Nama Peserta : dr. Rien Novia Maulida

Nama Wahana : RS Muhammadiyah Babat - Lamongan

Topik : Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan - Sedang

Tanggal (kasus) : 28 Juni 2015

Nama Pasien : By. RNo. RM :

Tanggal Presentasi : 13 Agustus 2015Nama Pendamping : dr. Erniek S.

Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RS Muhammadiyah Babat

Obyektif Presentasi :

( Keilmuan ( Keterampilan ( Penyegaran ( Tinjauan Pustaka

( Diagnostik ( Manajemen ( Masalah ( Istimewa

( Neonatus ( Bayi ( Anak ( Remaja ( Dewasa ( Lansia ( Bumil

( Deskripsi : By. R ( 55 Hari ) datang dibawa ibunya dengan keluhan bab mencret > 3x sehari yang dirasakan sejak 5 hari yang lalu.

( Tujuan : Menegakkan diagnosis dan mengobati diare akut

Bahan bahasan: ( Tinjauan Pustaka ( Riset ( Kasus ( Audit

Cara membahas: ( Diskusi ( Presentasi dan diskusi ( Email ( Pos

Data pasien : Nama: By. RNomor Registrasi :

Nama klinik : RS Muhammadiyah BabatTelp : Terdaftar sejak : Juli 2015

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis: By. R ( 55 hari ) datang dibawa ibunya ke IGD RS Muhammadiyah Babat dengan keluhan BAB cair > 4x sehari sejak 5 hari yang lalu. Air lebih banyak dibandingkan ampas. Ibu pasien mengatakan BAB cair tanpa disertai lendir dan darah dan tanpa disertai bau seperti telur busuk. Ibu pasien juga mengatakan bayinya tidak mengalami demam dan muntah selama BAB cair.Ibu pasien mengatakan anaknya terlihat tampak haus dan rewel. Ketika menangis bayinya masih mengeluarkan air mata.

Ibu pasien mengatakan bahwa bayinya baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini .

2. Riwayat Pengobatan: Riwayat pengobatan sebelumnya disangkal

3. Riwayat kesehatan/Penyakit: - Status gizi baik - Riwayat alergi susu disangkal

4. Riwayat keluarga: Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal

5. Riwayat pekerjaan: -

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN) : Keluarga pasien menggunakan air ledeng untuk kebutuhan sehari-hari, memasak air sendiri untuk kebutuhan minum dan memasak, BAB dan BAK di toilet

7. Riwayat imunisasi : BCG

: (+)

Polio

: (+) 1 DPT

: (+) 1 Hepatitis B: (+) 1 Campak : ( - ) kesan : imunisasi dasar belum lengkap

Daftar Pustaka:

a. Pickering LK and Snyder JD. Gastroenteritis in Nelson Textbook of Pediatric,17Edition. 2003. page1272-1276

b. Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Gastroenterologi. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.1998. hal 283-293.

c. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak. World Health Organization. Jakarta. 2005. Hal 132 152

d. Pedoman Pelaksanaan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. IDAI. Jakarta. 2009. Hal 58 - 61

Hasil Pembelajaran:

1. Definisi Diare

2. Penyebab Diare

3. Gejala-gejala Diare

4. Tanda-tanda dehidrasi

5. Penatalaksanaan diare

1. Subjective

By. R ( 55 hari ) datang dibawa ibunya ke IGD RS Muhammadiyah Babat dengan keluhan BAB cair > 4x sehari sejak 5 hari yang lalu. Air lebih banyak dibandingkan ampas. Ibu pasien mengatakan BAB cair tanpa disertai lendir dan darah. Ibu pasien juga mengatakan bayinya tidak mengalami demam dan muntah selama BAB cair. Gejala yang dialami bayi R mengarah ke diagnosis Diare akut.Ibu pasien mengatakan anaknya terlihat tampak haus dan rewel. Ketika menangis bayinya masih mengeluarkan air mata, teteapi mata terlihat agak cekung. Tanda-tanda yang dialami bayi R mengarah ke dehidrasi ringan sedang.

2. Objective

Hasil pemeriksaan fisik menunjang penegakan diagnosis. Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan:Gejala klinis: Sejak satu hari yang lalu, ibu pasien mengeluh pasien mengalami BAB cair frekuensi lebih dari 4 kali dalam sehari konsistensi BAB cair lebih banyak daripada ampas Pasien masih tampak rewel dan haus Lendir pada feses tidak ada, feses berbau anyir tidak ada

Darah pada feses tidak adaPemeriksaan Fisik :

Kepala

Bentuk : Normosefali, UUB cekung ( +)Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut.

Mata : kelopak mata tampak Cekung (+), air mata (+)

Mulut : Mukosa mulut dan bibir kering (-), sianosis (-).Abdomen:Inspeksi: Datar

Palpasi: Lembut, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali lambatPerkusi: hipertimpani

Auskultasi: Bising usus (+) meningkatEkstremitas : akral hangat , Capillary Refil time < 2 detik3. Assessment

Menurut WHO diare adalah buang air besar cair lebih dari tiga kali dalam 24 jam, dan lebih menitik beratkan pada konsistensi tinja dari pada menghitung frekuensi buang air besar. Insidens diare pada tahun 2000 yaitu sebesar 301 per 1000 penduduk, secara proporsional 55 % dari kejadian diare terjadi pada golongan balita dengan episode diare balita sebesar 1,0 1,5 kali per tahun.Menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia ( IDAI ) definisi diare akut adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung kurang dari satu minggu.

Etiologi Diare akut antara lain :

a. Faktor infeksi

Infeksi Enteral

Merupakan infeksi saluran pencernaan yang menjadi penyebab utama diare pada anak. Infeksi enteral meliputi ( infeksi bakteri, infeksi virus, infeksi parasite, protozoa, dan jamur).

Infeksi Parenteral

Merupakan infeksi yang berasal dari luar saluran pencernaan , seperti bronkopneumonia,

b. Faktor Malabsorpsi

Malabsorbsi Karbohidrat : penyebab tersering yaitu intoleransi laktosa

Malabsorpsi lemak

Malabsorpsi Protein

c. Faktor Makanan Patogenesis terjadinya diare akut yaitu karena adanya gangguan proses absorpsi dan sekresi cairan serta elektrolit di dalam saluran cerna. Timbulnya penurunan absorpsi dan peningkatan sekresi ini mengakibatkan cairan berlebihan melebihi kapasitas kolon dalam mengabsorpsi. Proses gangguan absorpsi ini kebanyakan disebabkan oleh enterotoksin atau cytotoksin yang dihasilkan oleh mikroorganisme pathogen yang menempel pada dinding sel mukosa usus sehingga menyebabkan peningkatan sekresi cairan dan melebihi kemampuan absorpsi kolon. Proses Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit. Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak. Berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering.Gejala Diare pada anak antara lain :

a. buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung kurang dari satu minggub. tidak / dapat disertai dengan adanya lendir atau darahc. Proses Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit.d. Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak. Berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering.Tanda Tanda Dehidrasi

Menurut WHO dan IDAI gejala dan tanda dehidrasi pada anak dapat dibedakan sebagai berikut :

a. Tanpa Dehidrasi

Tidak terdapat cukup tanda dan gejala untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi ringan / berat

b. Dehidrasi Ringan Sedang

Tampak Rewel atau gelisah

Mata cekung

Minum dengan lahap / tampak haus

Cubitan kulit kembali lambat

c. Dehidrasi Berat

Letargis atau tidak sadar

Mata cekung

Tidak bisa minum atau malas makan

Cubitan kulit perut kembali sangat lambat ( > 2 detik )

Prinsip dasar penatalaksanaan diare adalah pemberian cairan (rehidrasi), feeding adjusment, pengobatan medikamentosa dan health education (penyuluhan). Terapi cairan pada kasus Diare dilakukan berdasarkan derajat dehidrasi .

a. Diare akut tanpa dehidrasi ( Rencana terapi A )

Menerangkan kepada ibu mengenai 5 langkah mengatasi diare

Beri cairan Tambahan ( sebanyak anak mau )

Pada bayi muda, pemberian ASI merupakan pemberian cairan tambahan yang utama. Beri ASI lebih sering dan lebih lama pada setiap kali pemberian.Jika anak memperoleh ASI eksklusif, beri oralit atau air matang sebagai tambahan.

Jika anak tidak memperoleh ASI eksklusif, beri 1 atau lebih cairan berikut ini: oralit, cairan makanan (kuah sayur, air tajin) atau air matang.

Beri tablet zinc Pada anak berumur 2 bulan ke atas, beri tablet Zinc selama 10 hari dengan dosis:

Umur < 6 bulan: tablet (10 mg) per hari Umur > 6 bulan: 1 tablet (20 mg) per hari

Lanjutkan pemberian makan / ASI

Antibiotik hanya diberikan sesuai indikasi , misalnya : Cholera , disentri Edukasi ke ibu / Pengasuh

Untuk membawa kembali anak ke petugas kesehatan, apabila didapatkan tanda-tanda sebagaiu berikut :

BAB cair lebih sering

Muntah berulang

Sangat haus

Makan dan minum sedikit

Timbul demam

BAB berdarah

Tidak membaik dalam waktu 3 hari

b. Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang

c. Diare Akut dengan Dehidrasi Berat ( Terapi C )

4. Plan

Diagnosis:Keluhan yang dialami bayi R mengarah diagnosis diare akut. Diare yang dialami pada bayi ini kemungkinan disebabkan oleh infeksi, dimana 80% infeksi pada balita disebabkan oleh Rotavirus. Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan tanda tanda mengarah dehidrasi ringan-sedang

Pengobatan : Prinsip dasar penatalaksanaan diare akut dengan dehidrasi ringan sedang adalah rehidrasi cairan selama 3 jam pertama menggunakan oralit.

Pada pasien ini diberikan terapi berupa :

Pemberian cairan intravena Kaen 3B 1000 ml / 24 jam

Zinc syrup 1 x cth

Lacto b 2 x sachet

Edukasi ibu untuk tetap memberikan asi

Pendidikan : Pendidikan dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan, pencegahan diare dan komplikasinya. Edukasi meliputi tanda bahaya umum, cara pemberian oralit dan zink, kapan ibu harus membawa anak kontrol kembali ke pelayanan kesehatan, perilaku hidup bersih dan sehat, serta diet rendah serat.Konsultasi: Konsultasi Sp.A jika pasien tidak mengalami perbaikan kondisi setelah proses rehidrasi

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi Diare

Diare secara epidemiologik biasanya didefinisikan sebagai keluarnya tinja yang lunak atau cair tiga kali atau lebih dalam satu hari. Secara klinik, dibedakan atas tiga macam sindrom diare, yaitu:

a. Diare cair akut

Diare yang terjadi secara akut dan berlangsung kurang dari 14 hari (kebanyakan kurang dari 7 hari), dengan pengeluaran tinja yang lunak atau cair yang sering dan tanpa darah. Mungkin disertai muntah dan panas. Diare cair akut menyebabkan dehidrasi dan bila masukan makanan berkurang juga mengakibatkan kurang gizi. Kematian terjadi karena dehidrasi. Penyebab terpenting diare cair akut pada anak-anak adalah: rotavirus, Escherichia coli enterotoksigenik, Shigella, Campylobacter jejuni dan Cryptosporidium, Vibrio cholerae, Salmonella.b. Disentri

diare yang disertai darah dalam tinja. Penyebab utama disentri akut adalah Shigella. Entamoeba histolytica dapat menyebabkan disentri yang serius pada dewasa muda tapi jarang pada anak. Akibat penting disentri antara lain ialah anoreksia, penurunan berat badan dengan cepat dan kerusakan mukosa usus karena bakteri invasif.c. Diare persisten

diare yang mula-mula bersifat akut namun berlangsung lebih dari 14 hari. Dapat dimulai sebagai diare cair atau disentri. Kehilangan berat badan yang nyata sering terjadi. Volume tinja dapat dalam jumlah yang banyak sehingga ada resiko mengalami dehidrasi. Tidak ada penyebab mikroba tunggal untuk diare persisten.32. Etiologi Diare

Ada beberapa faktor, yaitu:

1. Faktor infeksi

a. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak.

Infeksi bakteri : Vibrio, E.coli, Salmonella, Shigella dan sebagainya

Infeksi virus : Enterovirus ( virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis), Adenovirus, Rotavirus dan sebagainya

Infeksi parasit : cacing (Ascaris, Trichuris, Oxyuris, Strongyloides), protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas hominis ), Jamur ( Candida albicans)

b. Infeksi parenteral, yaitu infeksi di bagian tubuh lain di luar alat pencernaan, seperti Otitis Media Akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis dan sebagainya.2. Faktor malabsorpsi

a. Malabsorpsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang tersering ialah intoleransi laktosa.

b. Malabsorpsi lemak terutama lemak jenuh

c. Malabsorpsi protein3. Faktor makanan

Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan4. Faktor psikologis

Rasa takut dan cemas1,2,3,4 Cara penularan

Pada umumnya adalah orofecal melalui :

1. Makanan dan minuman yang telah terkontaminasi oleh enteropatogen

2. Kontak langsung atau tidak langsung (4F = Food, Feses, Finger, Fly) 1,3,43. Patogenesis Diare Patogenesis diare akibat virus

Rotavirus berkembang biak dalam epitel vili usus halus, menyebabkan kerusakan sel epitel dan pemendekan vili. Hilangnya sel-sel vili yang secara normal mempunyai fungsi absorpsi dan penggantian sementara oleh sel epitel berbentuk kripta yang belum matang, menyebabkan usus mensekresi air dan elektrolit. Kerusakan vili dapat juga dihubungkan dengan hilangnya enzim disakaridase, menyebabkan berkurangnya absorpsi disakarida terutama laktose. Penyembuhan terjadi bila vili mengalami regenerasi dan epitel vilinya menjadi matang.1,3 Patogenesis diare akibat bakteri

Penempelan di mukosa

Bakteri yang berkembang biak dalam usus halus pertama-tama harus menempel mukosa untuk menghindarkan diri dari penyapuan. Penempelan terjadi melalui antigen yamg menyerupai rambut getar (pili atau fimbria). Penempelan di mukosa dihubungkan dengan perubahan epitel usus yang menyebabkan pengurangan kapasitas penyerapan atau menyebabkan sekresi cairan.

Toksin yang menyebabkan sekresi

E.coli enterotoksigenik, V. Cholerae dan beberapa bakteri lain mengeluarkan toksin yang menghambat fungsi sel epitel. Toksin ini mengurangi absorpsi natrium melalui vili dan mungkin meningkatkan sekresi chloride (Cl-) dari kripta yang menyebabkan sekresi air dan elektrolit. Invasi mukosa

Shigella, C.jejuni, E.coli enteroinvasive dan Salmonella dapat menyebabkan diare berdarah melalui invasi dan perusakan sel epitel mukosa. Ini terjadi sebagian besar di kolon dan bagian distal ileum. Invasi mungkin diikuti dengan pembentukan mikroabses dan ulkus superfisial yang menyebabkan adanya sel darah merah dan sel darah putih atau terlihat adanya darah dalam tinja. Toksin yang dihasilkan oleh kuman ini menyebabkan kerusakan jaringan dan kemungkinan juga sekresi air dan elektrolit dari mukosa.1,3 Patogenesis diare akibat protozoa

Penempelan mukosa

G.lamblia menempel pada epitel usus halus dan menyebabkan pemendekan vili yang kemungkinan menyebabkan diare

Invasi mukosa

E.histolytica menyebabkan diare dengan cara menginvasi epitel mukosa di kolon ( ileum) yang menyebabkan mikroabses dan ulkus. Keadaan ini baru terjadi jika strainnya sangat ganas. Pada manusia 90% infeksi terjadi oleh strain yang tidak ganas dalam hal ini tidak ada invasi ke mukosa dan tidak timbul gejala/ tanda-tanda, meskipun kista amoeba dan trofozoit mungkin ada di dalam tinjanya.1,3 Mekanisme diare:

Prinsip mekanisme terjadinya diare cair, yaitu:

a. Diare sekretorik

Disebabkan karena sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus. Hal ini terjadi bila absorpsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Hasil akhir adalah sekresi cairan yang mengakibatkan kehilangan air dan elektrolit dari tubuh sebagai tinja cair. Hal ini menyebabkan terjadinya dehidrasi. Perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh toksin bakteri atau virus.b. Diare osmotik

Mukosa usus adalah epitel berpori yang dapat dilewati air dan elektrolit dengan cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik antara isi usus dengan cairan ekstraseluler. Diare dapat terjadi apabila suatu bahan yg secara osmotik aktif dan sulit diserap. Jika bahan semacam itu berupa larutan isotonik, air dan bahan yang larut didalamnya akan lewat tanpa diabsorpsi sehingga terjadi diare.c. Motilitas usus

Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus menyerap makanan, sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.1,34. Gejala Klinis

Mula mula bayi dan anak menjadi cengeng, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair dan mungkin disertai lendir dan atau darah. Pada diare oleh karena intoleransi, anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi dan tinja makin lama makin asam sebagai akibat banyaknya asam laktat yang berasal dari laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus selama diare.

Gejala muntah dapat terjadi sebelum / sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak, berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering.1 Tanda Tanda Dehidrasi 4,5Menurut WHO dan IDAI gejala dan tanda dehidrasi pada anak dapat dibedakan sebagai berikut :

Tanpa Dehidrasi

Tidak terdapat cukup tanda dan gejala untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi ringan / berat

Dehidrasi Ringan Sedang

Tampak Rewel atau gelisah

Mata cekung Minum dengan lahap / tampak haus Cubitan kulit kembali lambat Dehidrasi Berat

Letargis atau tidak sadar

Mata cekung Tidak bisa minum atau malas makan Cubitan kulit perut kembali sangat lambat ( > 2 detik )Penilaian derajat dehidrasi pada anak PenilaianABC

Lihat : Keadaan umumBaik, sadarGelisah, rewelLesu lunglai/tidak sadar

MataNormalCekungSampai cekung &kering

Air mataAdaTidak adaTidak ada

Mulut dan lidahBasahKeringSangat kering

Rasa hausMinum biasa,tidak hausHaus, ingin minum banyakMalas minum atau tidak bisa minum

Periksa : Turgor kulitKembali cepatKembali lambatKembali sangat lambat

Hasil pemeriksaanTanpa dehidrasiDehidrasi ringan/sedang. Bila ada 1 tanda di atas ditambah 1/lebih tanda lainDehidrasi Berat. Bila ada 1 tanda di atas ditambah 1/ lebih tanda lain

TerapiRencana terapi ARencana terapi BRencana terapi C

5. Penatalaksanaan Diare Akut Penatalaksanaan diare akut pada anak disesuaikan dengan derajat dehidrasi , sebagai berikut :

a. Diare akut tanpa dehidrasi ( Terapi A )

Menerangkan kepada ibu mengenai 5 langkah mengatasi diare

Beri cairan Tambahan ( sebanyak anak mau )

Pada bayi muda, pemberian ASI merupakan pemberian cairan tambahan yang utama. Beri ASI lebih sering dan lebih lama pada setiap kali pemberian.Jika anak memperoleh ASI eksklusif, beri oralit atau air matang sebagai tambahan.

Jika anak tidak memperoleh ASI eksklusif, beri 1 atau lebih cairan berikut ini: oralit, cairan makanan (kuah sayur, air tajin) atau air matang.

Beri tablet zinc Pada anak berumur 2 bulan ke atas, beri tablet Zinc selama 10 hari dengan dosis:

Umur < 6 bulan: tablet (10 mg) per hari Umur > 6 bulan: 1 tablet (20 mg) per hari

Lanjutkan pemberian makan / ASI

Antibiotik hanya diberikan sesuai indikasi , misalnya : Cholera , disentri Edukasi ke ibu / Pengasuh

Untuk membawa kembali anak ke petugas kesehatan, apabila didapatkan tanda-tanda sebagaiu berikut :

BAB cair lebih sering

Muntah berulang

Sangat haus

Makan dan minum sedikit

Timbul demam

BAB berdarah

Tidak membaik dalam waktu 3 harib. Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang

Rehidrasi parenteral ( intravena ) diberikan apabila anak muntah setiap diberi minum walaupun telah diberikan dengan cara sedikit demi sedikit. Cairan intravena yang diberikan adalah Ringer Laktat atau kaEN 3B dengan jumlah cairan diberikan per kilogram berat badan. Status hidrasi dievaluasi secara berkala 5 . Berat badan 3 10 kg : 200 ml /kgbb / hari

Berat badan 10 15 kg : 175 ml / kgbb / hari Berat badan > 15 kg : 135 ml / kgbb / hari C. Diare Akut dengan Dehidrasi Berat ( Terapi C )

6. Komplikasi Diare 1. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik dan hipertonik )

2. Renjatan hipovolemik

3. Hipokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotonik otot, lemah, bradikardi, perubahan pada elektrokardiogram )

4. Hipoglikemi

5. Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan vili mukosa usus halus

6. Kejang, terutama pada dehidrasi hipertonik

7. Malnutrisi energi protein, karena selain diare dan muntah penderita juga mengalami kelaparan 1,2,38. Prognosis Diare Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam ; dubia ad Bonam

DAFTAR PUSTAKA1. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI :1985, 283 : 312 Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I, Editor Husein Alatas dan Rusepno Hasan, Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta2. Nelson, Ilmu Kesehatan Anak volume 2, edisi 15, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta

3. Pendidikan Medik Pemberantasan Diare ( PMPD ) : 1999, Buku Ajar Diare, DepKes RI DITJEN, PPM dan PLP4. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak. World Health Organization. Jakarta. 2005. Hal 132 152. 5. Pedoman Pelaksanaan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. IDAI. Jakarta. 2009. Hal 58 - 61

23