VOMITUS+ DIARE AKUT +DEHIDRASI RINGAN SEDANG

Oleh :Amy Hestiyani

08310351

PEMBIMBING : dr. Raddy Moekkdas Sp.A, M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MALAHAYATI

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS

Identitas Pasien

Nama Pasien : An. S

Usia : 6 bulan

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Status dalam keluarga : Anak Kandung

Identitas Orang tua :

Nama Ayah : Tn. Ei Nama Ibu : Ny. SP

Usia : 27 Tahun Usia : 24 Tahun

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam Agama : Islam

Alamat : Siluman Rt 02/Rw04 Alamat : Siluman Rt 02/Rw04

B. ANAMNESA

Keluhan Utama : Muntah

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke RSUD tanggal 14 september 2013 melalui IGD dengan keluhan

muntah sejak 1 hari sebelum masuk RS. Ibu S menceritakan bahwa setiap sehabis

makan dan minum S selalu muntah, muntah yang dialami S sebanyak ± 10 kali dalam

sehari, menurut ibu sekali muntah kira-kira ¼ gelas aqua, berisi air dan makanan,

muntah bercampur darah disangkal oleh ibu S. Sebelumnya S diberi makan oleh ibu

makanan pendamping ASI berupa sun, semenjak itu S sering muntah tetapi tidak terlalu

sering seperti sehari sebelum masuk rumah sakit

Ibu S juga mengeluhkan tengah malam (9 jam) SMRS buang air besar ± 6 kali

sampai pagi hari, setiap kali BAB ± ½ gelas aqua dengan konsistensi cair dan bercampur

ampas, berwarna kuning serta berbusa dan tidak berbau, lendir dan darah disangkal oleh

ibu S. Setiap habis BAB S selalu meringis kesakitan seperti menangis. S juga dari

semalem rewel tidak seperti biasanya. Menurut ibu S masih mau minum tetapi makan S

sulit karena selalu muntah. 5 jam SMRS S juga demam tetapi tidak terlalu tinggi. Batuk

dan pilek disangkal oleh ibu S. Kejang juga disangkal oleh ibu

Riwayat penyakit dahulu :

Menurut ibu S tidak pernah pernah ada penyakit ini pertama kali di alami oleh anaknya

Riwayat penyakit Keluarga :

Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita muntah serta BAB cair.

Riwayat pengobatan :

S belum pernah berobat sebelumnya

Riwayata kehamilan dan persalinan :

Ibu G1P0A0 ANC teratur dibidan, ibu juga tidak mengkonsumsi obat – obatan selain

obat penambah darah dari bidan. Selama hamil ibu tidak mengeluhkan penyakit yang

serius.

Cara persalinan : Spontan Pervaginam serta cukup bulan dan segera menagis setelah

Lahir.

Tempat Persalinan : Diklinik Bidan bersalin ditolong oleh Bidan

BB, PB serta LK : 3.200 gram / 52 cm, dan LK ibu lupa

Status Pasien : Anak Pertama (P1A0)

Riwayat imunisasi :

BCG : sudah lengkap

POLIO : sudah lengkap

HEP B : sudah lengkap

DPT : sudang lengkap

CAMPAK : belum dilakukan

Kesan : Imunisasi dasar belem lengkap

Riwayat pertumbuhan dan kembangan:

a. Pertumbuhan :

BB : 7,3 kg LK : 43 cm LD : 37,5 cm

PB : 66 cm LLA : 12,5 cm

Kesan : Pertumbuhan sangat baik sesuai usia

b. Perkembangan

0-2 bulan : kepala menoleh ke kanan dan kiri, dan menatap wajah ibu serta sudah

bisa tertawa spontan

2-4 bulan : tengkurap dan telentang, memegang mainan

4-6 bulan : menoleh kesuara, belajar merangkak

Kesan : perkembangan sesuai usia

Riwayat makanan :

Usia : 0 – 3 bulan : ASI ekslusif

3 – 6 bulan : ASI + PASI

C. PEMERIKSAAN FISIK :

KU : Tampak sakit sedang, rewel

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda – tanda Vital : TD : Tidak dilakukan HR : 100 x/mnit

Suhu : 37,8 0C RR : 30 x / mnit

Antropometri : BB : 7,3 kg

TB : 66 cm

Kesan : berdasarkan table WCGS Gizi Baik

Status Generalisata:

Kepala : Normocephali (LK= 43 cm), UUB cekung dan belum menutup

Mata : Conjungtiva kanan dan kiri tidak anemis, scelera tidak ikterik kanan dan

kiri, cekung (+), air mata (-) kering

Hidung : pernapasan cuping hidung tidak ada,

Telinga : tidak dilakukan

Mulut : bibir pucat (-), bibir kering (+), stomatitis (-)

Leher : Pembesaran KGB tidak ada

Thorak :

Paru : I : retraksi interconstal (-), simetris kanan dan kiri, bagian dada tertinggal (-)

P: sulit dilakukan

P: sonor seluruh lapang paru

A: VBS kanan = kiri, Rh (-) kanan dan kiri, wh (-) kanan dan kiri

Jantung : I : ictus cordis tidak terlihat

P: ictus cordis tidak teraba

P: batas jantung sulit dilakukan

A: BJ I dan II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : A: BU (+) meningkat

I : Simetris dan datar

P: sopel (+), hepar dan lien tidak teraba, turgor kembali lambat

P: Timpani seluruh lapang perut

Esktremitas:

Atas : oedem (-) kanan dan kiri, CRT < 2 detik, turgor kulit lambat,akral hangat

Bawah: oedem (-) kanan dan kiri, CRT < 2 detik, turgor kulit lambat, akral hangat

Genitalia : Tidak dilakukan

Anus : sekitar anus tampak kemerahan

D. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan analisis feses

- Pemeriksaan elektrolit

E. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (Tgl 14 – 09 – 2013)

1. DARAH

Hb : 9,1 gr/dl

Leukosit : 10.300 /mm3

Trombosit : 452.000 /mm3

Hematokrit : 29 %

F. RESUME

Anamnesis

1 hari SMRS S muntah ± 10 kali kira – kira ¼ gelas aqua sekali muntah , berisi

cairan dan makanan, 9 jam SMRS S juga BAB cair ± 6 kali banyaknya BAB ± ½ gelas

aqua dan masih ada sedikit ampas berwarna kuning, berbusa, setiap BAB S selalu

menangis, os juga demam, dan rewel, dan sulit untuk masuk makanan.

Pemeriksaan Fisik :

Tanda tanda Vital : Suhu : 37,8 0C

Kepala : UUB cekung (+)

Mata : Cekung (+)

Mulut : Bibir Tampak kering (+)

Abdomen : BU (+) Meningkat, Turgor Kembali Lambat

Esktremitas : Turgor kembali lambat

Anus : sekitar anus tampak kemerahan

Pemeriksaan penunjang :

FESES (16-09-2013)

MAKROSKOPIK :

Warna : kuning-kekuningan

Bau : khas

Konsistensi : lembek

Lendir : negatif

Darah : negatif

Parasit : negatif

MIKROSKOPIK

Leukosit : 0

Eritrosit : 0

T. Cacing : tidak ditemukan

Amoeba : tidak ditemukan

Sel lemak : positif

Sel sayur : negatif

Sel otot : negatif

Lain-lain : negatif

G. DIAGNOSA BANDING

- Vomitus + Diare osmotic etcausa intoleransi makanan dengan dehidrasi ringan –

sedang

- Vomitus + Diare skretorik et causa rotavirus dengan dehidrasi ringan – sedang

-

H. DIAGNOSA KERJA

- Vomitus + diare osmotik et causa intoleransi makanan dengan Dehidrasi Ringan –

Sedang

I. PENATALAKSANAAN

IVRL 33 gtt/menit

Oralit 75 ml x 7,3 kg = 547 ml/ hari dengan takaran 1 cth dalam 1-2 menit jika muntah

tunggu ± 10 menit (PO)

Interzinc 10 mg x 1 sehari (PO)

Dialac (lactobachilus) 2 sachet x 2 (PO)

Parasetamol syr 110 mg x 4 sehari 1 cth (PO)

Domperidon syr 5mg/5ml 3mg x 3 sehari 1/2cth (P0)

Diet TKTP : kalori 104 kkal x 6 kali beri

Protein 11 gram sehari

J. PROGNOSA

- Quo ad vitam : ad bonam

- Quo ad fungtionam : ad bonam

- Quo ad sanictasionam : ad bonam