PENDAHULUAN

Diare akut adalah buang air besar lembek atau bahkan dapat berupa air saja, dengan atau tanpa lendir, dengan frekuensi tiga kali atau lebih sering dari biasanya dalam 24 jam dan berlangsung kurang dari 14 hari.(1)Penyakit diare adalah salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak di seluruh dunia, yang menyebabkan 1 miliar kejadian sakit dan 3-5 juta kematian setiap tahunnya. Di AS, setiap tahunnya kejadian diare mencapai 20-35 juta. di Indonesia berdasarkan hasil Rikesdas 2007 diperoleh bahwa diare masih merupakan penyebab kematian bayi yang terbanyak yaitu 42% dibanding pneumonia 24%, untuk golongan umur 1-4 tahun penyebab kematian karena diare 25,2% dibandingkan pneumonia 15,5%.(1) (2)Karena itu, penanganan awal sangat penting pada anak dengan diare adalah mencegah dan mengatasi keadaan dehidrasi. Pemberian cairan pengganti (cairan rehidrasi) baik yang diberikan secara oral (diminumkan) maupun parenteral (melalui infus) telah berhasil menurunkan angka kematian akibat dehidrasi pada ribuan anak yang menderita diare.(1)(3)Komplikasi tersering yang dapat timbul dari gastroenteritis adalah terjadinya dehidrasi yang jika tidak ditangani dengan cepat dapat mengakibatkan keadaan yang lebih buruk bahkan kematian.(3)Berikut akan dibahas sebuah refleksi kasus mengenai Diare dengan Dehidrasi Ringan-Sedang pada pasien anak yang dirawat di ruangan bangsal perawatan anak RSUD Undata Palu.

LAPORAN KASUSIDENTITAS PENDERITA Nama : An. ABJenis kelamin : Laki-lakiTanggal lahir/usia : 25 Agustus 2013 / 4 bulan 3 mingguTanggal masuk : 18 Januari 2014 (14.00 WITA)

ANAMNESIS Keluhan Utama :Pasien anak laki-laki masuk ke rumah sakit dengan keluhan BAB cair.BAB cair dialami sehari sebelum masuk rumah sakit. BABcair sejak kemarin sore sampai masuk rumah sakit sebanyak 9 kali. BAB cair berwarna hijau, tidak ada lendir, tidak ada darah, berbau asam. Tidak ada muntah,tidak ada batuk, beringus (+). Pasien mengeluhkan 4 hari sebelumnya mengalami demam dan demam dirasakan naik turun dan ketika masuk ke rumah sakit pasien tidak mengalami demam.Pasien tidak mengalami kejang.Riwayat penyakit sebelumnya :Pasien belum pernah mengalami keluhan serupaRiwayat penyakit keluarga: Tidak ada keluarga pasien yang sedang mengalami diareRiwayat Kehamilan dan persalinan :Pasien dilahirkan lahir cukup bulan secara spontan di rumah sakit Anutapura dengan Berat lahir 3,5 kg dan panjang badan 50 cm

Kemampuan dan kepandaian bayi :Bayi sudah dapat tergkurap dan terlentang sendiri, serta dapat memegang mainan.Anamnesis makanan :Pasien mendapatkan ASI eksklusif sampai saat iniRiwayat imunisasi :Imunisasi yang telah dilakukan Hepatitis B 1, Hepatitis B 2, Polio 0, Polio 1, DPT 1, DPT 2 dan BCGPemeriksaan fisik :Keadaan umum : Sakit sedang Berat badan : 7 kg , Tinggi Badan : 56 cm Kesadaran : composmentis Status Gizi : Gizi baik Tanda tanda vital Denyut Nadi : 108 x/menit Respirasi : 32 x/menit Suhu : 36,40 C1. Kulit:Warna:Sawo matang Efloresensi: papul eritema diseluruh tubuhPigmentasi:tidak adaSianosis:tidak adaTurgor:cepat kembaliKelembaban:cukup Sianosis:tidak adaLapisan lemak:CukupKepala:Bentuk :NormocephalRambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut, tebal, alopesia (-)Mata :Palpebra: edema (-/-)Konjungtiva: anemis (-/-)Sklera: ikterik (-/-)Reflek cahaya :(+/+)Refleks kornea:(+/+)Pupil: Bulat, isokorExophthalmus:(-/-)Cekung: (+/+)Telinga : Sekret: tidak adaSerumen: minimalNyeri: tidak adaHidung : Pernafasan cuping hidung : tidak adaEpistaksis: tidak adaSekret:tidak adaMulut :Bibir:mukosa bibir basah, tidak hiperemisGigi: Tidak ada kariesGusi: tidak berdarah Lidah :Tremor/tidak:tidak tremorKotor/tidak:tidak kotorWarna:kemerahan Faring :Tidak hiperemisTonsil :T1-T1 tidak hiperemis2. Leher : Pembesaran kelenjar leher: -/- Trakea:Di tengah

3. Toraks :a. Dinding dada/paru :Inspeksi: Bentuk:simetrisDispnea:tidak adaRetraksi: Tidak adaPalpasi: Fremitus vokal : simetrisPerkusi: Sonor kiri : kananAuskultasi : Suara Napas Dasar :Bronchovesikuler +/+Suara Napas Tambahan : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)b. Jantung :Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi:Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistraPerkusi:Batas jantung normalAuskultasi : Suara dasar: S1 dan S2 murni, regularBising: tidak ada4. Abdomen :Inspeksi:Bentuk: CembungAuskultasi :bising usus (+) kesan meningkatPerkusi:Bunyi: timpaniAsites: (-)Palpasi:Nyeri tekan:(-)Hati: tidak terabaLien: tidak terabaGinjal: tidak teraba5. Ekstremitas : akral hangat, edem tidak ada, parese tidak ada.6. Genitalia : Tidak ada kelainanSkor dehidrasi WHO (1995): Keadaan Umum: gelisah* Mata:Cekung Air mata: ada Mulut/bibir: basah Rasa haus: haus, ingin minum banyak* Turgor: kembali cepatKesimpulan: Dehidrasi ringan-sedangPemeriksaan Laboratorium Hasil Pemeriksaan darahRange normal pemeriksaan darah

RBC : 4,58 x 1012 /LHCT : 35,7 %PLT : 469 x 103 /LWBC : 12,6 x 103 /LHB : 12,4 g/dl RBC : 6-17.5 x 1012/LHCT : 36-47 %PLT : 150.000-450.000 /LWBC : 4.500-13.000 /LHGB : 12-15,2 gr/dL

Diagnosis Diare Akut dengan dehidrasi ringan sedang Terapi Medikamentosa 1. Oralit 3 sachet dihabiskan dalam 3 jam pertama2. Zink tablet 1 x 10 mg selama 10 hariNon- Medikamentosa1. Melanjutkan pemberian makan2. Memberikan edukasi kepada ibu pasien untuk menjaga hygiene

Anjuran Pemeriksaan Feses rutin dan kultur fesesFOLLOW UP 20 Januari 2013S :pasien mengeluh masih BAB cair 4 kali sejak semalam, berampas, berwarna kuning, tidak ada muntah, ruam kemerahan pada seluruh tubuh yang timbul ketika masuk rumah sakit sudah menghilang. O: Tanda vital :Nadi: 100 kali/menit, regulerSuhu: 36,5 CRespirasi: 32 kali/menitSkor dehidrasi WHO (1995): Keadaan Umum: baik Mata: tidak cekung Air mata: ada Mulut/bibir: basah Rasa haus: Minum biasa tidak haus Turgor: kembali cepatKesimpulan: tanpa dehidrasi

A: Diare tanpa dehidrasi P: Medikamentosa:1. Oralit 50 ml tiap kali mencret2. Zink tab 20 mg, dosis 1 x 10 mg

Non Medikamentosa:1. Melanjutkan pemberian makan

FOLLOW UP 21 Januari 2013S : pasien mengeluh masih BAB cair 2 kali sejak semalam, berampas, berwarna kuning, tidak ada muntah

O: Tanda vital :Nadi: 90 kali/menit, regulerSuhu: 37 CRespirasi: 30 kali/menitSkor dehidrasi WHO (1995): Keadaan Umum: baik Mata: tidak cekung Air mata: ada Mulut/bibir: basah Rasa haus: Minum biasa tidak haus Turgor: kembali cepatKesimpulan: tanpa dehidrasi

A: Diare tanpa dehidrasi P: Medikamentosa:1. Oralit 50 ml tiap kali mencret2. Zink tab 20 mg, dosis 1 x 10 mg

Non Medikamentosa:1. Melanjutkan pemberian makan2. Menjelaskan cara penanganan diare di rumah

Pasien sembuh dan dipulangkan

DISKUSI

Diare akut adalah buang air besar pada bayi dan anak lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu. Pada bayi yang minum ASI sering frekuensi buang air besarnya lebih dari 3-4 kali per hari, keadaan ini tidak dapat disebut diare, tetapi masih bersifat normal.Selama berat badan meningkat normal, hal tersebut tidak tergolong diare, tetapi merupakan intoleransi laktosa sementara, akibat belum sempurnanya perkembangan saluran cerna.Untuk bayi yang minum ASI secara eksklusif definisi diare yang praktis adalah meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistensinya menjadi cair yang menurut ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya.(3)Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis ditemukan bayi mengalami BAB cair > 9 kali, berwarna hijau, bau asam dan tidak ada muntah.Pada pemeriksaan fisik bayi ditemukkan mengalami dehidrasi ringan-sedang.Dari pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.Faktor resiko terjadinya diare akut pada anak antara lain: tidak memberikan ASI secara penuh untuk waktu 4-6 bulan pertama kehidupan bayi, tidak memadainya penyediaan air bersih, pencemaran air oleh tinja, kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk, penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higienis. Untuk kelompok umur 6-11 bulan lebih banyak terjadi diare terutama pada saat diberikan makanan pendamping ASI yang mungkin terkontaminasi oleh mikroorganisme, kontak langsung pada mikroorganisme pada saat bayi belajar merangkak. serta pada umur tersebut telah terjadi penurunan kadar antibodi ibu, dan kurangnya kekebalan aktif bayi.(3) Pada pasien ini, pemberian ASI eksklusif diberikan sampai sekarang usia 4 bulan, sehingga penyebab diare dapat disebabkan oleh factor infeksi misalnya virus.

Pada masa intra uterin, terdapat imunoglobulin G (IgG) transplacental yang memiliki peran penting untuk melindungi bayi hingga usia 6-12 bulan . Imunoglobulin M (IgM) dapat memberi proteksi bayi di usia awal, terhadap invasi mikroba patogen di daerah mukosa sebagai respon nonspesifik (Hanson dkk, 1985). Pada bayi yang menyusu, ASI merupakan perlindungan yang ketiga, identik dengan transplacental blood yaitu sebagai alat transport nutrien, pengaruhnya pada sistim biokemikal, meningkatkan imunitas.(1)Kelenjar mamaria sebagai penghasil ASI yang merupakan bagian yang terintegrasi dalam sistem imun mukosa, akan menghasilkan antibodi terutama imunoglobulin sekretorik A(sIgA) sebagai hasil dari stimulasi antigen terhadap jaringan limfoid mukosa. S-IgA memiliki sifat resisten terhadap enzim pencernaan sehingga dapat mengikat agen infeksi maupun toksin yang menginvasi lumen maupun mukosa usus.Jadi sIgA bersama komponen imun ASI lainnya ditargetkan untuk mencegah infeksi terutama pada saluran cerna bayi.S-IgA ASI bekerja sebagai immune exclusion, dan membatasi kerusakan jaringan akibat inflamasi yang menguras energy.Elemen antiinfeksi lainnya pada ASI adalah berbagai jenis protein, di antaranya adalah laktoferin, lisosim, laktaderin, anti protease, dan komplemen.(1)

Etiologi diare dapat dibagi dalam beberapa faktor 1. Factor infeksi a. Infeksi enteral meliputi ; Bakteri :Vibrio, E. coli, Salmonella, Compylobacter, YersiniaVirus : Enterovirus, Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus, Cacing : Ascaris, Trichuris, Oxyrus. Protozoa misalnya Entamoeba Histolitica,Giardia lambria, Trichomonas hominisb. Infeksi Parenteral yaitu infeksi dibagain tubuh lain diluar alat pencernaan, misalnya Otitis media akut, Tonsilofaringitis, Bronkopeumonia, Ensefalitis. Keadaan ini umumnya terdapat pada anak beumur dibawah 2 tahun

2. Faktor malabsorpsi a. Malabsorpsi karbohidrat (intoleransi laktosa, maltose dan sukrosa)b. Malabsorpsi lemak c. Malabsorpsi Protein3. Factor makanan; makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan 4. Factor psikologis, rasa takut dan cemas.(1)

Penyebab terbanyak diare akut pada anak-anak dinegara berkembang adalah rotavirus, escherichia coli enterotoksigenik, shigella, vibrio cholera, sallmonella, dan E. coli enteropatogenik. Setiap infeksi bakteri atau virus memiliki gambaran khas masing-masing, meskipun pemeriksaan kultur merupakan pemeriksaan pasti untuk mengetahui penyebab dari diare. Tabel dibawah ini merupakan ciri-ciri dari beberapa agen infeksius penyebab diare.(3)

Table 1 . Agen infeksius penyebab diare

RotavirusSalmonellaETECEIECShigella disentriVibrio cholera

Mual & muntahPermulaan+--+jarang

Demam++-++-

SakitTenesmusKolik (+)Kadang-kadangTenesmus kolikTenesmus kolik, pusingKolik

VolumeSedangMenurunBanyakMenurunMenurunSangat banyak

Frekuensi>10xSeringSeringSeringSering sekaliTerus menerus

KonsistensiBerairBerairBerairKentalKentalLendir

MukusJarang+++ SeringFlacks

Darah-Kadang-kadang-+Sering-

Bau-Telur busukTinjaTidak spesifikTidak berbauAnyir

WarnaHijau kuningHijauTidak berwarnaHijau darahHijau darahPutih keruh

Leukosit-+-+++

Pada kasus ini dapat disebabkan karena infeksi enteral yaitu virus dan karena pasien yang masih mendapatkan ASI dapat pula disebabkan karena intoleransi laktosa sementara.Berikut ini adalah mekanisme dasar yang dapat menyebabkan timbulnya diare pada anak adalah :1. Gangguan osmotik Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolik ke dalam rongga usus.2. Gangguan sekresiAkibat rangsangan tertentu (misalnya toksin dari virus atau bakteri) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolik ke dalam rongga usus dan selanjutnya timbul diare karena terdapat peningkatan isi rongga usus.3. Gangguan motilitis ususHiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri timbul berlebihan.Komplikasi yang dapat ditimbulkan sebagai akibat kehilangan cairan secara mendadak, dapat terjadi dehidrasi, renjatan hipovolemik, hypokalemia, hipoglikemia, intoleransi laktosa sekunder, kejang terutama akibat dehidrasi hipertonik, malnutrisi energy protein akibat kelaparan. Pada pasien ini pasien mengalami dehidrasi ringan sedang dan tidak mengalami komplikasi yang lain. (2)Dalam penanganan diare terdapat kebijakan dari Departemen Kesehatan Republik Indonesia mengenai penetapan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita, baik dirawat dirumah maupun sedang dirawat dirumah sakit, yaitu:1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit,2. Zink diberikan selama 10 hari berturut-turut,3. ASI dan makanan tetap diteruskan,4. Antibiotik selektif, dan5. Nasihat kepada orang tua.Dari hasil ini dapat ditegakan diagnosis diare akut akut dengan dehidrasi ringan sedang. Untuk penatalaksanaan diare dengan dehidrasi ringan-sedang pada pasien ini, diberikan terapi B menurut manajemen terpadu balita sakit (MTBS) Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2008 :[4]1. Rehidrasi Berikan oralit sesuai yang dianjurkan selama periode 3 jam. Jumlah oralit yang diperlukan = berat badan (dalam kg) x 75 ml.Setelah 3 jam:a. Ulangi penilaian dan klasifikasikan kembali derajat dehidrasib. Pilih rencana terapi yang sesuai untuk melanjutkan pengobatan.c. Melanjutkan memberi makan pasienJika ibu memaksa pulang sebelum pengobatan selesai:a. Mengajarkan ibu cara menyiapkan cairan oralit di rumah.b. Mengajarkan ibu berapa banyak oralit yang harus diberikan di rumah untukc. Menyelesaikan 3 jam pengobatan.Beri oralit yang cukup untuk rehidrasi dengan menambahkan 6 bungkus lagi sesuai yang di anjurkan dalam rencana terapi A.d. Menjelaskan aturan perawatan diare di rumah:1) Beri cairan tambahan 2) Lanjutkan pemberian tablet zinc sampai 10 hari3) Lanjutkan pemberian makanPada kasus ini diberikan 7 x 75 ml = 525 ml/ 3 jam. Jika anak masih menginginkan, bisa diberikan lebih banyak. Cara memberikan larutan oralit yaitu dengan meminumkan sedikit-sedikit tapi sering dari cangkir/ mangkuk/ gelas. Jika anak muntah, tunggu 10 menit kemudian berikan lagi lebih lambat.2. Pemberian Tablet zinc selama 10 hari dengan dosis :a. Anak < 6 bulan = 10 mg (1/2 tablet) per harib. Anak > 6 bulan = 20 mg (1 tablet) per hariZink termasuk mikronutrien yang berperan dalam sistem kekebalan tubuh dan merupakan mediator potensial pertahanan tubuh terhadap infeksi. Pemberian zink dapat menurunkan frekuensi dan volume buang air besar sehingga dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak.Pada kasus ini diberikan zink sebanyak 10 mg selama 10 hari.3. Pemberian ASI atau makanan diteruskanASI dan makanan tetap diteruskan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehat untuk mencegah kehilangan berat badan serta pengganti nutrisi yang hilang pada saat terjadi diare. Pada pasien ini, pemberian ASI terus dilanjutkan 4. Antibiotik selektif Antibiotik pada umumnya tidak diperlukan pada semua diare akut oleh karena sebagian besar diare infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self-limited dan tidak dapat dibunuh dengan antibiotika. Hanya sebagian kecil (10-20 %) yang disebabkan oleh bakteri patogen seperti Shigella, Salmonella, Enterotoxin E. Coli, Enteroinvasif E. Coli dan sebagainya. Pada pasien ini, antibiotik tidak diberikan.Hal ini terutama karena kecurigaan diare yang diakibatkan oleh rotavirus yang tidak membutuhkan pemberian antibiotik.5. Nasehat kepada orangtua Nasehat yang dapat diberikan apabila penderita sudah pulang ke rumah atau untuk penderita rawat jalan adalah segera datang kembali kerumah sakit jika timbul demam, tinja berdarah, berulang, makan atau minum sedikit, sangat haus, diare semakin sering, atau belum membaik dalam 3 hari. (4)Pengobatan diare karena rotavirus bersifat suportif, meliputi pemberian zink, rehidrasi dan pemberiam makanan sesegera mungkin dan ASI tetap diberikan selama sakit.Pada tahun 2009 WHO merekomendasikan tindakan pencegahan terhadap diare akibat rotavirus dengan memberikan vaksin rotavirus.Vaksin rotavirus yang sudah beredar merupakan vaksin hidup yang mengandung 1 strain ratavirus (Monovalen), 4 strain ratavirus (tetravalent) maupun 5 strain rotavirus (pentavalen). Vaksin rotavirus monovalent diberikan secara oral 2 kali dan diberikan pada usia 6-14 minggu, dosis ke dua diberikan interval minimal 4 minggu. Sehingga imunisasi selesai sebelum umur 16 minggu dan tidak melampaui umur 24 minggu. Sedangkan vaksin rotavirus pentavalen diberikan sebanyak 3 kali dan diberikan pertama kali pada usia 6-12 minggu, interval dari ke -2, dan ke-3 adalah 4-10 minggu, dari ke-3 diberikan pada umur < 32 minggu. (6)Prognosis diare dapat ditentukan oleh derajat dehidrasi, sehingga penatalaksanaannya sesuai dengan ketepatan cara pemberian rehidrasi. Apabila penanganan yang diberikan tepat dan sesegera mungkin, maka dapat mencegah komplikasi dari diare tersebut.Pada pasien ini, prognosisnya adalah bonam, karena derajat dehidrasinya masih tergolong ringan sedang dan saat mendapatkan terapi pasien sudah tidak mengalami dehidrasi.DAFTAR PUSTAKA

1. Boyle, JT., Diare Kronis, In: Nelson, WE (Ed.): Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Volume 3, Jakarta: EGC, 2000: 1354-64.2. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Edisi pertama, Jakarta : Badan Penerbit IDAI, 2012.3. FKUI. Gastroenterologi Anak Praktis. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 1994.4. Departemen Kesehatan RI. Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS). Jakarta, 2008.5. Departemen Kesehatan RI, Buku Ajar Diare, Departemen Kesehatan RI, Jakarta, 1999.6. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Imunisasi 2011. Jakarta; Badan Penerbit IDAI. 2012