KETERANGAN UMUM

• Nama : An. A

• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Umur : 14 Bulan

• Alamat : Komplek Pln V Ciateul

• Tgl Masuk RS : 08 Desember 2014

• Tgl Pemeriksaan : 08 Desember 2014

Identitas Orang Tua

• Nama Ibu : Ny. A

• Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga

• Nama Ayah : Tn. A

• Pekerjaan Ayah : Karyawan

1

ANAMNESIS

(heteroanamnesa dari orang tua bayi)

Keluhan Utama : Mencret

Keluhan Tambahan : demam dan muntah

Pasien datang ke rumah sakit muhamadiyah dengan keluhan utama BAB mencret sejak

empat hari yang lalu. Pasien mengalami mencret sebanyak empat sampai delapan kali dalam

sehari, terus menerus, kosistensi cair namun masih mengandung ampas, berlendir dan tidak

disertai adanya darah.

Keluhan disertai adanya muntah dan demam sejak empat hari yang lalu. Muntah tanpa

disertai adanya darah dan tidak berwarna hijau. Demam hanya turun ketika ibunya memberikan

sanmol.

Ibu pasien menyangkal bahwa pasien mengalami gejala batuk, pilek, keluar cairan dari

telinga, sesak napas, penurunan kesadaran, kejang, buang air kecil yang meningkat atau rewel

saat buang air kecil. Ibu pasien menyatakan bahwa anaknya tidak aktif dari biasanya dan terdapat

penampakan yang lebih kurus pada pasien.

Pasien tidak mengetahui makanan atau minuman apa yang dapat menyebutkan keluhan

pada pasien. Sebelum pergi ke rumah sakit pasien belum pernah pergi berobat ke dokter. Pasien

memberikan sanmol untuk menurunkan demamnya dan oralit untuk diarenya.

Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan

Tidak ada penyakit pada keluarga yang diturunkan.

Riwayat keluarga diberikan

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan sama dengan pasien.

2

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Selama hamil, ibu pasien rutin kontrol ke bidan dan tidak pernah mengalami sakit. Pasien

lahir melalui persalinan normal (pervaginam) dengan berat badan 3,6 Kg dan ibu melahirkan

pada bulan ke sembilan.

Riwayat makanan

0 – 12 bulan : ASI

12 bulan – sekarang : ASI dan PASI

Riwayat Imunisasi

Pasien sudah mendapatkan imunisasi BCG, Hepatitis B, polio, DTP dan campak.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit ringan

Kesadaran : Stupor

Tanda-tanda Vital

• Nadi : 130x/menit, regular, equal, isi cukup

• Tekanan Darah : 110/80 mmHg

• Respirasi : 44 x/menit, torakoabdominal

• Suhu : 37,5 º C

Antropometri :

• Umur : 1 tahun 2 bulan

• Berat badan : 8,6 kg

• Panjang badan : 73 cm

• TB/U (WHO) : 0 s/d -2 SD = normal

• BB/U (WHO) : 0 s/d -2 SD = normal

3

Kepala

• Ubun-ubun besar : sangat cekung, belum menutup

• Mata : mata cekung, air mata(+/+), anemis (-/-), ikterik (-/-)

• Rambut : Hitam, tidak mudah rontok

• Telinga : Simetris, secret -/-

• Hidung : Simetris, secret +/+, pernafasan cuping hidung (-)

• Mulut : mukosa kering

Leher

• Kelenjar getah bening (tidak membesar)

• Retraksi (-)

Thorax

Paru

• Inspeksi : bentuk normal,

• Palpasi : gerakan dada simetris

• Auskultasi : VBS ka=ki, tidak terdapat bunyi tambahan .

Jantung

Auskultasi : Bunyi jantung murni reguler, S1 > S2. murmur (-)

Abdomen

• Inspeksi : datar, retraksi epigastrik (-).

4

• Auskultasi : Bising usus (+)

• Palpasi : Lembut, pembesaran hepar dan lien (-), turgor kulit < 2 detik.

• Perkusi : Timpani

Anogenital : Tidak dilakukan

Ekstremitas :

Atas : simetris, tidak sianosis, hangat, CRT <2 detik

Bawah : simetris, tidak sianosis, hangat, CRT <2 detik

Diagnosa Banding

• Diare akut non-disentri e.c. Rotavirus dengan dehidrasi berat

• Diare akut non-disentri e.c Lactose intolerans dengan dehidrasi berat

Usulan Pemeriksaan

• Lab darah rutin (Hb, Leukosit, hematokrit, trombosit), diff count

• Elektrolit (Na, K, Cl)

• Ureum, kreatinin

• Feses

-Makroskopik : warna, lendir, darah, konsistensi.

- Mikroskopik : leukosit, eritrosit, bakteri, sel epitel.

- PH

5

Penunjang

Diagnosis kerja

Diare Akut non-disentri dengan dehidrasi berat

Penatalaksanaan

Umum

• Rl 258 cc dalam 30 menit

• Rl 120 cc/ jam selama 2,5 jam

• Rl 10 cc/jam

Khusus

• Odansentron 3 X 0,6cc

• Thiamphenicol 3 X 1

6

• Parasetamol 3 X 0,9 cc

• Probiotik 1 X 1

• KCl 3 X 225 mg

Prognosis

• Quo ad vitam : Ad bonam

• Quo ad functionam : Ad bonam

7

Pembahasan

Diare akut

Definisi

Buang air besar dengan konsistensi yang lebih lunak atau cair yang terjadi dengan

frekuensi >3x dalam 24 jam dan berlangsung dalam waktu <14 hari. (pada pasien terjadi BAB

dengan kosistensi cair dengan frekuensi 4 – 8 kali per harinya dan terjadi selama empat hari)

Epidemiologi

8

Klasifikasi diare – dehidrasi

PENILAIAN A B C

Bila ada 2 tanda atau lebih

LIHAT :

K.U

Mata

Air mata

Mulut/lidah

Rasa haus (beri

air minum

Baik,sadar

Normal

Basah

Basah

Minum biasa/

Tidak haus

Gelisah,rewel

Cekung

Kering

kering

Haus, ingin minum

banyak

Lesu,lunglai,

kesadaran menurun

Sangat cekung

Sangat kering

Sangat kering

Malas/tidak bisa

minum

Turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat Sangat lambat (lebih

2 detik)

Derajat

dehidrasi

RENCANA

PENGOBATAN

Defisit cairan

Tanpa dehidrasi

Rencana terapi A

<5% atau

<50ml/kbBB

Dehidrasi ringan-

sedang

Rencana

Terapi B

5-10% atau 50-100

ml/kbBB

Dehidrasi berat

Rencana

terapi C

>10% atau >100

ml/kgBB

9

• Pada pasien

– Ubun-ubun : cekung (B)

– Mata : mata cekung (B), air mata(+/+) (A)

– Mulut : mukosa kering (B)

– Lidah : Basah (A)

– Turgor kulit : > 2 detik. (C)

– Defisit cairan : 13% (C)

• Termasuk kategori dehidrasi berat dan melakukan rencana terapi C

Klasifikasi-bentuk klinis diare

Diagnosa Didasarkan pada keadaan

Diare akut • Buang air besar dengan konsistensi yang lebih lunak atau cair yang terjadi dengan frekuensi >3x dalam 24 jam dan berlangsung dalam waktu <14 hari.

• Tidak mengandung darah

Kolera • Diare air cucian beras yang sering dan banyak dan cepat menimbulkan dehidrasi berat atau

• Diare dengan dehidrasi berat selama terjadi KLB kolera atau

• Diare dengan hasil kultur tinja positif untuk V. kolera

Disentri • Diare berdarah (terlihat atau dilaporkan)

Diare persisten • Diare berlangsung selama 14 hari atau lebih

Diare dengan gizi buruk • Diare jenis apapun dengan disertai adanya tanda gizi

10

buruk

• pada pasien terjadi BAB dengan kosistensi cair dengan frekuensi 4 – 8 kali per harinya dan terjadi selama empat hari, tidak disertai darah, tidak seperti cucian beras. Pada pemeriksaan antropometri menunjukkan hasil yang baik yang berarti hal ini menunjukkan tidak adanya KEP pada pasien.

Klasifikasi diare-patogenesis

1. diare sekretorik

• aktif adenilsiklase : atp--> camp

• camp --> sekresi cl- + air, na +, k+, hco3-

• Vibrio, ETEC, Shigella, Clostridium

• Salmonella dan Campylobacter

2. diare invasif

• invasi mikroorganisme pada mukosa usus

• Rotavirus (tidak berdarah)

• Bakteri : Shigella,Salmonella Campylobacter,EIEC, Yersinia

• Parasit : Amoeba

3. diare osmotik

– tekanan osmotik lumen meningkat

– malabsorpsi kh

– fermentasi flora usus --> as. laktat & h+

– Rotavirus akan menyebabkan defisiensi enzim laktase sehingga terjadi diare osmotik.

– Malabsorbsi karbohidrat

11

Etiologi

• Infeksi :

A. Virus : Rotavirus (sebanyak ± 40 -60 %), Adenovirus

B. Bakteri : E. Coli 20-30% (EPEC, ETEC, EIEC, EHEC), Shigella 10 %, Salmonella

sp., Yersinia, Vibrio.

C. Parasit : Entamoeba Histolytica, Giardia Lamblia.

• Malabsorbsi

• Alergi

• Keracunan

• Imunodefisiensi

• Penyebab pada kasus ini kemungkinan, yaitu rotavirus karena pada pemeriksaan feses rutin didapatkan sebagai berikut

– warna : kuning

– cair

– Eritrosit -

– lendir +

– Leukosit : 0-1/ Lpb

– Amuba : -

– Cysta : -

– Amylum : -

– Lemak : -

– Telur cacing : -

12

Patogenesis

Diagnosis

• Pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis feses

• Darah

– Elektrolit

– Hb, Ht, leukosit dan trombosit

13

Penatalaksanaan

• Umum

– Rl 258 cc dalam 30 menit (sudah memenuhi dengan perhitungan 8,6 Kg X 30 cc/Kg = 258 cc)

– Rl 120 cc/ jam selama 2,5 jam (tidak sesuai dengan perhitungan 8,6kg X 70 cc/kg : 2,5 = 240,8 cc)

– Rl 40 cc/jam (tidak sesuai dengan rencana terapi c dengan perhitungan 8,6 X 5cc/kg = 43 cc/jam dalam bentuk oralit)

• Khusus

– Ondansentron 3 X 0,6cc (dosis odndansentron dapat dihitung sebagai berikut 0,15 cc/kg/hari x 8,6 kg / 3 = 0,43 cc)

14

– Thiamphenicol 3 X 1 (thiamphenicol diberikan sehari sebanyak tiga kali)

– Parasetamol 3 X 0,9 cc (parasetamol dapat diberikan tiap 4-6 jam)

– KCl 3 X 225 mg (diberikan untuk meningkatkan kalium dan chlorid)

Komplikasi

• Dehidrasi

• Gangguan keseimbangan asam-basa (metabolik asidosis) : pernapasan cepat, teratur dan dalam (kuszmaull).

• Hipoglikemia

• Gangguan gizi

• Gangguan sirkulasi : shock hipovolemik

Pada kasus ini sudah ada dehidrasi seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya

• Dehidrasi

• Gangguan keseimbangan asam-basa (metabolik asidosis) : pernapasan cepat, teratur dan dalam (kuszmaull).

• Hipoglikemia

• Gangguan gizi

• Gangguan sirkulasi : shock hipovolemik

Pada kasus ini sudah ada dehidrasi seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya.

15

Follow up

16