DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG

OLEH1. EVI EMILIA2. RADINAL YS PRAYITNO3. WIDYA EMILIANA

Case report

PEMBIMBINGDR. MURDOYO, SP.A

STATUS PASIEN

IDENTITAS Nama penderita : A Jenis kelamin : Perempuan Umur : 7 bulan Nama Ayah : Tn. S Umur : 37 tahun Pekerjaan : Buruh Pendidikan : SMP Nama Ibu : Ny. R Umur : 30 tahun Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMP Hubungan dengan orangtua: Anak kandung Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : Jl. RE Martadinata, Bandar

Lampung

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama

Buang air besar cair

Keluhan tambahan

Muntah, demam, rewel

RIWAYAT PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan buang air besar cair sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit sebanyak 3 kali sehari banyaknya ± 1/2 gelas belimbing setiap kali berak. Buang air besar berupa cairan kekuningan dengan sedikit ampas , tanpa lendir maupun darah. Pasien juga sempat muntah sedikit berupa cairan bening disertai susu yang diminum pasien. Kemudian badan pasien menjadi panas setelah BAB cair dan muntah. Pasien nampak lebih rewel daripada biasanya. Selama sakit pasien juga hanya mau minum sedikit. Pasien kemudian dibawa ke tempat praktek dokter lalu disarankan ke RSAM

RIWAYAT PENYAKIT

Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami mencret.

Pasien juga tidak pernah alergi makanan.Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang menderita sakit seperti

pasien.Riwayat Kehamilan Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan diri ke bidan.

Ibu pasien tidak menderita penyakit serta tidak ada keluhan yang berarti selama kehamilan.

 Riwayat Persalinan Pasien lahir cukup bulan, spontan, tidak ada cacat, dengan

ditolong oleh bidan dengan berat lahir 3,9 kg panjang badan 50 cm. Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara.

RIWAYAT PENYAKIT

Riwayat makanan 0-6 bulan: ASI 6-sekarang : ASI + bubur susuRiwayat Imunisasi BCG (scar positif) Polio pada usia 2 bulan, 4 bulan,dan 6 bulan DPT pada usia 2 bulan, 4 bulan, dan 6 bulan Hepatitis B pada usia 1 bulan dan 6 bulan(lengkap sesuai umur)

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Compos mentis Nadi : 124 x/menit , reguler Respirasi : 28 x/menit Suhu : 38.6 C Berat badan : 7.8 kg Panjang Badan : 68 cm Status gizi : BB/U Diatas garis 0 skala Z-score TB/U diatas garis 0 skala Zscore BB/TB diatas garis 0 skala Zscore

(possible risk for overweight)

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh Pucat : (-) Sianosis : (-) Ikterus : (-) Perdarahan : (-) Oedema umum : (-) Turgor : kembali cepat Lemak bawah kulit: cukup Pembesaran kelenjar getah bening generalisata :

(-)

PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA Bentuk : Bulat, simetris UUB : datar Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut Kulit : Tidak tampak kelainan Mata : Kelopak mata cekung, konjungtiva

ananemis, sklera anikterik, kornea jernih, lensa jernih, refleks pupil (+/+) isokor, air mata (+)

Telinga : bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-)

Mulut : bibir kering, sianosis (-), lidah bersih, faring tidak hiperemis

PEMERIKSAAN FISIK

LEHER DBN

THORAKS DBN

PEMERIKSAAN FISIK

ABDOMEN Inspeksi : Cembung, simetris Palpasi : Hepar dan lien tidak

teraba, turgor kulit normal (kembali cepat)

Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) meningkat   GENITALIA EKSTERNA Kelamin : Perempuan, tak tampak

kelainan

PEMERIKSAAN FISIK

EKSTREMITAS Superior : Akral hangat,

capillary refill time <2detik Inferior : Akral hangat,

capillary refill time <2detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin Hb : 10.2 mg/dl Ht : 31% Leukosit : 9500 Trombosit : 304.000 Diff Count: 0/0/0/36/51/13

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Feses Rutin Warna : Kuning Konsistensi: Cair Bau : Khas Lendir : (+) Darah : (-)

Mikroskopik Telur cacing : (-) Amoeba : (-) Eritrosit : 1-3 Leukosit : 5-8 Epitel : (+) Sisa makanan Serat daging : (-) Amylum : (-) Lemak : (-)

RESUME

Seorang anak perempuan berusia 7 bulan BB 7.8 kg datang dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. OS BAB 3x/hari jumlah tiap kali BAB ±1/2 gelas belimbing berupa cairan kekuningan dengan sedikit ampas, tanpa lendir maupun darah dan berbau seperti kotoran biasa. Pasien juga sempat muntah banyaknya 2 sendok makan berwarna bening dan bercampur makanan. Nafsu makan berkurang, minum seperti biasa.

Hasil pemeriksaan fisik:Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis

Nadi : 124x/menit, reguler Suhu : 36,6 C BB : 7,8 kg UUB : Datar Mata : mata cekung, air mata (+) Mulut : bibir kering Thoraks : dalam batas normal Abdomen : turgor kulit normal, BU (+) meningkat Genitalia : perempuan Ekstremitas: Akral hangat

Laboratorium Leukosit : 9500 Diff Count : 0/0/0/36/51/13 (limfositosis) Feses : Kuning, cair, lendir(+), darah (-), mikroskopis dalam

batas normal

DIAGNOSIS

Diagnosa Banding Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang

ec suspect virus Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang

ec suspect bakteri Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang

ec suspect parasit

Diagnosis Kerja Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang

ec virus

PENATALAKSANAAN

IVFD RL (micro) XV gtt/menit LactoB 2x1 sachet Paracetamol syrup 120mg/5ml 3xcth

3/4

PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam: bonam Quo ad sanationam: bonam

FOLLOW UP

ANALISIS KASUS

Apakah diagnosa pada kasus ini sudah tepat ? Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak

lebih dari 3x per hari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari 1 minggu

dehidrasi ringan sedang    terdapat dua atau lebih tanda dibawah ini :        rewel, gelisah        mata cekung        minum dengan lahap        cubitan kulit kembali lambat

Apakah diagnosa pada kasus ini sudah tepat ?Dari anamnesa didapatkan : buang air besar cair sejak 1 hari sebelum

masuk rumah sakit sebanyak 3 kali sehari banyaknya ± 1/2 gelas belimbing setiap kali

berak. Buang air besar berupa cairan kekuningan

dengan sedikit ampas , tanpa lendir maupun darah.

muntah sedikit berupa cairan bening disertai susu yang diminum pasien.

Pasien nampak lebih rewel daripada biasanya.

Apakah diagnosa pada kasus ini sudah tepat ?Dari pemeriksaan fisik didapatkan : Suhu: 38,6 C, BB: 7,8 kg, UUB: Datar,

Mata: tampak cowong, air mata (+), Mulut : bibir kering, thoraks : dalam batas normal, abdomen : BU (+) meningkat, turgor kulit kembali cepat, genitalia : perempuan, ekstremitas : akral hangat CRT <2detik

Apakah diagnosa pada kasus ini sudah tepat ?Dari hasil laboratorium didapatkan : Leukosit : 9500, Diff Count :

0/0/0/6/51/13 (limfositosis), Feses : Kuning, cair, lendir(+), darah (-), mikroskopis dalam batas normal

Apakah terapi pada kasus ini sudah tepat ? Diare dengan derajat dehidrasi ringan-sedang di

terapi dengan rencana terapi-B, ialah sebagai berikut :

Terapi cairanPemberian oralit dalam 3 jam pertama yang banyaknya ialah : 75 mlx BB anak

Re-evaluasi derajat dehidrasi anak setelah 3jam, dan tentukan rencana terapi sebelumnya

Tablet Zinc 20 mg selama 10 hari berturut-turut Teruskan ASI dan makanan Antibiotik selektif Edukasi orangtua