BAB IPENDAHULUANI.I. Latar Belakang Diare adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak di negara berkembang. Sekitar 80 % kematian yang berhubungan diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Penyebab utama diare adalah dehidrasi sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit melalui tinjanya. Penyebab kematian lain yang penting adalah disentri, kekurangan gizi dan infeksi yang serius seperti pneumonia. Menurut laporan departement kesehatan di indonesia setiap anak mengalami diare 1,6 -2 kali setahun. Dari hasil study morbiditas oleh departenet kesehatan di 8 propinsi pada tahun 1989, 1990, dan 1995 berturut-turut morbiditas diare menunjukan 78,5 %, 103 %, 100%.1

Diare adalah penyebab penting kekurangan gizi . ini di sebabkan karena adanya anoreksi pada diare sehingga ia makan lebih sedikit dari pada biasabya dan kemampuan menyerap sari-sari makanan juga berkurang. Padahal kebutuhan sari makanan meningkat akibat adri adanya infeksi. Setiap episode diare akan menyebabkan kekurangan gizi sehingga jika episode ini berkepanjangan, dampaknya terhadap pertumbuhan akan meningkat. Penyakit diare juga berdampak pada status ekonomi negara berkembang. Di beberapa negara, lebih dari sepertiga tempat tidur anak di rumah sakit di huni oleh anak penderita diare. Penderita ini sering di obati dengan cairan intravenayang mahal dan obat-obatan yang tidak efective.1Untungnya pada saat ini sudah tersedia cara pengobatan yang mudah dan efective yang dapat menurunkan secara bermakna jumlah kematian diare pada sebagian besar kasus, sehingga penderita tidak perlu di rawat di rumah sakit dan serta mencegah efek buruk dari diare pada status gizi anak. Upaya pencegahan diare juga dapar di turunkan sehingga dapat menurunkan angka kesakitan dan beratnya episode diare. Di Indonesia sejak upaya pembentukan KPD ( kegiatan pendidikan diare) antara lain dengan pojok URO (Usaha Rehidrasi Oral ). Di rumah sakit pendidikan, yang dilanjutkan dengan kegiatan PMPD (Pendididkan Medik Pemberantasan Diare) , jumlah kasus diare yang di rawat di bangsal anak semakin berkurang secara nyata. 1BAB IITINJAUAN PUSTAKAII.1.Definisi

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya, lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam. Menurut WHO (1980), diare adalah buang air besar encer lebih dari 3x sehari baik disertai lendir dan darah maupun tidak.2Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali per hari, disertai dengan perubahan konsitensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lender dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu.2II.2.Cara Penularan dan Faktor Resiko

Cara penularan diare umumnya melalui cara fekal oral yaitu melalui makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita atau barang barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat. ( melalui 4 F = finger, flies, fluid, field ). 2Faktor resiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antra lain : tidak memberikan ASI secara penuh untuk 4 6 bulan pertama kehidupan bayi, tidak memadainya penyediaan air bersih, pencemaran air oleh tinja, kurangnya sarana keberihan ( MCK ), kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk, penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higienis dan cara penyapihan yang tidak baik. Selain hal- hal tersebut, beberapa factor pada penderita dapat meningkatkan kecenderungan untuk terjangkit diare antara lain : gizi buruk, imunodefisiensi, berkurangnya keasaman lambu ng, menurunnya motilitas usus, menderita campak dalam 4 minggu terakhir dan factor genetic. 21. Faktor umur

Sebagian besar episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insideen tetinggi terjadi pada kelompok umur 6 11 bulan pada saat diberikan makanan pendamping ASI. Pola ini menggambarakan kombinasi efek penurunan kadar antibodi ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin terkontaminasi bakteri tinja dan kontak langsung dengan tinja manusia atau binatang pada saat bayi mulai merangkak. Kebanyakan enteropatogen merangsang paling tidak sebagian kekebalan melawan infeksi atau penyakit yang berulang, yang membantu menjelaskan menurunnya insiden penyakit pada anak yang lebih besar dan pada orang dewasa.

2. Infeksi asimtomatik

Sebagian besar infeksi usus bersifat asimtomatik dan proporsi asimtomatik ini meningkat setelah umur 2 tahun dikarenakan pembentukan imunisasi aktif. Pada infeksi asimtomatik yang mungkin berlangsung pada beberapa hari atau minggu, tinja penderita mengandung virus, bakteri atau kista protozoa yang infeksius. Orang dengan infeksi asimtomatik berparan penting dalam peyebaran banyak enteropaogen terutama bila mereka tidak menyadari adanya infeksi, tidak menjaga kebersihan, dan berpindah pindah dari satu tempat ke tempat lain.

3. Faktor musim

Variasi pola musiman diare dapat terjadi menurut letak geografis. Di daerah sub tropik diare karena bakteri lebih sering terjadi pada musim panas, sedangkan diare karena virus terutama rotavirus puncaknya terjadi pada musim dingin. Di daerah tropik ( termasuk Indonesia ), diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat terjadi sepanjang tahun dengan peningkatn sepanjang musim kemarau, sedangkan diare karena bakteri cenderung meningkat pada musim hujan.

4. Epidemi dan pandemic

Vibrio cholera 0.1 dan Shigella dysentriae 1 dapat menyababkan epidemic dan pandemic yang mengakibatkan tingginya angka kesakitan dan kematian pada semua golongan usia. Sejak tahun 1961, kolera yang disebabkan vibrio cholera 0.1 biotipe Eltor telah menyebar ke Negara Negara di Afrika, Amerika latin, Asia, Timur Tengah, dan di beberapa daerah di amerika Utara dan Eropa. Dalam kurun waktu yang sama Shigella dysentriae tipe 1 menjadi penyebab wabah yang besar di Amerika Tengah dan terakhir di Afrika tengah dan Asia Selatan. Pada akhir tahun 1992, dikenal strain baru Vibrio cholera 0139 yang menyababkan pandemic di Asia dan lebih dari 1 negara mengalami wabah.

II.3.Etiologi

Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus, bakteri dan parasit. Dua tipe dasar dari diare akut karena infeksi adalah non inflammatory dan inflammatory. 2GOLONGAN BAKTERIGOLONGAN VIRUSGOLONGAN PARASIT

AeromonasAstrovirusBalantidiom coli

Bacillus cereusCalcivirusBlastocystis homonis

Canpilobacter jejuniEnteric adenovirusCrytosporidium parvum

Clostridium perfringensCorona virusEntamoeba histolytica

Clostridium defficileRotavirusGiardia lamblia

Eschercia coliNorwalk virusIsospora belli

Plesiomonas shigeloidesHerpes simplek virusStrongyloides stercoralis

SalmonellaCytomegalovirusTrichuris trichiura

Shigella

Staphylococcus aureus

Vibrio cholera

Vibrio parahaemolyticus

Yersinia enterocolitica

Tabel 2. Frekuensi Enteropatogen penyebab diare pada anka usia 90 mEq/L), dan perbedaan osmotiknua kuran dari 20 mOsm/L.6

OsmotikSekretorik

Volume tinja200 ml/hari

PuasaDiare berhentiDiare berlanjut

Na+ tinja70 mEq/L

Reduksi(+)(-)

pH tinja6

Dikenal bahan-bahan yang menstimulasi sekresi lumen yaitu enterotoksin bakteri dan bahan kimia yang dapat menstimulasi seperti laksansia, garam empedu bentuk dihidroxy, serta asam lemak rantai panjang. Toksin penyebab diare ini terutama bekerja dengan cara meningkatkan konsentrasi intrasel cAMP, cGMP, atau Ca++ yang selanjutnya akan mengaktifasi protein kinasi. Pengaktifan protein kinase akan menyebabkan fosforilase membrane protein sehingga megakibatkan perubahan saluran ion, akan menyebabkan Cl- di kripta keluar. Disisi lain terjadi peningkatan pompa natrium , dan natrium masuk ke dalam lumen usus bersama Cl-.1

3. Diare dapat juga dikaitkan dengan gangguan motilitas. Meskipun motilitas jarang menjadi penyebab utama malabsorbsi, teatpi perubahan motilitas mempunyai pengaruh terhadap absorbs. Baik peningkatan ataupun penurunan motilitas keduanya dapat menyebabkan diare. Penurunan motilitas dapat mengakibatkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan diare. Perlambatan transit obat-obatan atau nutrisi akan meningkatkan absorbsi, Kegagalan motilitas usus yang berat menyebabkan statis intestinal bearkibat inflamasi, dekonjugasi garam empedu dan malabsorbsi. Diare akibat hiperperistaltik pada anak jarang terjadi. Watery diare dapat disebabkan karena hipermotilitas pada kasus kolon irritable pada bayi. Gangguan motilitas mungkin merupakan penyebab diare pada Thyrotoksikosis, malabsorbsi asam empedu, dan berbagai peyakit lain.14. Proses inflamasi di usus halus dan kolon menyebakan diare pada beberapa keadaan. Akibat kehilangan sel epitel dan kerusakan tight junction, tekanan hidrostatik dalam pembuluh darah dan limfatik menyebabkan air, elektrolit, mucus, protein dan seringkali sel darah merah dan sel darah putih menumpuk dalam lumen. Biasanya diare akibat inflamasi ini berhubungan dengan tipe diare laina seprti diare osmotik dan sekretorik.1,9II.5.Manifestasi klinis

Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainya bila terjadi komplikasi ekstraintestinal termasuk manifestasi neurologic. Gejala gastrointestinal bias berupa diare, kram perut, dan munth. Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya.1RotavirusShigellaSalmonellaETECEIECKolera

Gejala klinis:

Masa

Panas

Mual, muntah

Nyeri perut17-72 jam

+

Sering

Tenesmus

24-48 jam

++Jarang

Tenesmus, keram

6-72 jam

++Sering

Tenesmus,kolik

6-72 jam

-+

-

6-72 jam

++-

Tenesmus, keram

48-72 jam

-Sering

Keram

Sifat tinja:

Volume

Frekuensi

Konsistensi

Darah

Bau

WarnaLeukosit

Lain-lain

Sedang

5-10x/hari

Cair

-

Langu

Kuning hijau

-

anorexiaSedikit

>10x/hari

Lembek

+

-

Merah-hijau

+

Kejang+Sedikit

Sering

Lembek

Kadang

Busuk

Kehijauan

+

Sepsis +Banyak

Sering

Cair

-

-

Tak berwarna

-

MeteorismusSedikit

Sering

Lembek

+

-

Merah-hijau

-

Infeksi sistemik+

Banyak

Terus menerusCair

-

Amis cucian beras-

-

Tabel 5. Gejala klinis diare akut oleh berbagai penyebab

II.6.Diagnosis

1. Anamnesis

Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut : lama diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah volume dan frekuensinya. Kencing: biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 6-8jam terakhir. Makanan dan minuman yang diberikan selama diare. Adakahh panas atau penyakit lain yang menyertai seperti: batuk, pilek, otitis media, campak. Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare: member oralit, memabwa berobat ke puskesmas atau ke rumah sakit dan obat-obatan yang diberikan serta riwayat imunisasinya.12. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa : berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda tambahan lainya:ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata: cowong atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah.1

Pernpasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asiodosis metabolic. Bising usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemia. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena perfusi dan capillary refill dapat menentukan derjat dehidrasi yang terjadi. Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara: objektif yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan sesudah diare. Subjektif dengan menggunakan criteria WHO dan MMWR.1SymptomMinimal atau tanpa dehidrasi, kehilangan BB9%

KesadaranBaikNormal, lelah, gelisah, irritableApatis, letargi, tidak sadar

Denyut jantungNormalNormal meningkatTakikardi, bradikardi, (kasus berat)

Kualitas nadiNormalNormal melemahLemah, kecil tidak teraba

PernapasanNormalNormal-cepatDalam

MataNormalSedikit cowongSangat cowong

Air mataAdaBerkurangTidak ada

Mulut dan lidahBasahKeringSangat kering

Cubitan kulitSegera kembaliKembali2detik

Cappilary refillNormalMemanjangMemanjang, minimal

EkstremitasHangat DinginDingin,mottled, sianotik

KencingNormalBerkurang Minimal

Tabel.6 Penentuan derajat dehidrasi menurut MMWR 2003Skor Dehidrasi WHO

123

Keadaan umumBaikLesu / hausGelisah, lemas, ngantuk

MataTidak cekungAgak cekungSangat cekung

MulutBiasaKeringSangat kering

Pernapasan40x / menit

TurgorBaikKurangJelek

Nadi< 120x / menit120-140x / menit>140x / menit

Penilaian :

13: Dehidrasi beratMenurut tonisistas darah, dehidrasi dapat dibagi menjadi:3

dehidrasu isotonic, bila kadar Na+ dalam plasma antara 131-150 mEq/L

dehidrasi hipotonik, bila kadar Na+150 mEq/L

GejalaHipotonikIsotonikHipertonik

Rasa haus-++

Berat badanMenurun sekaliMenurunMenurun

Turgor kulitMenurun sekaliMenurunTidak jelas

Kulit/ selaput lenderBasahKeringKering sekali

Gejala SSPApatisKomaIrritable, apatis, hiperfleksi

SirkulasiJelek sekaliJelekRelatif masih baik

NadiSangat lemahCepat dan lemahCepat, dan keras

Tekanan darahSangat rendahRendahRendah

Banyaknya kasus20-30%70%10-20%

Tabel 8. Gejala dehidrasi menurut tonisitas

3. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperkukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Contoh: pemeriksaan darah lengkap, kultur urine dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih. Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut:1 darah : darah lengkap, serum elketrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika

urine: urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika

tinja:

a. Pemeriksaan makroskopik

Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare meskipun pemeriksaan labotarium tidak dilakukan. Tinja yang watery dan tanpa mucus atau darah biasanya disebabkan oleh enteroksin virus, prontozoa, atau disebabkan oleh infeksi diluar saluran gastrointestinal. Tinja yanga mengandung darah atau mucus bias disebabkan infeksi bakteri yang menghasilkan sitotoksin bakteri enteronvasif yang menyebabkan peradangan mukosa atau parasit usus seperti : E. hystolitica, B.coli , T.trichiura. Apabila terdapat darah biasanya bercampur dalam tinja kecuali pada infeksi dengan E.hystolitica darah sering terdapat pada permukaan tinja dan pada infeksi dengan Salmonella, Giardia, Cryptosporidium dan Strongyloides.Pemeriksaan makroskopik mencakup warna tinja, konsistesi tinja, bau tinja, adanya lendir, adanya darah, adanya busa. Warna tinja tidak terlalu banyak berkolerasi dengan penyebab diare. Warna hijau tua berhubungan dengan adnya warna empedu akibat garam empedu yang dikonjugasi oleh bakteri anaerob pada keadaan bacterial overgrowth. Warna merah akibat adanya darah dalam tinja atau obat yang dapat menyebabkan warna merah dalam tinja seperti rifampisin. Konsistensi tinja dapat cair, lembek, padat. Tinja yag berbusa menunjukan adanya gas dalam tinja kaibat fermentasi bakteri. Tinja yang berminyak, lengket, dan berkilat menunjukan adanya lemak dalam tinja. Lendir dalam tinja menggambarkan kelainan di kolon , khususnya akibat infeksi bakteri. Tinja yang sangatberbau menggambarkan adanya fermentasi oleh bakteri anaerob dikolon. Pemeriksaan pH tinja menggunakan kertas lakmus dapat dilakukan untuk menentukan adanya asam dalam tinja. Asam dalam tinja tersebut adalah asam lemak rantai pendek yang dihasilkan karena fermentasi laktosa yang tidak diserap di usus halus sehingga masuk ke usus besar yang banyak mengandung bakteri komensial. Bila pH tinja