VOMITUS+ DIARE AKUT +DEHIDRASI RINGAN SEDANG

Oleh :Amy Hestiyani08310351

PEMBIMBING : dr. Raddy Moekkdas Sp.A, M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MALAHAYATI

STATUS PASIEN

A. IDENTITASIdentitas PasienNama Pasien: An. SUsia: 6 bulanJenis Kelamin: Laki - LakiStatus dalam keluarga: Anak Kandung

Identitas Orang tua: Nama Ayah: Tn. EiNama Ibu: Ny. SPUsia: 27 TahunUsia: 24 TahunPendidikan: SMAPendidikan: SMKPekerjaan: WiraswastaPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: IslamAgama: IslamAlamat: Siluman Rt 02/Rw04Alamat: Siluman Rt 02/Rw04

B. ANAMNESAKeluhan Utama: MuntahRiwayat penyakit sekarang:Pasien datang ke RSUD tanggal 14 september 2013 melalui IGD dengan keluhan muntah sejak 1 hari sebelum masuk RS. Ibu S menceritakan bahwa setiap sehabis makan dan minum S selalu muntah, muntah yang dialami S sebanyak 10 kali dalam sehari, menurut ibu sekali muntah kira-kira gelas aqua, berisi air dan makanan, muntah bercampur darah disangkal oleh ibu S. Sebelumnya S diberi makan oleh ibu makanan pendamping ASI berupa sun, semenjak itu S sering muntah tetapi tidak terlalu sering seperti sehari sebelum masuk rumah sakitIbu S juga mengeluhkan tengah malam (9 jam) SMRS buang air besar 6 kali sampai pagi hari, setiap kali BAB gelas aqua dengan konsistensi cair dan bercampur ampas, berwarna kuning serta berbusa dan tidak berbau, lendir dan darah disangkal oleh ibu S. Setiap habis BAB S selalu meringis kesakitan seperti menangis. S juga dari semalem rewel tidak seperti biasanya. Menurut ibu S masih mau minum tetapi makan S sulit karena selalu muntah. 5 jam SMRS S juga demam tetapi tidak terlalu tinggi. Batuk dan pilek disangkal oleh ibu S. Kejang juga disangkal oleh ibuRiwayat penyakit dahulu :Menurut ibu S tidak pernah pernah ada penyakit ini pertama kali di alami oleh anaknyaRiwayat penyakit Keluarga :Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita muntah serta BAB cair.Riwayat pengobatan :S belum pernah berobat sebelumnyaRiwayata kehamilan dan persalinan :Ibu G1P0A0 ANC teratur dibidan, ibu juga tidak mengkonsumsi obat obatan selain obat penambah darah dari bidan. Selama hamil ibu tidak mengeluhkan penyakit yang serius.Cara persalinan: Spontan Pervaginam serta cukup bulan dan segera menagis setelahLahir.Tempat Persalinan: Diklinik Bidan bersalin ditolong oleh BidanBB, PB serta LK: 3.200 gram / 52 cm, dan LK ibu lupaStatus Pasien: Anak Pertama (P1A0)Riwayat imunisasi :BCG: sudah lengkap POLIO: sudah lengkap HEP B: sudah lengkapDPT: sudang lengkapCAMPAK: belum dilakukanKesan: Imunisasi dasar belem lengkapRiwayat pertumbuhan dan kembangan:a. Pertumbuhan :BB: 7,3 kgLK: 43 cmLD: 37,5 cmPB: 66 cmLLA: 12,5 cmKesan : Pertumbuhan sangat baik sesuai usiab. Perkembangan0-2 bulan : kepala menoleh ke kanan dan kiri, dan menatap wajah ibu serta sudahbisa tertawa spontan2-4 bulan : tengkurap dan telentang, memegang mainan4-6 bulan : menoleh kesuara, belajar merangkakKesan: perkembangan sesuai usiaRiwayat makanan :Usia : 0 3 bulan : ASI ekslusif 3 6 bulan : ASI + PASI

C. PEMERIKSAAN FISIK:KU: Tampak sakit sedang, rewelKesadaran: Compos MentisTanda tanda Vital: TD: Tidak dilakukanHR : 100 x/mnit Suhu: 37,8 0CRR : 30 x / mnit

Antropometri: BB: 7,3 kg TB: 66 cmKesan: berdasarkan table WCGS Gizi Baik

Status Generalisata:Kepala: Normocephali (LK= 43 cm), UUB cekung dan belum menutupMata: Conjungtiva kanan dan kiri tidak anemis, scelera tidak ikterik kanan dan kiri, cekung (+), air mata (-) kering Hidung: pernapasan cuping hidung tidak ada,Telinga: tidak dilakukanMulut: bibir pucat (-), bibir kering (+), stomatitis (-)Leher: Pembesaran KGB tidak ada

Thorak:Paru : I : retraksi interconstal (-), simetris kanan dan kiri, bagian dada tertinggal (-) P: sulit dilakukan P: sonor seluruh lapang paru A: VBS kanan = kiri, Rh (-) kanan dan kiri, wh (-) kanan dan kiriJantung : I : ictus cordis tidak terlihat P: ictus cordis tidak teraba P: batas jantung sulit dilakukan A: BJ I dan II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : A: BU (+) meningkat I : Simetris dan datar P: sopel (+), hepar dan lien tidak teraba, turgor kembali lambat P: Timpani seluruh lapang perutEsktremitas:Atas : oedem (-) kanan dan kiri, CRT < 2 detik, turgor kulit lambat,akral hangatBawah: oedem (-) kanan dan kiri, CRT < 2 detik, turgor kulit lambat, akral hangatGenitalia : Tidak dilakukanAnus : sekitar anus tampak kemerahanD. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan analisis feses Pemeriksaan elektrolitE. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (Tgl 14 09 2013)1. DARAHHb: 9,1 gr/dlLeukosit: 10.300 /mm3Trombosit: 452.000 /mm3Hematokrit: 29 %F. RESUMEAnamnesis 1 hari SMRS S muntah 10 kali kira kira gelas aqua sekali muntah , berisi cairan dan makanan, 9 jam SMRS S juga BAB cair 6 kali banyaknya BAB gelas aqua dan masih ada sedikit ampas berwarna kuning, berbusa, setiap BAB S selalu menangis, os juga demam, dan rewel, dan sulit untuk masuk makanan.

Pemeriksaan Fisik:Tanda tanda Vital: Suhu : 37,8 0CKepala : UUB cekung (+)Mata: Cekung (+)Mulut: Bibir Tampak kering (+)Abdomen: BU (+) Meningkat, Turgor Kembali LambatEsktremitas: Turgor kembali lambatAnus: sekitar anus tampak kemerahan

Pemeriksaan penunjang :FESES (16-09-2013)MAKROSKOPIK :Warna : kuning-kekuninganBau: khasKonsistensi: lembekLendir: negatifDarah: negatifParasit: negatifMIKROSKOPIKLeukosit: 0Eritrosit: 0T. Cacing: tidak ditemukanAmoeba: tidak ditemukanSel lemak: positifSel sayur: negatifSel otot: negatifLain-lain: negatif

G. DIAGNOSA BANDING Vomitus + Diare osmotic etcausa intoleransi makanan dengan dehidrasi ringan sedang Vomitus + Diare skretorik et causa rotavirus dengan dehidrasi ringan sedang H. DIAGNOSA KERJA Vomitus + diare osmotik et causa intoleransi makanan dengan Dehidrasi Ringan SedangI. PENATALAKSANAANIVRL 33 gtt/menitOralit 75 ml x 7,3 kg = 547 ml/ hari dengan takaran 1 cth dalam 1-2 menit jika muntah tunggu 10 menit (PO)Interzinc 10 mg x 1 sehari (PO)Dialac (lactobachilus) 2 sachet x 2 (PO)Parasetamol syr 110 mg x 4 sehari 1 cth (PO)Domperidon syr 5mg/5ml 3mg x 3 sehari 1/2cth (P0)Diet TKTP: kalori 104 kkal x 6 kali beri Protein 11 gram sehariJ. PROGNOSA Quo ad vitam: ad bonam Quo ad fungtionam: ad bonam Quo ad sanictasionam: ad bonam