PORTOFOLIO KASUS NEUROLOGI

No. ID dan Nama Peserta : / dr. Rio Malano FranshuidNo. ID dan Nama Wahana: / RSUD Penajam Paser UtaraTopik: Stroke non Hemorhagik

Tanggal (kasus) : 22 Maret 2013Nama Pasien : Ny T No. RM : Tanggal presentasi : Pendamping: dr. Emi SetianingsihTempat presentasi: RSUD Penajam Paser UtaraObyek presentasi :Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustakaDiagnostik Manajemen Masalah IstimewaNeonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi:

Seorang perempuan, 47 tahun, MRS dengan keluhan tiba-tiba lemas pada lengan dan tungkai kirinya sejak 5 jam yang lalu saat sedang duduk-duduk di depan rumahnya sehingga pasien terjatuh ketika hendak berdiri, selain itu pasien juga mengeluh kepalanya terasa sakit sekali seperti ditusuk-tusuk. 2 hari SMRS pasien mengeluh nyeri kepala berdenyut seperti ditusuk-tusuk yang kemudian diikuti dengan lemas pada lengan dan tungkai kiri pasien. Kemudian pasien dibawa oleh keluarganya berobat ke klinik dan dikatakan oleh dokter bahwa tekanan darah pasien tinggi dan diberi obat captopril 3x sehari, kemudian setelah minum obat keluhan langsung berkurang. Sejak timbul sakit seperti ini pasien menjadi sulit tidur dan sering sakit kepala.

STATUS NEUROLOGIS/ Pemeriksaan Fisik:

Tanda vital Glasgow Coma Scale : E 4 V 5 M 6 (15)

TD : 170/100 mmHg, N: 85 x/menit, P: 20 x/menit, S: 36,4 oC.

STATUS NEUROLOGIS / PEMERIKSAAN FISIK

1. Rangsang meningeal :- Kaku kuduk : -- Brudzinski I : -- Brudzinski II : - / -- Kernig : - / -- Laseque : - / -

2. Saraf - saraf cranial :- N. I : normosmia kanan = kiri- N. II : Visus secara kasar baik, lihat warna baik, lapang pandang penglihatan

baik, papil n. optikus jingga, lonjong, pemb. Darah baik- N. III, IV, VI : kedudukan bola mata simetris, pergerakan bola mata ke segala arah,

pupil bulat, ditengah, isokor, 3mm/3mm, RC langsung +/+, RC konsensual +/+.- N. V : Buka tutup mulut baik, gerakan rahang baik, reflex kornea baik, reflex

maseter baik, sensibilitas kanan = kiri.- N. VII : wajah simetris, mimik wajah biasa, kerut dahi +, angkat alis +/+,

kembung pipi +/+, menyeringai +, SNL simetris.- N. VIII : nistagmus -, tes gesek jari +/+, tes berbisik +/+.- N. IX-X : arcus faring simetris, uvula ditengah, palatum mole intak, refleks

oculocardiak +, refleks sinus carotikus +, refleks faring +.- N. XI : menoleh kanan dan kiri baik, angkat bahu +/+.

- N. XII : sikap lidah dalam mulut simetris, deviasi -, julur lidah baik, kekuatan lidah baik, atrofi -, tremor -, fasikulasi -.

3. Motorik : 5555 3333 Lateralisasi ke kiri 5555 3333

4. Koordinasi : Tes telunjuk hidung baik Tes telunjuk – telunjuk baik

Tes diadokokinesis baik

Tes Romberg -

5. Refleks- Fisiologis :

o Biseps : ++/++o Triseps : ++/++o KPR : ++/++o APR : ++/++

- Patologis : Oppenheim : -/- Gordon : -/- Schaefer : -/- Babinski : -/- Chaddock : -/-

6. Sensibilitas : Eksteroseptif : rasa raba kanan = kiri; rasa nyeri kanan = kiri Proprioseptif : arah dan gerak baik; Sikap baik; Getar baik

7. Fungsi Luhur : bahasa dan memori baik8. Fungsi Otonom : miksi dan defekasi baik

Pasien dirawat di perawatan neurologi dengan diagnosis Stroke non Hemorrhagik. Dari hasil pemeriksaan darah rutin, fungsi hati, fungsi ginjal dan Profil lipid didapatkan hasil yang normal. Pada perawatan hari ke 6 Pasien diperbolehkan pulang dan kontrol ke poli neurologi satu minggu kemudian.

Tujuan: mengobati gejala stroke non hemorhagikBahan bahasan:

Tinjauan pustaka

Riset Kasus Audit

Cara membahas:

Diskusi Presentasi dan diskusi

E-mail Pos

Data utama untuk bahan diskusi:1. Diagnosis/gambaran klinis:

Stroke non hemorhagik

Dari anamnesis neurologi ditemukan gejala lemas separuh badan kiri dan keluhan tambahan sakit kepala berdenyut seperti ditusuk-tusuk yang kemudian diikuti dengan lemas pada lengan dan tungkai kiri pasien. Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

2. Riwayat pengobatan: Riwayat berobat ke klinik dokter namun pasien merasa tidak ada perubahan.

3. Riwayat kesehatan/penyakit: Pasien memiliki riwayat sakit tekanan darah tinggi ± 9 tahun, riwayat keluhan yang sama disangkal.

4. Riwayat penyakit keluarga: riwayat keluarga memiliki kelainan yang sama disangkal.5. Riwayat Pekerjaan: Pasien tidak bekerja dan aktif hanya sebagai ibu rumah tangga.

Riwayat Lingkungan Sosial: Pasien jarang sekali untuk berolahraga dan sering untuk makan-makanan yang tinggi lemak.

Daftar Pustaka:

a. Misbach Jusuf; Aspek diagnostik, Patofisiologis, Manajemen Stroke. Balai Penerbit FKUI.

b. Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson; Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Hasil pembelajaran:1. Klasifikasi Stroke 2. Diagnosis Stroke non hemorhagik3. Penatalaksanaan Kasus pada pasien Stroke non hemorhagik.

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

1. Subyektif:

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan keluhan tiba-tiba lemas pada lengan dan tungkai kirinya sejak 5 jam yang lalu saat sedang duduk-duduk di depan rumahnya sehingga pasien terjatuh ketika hendak berdiri, selain itu pasien juga mengeluh kepalanya terasa sakit sekali seperti ditusuk-tusuk. 2 hari SMRS pasien mengeluh nyeri kepala berdenyut seperti ditusuk-tusuk yang kemudian diikuti dengan lemas pada lengan dan tungkai kiri pasien. Sejak timbul sakit seperti ini pasien menjadi sulit tidur dan sering sakit kepala.

2. Obyektif:

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Tekanan Darah : 170/100 mmHg

Frekwensi Nadi : 85 x/menit (isi cukup, kuat angkat, reguler)

Frekwensi Pernafasan : 20 x/menit (adekuat)

Suhu tubuh : 36,4 O C

Kepala : normocephali

Leher : Kelenjar Getah bening tidak teraba

Status neurologi :

Motorik : 5555 3333 Lateralisasi ke kiri

5555 3333

3. Assesment:

Penyakit cerebrovascular atau stroke adalah setiap kelainan otak akibat proses patologi pada system pembuluh darah otak, sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak. Proses ini dapat berupa penyumbatan lumen pembuluh darah oleh trombosis atau emboli, pecahnya dinding pembuluh darah otak, perubahan permeabilitas dinding pembuluh darah dan perubahan viscositas maupun kualitas darah sendiri.

Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya

1. Stroke iskemik

a. Transient Ischemic Attack (TIA)

b. Trombosis serebri

c. Embolia serebri

2. Stroke hemoragik

a. Perdarahan intraserebral

b. Perdarahan subarachnoid

Proses penyumbatan pembuluh darah otak memiliki beberapa sifat spesifik :

1. Timbul mendadak2. Menunjukkan gejala neurologis kontralateral terhadap pembuluh darah yang tersumbat3. Kesadaran dapat menurun sampai koma terutama pada perdarahan otak. Sedangkan pada

stroke iskemik lebih jarang terjadi penurunan kesadaran

DIAGNOSIS KERJA

Stroke non Hemorrhagik

PENATALAKSANAAN

1. Pengobatan:

Rawat inap Diet : lunak rendah garam IVFD : Ringer Laktat 20 tetes/menit

MM/ Piracetam 1x12 gr (IV) Citicholin 2x1 amp (IV) Neurosanbe 1x1 amp (IV) Ranitidin 2x1 amp (drip) Captopril 2x25 mg (oral) Amlodipin 1x5 mg (oral)