Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID

Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa

Program Studi Pendidikan Dokter Universitas AbulyatamaRumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:Mesyi Jaresta

1407101030164

Pembimbing :dr. Sukristoro Wardoyo. Sp.KJ

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

BPK RUMAH SAKIT dr. ZAINOEL ABIDINBANDA ACEH

2015

I. IDENTITAS PASIEN

1

2

Nama : Tn. Muhammad Haris

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : 28 November 1995

Umur : 20 tahun

Alamat : Neusu Jaya, Baiturahman, Banda Aceh

Status Pernikahan : Belum menikah

Pekerjaan : Tani

Pendidikan Terakhir : SD

Agama : Islam

Suku : Aceh

Tanggal Masuk : 17-06-2015 (di rawat ke 8 kali)

Tanggal Pemeriksaan: 12-07-2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

RekamMedis

Autoanamnesis : 12-07-2015

A. Keluhan Utama:

Mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD rumah sakit jiwa Banda Aceh diantar oleh keluarga

karena mengamuk dirumahnya. Menurut pengakuan pasien mengamuk karena

melawan abang tirinya yang bernama Warzal. Pasien merasa marah karena ibu

pasien yang bekerja sebagai buruh cuci diperintahkan untuk mencuci pakaian

dalam yang kotor. Pasien mengaku sangat menyukai musik, musik yang disukai

adalah musik Bass. Pasien suka bermain musik dan bernyanyi sendiri setelah

mendengar adanya suara musik ditelinganya. Pasien merasa bahwa dirinya adalah

Michael Jackson dan berteman dengan Linkin Park. Pasien mengaku pernah

mendengar suara bisikan. Pasien juga mengaku pernah melihat bayangan

3

perempuan, namun sekarang tidak terlihat lagi. Kadang-kadang pasien merasa

ketakutan ketika mendengar suara sapi yang disembelih. Pasien juga sering

keluyuran malam, namun pasien mengaku tidak ada bisikan yang menyuruh

pasien untuk keluyuran. Pasien melakukan hal tersebut secara tidak sengaja

karena pasien mengaku tidak mengenal waktu dan jam berapa saat itu.pasien

pernah keluyuran sampai harus tidur di tempat sampah dan memakan makanan

busuk.

Sebelumya pasien sudah pernah di rawat di RSJ. Pada tahun 2014 pasien

pernah mengamuk dan memukul adiknya dan mengancam keluarganya dengan

pisau, bicara kacau, tidak tidur pada malam hari dan keluyuran.

Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara. Pasien mengaku hubungan

antar saudara dan orang tuanya baik terhadap pasien. Adik pasien yang bernama

Riski Ramadhan mengaku pernah di pejarakan selama 1 tahun karena

menggunakan ganja Pasien mengaku pernah menggunakan ganja dan alkohol

yang terakhir digunakan adalah satu tahun yang lalu. Pasien merokok dan dapat

menghabiskan 1 bungkus rokok per hari.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pasien mengalami gangguan jiwa mulai dari pada tahun 2007

hingga sampai sekarang dan sudah 8 kali masuk RSJ

2. Riwayat Penyakit Medis Umum

Ada riwayat trauma kepala karena terkena paku sehingga terdapat

bekas jaitan di kepla pasien.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku ibunya pernah masuk RSJ tahun 2008.

E. Riwayat Pengobatan

Clozapine

F. Riwayat Pendidikan

4

Pendidikan terakhir pasien adalah SD. Namun pasien sudah bersekolah

sampai kelas 1 SMP dan kemudian berhenti.

G. Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien mengaku tinggal bersama keluarga dan memiliki hubungan

sosial yang baik dengan tetangga. Pasien merokok 1 bungkus/hari, pasien

pernah menggunakan ganja, sabu, serta meminum alkohol terakhir kalinya 1

tahun yang lalu.

H. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal

Pasien lahir normal dan cukup bulan

2. Riwayat masa bayi

Baik, tidak ada riwayat kejang dan demam tinggi

3. Riwayat masa kanak-kanak

Normal

4. Masa RemajaBanyak bicara, bernyanyi sendiri, mengganggu orang lain, mengamuk, mengancam keluarga dengan menggunakan pisau

5. Masa DewasaBanyak bicara, bernyanyi sendiri, mengganggu orang lain, mengamuk.

I. Riwayat Keluarga

5

Keterangan gambar:

: Perempuan : pasien

: Laki-laki

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus

a. Status Present

Penampakan umum : Pasien terlihat kurang rapi, sesuai umur

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Frekuensi Nafas : 19 x/i

Frekuensi Nadi : 78x/i

Temperatur : 36,5C

b. Kepala : Terdapat bekas jahitan dikepala

c. Leher : Dalam batas normal

d. Paru : Dalam batas normal

e. Jantung : Dalam batas normal

f. Abdomen : Dalam batas normal

g. Ekstremitas : Dalam batas normal

h. Genetalia : Tidak diperiksa

2. Status Neurologik

Darmaputra Syamsinar

Ilham S M. Haris Riski R Amelia

6

a. GCS : E4M6V5 = 15

b. Tanda Rangsang Meningeal : (-)

c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)

d. Mata : Pupil bulat, isokor (+),

Ø 3mm/ 3mm

RCL (+/+), RCTL (+/+).

e. Motorik : Dalam batas normal

f. Sensibilitas : Dalam batas normal

g. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal

h. Gangguan khusus : (-)

IV. STATUS MENTAL

A. DeskripsiUmum

1. Penampilan : Laki-laki, sesuai umur

2. Kebersihan : Tidak Bersih, kuku dan gigi kotor, baju basah

3. Kerapian : Tidak Rapi

4. Kesadaran : Jernih

5. Perilaku dan psikomotor : Lamban

6. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Emosi

1. Afek : Inappropriate

2. Mood : Hipotimik

3. Emosi

Arus : Baik

Pengendalian : Baik

Stabilitas : Stabil

Empati : Baik

C. Pembicaraan

7

Arus : tidak baik

Kontinuitas : tidak baik

D. Pikiran

1. Proses pikir

Asosiasi longgar : (+)

Berfikir tidak logis : (+)

2. Bentuk pikir

Neologisme : (-)

Inkoheren : (+)

3. Isi pikir

Cukup ide : (+)

Keyakinan palsu : (+)

Waham

1) Waham bizarre : (-)

2) Waham tersistematisasi : (-)

3) Waham somatik : (-)

4) Waham nihilistic : (-)

5) Waham kemiskinan : (-)

6) Waham paranoid

- Waham persekutorik : (-)

- Waham kebesaran : (+)

- Waham referensi : (-)

- Waham kejar : (-)

- Waham curiga : (-)

Thought

- Thought withdrawal : (-)

- Thought insertion : (-)

- Thought broadcasting : (-)

8

- Thought echo : (-)

Delution

- Delution of control : (-)

- Delution of influence : (-)

- Delution of passivity : (-)

- Delution of perception : (-)

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

Halusinasi auditorik : (+)

Halusinasi visual : (+) (riwayat halusinasi)

Halusinasi taktil : (-)

Halusinasi olfaktorik : (-)

2. Ilusi : (-)

F. Fungsi Intelektual

1. Intelektual : Kurang

2. Daya konsentrasi : Kurang

3. Orientasi

Diri : Baik

Tempat : Baik

Waktu : Disorientasi

4. Daya ingat

Seketika : Baik

Jangka pendek : Cukup

Jangka panjang : Baik, pasien mengingat perjalanan hidupnya.

5. Pikiran abstrak : Baik

6. Bakat kreatif : Baik

G. Daya Nilai

9

1. Norma sosial : Baik

2. Uji daya nilai : Baik

3. Penilaian realitas : Disfungsi general karena adanya waham dan

halusinasi

H. Tilikan (Insight)

T1: Merasa dirinya tidak sakit

I. Judgement : Kurang

V. RESUME

Pasien datang ke IGD rumah sakit jiwa Banda Aceh diantar oleh keluarga

karena mengamuk dirumahnya. Menurut pengakuan pasien mengamuk karena

melawan abang tirinya yang bernama Warzal. Pasien mengaku sangat menyukai

musik, musik yang disukai adalah musik Bass. Pasien suka bermain musik dan

bernyanyi sendiri setelah mendengar adanya suara musik ditelinganya. Pasien

merasa bahwa dirinya adalah Michael Jackson dan berteman dengan Linkin Park.

Pasien mengaku pernah mendengar suara bisikan. Pasien juga mengaku pernah

melihat bayangan perempuan, namun sekarang tidak terlihat lagi. Kadang-kadang

pasien merasa ketakutan ketika mendengar suara sapi yang disembelih. Pasien

juga sering keluyuran malam, namun pasien mengaku tidak ada bisikan yang

menyuruh pasien untuk keluyuran. Pasien melakukan hal tersebut secara tidak

sengaja karena pasien mengaku tidak mengenal waktu dan jam berapa saat itu.

Sebelumya pasien sudah pernah di rawat di RSJ. Pada tahun 2014 pasien pernah

mengamuk dan memukul adiknya dan mengancam keluarganya dengan pisau,

bicara kacau, tidak tidur pada malam hari dan keluyuran. Pasien mengalami

gangguan jiwa mulai dari pada tahun 2007 hingga sampai sekarang dan sudah 8

kali masuk RSJ. Pasien mengaku tinggal bersama keluarga dan memiliki

hubungan sosial yang baik dengan tetangga. Pasien merokok 1 bungkus/hari,

10

pasien pernah menggunakan ganja, sabu, serta meminum alkohol terakhir kalinya

1 tahun yang lalu

Status mental pasien : penampilan: laki-laki sesuai usia, kurang rapi. Afek:

tidak sesuai, Mood: hip0timik, pembicaraan : Logorhea (+), kontinuitas (tidak

baik), arus : (tidak baik). isi pikir : waham kebesaran. Proses pikir: inkoheren,

Halusinasi auditorik: (+), halusinasi visual (+), Insight T1, Judgement baik.

V. DIAGNOSIS BANDING

1. F20.3 Skizofrenia Paranoid

2. F25.9 Gangguan Skizoafektif YTT

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

F20.0 Skizofrenia Paranoid

EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I : F20.3 Gangguan Skizofrenia Paranoid

Axis II : Tidak ada data

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Sosial ekonomi yang kurang dan pendidikan rendah.

Axis V : GAF Scale 70-61 beberapa gejala berat dan menetap, disabilitas

berat dalam fungsi.90-ui8900-

TATALAKSANA

a. Terapi psikofarmaka

Risperidon 2 mg 2x1

Clozapine 25 mg 1x1

Trihexyphenidyl 2 mg (k/p)

b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien

tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya,

kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur

minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur

11

minum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah

mengalami perbaikan maka boleh untuk dijemput pulang dan

bersosialisasi lagi seperti dulu.

c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga

tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan

aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu

berusaha agar pasien tidak putus pengobatan.

VII. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia ad malam

Quo ad Functionam : Dubia ad malam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

Hal – hal yang menunjukkan prognosis baik:

Support keluarga dan lingkungan yang baik.

Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan

Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk

Gejala positif yang menonjol

Hal – hal yang menunjukkan prognosis buruk:

Perjalanan Penyakit sudah terlalu lama

Gejala negatif yang menonjol

Support keluarga kurang

Ada riwayat keluarga penyakit Skizopren

Belum menikah

Riwayat penggunaan narkotika dan alkohol