Journal Reading

Gastroenteritis pada Anak

Oleh :

Anindita Putri Hapsari G99141012/H1-15

Siska Dewi Agustina G99141013/H2-15

Pembimbing:

dr. Mustarsid, Sp.A, (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

Gastroenteritis pada Anak: Bagian 1. Diagnosis

Gastroenteritis akut pada anak merupakan penyebab utama kesakitan di

Amerika Serikat. Infeksi virus, terutama rotavirus, merupakan penyebab dari 75-

90% kasus. Penyebab lainnya adalah infeksi bakteri, yang mana sebanyak 10%

dari kasus tersebut merupakan kasus sekunder dari diare dengan penyebab

Eschericia coli. Anamnesis dan pemeriksaan fisik pada anak dengan gastroenteritis

sebaiknya fokus pada penilaian tanda-tanda dan derajat dehidrasi serta mencari

penyebab. Berat badan anak selama sakit dan setelah mendapatkan terapi sering

digunakan untuk mengevaluasi derajat dehidrasi secara retrospektif. Tiga tanda

pemeriksaan yang terbaik untuk mengetahui adanya dehidrasi pada anak adalah

pola pernafasan yang abnormal, turgor kulit abnormal dan waktu pengisian kapiler

yang memanjang, meskipun alloanamnesis dari orang tua anak juga membantu

dalam penilaian (penegakan diagnosis). Secara umum, pengukuran kadar elektrolit

serum bukan merupakan kebutuhan pada anak dengan derajat dehidrasi ringan

sampai sedang. Pemeriksaan laboratorium hanya direkomendasikan jika diduga

terdapat dehidrasi berat; pada kasus ini, pemberian cairan intravena sangat

dianjurkan. Meskipun kultur feses tidak rutin dilakukan, namun tetap harus

dilakukan jika diare persisten.

Gastroenteritis akut pada anak sering didefinisikan sebagai diare tanpa penyakit

kronik yang menyertai, dengan atau tanpa nyeri perut, demam, mual, atau muntah. Di

Amerika Serikat, kondisi ini merupakan penyebab utama kesakitan dan rawat inap pada

anak kurang dari 5 tahun, dilaporkan bahwa angka kematian mencapai 300 jiwa, lebih

dari 1,5 juta kunjungan pasien rawat jalan, dan 200.000 pasien rawat inap seiap tahunnya.

Biaya langsung rawat inap ini mencapai 250 juta dollar dan 1 miliar dollar pada biaya

tidak langsung. Infeksi rotavirus merupakan penyebab 1/3 kasus rawat inap oleh karena

diare pada anak kurang dari 5 tahun. Gastroenteritis pada anak juga merupakan penyebab

utama kesakitan dan kematian dunia, diperkirakan angka kematian mencapai 2,5 juta

setiap tahunnya pada anak kurang dari 5 tahun. Bagaimanapun dengan penggunaan terapi

rehidrasi oral, angka kematian dunia bisa turun menjadi separuhnya selama lebih dari 30

tahun. Artikel ini, bagian 1 dari 2 bagian, fokus pada evaluasi gastroenteritis pada anak.

Bagian 2 mendiskusikan mengenai terapi untuk kondisi tersebut.

Etiologi

Gastroenteritis akut di Amerika Serikat biasanya disebabkan oleh infeksi virus.

Infeksi virus, terutama rotavirus, menyebabkan 75-90% kasus infeksi diare di negara-

negara industri. Bakteri patogen menyebabkan 10-20% kasus, yang mana sebanyak 10%-

nya terjadi sekunder dari diare karena Eschericia coli (contoh : diare pelancong/

traveler’s diarrhea). Parasit seperti Giardia intestinalis dan Cryptosporidium

menyebabkan kurang dari 5% kasus. Insidensi dari patogen yang berbeda mungkin

dipengaruhi oleh musim dan iklim. Sebagai contoh, infeksi rotavirus terutama terjadi

pada musim dingin. Risiko gastroenteritis akut pada anak meningkat pada tempat

penitipan anak dan daerah kumuh dengan sanitasi yang buruk.

Diagnosis banding gastroenteritis akut pada anak adalah gangguan gastrointestinal

yang luas (seperti inflammatory bowel disease, intususepsi, enterokolitis

pseudomembran, appendisitis, alergi makanan, defisisensi laktase) dan gangguan

ekstraintestinal (seperti sepsis bakterial, otitis media, pneumonia, meningitis, infeksi

saluran kemih). Sebagai tambahan, gejala muntah sendiri dapat menjadi gejala pertama

yang muncul pada gagal jantung kongestif, trauma, gangguan metabolik, keracunan zat

toksik, atau peningkatan tekanan intrakranial.

Diare didefinisikan sebagai BAB cair 3 kali atau lebih dalam 24 jam. Volume

cairan yang hilang per hari melalui BAB dapat bervariasi dari 5 ml/kgBB sampai 200

ml/kgBB atau lebih. Kurangnya kadar elektrolit dan dehidrasi terkait diare yang tidak

tertata laksana dengan baik merupakan penyebab kesakitan utama akibat gastroenteritis

akut. Diare non-inflamasi berupa BAB cair tanpa darah dan lendir, dan jarang disertai

demam. Sering melibatkan usus halus dan tidak menyebabkan kerusakan pada mukosa.

Sebaliknya diare inflamasi menyebabkan BAB yang disertai darah dan biasanya

mengandung leukosit. Diare tipe ini melibatkan usus besar dan bisa disertai demam,

muntah, dan nyeri abdomen.

Diare yang persisten minimal 14 hari biasanya disebabkan oleh infeksi parasit,

sedangkan diare dengan perubahan neurologis biasanya disebabkan oleh toksin. Diare

yang disertai gejala sistemik seperti ikterik, kelemahan, artritis (nyeri sendi) atau demam

bisanya disebabkan oleh bakteri atau virus. Tabel 1 memperlihatkan patogen penyebab

gastroenteritis akut pada anak.

Tabel 1. Patogen pada Gastroenteritis Akut AnakAgen Non-inflamasiVirus (75-90%)

RotavirusAdenovirus enterikCalicivirus (contoh : Norovirus dan Sapovirus)Astrovirus

Agen InflamasiBakteri (10-20%)

SalmonellaShigellaCampylobacter jejuniYersinia enterocoliticaEnterohemoragik Escherichia coli (termasuk O157:H7)Agen diare E. coli yang lainClostridium difficile

Parasit (<5%)Giardia intestinalisCryptosporidium

CATATAN : Daftar patogen tersebut diurutkan dari penyebab tersering hingga terjarang di Amerika Serikat.

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai apakah anak

dehidrasi dan menentukan penyebab gastroenteritis akut, jika mungkin. Data anamnesis

yang harus didapatkan : seberapa sering anak BAK dan BAB, apakah gejala muntah

mengganggu kemampuan anak untuk menelan cairan dan makanan padat, durasi

penyakit, wujud feses (apakah disertai darah atau mukus), tipe muntah (apakah disertai

produk empedu/cairan hijau), adanya demam, status mental anak, adanya penyakit

penyerta, paparan terhadap suplai air yang tidak bersih atau membahayakan (contohnya

saat dalam perjalanan), kemampuan perawat untuk menyediakan terapi rehidrasi oral dan

apakah terapi rehidrasi oral yang telah diberikan memberikan perbaikan. Pertanyaan

spesifik sebaiknya diberikan untuk menyingkirkan penyakit lain yang dapat

menyebabkan diare. Perawat dapat ditelefon untuk menanyakan gejala anak. Daftar tanda

bahaya yang membutuhkan evaluasi yang cepat oleh dokter pada Tabel 2.

Tabel 2. Tanda Bahaya pada Anak dengan Diare yang Membutuhkan Evaluasi Dokter SegeraLaporan perawat tentang penurunan produksi air mata, mata cekung, penurunan keluaran urin, atau membran mukosa kering

Demam≥38oC pada bayi kurang dari 3 bulan≥39oC pada anak usia 3-36 bulan

Episode diare yang sering dan banyak

Riwayat kelahiran prematur, penyakit kronik atau penyakit penyerta

Perubahan status mental (apatis, letargi, iritabel)

Muntah yang persisten

Tidak respon terhadap terapi rehidrasi oral atau ketidakmampuan perawat dalam memberikan terapi yang adekuat

Didapatkan darah pada feses

Usia muda (kurang dari 6 bulan) atau BB rendah (kurang dari 8 kg)

BB anak selama sakit dibandingkan dengan setelah terapi sering digunakan untuk

menilai derajat dehidrasi secara retrospektif. Derajat dehidrasi dari beberapa organisasi

menggunakan beberapa gejala dan tanda untuk memprediksi derajat klinis dehidrasi.

Meskipun diagnosis tidak jelas, kategori umum dehidrasi meliputi tanpa dehidrasi

(kurang dari 3-5% penurunan BB), dehidrasi ringan sampai sedang (lebih dari 3%

sampai 10%) dan dehidrasi berat (lebih dari 10%).

Skala yang biasa digunakan untuk menilai dehidrasi adalah dari Centers for

Disease Control and Prevention (Tabel 3). Skala penilaian lain yang juga biasa

digunakan, adanya 2 dari 4 faktor abnormal (kondisi umum yang abnormal, waktu

pengisian kapiler lebih dari 2 detik, tidak adanya tangisan, membran mukosa kering)

memiliki rasio kemungkinan (likelihood ratio) 6.1 (interval kepercayaan 95%, 3.8-9.8)

ketika menilai apakah seorang anak setidaknya mengalami dehidrasi setidaknya sebesar

5%. Adanya 3 faktor abnormal mengindikasikan dehidrasi sebesar 5-10%, dan adanya 4

faktor mengindikasikan dehidrasi setidaknya 10%. Waktu pengisian kapiler yang

memanjang saja memiliki nilai prediktif tertinggi, dengan rasio kemungkinan 4.1.

Tabel 3. Gejala dan Tanda pada Anak sebagai Prediktor Derajat Dehidrasi

EvaluasiGejala dan Tanda DehidrasiMinimal/Tidak Ada (<3% penurunan BB)

Ringan sampai Sedang (3-9% penurunan BB)

Berat (>9% penurunan BB)

PernafasanWaktu pengisian kapilerEkstremitasMataFrekuensi denyut jantung

Status mental

Mulut dan lidahKualitas nadi

Turgor kulit

Air mataRasa haus

Keluaran urin

NormalNormal

HangatNormalNormal

Baik, sadar

Basah/lembabNormal

Cepat kembali

AdaMinum secara normal, mungkin menolak minumNormal sampai menurun

Normal, cepatMemanjang

DinginAgak cekungNormal sampai meningkat

Normal, tampak lemas, iritabelKeringNormal sampai menurunKembali kurang dari 2 detikMenurunHaus, ingin minum

Menurun

DalamMemanjang

Dingin, sianosisSangat cekungTakikardi, dengan penurunan frekuensi denyut jantung pada beberapa kasus beratApatis, letargi, tidak sadarKering sekaliLemah, tidak terabaKembali lebih dari 2 detikTidak adaTidak mau dan mampu minum

Sedikit/ minimal

CATATAN : Tidak adanya tanda khas mempunyai nilai prediktif tinggi untuk tidak ada dehidrasi: tidak adanya keluaran urin yang rendah (RK=0.27), tidak adanya membran mukosa yang kering (RK=0.41), tidak adanya mata cekung (RK=0.49), tidak adanya air mata (RK=0.54), waktu pengisian kapiler memanjang (RK=0.57).RK = rasio kemungkinan (likelihood ratio).

Meta analisis dari 13 penelitian menunjukkan bahwa 3 pemeriksaan terbaik untuk

menilai dehidrasi pada anak adalah pola pernafasan yang abnormal, turgor kulit yang

abnormal, dan waktu pengisian kapiler yang memanjang. Pada anak yang berpotensi

dehidrasi, frekuensi nafas harus dinilai untuk mengevaluasi adanya hiperpnea (nafas yang

cepat dan dalam tanpa disertai tanda-tanda distress pernafasan) yang mengindikasikan

kemungkinan asidosis. Turgor kulit yang abnormal sering dideskripsikan sebagai kulit

yang tidak elastis atau tenting. Penilaian turgor kulit dengan cara mencubit kulit di daerah

umbilikal dan dinding abdomen lateral, kemudian melepasnya dengan cepat dan

mengukur berapa lama kulit ke bentuk normalnya kembali (interpretasi hasilnya meliputi

memanjang, sedikit melambat, cepat). Waktu pengisian kapiler dinilai dengan menekan

lapisan kulit (dengan pembuluh darah kapiler di permukaan) dan menghitung berapa

detik waktu yang dibutuhkan kulit untuk kembali ke warna normal setelah penekanan

dilepas. Waktu pengisian kapiler dapat bervariasi tergantung lokasi penekanan, suhu

lingkungan, penggunaan obat-obatan, pencahayaan dan perubahan otonom. Waktu

pengisian kapiler tidak dipengaruhi oleh demam dan normalnya kurang dari satu dan satu

setengah detik. Waktu pengisian kapiler sebaiknya dinilai di sternum pada bayi dan di

telapak tangan/jari (setinggi jantung/posisi berbaring) pada anak.

Laporan orang tua mengenai gejala pada anak dapat membantu menilai adanya

dehidrasi. Penelitian terbaru mendemonstrasikan bahwa laporan orang tua mengenai

penurunan masukan cairan, penurunan volume urin, diare dan muntah selama anak sakit

sensitif untuk mengidentifikasi klinis dehidrasi. Anak dengan tangisan normal seperti

yang dilaporkan orang tua memiliki kemungkinan yang kecil untuk mengalami dehidrasi

sebesar 5% atau lebih (rasio kemungkinan negatif = 0.4) atau asidosis (rasio

kemungkinan negatif = 0.1).

Pemeriksaan Laboratorium

Pengukuran elektrolit serum tidak terlalu dibutuhkan pada nak dengan dehidrasi

ringan sampai sedang. Pengukuran berat jenis urin dan nitrogen urea darah memiliki

sensitivitas dan spesifisitas yang buruk untuk mendiagnosis anak dengan dehidrasi.

Bagaimanapun, nilai bikarbonat serum normal (yaitu lebih dari 15-17 mEq/L[17-17

mmol/L]) mengurangi kemungkinan dehidrasi, dengan rasio kemungkinan antara 0.18

(interval kepercayaan 95%, 0.08-0.37) dan 0.22 (interval kepercayaan 95%, 0.12-0.43).

Nilai bikarbonat serum kurang dari 13 mEq/L (13 mmol/L) meningkatkan kemungkinan

bahwa terapi rehidrasi oral tidak efektif. Pemeriksaan laboratorium mungkin membantu

dalam mengevaluasi dehidrasi berat, yang mana cairan intravena dan suplementasi

elektrolit dibutuhkan (khususnya kalium, bikarbonat, dan natrium). Meskipun tidak

dibutuhkan secara rutin untuk melakukan kultur feses dan mengirimkan sampel feses

untuk dilakukan pemeriksaan ova (telur cacing) dan parasit, mereka tetap harus

melakukan pemeriksaan feses jika terdapat diare persisten (minimal 14 hari) atau jika

kejadian outbreak diare perlu untuk ditegakkan (contoh : infeksi rotavirus).

Rekomendasi Klinis Derajat BuktiDerajat dehidrasi kurang dari 5% dapat ditegakkan

jika 2 atau lebih gejala berikut terdapat pada anak : kondisi umum tampak sakit, waktu pengisian kapiler lebih dari 2 detik, tidak adanya air mata dan membran mukosa kering.

3 pemeriksaan fisik terbaik untuk menilai dehidrasi pada anak adalah pola pernafasan yang abnormal, turgor kulit yang abnormal dan waktu pengisian kapiler yang memanjang.

Pemeriksaan laboratorium hanya direkomendasikan pada kasus dengan dehidrasi berat (lebih dari 10%) yang mana cairan untravena dan elektrolit dibutuhkan.

Kultur feses direkomendasikan jika terdapat diare persisten (setidaknya 14 hari) atau jika penegakan diagnosis outbreak diare diperlukan (contoh : infeksi rotavirus).

C

C

C

C

A=konsisten, bukti berorientasi pada pasien dengan kualitas bagus; B=inkonsisten atau kualitas bukti berorientasi pasien kurang; C=konsensus, bukti berorientasi pada penyakit, praktek pada umumnya, pendapat ahli atau laporan beberapa kasus.

Gastroenteritis pada Anak: Bagian 2.

Pencegahan dan Manajemen

Pengobatan gastroenteritis pada anak-anak berfokus kepada pencegahan

dehidrasi. Anak dengan dehidrasi minimal atau tanpa mengalami dehidrasi

seharusnya dimoivasi untuk melanjutkan diet mereka ditambah cairan dan minum

yang banyak untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuh. Beberapa penelitian

menunjukkan diet reguler pada anak mengurangi durasi terjadinya diare. Terapi

rehidrasi oral dengan cairan rehidrasi pada berfungsi untuk mengobati diare pada

dehidrasi derajat ringan dan sedang. Ondansentron juga dapat diberikan untuk

mengurangi muntah atau membantu mencegah kebutuhan cairan melalui

intravena, tetapi daaat meningkatkan episode diare. Probiotik dapat diberikan

untuk meringankan diare pada anak. Kebiasaan mencuci tangan dapat mengurangi

insidensi gastroenteritis akut, tapi tidak untuk rotavirus. Munculnya vaksin

ritavirus di United States tahun 2006 secara signifikan mengurangi insidensi dari

gastroenteritis yang disebabkan oleh rotavirus. Vaksin berisi virus hidup yang

diberikan secara oral memiliki rekam medis yang aman dan memiliki insidensi

yang minimal pada kejadian intususepsi.

Pencegahan dehidrasi merupakan fokus dari pengobatan gastroenteritis pada

anak-anak. Anak dengan dehidrasi minimal atau tanpa mengalami dehidrasi seharusnya

dimoivasi untuk melanjutkan diet mereka ditambah cairan dan minum yang banyak untuk

memenuhi kebutuhan cairan tubuh. Beberapa penelitian menunjukkan diet reguler pada

anak mengurangi durasi terjadinya diare.Diet BRAT (bananas(pisang), rice (nasi),

applesauce (jus apel), toast (roti panggang)) terlalu restriktif, kecuali makanan tersebut

sudah menjadi makanan sehari-hari yang dikonsumsi oleh anak. Diet tersebut tidak

direkomendasikan oleh American Academy of Pediatrics. Pada artikel ini akan

didiskusikan mengenai terapi gastroenteritis pada anak-anak. Artikel sebelumnya (bagian

1) membahas mengenai evaluasi dan diagnosis.

Terapi rehidrasi oral menggunakan larutan rehidrasi oral (Oral Rehydration

Solution, ORS), sebelum anak mengalami dehidrasi derajat berat, merupakan hal yang

sangat penting dan dapat dilakukan di rumah, cara terbaik untuk terapi awal tersebut

adalah dengan melatih pegawai ahli medis untuk menjelaskan penggunaan ORS. Cairan

yang jernih seperti air putih, soda, kaldu ayam, dan jus apel, bukan merupakan ORS

karena mereka bersifat hiperosmolar dan tidak memiliki kandungan potasium,

bikarbonat, dan sodium yang cukup. Cairan seperti air dan jus apel dapat menyebabkan

hiponatremi. ORS bagi dewasa juga tidak boleh digunakan. Perbandingan sodium dan

glukosa pada ORS adalah 1:1.

Menggunakan ORS (seperti Pedialyte, Infalyte, Rehydrate, Resol, Naturalyte)

direkomendasikan bagi pengasuh anak sehingga dapat menggunakannya dengan mudah.

Mereka tersedia dalam bentuk botol, kotak jus, dan es krim. ORS terdiri dari sodium,

dekstros, dan bikarbonat dengan perbandingan yang tidak melebihi perut yang hiperaktif

dengan saluran hiperosmolar, tapi juga harus cukup kuat untuk mengganti kehilangan

elektrolit. Pengasuh anak sebaiknya diberikan penjelasan mengenai jumlah ORS, karena

arah label secara umum tidak membutuhkan cairan pengganti untuk anak yang

mengalami dehidrasi. Tabel 1 menunjukkan prinsip terapi gastroenteritis pada anak yang

disetujui oleh Centers for Diseass Control and Preventation, WHO, dan American

Academy of Pediatrics.

Dehidrasi ringan sampai sedang

Pada dehidrasi ringan sampai sedang tujuan dari terapinya adalah untuk

menggantikan defisit cairan dan pemeliharaan hodrasi. Komposisi ORS biasanya teridiri

dari 50 mEq per L sodium, 25 g per L dekstros, dan 30 mEq per L bikabonate. Dehidrasi

ringan sampai sedang dapat diterapi dengan menggantikan cairan yang hilang sebanyak

50 ml per kg. Hal ini dapat diatasi di rumah oleh pengasuh anak yang kompeten

menggunakan spuit untuk memperkirakan 1 ml ORS per kg BB setiap lima menit selama

tiga sampai empat jam. Apabila terjadi muntah, ORS diberikan setelah 10 menit sampai

satu jam. Pemberian cairan sebanyak 10 ml per kg BB sebaiknya ditambahkan setiap

anak mengalami BAB atau episode muntah. Spuit atau alat kaliberasi sangat dianjurkan

untuk pengukuran yang lebih akurat.

Dehidrasi sedang sampai berat

Dehidrasi sedang sampai berat biasanya membutuhkan perawatan di rumah sakit,

walaupun terapi rehidrasi oral dapat diusahakan di bagian gawat daurat menggunakan

spuit atau nasogastric tube apabila anak atau bayi menolak untuk minum. Kriteria

perawatan di rumah sakit termasuk pengasuh yang tidak dapat memberikan ORS di

rumah, muntah terus menerus, rendahnya intake ORS melewati mulut atau nasogastric

tube, diare yang banyak, rewel dan gelisah atau mengantuk, atau tidak ada perbaikan

setelah 24 jam pemberian ORS di rumah. Diet reguler pada anak sebaiknya dilanjutkan

selama terapi rehidrasi oral, apabila memungkinkan dapat diberikan cairan intravena di

rumah sakit.

Metode akselerasi pada terapi rehidrasi oral untuk anak dan balita dengan diare

berat atau muntah memerlukan cairan 30 ml per jam ORS pada balita, 60 ml per jam pada

bayi, dan 90 ml per jam pada anak yang lebih tua. Dan pemberian ORS sebanyak 10 ml

per kg sebaiknya ditambahkan setiap buang air besar atau episode muntah. Ondansentron

(zofran), antagonis 5-hidroksitriptamin-3 serotonin, dapat digunakan di instalasi gawat

darurat apabila muntah mengakibatkan sulitnya intake lewat oral. Meta analisis

menunjukkan ondansentron (0,15-0,3 mg per kg secara intravena, atau 1,6 sampai 4 mg

per kg secara oral, tergantung usia) yang secara signifikan menurunkan muntah pada

anak dengan gastroenteritis akut setelah pemberian obat (jumlah yang digunakan untuk

terapi = 5). Risiko yang dibutuhkan untuk rehidrasi dengan cairan intravena yang secara

signifikan berkurang (risiko relatif = 0,4; interval kepercayaan 95%, 0,3-0,7). Pasien yang

menggunakan ondansentron secara signifikan mengurangi risiko perawatan di rumah

sakit (7,5 versus 14,6%; risiko relatif 0,52; interval kepercayaan 95%, 0,27-0,95).

Ondansentron juga dapat ditoleransi dengan baik, tetapi dapat meningkatkan episode

diare sampai 48 jam setelah digunakan. Meta analisis lain menunjukkan ondansentron

dapat menurunkan muntah yang persisten, membutuhkan cairan intravena, dan perawtan

rumah sakit pada anak dengan gastoenteritis. Obat anti emetik lain sebaiknya tidak

digunakan karena efek potensial yang berlawanan.

Cairan intravena dibutuhkan minimal selama empat sampai enam jam di instalasi

gawat darurat atau selama perawatan di rumah sakit. Rehidrasi dengan cairan intravena

menggantikan defisit sodium dan cairan. Tergantung dari derajat keparahan dehidrasi,

dapat diberikan cairan intravena satu jalur atau dua jalur. Cairan bolus yang cepat

diberikan sebanyak 20 ml per kg BB. Bolus sebanyak 10 ml per kg dapat diberikan pada

anak yang lemah. Pilihan cairan untravena adalah salin 0,9%, walaupun ringer laktat juga

dapat digunakan. Pemilihan cairan intravena tergantung dari tingkat sodium dalam serum.

Perlu dilakukan pengetesan rutin terhadap output urin, elektrolt, BUN, kreatinin, dan

kadar glukosa darah. Cairan pemeliharaan sebaiknya diberikan sebanyak 100 ml per kg

BB untuk 10 kg awal, kemudian 50 ml per kg BB untuk 10 kg berikutnya, dan 20 ml per

kg BB untuk 10 kg selanjutnya. Secepatnya setelah kebutuhan cairan tercapai, rehidrasi

oral dapat diberikan sejlaan dengan diet reguler anak dan pemberian cairan melalui

intravena dapat dihentikan. Pasien dengan risiko aspirasi karena ada nya

ketidakseimbangan elektrolit dapat diberikan ORS dengan nasogastric tube. Komplikasi

dari rehidrasi melalui intravena adalah hiponatremi, jipernatremi, dan hipoglikemi,

elektrolit dalam serum juga perlu dimonitoring secara ketat.

Tabel 1. Prinsip Penanganan Gastroenteritisdan Dehidrasi pada Anak

- Rehidrasi secara oral dengan cairan rehidraso (Oral Rehidration Solution, ORS)

- Anak-anak seharusnya mendapatkan rehidrasi oral yang cepat (dalam waktu tiga sampai empat jam setelah munculnya onset)

- Pada bayi, proses menyusui harus dilanjutkan- Pada bayi yang mengonsumsi formula, mengencerkan formula tidak

direkomendasikan, dan formula spesial biasanya tidak dibutuhkan

- Seceoatnya setelah dehidrasi dikoreksi, diet reguler harus segera diberikan.

- Setiap pasien mengalami diare harus segera digantikan dengan ORS sesuai dosis yang telah ditentukan.

- Medikasi dan pemeriksaan laboratorium yang tidak diperlukan sebaiknya dihindari.

Probiotik

Probiotik sangat penting dalam memodulasi respon imun melawan antigen pada

anak-anak dengan gastroenteritis. Probiotik tidak berkolinisasi di saluran pencernaan dan

segera dieliminasi dalam waktu satu sampai dua jam. Probiotik mendegradasi dan

memodifikasi antigen yang berasal dari makanan dan menyeimbangkan sitokin anti

inflamasi. Tidak terdapat adanya interaksi antara probiotik dengan pengobatan. Probiotik

banyak digunakan di luar United States karena mereka banyak tersedia di toko, dan dapat

diberikan di rumah, dan banyak direkomendasikan oleh dokter untuk mengurangi diare.

Penggunaan probiotik masih sedikit di United States.

Review dari Cochrane menyimpulkan bahwa probiotik mengurangi durasi diare

kurang lebih satu hari ketika digunakan bersamaan dengan ORS. Namun review tersebut

tidak menerangkan mengenai tipe probiotik spesifik mana yang lebih superior. Meta

analisis terapi lactobacillus GG menunjukkan terapi tersebut signifikan mengurangi

durasi diare 1,1 hari dan diare yang diakibatkan oleh rotavirus sebanyak 1,2 hari.

Peneltian pada pemberian Saccharomyces boulardii pada anak-anak dengan

gastroenteritis akut di instalasi gawat darurat secara signifikan dapat mengurangi

frekuensi buang air besar setelah 48 jam, mengurangi diare 1 hari lebih awal, dan

mengurangi durasi perawatan di rumah sakit sebanyak satu hari. Tidak terdaoat adanya

penurunan yang signifikan pada jumlah anak yang membutuhkan rehidrasi cairan melalui

intravena, pada penelitian randomized control trial, S boulardii memberikan dampak

berupa menurunnya diare sebanyak 1,5 hari, akselerasi penyembuhan kurang dari tujuh

hari, dan mengurangi risiko diare berkepanjangan (lebih dari 7 hari). Terapi S. Boulardii

bekerja paling baik selama 48 jam setelah onset diare muncul.

Dalam sebuah penelitian randomized control trial, dari lima probiotik yang

berbeda diberikan kepada pasien, menunjukkan median durasi diare dan jumlah feses

secara signifikan berkurang pada 24 jam pertama pada pemberian Lactobacillus GG atau

campuran dari empat bakteri (seperti Lactobacillus delbruecky var bulgarius,

Streptococcus thermophillus, Lactobacillus acidophillus, dan Bifidobacterium bifidum).

Tidak terdapat efek pada jumlah anak-anak yang masuk ke rumah sakit, durasi demam,

atau durasi muntah. Anak yang diberikan S. Boullardi tidak menunjukkan adanya

peningkatan.

Anti-diare

Secara umum, medikasi untuk anti diare sebaiknya tidka digunakan pada anak-

anak dengan gastroenteritis akut karena mereka memperlambat eliminasi agen infeksi

dari usus. Loparamide (Imodium) menghambat motilitas dari usus dan dapat

mempengaruhi elektrolit dan pergerakan cairan dalam perut. Walaupun Loparamid biasa

digunakan pada pasien anak yang lebih tua dengan gastroenteritis, terdapat keterbatasan

data yang menunjang terapi tersebut. Loparamide tidak dianjurkan pada pasien dengan

usia di bawah dua tahun, dan anak yang lebih tua dengan risiko konstipasi, depresi sistem

saraf pusat seperti sedasi dan naussea.

Racecadotril (Acetorphan) merupakan obat antisecretory yang banyak digunakan

di Eropa yang dapat menghambat intestine enkephalinase tanpa menunjukkan

perlambatan transit usus atau meningkatkan perkembangan bakteri. Obat tersebut

mengurangi feses yang keluar dan durasi diare pada gastroenteritis akut, termasuk yang

disebabkan oleh rotavirus. Walaupun obat tersebut aman dan efektif, obat tersebut tidak

terdapat di United States.

Rekomendasi dalam PraktikRekomendasi Klinik Rating Bukti Referensi

- Reguler diet pada anak tetap dilanjutkan selama anak mengalami episode gastroenteritis.

- Ketika pemberian rehidrasi pada anak dengan gastroenteristis menggunakan ORS, cairan sebanyak 10 ml per kg BB sebaiknya ditambahkan setiap kehilangan feses atau episode muntah

- Ketika pemberian ORS, probiotik dapat membantu mengurangi durasi diare pada anak dengan gastroenteritis.

C

C

A

1,2

8

20

A = konsisten, kualitas baik pada bukti yang berorientasi pada pasienB = inkonsisten atau kualitas yang terbatas pada bukti yang berorientasi pada pasienC = konsensus, beroeirntasi pada penyakit, opini praktisi, case series

Pencegahan

Cuci Tangan

Dari tiga pulluh penelitian meta analisis menunjukkan adanya cuci tangan dapat

mengurangi insidensi gastroenteritis sebanyak 31% (interval kepercayaan 95%, 19

sampai 42). Penggunaan sabun dalam cuci tangan sangat efektif, dan penggunaan sabun

anti bakteri memberikan keuntungan yang lebih banyak.penelitian lain menunjukkan

bahwa tangan yang bersih dapat mengurangi insidensi gastroenteritis, tetapi memiliki

efek yang lebih sedikit dalam transmisi rotavirus.

Vaksi Rotavirus

Vaksi rotavirus merupakan vaksin oral yang mengandung virus hidup, The

Centers for Disease Control and Prevention’s Advisory Committee on Immuniation

Practices merekomendasikan penggunaan vaksin rotavirus pada usia dua, empat, dan

enam bulan. Terdapat guideline spesifik untuk pemberian pada bayi prematur dn bayi

yang terlewat tidak mendapatkan dosis inisial. Kontraindikasi pemberian vaksin ini

adalah bayi yang memiliki hipersensitivitas terhadap vaksin, malformasi saluran

gastrointestinal, dan pasien dengan immunodeficiency. Virus yang hidup diekskresikan

lewat feses pada 25% bayi yang mendapat vaksin tersebut dan dapat ditransmisikan lewat

unvaccinated contact.

Vaksin rotavirus (Rotashield) dicabut dari pasaran karena vaksin tersebut

diasosiasikan dengan peningkatan risiko intusupsesi, dengan insidensi satu dari 10.000.

dua vaksin Rotarix (Monovalent human vaccine) dan Rotateq (pentavalent bovine-human

ressortant vaccine). Kedua vaksin tersebut tidak diasosiasikan dengan peningkatan risiko

intususepsi dalam interbal 30 dan 42 hari. Penelitan terbaru mengenai Rotarix di Mexico

dan Brail menunjukkan risiko terjadinya intususepsi yang rendah, yaitu 1 dalam 50.000

sampai 68.000 bayi.Di Mexico, vaksin Rotarix mencegah 11.551 perawatan di rumah

sakit dan 663 kematian pada anak dari rotavirus, dan 41 perawatan rumah sakit karena

intususepsi. Penelitian terbaru mengenai Rotateq di Australia juga menunjukkan

kemiripan, vaksin tersebut menurunkan risiko intususepsi pada anak.

Menurut beberapa penelitian ekstensif , kedua vaksin rotavirus memiliki rekam

medis yang aman . Vaksin tersebut mencegah kejadian gastroenteritis karena rotavirus

dan mengurangi derajat keparahan penyakit. Dari penelitian tersebut juga dilaporkan

kunjungan ke dokter mengalami penurunan selama tahun 2007-2008 di musim rotavirus

sebanyak 90 % area selatan, barat laut, dan barat United States, dan sebanyak 53% di area

bagian barat United States. Penggunaan vaksin tersebut juga mengurangi perawatan di

rumah sakit sebanyak 83% dari tahun 2007 sampai 2008 dan sebanyak 66% dari tahun

2008 sampai 2009.

DAFTAR PUSTAKA

Churgay CA, Aftab Z (2012). Gastroenteritis in children : part I. Diagnosis. Am Fam Physician, 85(11):1059-1062.

Churgay CA, Aftab Z (2012). Gastroenteritis in children : part II. Prevention and Management. Am Fam Physician, 85(11):1066-1070