STATUS PASIEN PSIKIATRI

Pembimbing: dr. Ira Savitri Tanjung, Sp.KJ (K)

Disusun oleh: Yuti Purnamasari (030.09.282), Callistus Bruce (030.10. )

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. D

Usia : 31 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan : SMA

Alamat : Kabupaten Bogor

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis diperoleh dari yang tinggal dengan pasien (Ny.B) pada tanggal 4 Desember

2015 di IGD RSMM.

Autoanamnesis diperoleh dari pasien pada tanggal 4 Desember 2015 di IGD RSMM.

1. Keluhan utama

Pasien diantar oleh anggota LSM yang tinggal bersama pasien karena sering kelayapan

malam dan merasa diri nya artis internasional.

2. Riwayat gangguan sekarang

Menurut cerita Ny B, 6 tahun yang lalu pasien telah bercerai dengan suami bernama Tn

F, yang dikaruniai 2 anak perempuan namun diasuh oleh mantan suami setelah bercerai.

Pasien berkerja sebagai penyanyi di kampung. Satu tahun yang lalu pasien mulai bersikap

aneh, menghayal, bicara kacau, keluar malam-malam pulang pagi. Lalu pasien dibawa ke

RSMM karena luntang-lantung di jalan malam hari. Pasien dirawat di RSMM selama 1 bulan

lalu dipulangkan kepada keluarga. Pasien melamar menjadi TKW Malaysia, dan kerja di

Malaysia selama 6 bulan. Pasien di pulangkan dari Malaysia dikarenakan sering keluar

malam dan berbicara sendiri. Namun keluarga tidak menerima pasien saat pulang dari

Malaysia, sehingga pasien dibawa ke dinas sosial. Ny B, anggota dinas sosial akhirnya

menerima pasien untuk tinggal di rumahnya. Ny B mengaku jarang berkomunikasi dengan

pasien, awalnya pasien terlihat baik-baik saja, bisa diajak berbicara. Namun menurut

pembantu rumah tangga Ny. B yang seharian dengan pasien di rumah. Bahwa pasien sering

keluar rumah dan pulang bersama laki-laki tidak dikenal, jika ditanya siapa laki-laki tersebut,

pasien hanya senyum-senyum saja. Pasien sempat menjawab bahwa pasien telah diperkosa

oleh lelaki yang membawa pulang pasien, namun pasien terlihat gembira. Pasien juga sering

membawa sampah kedalam kamar. Pasien mengatakan barang yang dibawa itu untuk di

pasang di mobil dan motor, padahal kenyataannya pasien tidak mempunyai mobil maupun

motor.

Menurut keterangan pasien, pasien ke RSMM untuk mengantar Ny. B karena beliau

stress. Pasien mengaku bekerja di perusahaan di daerah Cibogo, mempunyai banyak

supermarket di bogor. Selain itu pasien mengaku sebagai artis internasional yang bermain

dalam film godzila di mnc tv dan rcti. Pasien juga mengaku mempunyai mobil dan motor

namun ditinggal di Malaysia. Pasien mengatakan mempunyai mantan suami bernama Tn F

dan mempunyai dua anak perempuan yang alhamdulilah dalam keadaan sehat. Namun

kadang pasien pasien mengatakan mempunyai beberapa mantan suami bernama Tn J dan Tn

D. Pasien menyangkal mendengar suara-suara yang mengajaknya berbicara.

3. Riwayat gangguan sebelumnya

Riwayat psikiatrik

1 tahun yang lalu, pasien mulai merasa artis internasional dan sering keluar malam tanap

tujuan. Saat itu pasien terkena razia oleh polisi dan dibawa ke RSMM untuk dirawat.

Riwayat medis umum

Pasien dan teman yang mengantar pasien tidak mengetahui tentang riwayat penyakit

pasien.

Riwayat obat-obatan dan alkohol

Riwayat merokok (+), riwayat alkohol (-).

4. Riwayat kehidupan pribadi

Riwayat prenatal dan perinatal:

Tidak didapatkan data karena yang mengantar bukan keluarga.

Riwayat masa kanak awal:

Tidak didapatkan data.

Riwayat masa kanak akhir – remaja :

Tidak didapatkan data.

5. Riwayat keluarga

Pasien adalah anak kedua dari 3 bersaudara. Di keluarga pasien, tidak ada yang

menderita sakit serupa. Pasien tidak tinggal bersama keluarga sejak menikah.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum

Penampilan : tampak rapi dan terurus, penampilan sesuai usia pasien

Kesadaran biologis : Compos mentis

Kesadaran psikologis : tidak terganggu

Pembicaraan

Kuantitas : banyak

Kualitas : spontan

Ide cerita : luas

Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang sebelum selama dan sesudah wawancara

Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif

B. Alam perasaan

Mood : hypertim

Afek : afek menumpul, stabil, pengendalian baik, echt, empati dapat

dirabarasakan, dangkal, skala diferensiasi sempit

Keserasian : serasi

C. Gangguan persepsi

Halusinasi : (-)

Ilusi : (-)

Depersonalisasi : (-)

Derealisasi : (-)

D. Fungsi intelektual

Intelegensia dan kemampuan informasi : sesuai dengan tingkat pendidikan yaitu SMA

Orientasi : tidak ada disorientasi

Daya ingat : jangka pendek, jangka menengah dan jangka panjang baik

Konsentrasi dan perhatian : baik

Kemampuan membaca dan menulis : pasien bisa menulis nama pasien dan membacanya

Kemampuan visuospasial : tidak bisa diuji

Pikiran abstrak : tidak bisa diuji

Kemampuan menolong diri sendiri : pasien bisa makan, mandi dan memakai baju sendiri

E. Proses pikir

Arus pikir

Produktivitas : miskin isi pikir

Kontinuitas : koheren

Hendaya berbahasa : tidak terdapat hendaya berbahasa

Isi pikir

Preokupasi : (-)

Waham : terdapat waham kebesaran berupa merasa sebagai artis internasional,

mempunyai banyak supermarket, motor dan mobil.

F. Pengendalian impuls : baik

G. Daya nilai

Daya nilai sosial : baik

Uji daya nilai : baik

Penilaian realita : terganggu

H. Tilikan : derajat 1

I. Taraf dapat dipercaya : tidak dapat dipercaya

IV. Pemeriksaan fisik

A. Status internus

Keadaan umum : tampak sehat

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah: 110/70 mmHg

Nadi : 90x/menit

Suhu : 36,3 C

Pernapasan : 16x/menit

Sistem kardiovaskular : BJ I,II reguler, murmur (-)

Sistem respiratorius : suara nafas vesikuler +/+, wheezing (-), ronkhi (-)

Sistem gastrointestinal : bising usus (+), Nyeri tekan (-)

Sistem muskulo skeletal : terdapat deformitas ekstremitas atas kanan

Sistem urogenital : tidak dilakukan pemeriksaan

Sistem dermatologi : dalam batas normal

B. Status neurologis

Saraf kranialis (I-XII) : dalam batas normal

Tanda rangang selaput otak : (-)

Mata : reflex cahaya langsung / tidak langsung +/+, +/+, pupil isokor

Motorik : estremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 5/5

Sensibilitas : dala batas normal

Tes keseimbangan : tidak terganggu

V. Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

VI. Ikhtisar penemuan bermakna

Pasien mengamuk dan merusak barang-barang sejak 4 bulan SMRS. Pasien

mengamuk tanpa ada pencetus apapun, tapi masih jarang. Sebelum marah dan

mengamuk, biasanya pasien merokok dan matanya menjadi merah sebelum serangan

muncul. Biasanya sebulan hanya 3-4 kali. Menurut pasien, pasien merasa kepalanya

pusing, dan pasien merasa ada setan yang masuk ke kepalanya dan berbisik padanya.

4 tahun yang lalu, pasien mulai mengoceh tidak jelas. Pasien juga mulai

keluyuran saat malam hari. Saat itu pasien dibawa ke spesialis jiwa dewasa. Keadaan

pasien membaik. Menurut pasien saat itu pasien mendengar bisikan-bisikan suara

perempuan yang menyuruh-nyuruh pasien.

Pasien mengalami epilepsy saat usia 4 tahun. Sebelum epilepsy, pasien sempat

mengalami sakit demam tinggi selama 3 bulan dan sempat tidak sadarkan diri. Menurut

ibu pasien, pasien mengalami “step”.

Pada status mental didapatkan

Penampilan umum: tampak rapi dan terurus, penampilan sesuai usia pasien. Kuantitas

pembicaraan banyak, secara kualitas spontan dan ide cerita luas

Perilaku dan aktivitas psikomotor: tenang sebelum selama dan sesudah wawancara

Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif

Mood : hypertim

Afek : afek menumpul, stabil, pengendalian baik, echt, empati dapat dirabarasakan,

dangkal, skala diferensiasi sempit

Keserasian: serasi

Halusinasi: -

Intelegensia dan kemampuan informasi : sesuai dengan tingkat pendidikan yaitu SMA

Hendaya berbahasa : tidak terdapat hendaya berbahasa

Waham : terdapat waham kebesaran berupa merasa sebagai artis internasional,

mempunyai banyak supermarket, motor dan mobil.

Tilikan : derajat 1

Pada pemeriksaan fisik status generalis maupun neurologis didapatkan dalam

batas normal.

VII. Formulasi diagnostik

Diagnosis Aksis I :

Berdasarkan anamnesis, tidak didapatkan datam mengenai riwayat penyakit yang

diderita oleh pasien. Sehingga F0-F9 belum dapat disingkirkan.

Pasien tidak memiliki riwayat menggunakan NAPZA, serta alkohol, sehingga

diagnosis F10-19 dapat disingkirkan

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke

dalam gangguan waham organic berdasarkan kriteria diagnosis PPDGJ-III karena:

1. Adanya penyakit, kerusakan atau disfungsi otak, atau penyakit fisik sistemik yang

diketahui berhubungan dengan salah satu sindrom mental yang tercantum

2. Adanya hubungan waktu (dalam beberapa minggu atau bulan) antara perkembangan

penyakit yang mendasari dengan timbulnya sindrom mental.

3. Terdapat waham yang menetap atau berulang (waham bizzare berupa adanya setan

yang masuk ke kepala pasien)

4. Halusinasi uditorik orang ke2

5. Kesadaran dan daya ingat tidak terganggu

Diagnosis aksis II :

Diagnosis aksis III :

Diagnosis aksis IV :

Diagnosis aksis V :

GAF HLPY : 80-71

GAF saat masuk : 70-61

GAF saat ini : 90-81

Diagnosis multiaksial :

Aksis I : F20

Aksis II : tidak didapatkan diagnosis

Aksis III : R47.1 Distaria

M21 deformitas pada ekstremitas atas kanan

R26 abnormal gait

Aksis IV : tidak ada diagnosis

Aksis V : GAF HLPY : 80-71

GAF saat masuk : 70-61

GAF saat ini : 90-81

VIII. Daftar masalah

Organobiologis : epilepsy sejak 10 tahun yang lalu

Psikologis : terdapat waham bizzare dan halusinasi auditorik orang ke2

Sosiobudaya : tidak terdapat hendaya sosial

IX. Terapi

Fenitoin 2x100 mg

Asam valproate 1 x 250 mg

Haloperidol 2 x 5mg

Trihexifendil 3 x 2 mg

Psikoterapi :

Suportif dengan meyakinkan pasien kesempatan untuk mencurahkan isi hatinya

sehingga pasien merasa lebih tenang dan berarti

Motivasi pasien dan keluarga untuk rajin minum obat dengan teratur agar gejala

pasien tidak kambuh

Menganjurkan pasien untuk memperbanyak aktivitas sehari-hari dan sering

berbincang-bincang dengan keluarga agar gejala pasien bisa berkurang

X. Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia

Faktor yang memperingan :

Faktor yang memperberat :