasi adalah ¼ putaran, yaitu sampai lubang berikutnya terlihat.

Dilakukan sebanyak 3 kali bertahap setiap 5 menit. Aktivasi berikutnya dilakukan

oleh pasien sendiri atau orang tuanya, 2 kali sehari, di pagi hari dan di malam

hari.12 Setiap putaran menghasilkan pelebaran sekitar 0,25 mm. Jadi pelebaran

yang dihasilkan adalah sekitar 0,5 mm setiap hari. Pelebaran dilakukan sedikit

berlebih sebagai kompensasi terjadinya relaps.

Dalam masa aktivasi, timbul diastema sentral sebagai tanda terbukanya

sutura palatina mediana. Pada foto rontgen terlihat adanya daerah radiolusen

berbentuk V. Tanda tersebut menunjukkan adanyapembukaan sutura pada daerah

anterior lebih banyak daripada posterior. Selama masa aktivasi, pasien melakukan

kunjungan ke dokter seminggu sekali (gambar 4).6

ix

Aktivasi dilakukan selama kira-kira 2 minggu atau sampai besar ekspansi

yang diperlukan tercapai, yaitu sampai tonjol lingual gigi posterior rahang atas

berkontak dengan tonjol bukal gigi posterior rahang bawah. Sebelum alat dilepas,

dilakukan foto roentgen untuk meyakinkan bahwa tulang yang baru telah

terbentuk.6 Setelah aktivasi selesai, alat dibiarkan berada di dalam mulut dalam

keadaan tidak aktif selama 3 bulan. Hal ini dimaksudkan untuk memberikan

waktu bagi terbentuknya tulang pada ruang sutura palatina yang membelah, di

samping itu juga untuk menghilangkan pengaruh sisa-sisa kekuatan pada jaringan.

Diastema sentral yang terjadi dalam masa aktivasi akan menutup dengan

bergeraknya insisif sentral ke arah garis median. Sebelum alat dilepas, dilakukan

foto roentgen untuk meyakinkan bahwa tulang yang baru telah terbentuk. Setelah

alat dilepas, dilanjutkan dengan pemakaian Hawley Retainer untuk

mempertahankan hasil ekspansi yang telah dicapai, atau dengan alat lain yang

sesuai.6

RME berpengaruh pada struktur dentofasial dan mengakibatkanperubahan

skeletal, dental, dan alveolar.6 Pada saat ekspansi, tulang palatal tidak sepenuhnya

bergerak secara translasi ke arah lateral, tetapi mengalami rotasi atau

pembengkokan ke arah bukal. Gigi posterior mengalami rotasi dan tipping ke arah

bukal serta juga mengalami ekstrusi.6 Pembengkokan tulang palatal dan tipping

gigi posterior ke arah bukal menyebabkan pergerakan mandibula ke bawah dan ke

belakang, terjadinya gigitan terbuka, dan bertambahnya dimensi vertikal wajah.12

Pemeriksaan pada model, didapati adanya pelebaran jarak interkaninus dan

intermolar; sedangkan pada pemeriksaan sefalogram postero-anterior dapat dilihat

adanya pelebaran maksila dan pelebaran rongga hidung. Pada pemeriksaan

sefalometrik lateral, terlihat adanya pergerakan maksila ke depan, pergerakan

mandibula ke belakang dan pertambahan dimensivertikal.

BAB II

PEMBAHASAN

x

STRUKTUR NORMAL RAHANG ATAS RAHANG ATAS (= UPPER JAW)

Terdapat pada dasar cavum orbiita, ke medial bersendi dengan Os. Eithmoidale,

Os. Frontale kemedial depan atas, ke lateral akan bersendi dengan Os.

Zygomaticum. Pinggir depan lateral bawah merupakan tempat perlekatan gigi atas

disebut Proccesus Alveolaris. Ke depan terdapat satu permukaan yang ditempati

Foramen Infra Alveolaris dan Foramen Infra Orbitalis (temapt lewatnya N. Infra

Orbitalis, Arteri dan Vena). Permukaan bawah yang menjadi tulang langit-langit

xi

disebut Palatinus Durum. Kelima permukaan Os. Maxilla akan membentuk

Corpus

Ossismaxina dan didalamnya terdapat Sinus Maxillaris yang berisi udara

Terdapat 4 proccesus :

- Proc. Zygomaticus

Memisahkan facies frontalis dan infra temporalis. Bersendi dengan Os.

Zygomaticus, permukaan yang bersendi mengarah keluar.

- Proc. Frontalis

Bersendi dengan Proc. Frontalis Maxilla diantara nasal di bagian depan dan Os.

Lacrimal dibagian belakang.

- Proc. Alveolaris

Yang mempunyai gigi atas, berakhir di belakang bulbus alveolaris pada tengkorak

muda atau pada tuber maxilla pada tengkorak dewasa.

- Proc. Palatines

Menonjol ke dalam dari dalam corpus antara proc. Alveolaris di bagian tubuh dan

facies nasalis di bagian atas dengan bergabung denagn proccesus bagian

lawannya. Proccesus ini membentuk sebagian besar palatum durum yang

memisahkan cavum nasi dan cavum oris.

Rahang atas (Os Maxilla) adalah rahang yang terletah disebelah atas, dibawah

hidung di atasnyarahang bawah. menyusun sebagian dari hidung, dan langit-

langit   

Dibentuk oleh dua buah tulang maxilla. Pertumbuhan maxilla menentukan

panjang wajah (ukuran vertical), yang berlangsung antara usia anak 6 – 12 tahun.

    Setiap os maxilla terdiri atas :

1.    Corpus, yang mengandung sinus maxillaries.

xii

2.    Processus zygomaticus, ke arah lateral membentuk persendian dengan os

zygomaticum.

3.    Processus frontalis, tonjolan ke cranialis, membentuk persendian dengan os

frontale.

4.    Processus palatinus, terletak horizontal dan bertemu dengan pihak sebelah

membentuk

sbagian besar palatum durum. Prosesus palatines membentuk bagian anterior pada

langit-langit keras

5.    Processus alveolaris, yang ditempati oleh dentes.

xiii

Processus alveolaris adalah tulang yang membentuk dan mendukung soket gigi(alveolus). Tulangalveolar merupakan penyangga gigi yang utama.  Tulang alveolar adalah jenis tulang yang dirancang untuk mengakomodasi gigi. Pada manusia, tulang alveolar ditemukan di bagian rahang bawah, dan rahang atas.

Processus alveolaris terdiri atas dinding dalam yang menghadap akar tipis dan padat yang disebut lamina dura atau alveolar bone proper, bagian tengah berongga-rongga, terjadi dari tulang spongiosa, disebut cancellous trabeculae (cancelous bone), dinding luar yang menghadap ke labial / lingual terdiri dari tulang kompak, disebut corticalplate.

Tulang alveolar terletak setelah jaringan periodontal dan tepi puncak tulang alveolar biasanya sejajar terhadap pertautan amelosemental pada jarak yang konstan (1-2 mm), tetapi hubungannya bervariasi sesuai dengan aligmen gigi dan kontur permukaan akar.

STRUKTUR TULANG YANG TERLIBAT DALAM RME

xiv

xv

Pengaruh Rapid Palatal Expansion terhadap skeletal .

Lee dkk telah mengidentifikasi lokasi pusat resisten dari dentomaksila dalam

pandangan sagital dan frontal, seperti terlihat pada gambar 4. Lee juga

menyatakan bahwa gaya ekspansi yang dihasilkan akan diteruskan ke pusat

resisten dentomaksila melalui struktur osseus. Jika Jackscrew diaktifkan maka

akan menghasilkan moment dan gaya yang sama pada pusat resisten di tiap sisi

maksila. Moment yang dihasilkan tersebut tegak lurus terhadap jarak Y, yang

besarnya adalah besar gaya yang diberikan dikali dengan jarak Y (M=FY). Jarak

Y merupakan jarak dari lokasi pemberian gaya (lokasi jackscrew) ke pusat

resistensi dentomaksila. (Gambar 4)

Moment yang dihasilkan akan mengakibatkan maksila terbagi dua dan berotasi

pada pusat resisten, dimana pusat rotasi dentomaksila berada pada titik A seperti

yang terlihat pada gambar 6.

xvi

Karena adanya struktur osseus, sutura frontonasal mengalami resorbsi

dengan cepat sehingga memungkinkan maksila terbagi dua dan rotasi. Hal ini

disebabkan terjadinya pola fringe (pola mikro-stres) pada Zygoma. Pada

suturazygomaticotemporal mengalami pergeseran dan pada sutura

zygomaticomaksiladan sutura zygomaticofrontal mengalami tekanan dan

pergeseran. Sehingga terjadi pemisahan maksila menjadi dua bagian.

Pengaruh Rapid Palatal Expansion terhadap lengkung gigi.

Perubahan lebar lengkung, panjang lengkung dan perimeter lengkung ditandai

dengan perubahan lebar interkaninus, dan intermolar. Gigi premolar dan molar

maksila memperlihatkan kemiringan crown bukal yang berbeda secara individual.

Ekspansi palatal menghasilkan peningkatan panjang lengkung sekitar 0,7 kali

perubahan lebar intermolar. Menurut Adkins dkk perubahan intermolar dan

interkaninus diprediksikan sebagai penambah perimeter lengkung dan

direpresentasikan dalam persamaan Y = 0,68 X + 0,56 dimana Y adalah

pertambahan perimeter lengkung yang terjadi dan X adalah pertambahan

intermolar.

Pergeseran palatal dari insisivus maksila menyebabkan panjang lengkung gigi

akan berkurang, menurut Adkins dkk tahun 1990 ekspansi RPE akan mengurangi

panjang lengkung Kemiringan crown bukal dari gigi penjangkar juga terlihat

sebagai akibat dari ekspansi alat.2 14Tipping mahkota bukal gigi penjangkar juga

terjadi sekitar 6 + 6°. Namun, tidak ditemukan hubungan signifikan secara

statistik antara tipping gigi penjangkar dengan usia, lebar palatal awal dan jumlah

ekspansi.6,16,19 (Gambar 10)

xvii

Prediksi perubahan perimeter lengkung gigi untuk tingkat ekspansi tertentu

membantu dalam perencanaan perawatan kasus dengan RPE dan bisa

mempermudah perawatan orthodontik tanpa pencabutan.14

Pengaruh ekspansi maksila pada rongga hidung dan pernapasan

Sejumlah penelitian dengan menggunakan radiografi menginvestigasi

perubahan pada rongga hidung setelah ekspansi maksila atas dasar sefalometri

posterior-anterior. Secara anatomi, pelebaran rongga hidung khususnya dasar

hidung, dekat dengan sutura palatal ditemukan. Tergantung usia pasien dan

metode perawatan, terjadi peningkatan yang bervariasiantara 1,06mm sampai 3,47

mm antar studi. Selain itu ditunjukkan bahwa ekspansi posterior pada maksila

juga mempunyai pengaruh positif pada fungsi rongga nasofaring. Studi

menggunakan rhinomanometry dan rhinometriakustik sebelum dan setelah

ekspansi menunjukkan bahwa volume nasal dan minimum cross sectional area

xviii

(MCA) hidung meningkat sedangkan tahanan hidung menurun. Kuisioner yang

diberikan pada pasien untuk menilai pernapasan mereka menunjukkan lebih dari

50% merasa ada perbaikan setelah ekspansi maksila. Akan tetapi, tingkat reduksi

pada resistensi udara hidung tidak dapat diprediksi karena ada variasi yang luas

pada respon individu terhadap ekpansi maksila.

Dalam studi terbaru yang diterbitkan oleh Monini dkk pada efek rapid

maxillary expansion pada usia anak-anak dibawah 12 tahun, terdapa tpelebaran

jalan napas posterior serta peningkatan yang signifikan pada aliran udara hidung.

Para penulis menyimpulkan bahwa ekspansi maksila memainkan peranan penting

tidak hanya dalam mengoreksi penyempitan maksila tapi juga dalam memperbaiki

penyempitan rongga nasofaring. Pada pasien dengan obstructive sleep anea

syndrome (OSAS), peningkatan aliran udara melalui hidung setelah ekspansi

maksilam enyebabkan penurunan tekanan inspirasi subatmosfer dimana akan

mengurangi kolaps faring. Situasi ini menjelaskan bahwa posisi lidah yang

berubah pada rongga mulut mengurangi obstruksi retroglosal.

Namun juga menjadi perdebatan berapa banyak ekspansi maksila

mempengaruhi tipe pernapasan. Sebagai contoh, Warren dkk mengatakan bahwa

peningkatan aliran udara hidung tidak cukup mencapai pernapasan hidung karena

banyak factor seperti hiperplasi konka hidung, poliphidung, hipertrofi adenoid

dandeviasi septum menyebabkan bernapas melalui mulut. Akibatnya, penulis

tidak menganggap dibenarkan melakukan ekspansi maksilas emata-mata untuk

meningkatkan kapasitas pernapasan hidung dalam kasus pernapasan dengan

mulut.

xix

DAFTAR PUSTAKA

1. Davidovitch M, Efstathiou S, Same O and Vardimon AD. Skeletal and Dental

Response to Rapid Maxillary Expansion with 2-versus 4-band Appliances,

Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 127: 483-92.

2. Da Silva OG, Boas MCV, Capelozza L, Rapid Maxillary Expansion in The

Primary and Mixed Dentitions: A Cephalometric Evaluation, Am J Orthod

Dentofacial Orthop 1991;100:171-81.

3. Saadia M, Torres E, Sagital Changes after Maxillary Protraction with

Expansion in Class III Patients in The Primary, Mixed, and Late Mixed

Dentitions: A Longitudinal Retrospective Study, Am J Orthod Dentofacial

Orthop 2000;117:669-80.

xx

4. Hesby RM, Marshall SD, Dawson DV, Southard KA, Casko JS, Franciscus

RG, Southard TE, Transverse Skeletal and Dentoalveolar Changes During

Growth, Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130:721-31.

5. Franchi L, Baccetti T, McNamara JA, Postpubertal Assessment of Treatment

Timing for Maxillary Expansion and Protraction Therapy Followed by

Fixed Appliances, Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:555-68.

6. Bishara SE. Textbook of orthodontics, Philadelphia: WB. Saunders Company.

2001: 83, 109-11, 160-1,179, 226, 431, 435-37, 299-300.

7. Dale BG, Aschheim KW. Esthetic dentistry: A Clinical Approach to techniques

and materials. Philadelphia: Lea & Febiger. 1993: 352-53.

8. McOrmond A. Bonded Hyrax [Homepage of McO Dental], 2002 [Online].

Available from:http://www.mcodental.com/articles/ bd-hyrax.htm Accessed

Jan 5, 2005.

9. Germa’n Door DO. Fast expansion to maxilar. Report of a case. Colomb Med

2001; 32: 136-9.

10. Silverstein R. General information about the rapid palatal expander

[Homepage of Dr Silverstein]. 2004 [Online]. Available from:

http://www.orthonj. com/ rpe.html Accessed Jan 4 2005.

11. Arias F. The Rapid palatal expander appliance [Homepage of Dr. Arias

pediatris dentistry of the treasurecoast], 1998, [Online]. Available from:

http://www. drarias.com/LIBRARY/RPE.htm Accessed jan 4, 2005.

12. Doruk C, Bicakci AA, Basciftci FA, Agar U, Babacan H. A comparison of the

effects of rapid maxillary expansion and fan-type rapid maxillary expansion

on dentofacial structures. The Angle Orthodontist2003; 74(2): 184-94.

13. Sari Z, Uysal T, Usumez S, Basciftci FA. Rapid maxillary expansion. Is it

better in the mixed or in the permanent dentition?’ The Angle Orthodontist

2003; 73(6): 654-61.

14. Sandikcioiu M, and Hazar S, Skeletal and Dental Changes After Maxillary

Expansion In The Mixed Dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;

111:321-7.

xxi