SAJIAN KASUS I

GASTROENTERITIS AKUT DISERTAI DEHIDRASI SEDANG DAN GIZI KURANG

Pembimbing:dr. A. Septiarko, Sp. A

dr. Hj. Elief Rohana, Sp. A, M. Kes

Disusun Oleh :Kusuma Zidni Arifa Luthfi, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SURAKARTA2013

Nama Pasien : An. H Usia : 1,5 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Manggeh, TegalgedeNama Ayah : Tn. D (48th)Nama Ibu : Ny. M (45 th)Tanggal masuk RS : 14 Juli 2013Tanggal pemeriksaan : 14 Juli 2013No RM : 280xxxDiagnosis masuk : GEA

A. IDENTITAS PASIEN

Didapatkan secara alloanamnesis dengan Ibu pasien di bangsal melati pada tanggal 14Juli 2013

Keluhan Utama : Buang air besar encer ± 4 kali

Keluhan Tambahan : Mual, muntah dan demam.

B. ANAMNESIS

2 HSMRS : Badan pasien demam samar-samar, timbul terus-menerus, disertai nyeri

kepala (-), pilek (-), batuk (-), nyeri tenggorokan (-), mual (-), muntah (-), rasa tidak enak pada perut (+), nafsu makan berkurang (+), minum (+), pasien masih minum ASI (+) menyusu kuat, BAK dan

BAB dalam batas normal.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 HSMRS : Demam semakin meningkat dan demam naik-turun, disertai nyeri

kepala (-), lemas (+), pasien tidak ceria seperti biasanya, pasien mual dan muntah sebanyak 4 kali isi cairan berwarna putih (ASI), nyeri pada perut (+), kembung (+),

nafsu makan berkurang (+), minum (-), ASI (+) menyusu tetapi pasien malas-malasan, frekuensi BAK dalam sehari 2x saat siang

dan malam. BAB cair (-).

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 Jam SMRS : menjelang pagi pasien masih demam, lemas (+), pasien kembali mual dan muntah

sebanyak 3 kali diikuti BAB cair sebanyak 3 kali, ampas (-), warna kuning, berbau (-), lendir (+), darah

(-), nafsu makan berkurang (+), minum (-), pasien masih mau menyusu, BAK (-),

HMRS : Pasien datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan BAB cair sebelumnya di rumah,

pasien masih demam tinggi, lemas (+), mual (+), muntah 1 kali di IGD, pasien menolak diberi makan

dan minum hanya mau menyusu, pasien tidak rewel dan masih mau diajak bermain

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat sakit serupa : disangkalRiwayat Mondok : disangkalRiwayat Asma : disangkalRiwayat Alergi : disangkal

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit serupa : disangkalRiwayat asma : disangkalRiwayat alergi : disangkalKesan : tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit serupa : disangkalRiwayat asma : disangkalRiwayat alergi : disangkal

Kesan : tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang

RIWAYAT PENYAKIT LINGKUNGAN

POHON KELUARGA

□ : laki-laki

○ : perempuan

: pasien

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN• Ibu P3A0 Hamil saat usia 22 tahun, periksa kehamilan rutin ke

bidan, tidak pernah mual/muntah berlebihan, tidak ada riwayat trauma/infeksi/ sesak saat hamil, merokok saat hamil (-), kejang saat hamil (-). Tekanan darah ibu dinyatakan normal. Ibu mengalami kenaikan berat badan normal selama kehamilan. Perkembangan kehamilan normal.

Riwayat kehamilan ibu pasien

• Ibu melahirkan pasien dibantu oleh bidan, umur kehamilan 9 bulan, persalinan normal, presentasi kepala, bayi langsung menangis dengan berat lahir 3400 gram, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.

Riwayat persalinan ibu pasien

• Bayi perempuan BB 3400 gr, setelah lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit kemerahan, tidak ada demam atau kejang. ASI keluar hari ke-1, bayi dilatih menetek dari hari pertama keluar ASI.

Riwayat paska lahir pasien

Kesan : Riwayat ANC baik, riwayat persalinan baik, riwayat PNC baik

0 – 6 bulan : ASI 6 – 12 bulan : ASI, bubur susu instan sehari

2-3 kali, buah-buahan seperti pisang, dan diselingi dengan nasi tim saring dan sayur porsi mangkok kecil

12 bulan – sekarang : ASI, diselingi dengan nasi tim saring dan sayur frekuensi 3 kali dalam sehari sebanyak 1 mangkuk kecil

Kesan : Pasien mendapatkan ASI eksklusif, kualitas makanan cukup, kualitas makanan cukup, makanan sesuai usia.

D. RIWAYAT MAKANAN

E. RIWAYAT PERKEMBANGAN DAN KEPANDAIAN

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial sesuai usia. Kepandaian dalam rata-rata

 

Kesan : Imunisasi dasar sesuai PPI lengkap dengan ulangan

F. RIWAYAT VAKSINASI

Sosial dan ekonomi

Ayah (48 tahun, buruh) dan ibu ( tahun, ibu rumah tangga), penghasilan keluarga tidak menentu sekitar Rp.500.000-Rp.750.000, /bulan (keluarga merasa kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

Lingkungan

Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakak-kakaknya. Rumah berukuran 10x9 meter, terdiri dari ruang tamu, dapur, kamar mandi 1 dan 3 kamar tidur. WC menyatu dengan kamar mandi. Sumber air berasal dari air PDAM. Air minum menggunakan air PDAM yang sudah direbus, Atap terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai rumah dari semen. Limbah dibuang didekat rumah. Ventilasi udara dan penerangan cukup.

RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI, DAN LINGKUNGAN

Cerebrospinal : kejang (-), delirium (-), demam (+)Kardiovaskuler : sianosis (-), keringat dingin (-)Respiratori : batuk (-), pilek (-), nyeri

tenggorokan (-), sesak nafas (-) Gastrointestinal : mual (+), muntah (+), kembung

(+), nyeri perut (+), BAB encer disertai lendir (+)

Urogenital : BAK sedikit (+), warna kuning agak pekat, nyeri berkemih (-)

Muskuloskeletal : deformitas (-), nyeri otot (-), bengkak (-)

Integumentum : bintik merah (-), ikterik (-)Kesan : Terdapat masalah pada sistem

gastrointestinal.

ANAMNESIS SISTEM

Status PresensKeadaan Umum : Tampak lemasKesadaran : compos mentis

Vital Sign Tekanan Darah : 90/50 mmHgNadi : 110x/menit isi dan

tegangan menurunRR : 24x/menitSuhu : 37,8ºC

Status Gizi :BB/TB : 8,5 kg/80cmBMI : 13,3 kg/m2 Kesimpulan : Status Gizi Kurang (menurut WHO)

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : ukuran normocephal Rambut : warna hitam, lurus, jumlah cukup Mata : Mata cowong (+/+), CA (-/-), SI (-/-), reflek

cahaya (+/+), pupil isokor Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping

hidung (- /-) Mulut : mukosa bibir kering (+), sianosis (-), lidah kotor (+) Leher : pembesaran limfonodi leher (-), massa (-), kaku

kuduk (-) Kulit : lembab dan berkeringat

Kesan : terdapat tanda dehidrasi ringan-sedang 

PEMERIKSAAN FISIK

1. Thoraks Pulmo

PEMERIKSAAN FISIK

Cor Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi: ictus cordis tidak kuat angkat Perkusi:

batas kanan atas : SIC II linea parasternalis dextrabatas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra batas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra batas kiri bawah : SIC V linea midclavicula sinistra

Auskultasi : BJ I-II normal reguler (+), bising jantung (-)

Kesan : Tidak terdapat kelainan pada kepala, leher, jantung, dan kedua lapang paru.

PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen Inspeksi : distended (-), sikatrik (-),

purpura (-)Auskultasi : peristaltik meningkat (14xpm)Perkusi : hipertimpaniPalpasi : nyeri tekan (+) ulu hati,

hepatomegali (-), spleenomegali (-)

Kesan : terdapat kelainan pada abdomenAnogenital

Perempuan , pembesaran limfonodi inguinal (-), sekret (-), udem vulva (-), Diaper rash (+)

Ekstremitas : akral hangat (+/+), deformitas (-), kaku sendi (-), sianosis (-), edema (-)

Kesan : Extremitas superior et inferior dalam batas normal.

PEMERIKSAAN FISIK

Darah Rutin (14 Juli 2013)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan

1. Leukosit 6900 uL 5000-10000/uL

2. Eritrosit 3.970.000 uL 4,0-5,5/uL

3. Hemoglob

in

10,5 gr/dl 11,5-13,5 g/dl

4. Hematokri

t

33,9 % 37-43 %

5. MCV 85,4 femtoliter 82-92 fl

6. MCH 26,4 pikograms 27-31 pg

7. MCHC 31,0 g/dl 32-36 g/dl

8. Trombosit 179.000 uL 150.000-

400.000/uL

9. Limfosit 29,9 % 20-40%

10. Monosit 5,6 % 2-8%

11. N.

Segmen

30,6 % 33-60%

Pasien perempuan usia 1,5 tahun, datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan panas hari ke 3, lemas (+), mual (+), muntah (+) >5x, nafsu makan berkurang (+), minum kurang, BAB encer disertai lendir >5x, BAK jarang

Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

Tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga dan lingkungan yang ditularkan pada pasien.

Riwayat ANC baik, persalinan spontan, riwayat PNC baik. Pasien mendapatkan ASI eksklusif dan sampai sekarang

kualitas serta kuantitas makanan baik. Imunisasi dasar lengkap berdasarkan PPI, sesuai usia

pasien saat ini. Perkembangan baik. Keadaan sosial ekonomi kurang, kondisi lingkungan rumah

tidak higienis, sanitasi kurang.

RESUME ANAMNESIS

KU: CM, tampak lemas Vital sign

TD : 90/50 mmHg N : 110 /menit, isi dan tegangan menurun RR : 24x/menit S : 37,8°C

Status gizi kurang menurut WHO Kepala : mata cowong (+/+), CA (-/-), SI (-/-), lidah kotor (+), bibir

kering (+) Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal Abdomen : distended (+), peristaltik meningkat (14xpm), nyeri

tekan (+) ulu hati, pembesaran hepar (-), pembesaran lien (-) Extremitas superior et inferior dan status neurologis dalam batas

normal Kulit : kulit lembab dan berkeringat Status neurologis dalam batas normal

RESUME PEMERIKSAAN FISIK

Darah Rutin :Eritropeni, anemia mikrositik hipokromik

RESUME PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Aktif

• Demam hari ke 4• Mual, muntah

sebanyak 3 kali• Pemeriksaan fisik :

nyeri tekan pada perut kanan atas, pembesaran hepar.

• Laboratorium darah rutin : hemokonsentrasi, dan trombositopeni

Inaktif

• Keadaan sosial ekonomi kurang .

• kondisi lingkungan rumah kurang baik dekat dengan sungai.

DAFTAR MASALAH

Gastroenteritis Akut disertai Dehidrasi Sedang dan Status Gizi Kurang (Menurut

WHO)

DIAGNOSIS KERJA

Planning DiagnostikPemeriksaan laboratorium WidalPemeriksaan Kultur Tinja

Planning TerapiNon Medikamentosa

Perbaiki keadaan umumMedika mentosa

Infuse KN 3A 10tpmZinc 2x1/2 tabL-Bio 1xI sach

PLANNING

Quo ad vitam : ad bonamQuo ad fungsionam : ad bonamQuo ad sanam : ad bonam

PROGNOSIS

FOLLOW UP

nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

PEMBAHASAN

Gastroenteritis Akut

Buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 g atau 200 ml/24 jam.

Kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah.

Onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari.

Kasus•Pasien An. H usia 1,5 tahun jenis kelamin perempuan•Demam hari ke 3•Lemas•Mual•Muntah >5 kali•Nafsu makan menurun, minum kurang•Nyeri perut bagian atas, perut kembung•BAB encer disertai dengan lendir >5x

Pembahasan

•Diare pada anak masih merupakan problem kesehatan dengan angka kematian yang masih tinggi terutama pada anak umur 1-4 tahun

Penyebab diare :Kesalahan pemberian makanan

Pada bayi, bisa karena terlalu banyak atau terlalu sedikit memberikan makanan serta bisa juga karena pemberian jenis makanan yang salah.

Lesi inflamasiInfeksi virus (Rotavirus, Adenovirus), bakteri (Salmonella,

Shigela, E. Coli, Vibrio), parasit (protozoa, Balantidium coli, G. lamblia, Askaris, Strongiloides, Trikuris, cacing perut) dan jamur (Kandida).

Kolitis ulseratif atau penyakit crohn.Infeksi parenteral

Intoleransi makanan atau alergi Keadaan malabsorbsi Psikologis Imunodefisiensi

Zat yg tdk diserap

P osmotik rongga usus +

Pergeseran air & elektrolit ke dlm rongga usus

Isi rongga usus berlebihan

Merangsang usus utk mengeluarkannya

DIARE

Rangsangan tertentu pd dinding usus• enterotoksin bakteri• hipersekresi gaster• penyakit mukosa usus halus• sekresi hormonal

Hiperperistaltik

Penurunan kesempatan utk absorbsi

Hipoperistaltik

Bakteri tumbuh berlebihan

(Abdoerrachman, 2007 & Toth, 2006)

Patogenesis Diare

Klasifikasi diareDiare menurut etiologiDiare menurut mekanisme

Diare osmotik atau gangguan absorbsiDiare sekretorik atau gangguan sekresi

Diare menurut lamanyaDiare akut yang berlangsung kurang dari 14 hariDiare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari

dengan etiologi non-infeksiDiare persisten yang berlangsung lebih dari 14 hari

dengan etiologi infeksiDiare terkait imunologi

Manifestasi klinis Mula-mula bayi atau anak menjadi cengeng,

gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare.

Bila terdapat panas dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat dehidrasi

Nyeri perut yang lebih hebat dan tenesmus yang terjadi pada perut bagian bawah serta rektum menunjukkan terkenanya usus besar

Mual dan muntah adalah gejala yang non spesifik akan tetapi muntah mungkin disebabkan oleh karena organisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas.

Penatalaksanaan Departemen kesehatan menetapkan lima pilar

penatalaksanaan diare :Rehidrasi dengan menggunakan oralit baruZinc diberikan selama 10 hari berturut-turutASI dan makanan tetap diteruskanAntibiotik selektifNasihat kepada orang tua

Dehidrasi Tanda-tanda utama dehidrasi

KesadaranTurgor kulit abdomen Rasa haus

Tanda tambahanUbun-ubun besar cekungMata cowongAda atau tidaknya air mataBibir, mukosa mulut dan lidah kering atau

basah

Bayi mempunyai risiko yang lebih besar apabila mengalami dehidrasi dibandingkan orang dewasa, karena :Perbandingan permukaan tubuh dan berat badan

yang lebih besar dibandingkan orang dewasa, sehingga mengakibatkan lebih besarnya insensible water loss (IWL) yaitu300 mL/m2 per hari atau 15 – 17 mL/kgBB/hari

Kebutuhan basal cairan yang lebih tinggi yaitu 100 – 120 mL/kgBB/hari atau 10 – 12 % dari berat badan.

Fungsi reabsorpsi tubuli ginjal yang belum sempurna

Penilaian berat ringannya derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara :Obyektif

Membandingkan berat badan sebelum dan selama diare.

Subyektif Menggunakan kriteria WHO, Maurice King,

kriteria MMWR dan lain-lain.

Penentuan derajat dehidrasi

Penilaian Tanpa dehidrasi Dehidrasi tak berat Dehidrasi berat

Kesadaran/ sensorium Compos mentis (Normal-Iritabel)

Gelisah, rewel (Lethargi) Lesu, tidak sadar (Stupor)

Pengisisan Kapiler 2 detik 2-4 detik >4 detik

Tekanan Darah Normal Normal, tetapi ada Orthostasis Rendah/Tiada

Nadi N Cepat Cepat sekali

Pernafasan N Agak cepat Cepat dan dalam

UUB N Cekung Sangat cekung

Mata N Cekung Sangat cekung

Air mata Ada Tidak ada Tidak ada

Mulut Basah Kering Sangat kering

Turgor kulit Cepat sekali Lambat Sangat kering

% kehilangan BB 2-4 % 5-10 % > 10 %

Keluar air seni Kurang Oliguria Oliguria/Anuria

Penatalaksanaan CairanTerapi A

Penderita diare tanpa dehidrasi harus segera diberi cairan rumah tangga untuk mencegah dehidrasi, air tajin, larutan gula garam, kuah sayur-sayuran, dsbnya.

Pengobatan dapat dilakukan di rumah oleh keluarga penderita.jumlah cairan yang diberikan adalah 10ml/kgBB atau untuk anak usia :< 1 tahun adalah 50-100 ml1-5 tahun adalah 100-200 ml5-12 tahun adalah 200-300 mlDewasa adalah 300-400 ml

Jumlah tersebut diberikan setiap BAB.

Terapi BPenderita harus dirawat di sarana kesehatan

dan segera diberikan terapi rehidrasi oral dengan oralit.

Jumlah oralit yang diberikan 3 jam pertama 75cc/kgBB dilanjutkan pemberian kehilangan cairan yang sedang berlangsung sesuai umur seperti terapi A setiap kali BAB

Terapi CPenderita harus dirawat di sarana kesehatan

dan segera diberikan terapi rehidrasi parenteral dengan cairan ringer laktat atau ringer asetat 100cc/kgBB. Cara pemberian :Kurang dari 1 tahun 30cc/kbBB dalam 1 jam

pertama dilanjutkan 70cc/kgBB dalam 5 jam berikutnya.

Lebih dari 1 tahun 30cc/kgBB dalam ½ jam pertama dilanjutkan 70cc/kgBB dalam 2,5 jam berikutnya.

Minum diberikan jika pasien sudah mau minum 5cc/kgBB selama proses rehidrasi.

Pemantauan Setelah pemberian cairan rehidrasi harus dinilai

ulang :Derajat dehidrasiBerat badanGejala dan tanda dehidrasi

Jika masih dehidrasi maka dilakukan rehidrasi ulang sesuai dengan derajat dehidrasinya.

Pada pasien kasus ini penetapan derajat dehidrasi sedang berdasarkan gejala bayi lemas, tidak rewel, malas menyusu, dan tanda berupa mata cekung, bibir kering dan oliguria.

Maka prinsip penatalaksanaan yang diberikan adalah:

(i) beri cairan tambahan.(ii) beri tablet Zinc selama 10 hari(iii) lanjutkan pemberian minum/makan