REFLEKSI KASUSSTROKE HEMORAGIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FKIK UNTAD – RSU ANUTAPURA

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. Y

• Umur : 59 tahun

• Kelamin : Laki - laki

• Agama : Islam

• Alamat : Pantoloan

• Masuk RS : 4 Juni 2014

ANAMNESIS

• Keluhan utama: lemah pada tubuh sebelah kanan

• Informasi mengenai keluhan utama:

Pasien masuk dengan keluhan lemah pada bagian tubuh sebelah kanan sejak 4 hari yang lalu, lemah pada tubuh sebelah kanan terjadi tiba-tiba saat pasien sedang tidak beraktivitas. Selain itu pasien juga kesulitan dalam berbicara. tetapi masih bisa memahami apa yang disampaikan kepadanya. Pasien menyangkal keluhan sakit kepala (-), kejang (-), pusing (-), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), demam sebelumnya (-). Riwayat jatuh atau mengalami trauma pada kepala sebelumnya disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat hipertensi (-)

• Riwayat hiperkolesterol (-)

• Riwayat diabetes mellitus (-)

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : sakit berat

• Kesadaran : compos mentis

• Gizi : baik

• Tekanan darah : 150/100 mmHg

• Nadi : 96 x/menit, reguler, berisi

• Pernapasan : 20 x/menit, reguler

• Suhu : 36,7 oC

• Anemis : (-)/(-)

• Ikterus : (-)/(-)

• Sianosis : (-)

THORAKS

• Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris

• Palpasi : Nyeri tekan (-); massa (-)

• Perkusi : Bunyi sonor (+)/(+); batas paru normal; batas jantung normal.

• Auskultasi : Suara napas vesikuler (+)/(+); rhonki (+)/(+); wheezing (-)/(-); bunyi jantung 1&2 murni reguler

ABDOMEN

• Inspeksi : Tampak lemas dan datar

• Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

• Perkusi : bunyi timpani (+)

• Palpasi : Nyeri tekan (-); hepatosplenomegali (-)

STATUS NEUROLOGIS

• GCS : E4 M6 V5

• Kepala

• Posisi : sentral

• Penonjolan : (-)

• Ukuran/bentuk : normocefal/mesocefal

STATUS NEUROLOGIS• Nervus Cranialis

• N.I normosmia

• N.II

• Ketajaman pengelihatan: tidak dilakukan

• Lapangan pengelihatan: tidak dilakukan

• N.III,IV,VI

• Ptosis: (+)/(-)

• Exoftalmus: (-)/(-)

• Posisi bola mata: sentral/sentral

• Ukuran pupil: isokor

• Refleks cahaya:tidak bisa dinilai

• Bola mata kanan tidak dpat digerakkan ke medial.

• Nistagmus (-)/(-)

STATUS NEUROLOGIS• N.V

• Sensibilitas N.V1 : (+)/(+)

• Sensibilitas N.V2 : (+)/(+)

• Sensibilitas N.V3 : (+)/(+)

• Refleks dagu/masseter : (+)

• Refleks kornea : (+)

• N.VII

• M. Frontalis : normal/normal

• M. Orbikularis Okuli : normal/normal

• M. Orbicularis Oris : parese

• Pengecap 2/3 anterior lidah :tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGIS

• N.VIII

• Pendengaran : normal

• Test rinne/weber : tidak dinilai

• Fungsi vestibularis : tidak dinilai

• N.IX / X

• Posisi arkus faring : simetris

• Refleks menelan/muntah : (+)

• Pengecap 1/3 posterior lidah : normal

• N.XI

• Memalingkan kepala : normal

• Angkat bahu : normal

STATUS NEUROLOGIS

• N.XII

• Deviasi lidah: (-)

• Fasciculasi : (-)

• Atrofi : (-)

• Tremor : (-)

• Ataxia : (-)

STATUS NEUROLOGIS

• Leher

• Kaku kuduk : (-)

• Tanda kernig : (-)/(-)

• Arteri karotis : teraba

• Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran

• Abdomen

• Refleks kulit perut:

• Kolumna vertebralis: tidak dinilai

(+) (+)

(+) (+)

(+) (+)

STATUS NEUROLOGIS• Ekstrimitas

• Motorik

• Otot yang terganggu: tidak ada

Superior Inferior

Dextra Sinistra

Dextra Sinistra

Pergerakan

menurun

normal menurun

normal

Kekuatan 3 5 3 5

Tonus otot menurun

normal menurun

normal

Bentuk otot

eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi

STATUS NEUROLOGIS

• Refleks fisiologis

• Klonus

• Lutut : (-)

• Kaki : (-)

Refleks Dextra Sinistra

Biceps (+) (+)

Triceps (+) (+)

Radius (+) (+)

Ulna (+) (+)

KPR (+) (+)

APR (+) (+)

STATUS NEUROLOGIS

• Refleks patologis

Refleks Dextra Sinistra

Hoffman (-) (-)

Tromner (-) (-)

Babinski (-) (-)

Chaddock (-) (-)

Schaefer (-) (-)

Gordon (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

STATUS NEUROLOGIS

• Sensibilitas

• Nyeri : /n/ /n

• Suhu : n/n/n/n

• Rasa raba halus : /n/ /n

• Rasa nyeri dalam : n/n/n/n

• Rasa diskriminasi : n/n/n/n

• Stereognosis : n/n/n/n

• Pergerakan abnormal yang spontan: (-)

STATUS NEUROLOGIS

• Gangguan koordinasi

• Tes jari-hidung : tidak dinilai

• Pronasi-supinasi : tidak dinilai

• Tes tumit-lutut : tidak dinilai

• Tes pegang jari : Normal

• Gangguan keseimbangan

• Tes romberg : tidak dinilai

• Gait : tidak dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hematologi

Nilai Rujukan Hasil pemeriksaan

WBC 4,0 – 12 7,2 X 103

RBC 4,0 – 6,2 5, 36

HGB 11,0 – 17 13, 9

PLT 150 - 400 193

HCT 35 - 55 45,2

PEMERIKSAAN KIMIA DARAH

RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN

GDS 70 – 115 mg/ dL

172 mg/ dL

KOLESTEROL < 200 mg/ dL 200 mg/ dL

TRIGLISERIDA < 200 mg/ dL 30 mg/ dL

ASAM URAT 3,6 – 8,2 mg/ dL

3,2 mg/ dL

RESUME

Pasien laki – laki berusia umur 59 tahun, masuk dengan keluhan hemiparese dextra yang terjadi secara tiba-tiba saat sedang beristirahat. Pada pasien juga terdapat aphasia. Riwayat hipertensi (+), TD = 150 / 100 mmHg, N = 96 x/menit, P= 20 x/menit, S = 36,70C. Pemeriksaan fisik ditemukan rhonki basah kasar pada bagian basal. GCS 15

(E4V5M6). Pemeriksaan neurologis didapatkan

adanya paresis N. III ke arah lateral pada oculi dextra, ptosis (+) palpebra dextra

DIAGNOSIS

• Diagnosa klinis : hemiparese dextra

• Diagnosa topis : lesi di hemisfer cerebrum sinistra

• Diagnosa etiologi : stroke non hemoragik

Diagnosa banding : stroke hemoragik

TERAPI

• Tirah baring

• Anti hipertensi: golongan kalsium channel blocker (Amilodipin)

• Golongan Neuroprotektan (Piracetam)

• Golongan Neurotropik (Vitamin B12)

• Golongan Anti Platelet (Aspirin)

• Anti hipertensi: golongan kalsium channel blocker (Amilodipin)

DISKUSI

PROGNOSA

• Qua ad vitam : dubia ad bonam

• Qua ad sanationam : dubia ad bonam