Laporan Kasus

Laporan KasusDiare Akut dengan Dehidrasi Ringan - Sedang

Identitas Pasien Nama: An. JJMUsia: 7 bulanJenis Kelamin : PerempuanAgama: IslamAlamat: Ngembil Lor RT 04/ RW 01 Kramat Selatan, Magelang UtaraNo. RM: 11-02-24Masuk RS: Minggu, 14 September 2014, pukul 05.55 WIBTgl. Periksa : Minggu, 14 September 2014 (bangsal)Tanggal keluar : Kamis, 18 September 2010 Pembiayaan: BPJS

Keluhan Utama Diare sejak 4 hari yllDengan frekuensi 10x/hari , darah (-), lendir (-), dan tidak berampas.

Keluhan Tambahan Demam (+) 2 hari SMRSMual (-)Muntah (-)Batuk (-) Pilek (-)Makan/minum +/+ menurunNafsu makan menurun

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan diare sejak 4 hari yang lalu SMRS pasien diare kurang lebih 10 kali per hari. BAB encer, disertai sedikit ampas, berwarna coklat kekuningan, nampak terlihat lendir, darah (-), bau (+), tidak terlihat keruh seperti air cucian beras (-). Perut kembung (+), demam (+), mual (-), muntah (-), lemas (+), dan pucat (-). Nafsu makan menurun, minum (+) sedikit, BAK (+), batuk (+), pilek (+).

Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya, pasien sesekali batuk dan pilek namun sembuh dengan obat dari Puskesmas, riwayat kejang disangkal, riwayat asma disangkal, riwayat alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Saat ini tidak ada keluarga yang sedang diare. Orang tua pasien mengatakan disekitar lingkungan tempat tinggalnya tidak ada anak-anak yang sedang mengalami diare.

Riwayat Kehamilan dan PersalinanIbu pasien tidak pernah dirawat di RS karena penyakit tertentu selama hamil.Ibu pasien tidak memiliki tekanan darah tinggi.Ibu pasien tidak memiliki diabetes mellitus.Ibu pasien rajin memeriksakan kehamilan.Pasien lahir dibantu oleh bidan, spontan, cukup bulan, langsung menangis, pucat (-), biru (-), kuning (-).

Riwayat PerkembanganTidak terdapat riwayat gangguan perkembanganRiwayat Imunisasi Menurut keterangan dari ibu pasien, pasien mendapatkan imunisasi lengkap sesuai dengan jadwal di Puskesmas.

Pemeriksaan Status GeneralisKeadaan Umum: tampak sakit sedang.Kesadaran: kompos mentis/ GCS : E4V5M6.Vital Sign:Nadi: 120 x/ menit.Suhu: 36,50CNafas: 36 x/ menit.

Pemeriksaan FisikKepala: normosefal, deformitas (-), UUB tertutup.Rambut: hitam, penyebaran merata, tidak mudah dicabut.Mata: pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+), anemis (-/-), ikterik (-/-), cekung (-/-), air mata (+/+).THT: sekret dari telinga (-/-), sekret dari hidung (-/-), deviasi septum (-), nyeri tekan sinus (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-). Mulut: bibir kering (-), bibir pecah-pecah (-), oral hygiene baik, mukosa basah (+).Leher: KGB (dbn), deviasi trakea (-).

Thorax:Paru:I: simetris, retraksi dinding dada (-), otot bantu napas (-).P: fremitus kanan-kiri sama, pengembangan paru tertinggal (-).P: sonor.A: SDV (+/+), Rh -/-, Wh (-/-).Jantung:I: iktus kordis tidak terlihat.P: iktus kordis kuat angkat.P: tidak terdapat pelebaran batas jantung.A: BJ1-BJ2 normal, murmur (-), gallop (-).

Abdomen:I: datar, jaringan parut (-), massa (-).A: bising usus (+) meningkat.P: supel, hati/limpa (ttb), nyeri tekan (-), turgor baik, massa (-).P: hipertimpani.

Genitalia: tidak diperiksa.Anus: tidak diperiksa.Ekstremitas: akral hangat (+), sianosis (-), edema (-), deformitas (-), CRT < 2 detik, turgor kulit (+) dbn.

HipothesisDiare akut dengan dehidrasi ringan sedang

Planning : Darah lengkapElektrolit

Planning (hasil pemeriksaan lab)PARAMETERRANGERESULTWBC4-10 x 10^3/uL7.9LYM20-40%20.6MID1-15%8.8GRAN50-70%70RBC3.5-5.5 x 10^6 uL5.01HGB11-15 g/dL13.8HCT36-48%43.3MCV80-99 fL86.5MCH26-32 Pg27.5MCHC32-36 g/dL32PLT150-450 x 10^3 uL223PCT0.10-0.28%0.26Elektrolit darahParameter Range ResultChlorida96 - 106101, 43Natrium 135,37 145,0 138, 64Kalium 3,48 5,504,30Diagnosa Obsv. Febris H+2 + Diare dengan dehidrasi ringan sedang.Therapy Kaen 3 B 700 ml/24 jamRenalit 75 ml/mencretKalfoxim 3 x 200 mg L-Bio 1x1 sachetOtopan 3x0,8 ml dropOrezinc 1x1 sdtDiet rendah serat.

RIWAYAT RAWAT INAPFollow Up Bangsal Tanggal 15-9-2014SubjektifDiare (+) 2 x, ampas (+), lendir (-), darah (-).Mual (-), muntah (-) , batuk (-), pilek (-)Kembung (+), BAK (+)Demam (+) 2 hri SMRS

ObjektifKU/Kes : tampak sakit sedang/CM/E4V5M6.VS : N : 120 x/ mnt; R : 36 x/mnt; T : 36, 6 0CK/L : A/I/C/D :-/-/-/-; Mata cekung (-/-), air mata (+/+), bibir agak kering (+)P : SDV +/+. Rh -/-, Wh -/-C : S1> S2, M -, G A : datar, supel, hipertimpani, BU (+) , nyeri (-), turgor kulit (n) < 2 dtkE : akral hangat (+), sianosis (-).

Assessment : Observasi diare H + 2 PlanningKaen 3 B 700 ml/24 jamKalfoxim 3 x 250 mg L-Bio 1x1 sachet Otopan 3 x 0,8 ml drop TK TP 1760 kkal/protein 2 gLacto B 2 x 1 sachet

Follow Up Bangsal Tanggal 16 -9-2014SubjektifDiare (-), BAB (+) 2 x konsistensi normal (mulai agak lembek warna kuning khasMual (-), muntah (-)BAK (+).Kembung (+)Demam (-)ObjektifKU/Kes : tampak ssakit sedang/CM/E4V5M6.VS : TD : 90/60 mmHg; N : 80 x/ mnt; R : 24 x/mnt; T : 36.80CK/L : A/I/C/D :-/-/-/-; Mata cekung (-/-).P : SDV +/+. R -/-, W -/-C : S1> S2, M -, G A : datar, supel, timpani, BU (+) normal, nyeri (+), turgor kulit (n).E : akral hangat (+), sianosis (-).

Assessment : Observasi diare H + 4.PlanningKaen 3 B 1500 ml/24 jamRenalit 1 x 300 ml/mencretOrezync 1 x 20 mg.Kalfoxim 3 x 500 mgNorages 3 x 350 mg (KP)Diet rendah serat.TK TP 1760 kkal/protein 2 gLacto B 2 x 1 sachet

Follow Up Bangsal Tanggal 17-9-2014SubjektifDiare (-), BAB (+) konsistensi normal 2 kali ( warna kuning khas)Mual (-), muntah (-)BAK (+), batuk (-), pilek (-)Demam (-)

ObjektifKU/Kes : baik /CM/E4V5M6.VS : N : 130 x/ mnt; R : 38 x/mnt; T : 360CK/L : A/I/C/D :-/-/-/-; Mata cekung (-/-), bibir kering (-), air mata (+)P : SDV +/+. R -/-, W -/-C : S1> S2, M -, G A : datar, supel, timpani, BU (+) normal, turgor kulit (n) < 2 dtkE : akral hangat (+), sianosis (-).

Assessment : Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang.PlanningAff Kaen 3 B 700 ml/24 jamKalfoxim 3 x 250 mgDehidralit 75 ml/ mencretOttopan 3 x 0,8 ml (k/p)L-Bio 1x1 Orezync syr 1 x1 cth Boleh Pulang (L-Bio 1x1 , Orezync syr 1 x 1 cth).