SOSIALISASI

VEDIKA(VERIFIKASI DIGITAL KLAIM)

LATAR BELAKANG

1. Rencana Strategis BPJS Kesehatan tentang Manajemen Klaim tahun 2020 dilaksanakan elektronik klaim.

2

4. Keluhan FKRTL : Belum jelasnya waktu verifikasi

Banyaknya berkas klaim yang ditolak karena

berkas tidak lengkap dan koding tidak sesuai

Terjadinya proses bolak-balik berkas antara

Rumah Sakit dan verifikator

Berkas klaim yang dikembalikan tidak

terdokumentasi dengan baik

Terjadi benturan antara verifikator dengan

petugas Rumah Sakit akibat perbedaan

pendapat.

2. Peningkatan Jumlah Klaim Yang akan menyebabkan peningkatan

jumlah verifikator yang akan berdampak

pada peningkatan beban Operasional

BPJS Kesehatan

3. Kejelasan tugas dan fungsi

VerifikatorPenempatan Verifikator di Rumah Sakit

menyebabkan verifikator melaksanakan

sebagian kegiatan Rumah Sakit seperti

penanganan keluhan.

Verifikator mencoret Resume Medis &/ Laporan Operasi

Verifikator tidak melakukan konfirmasi

Verifikator mengancam penundaan klaim

Verifikator memasuki ranah medis

Proses verifikasi membutuhkan waktu yang lama

Keluhan Rumah Sakit

Posisi verifikator di Rumah Sakit menyebabkan kontak yang intens antara

verifikator dengan petugas RS dan Dokter Spesialis sehingga menimbulkan

bermacam kejadian dan membangun persepsi yang berbeda

Menurunkan Kepuasan Faskes terhadap BPJS Kesehatan3

Merasa terancam dan lingkungan kerja kurang

nyamanMerasa tidak dipercaya

Jumlah Klaim yang terus meningkat

Verifikasi yang terburu-buru karena target waktu penyelesaian

klaim

Keluhan Verifikator BPJS Kesehatan

4

5

VEDIKA (Verifikasi Digital Klaim)

Bukan sekedar perubahan bisnis proses, namun merupakan perubahan bisnis model, sebagai solusi untuk merespon kondisi percepatan

pertumbuhan beban klaim

Target Efisiensi SDM dan Sapras, optimal penggunaan IT Sistem,Perencanaan Pembayaran Klaim yang baik

KEPUASAN FASKES

KESINAMBUNGAN BPJS KESEHATAN

Penerbitan SEP Verifikasi klaim

APLIKASI VEDIKA

6

Existing

Aplikasi VIDI

Aplikasi Vclaim

VEDIKAPenerbitan SEPPenagihan KlaimSemua proses approval &

legalisasi oleh RS

Aplikasi SEP3.5.1

Verifikasi Klaim

Aplikasi verifikasi menggunakan logik regulasi, kaidah koding, temuan SPI dan warning warning lain untuk

melakukan filtering proses verifikasi

Aplikasi di RS

Aplikasi di KC

Semua Proses mulai dari Eligibilitas sd FPK dalam satu aplikasi

Note. Aplikasi terus berkembang sesuai perkembangan regulasi, trend kodifikasi dan TL temuan SPI

Proses Aproval dan legalisasi (cth. Obat, alkes) dilakukan oleh

Verifikator

Tahapan Implementasi Vedika menggunakan Aplikasi Vclaim dan VIDI

7

KCSasaran RS

RS Baru Bekerja Sama

Langsung VEDIKA

Rs yang sudah bekerjasama dan baru kontrak VEDIKA menggunakan alur no 1

Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

@BPJSKesehatanRIFanpage:

BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan bpjskesehatan@bpjskesehatan_ri

www.bpjs-kesehatan.go.id

Server Down

• Server di kantor pusat down di jam pelayanan sehingga

melumpuhkan aplikasi Vclaim yang akan berdampak pada

terhambatnya penerbitan SEP. atau koneksi internet di suatu

daerah tidak bagus.

Penerbitan SEP manual

• KC menginstruksikan untuk penerbitan SEP

manual : Syarat bahwa akan segera dilakukan

penerbitan SEP begitu server kembali bagus.

Jika ada nomer kartu yang perlu dikonfirmasi eligibilitasnya saat

jaringan down?

• Pembuatan akun Mobile JKN yang bisa diakses oleh FKRTL yang Vedika

untuk mendukung pengecekan eligibilitas peserta (contoh : Anggota

keluarga). Akan dikomunikasikan dengan IT.9

Approval 3 x 24 jam

• SEP yang terlambat

diterbitkan > 3x24 jam akan

memerlukan aproval agar bisa

diterbitkan menggunakan

aproval dari BPJS Kesehatan.

Plan : Approval dilakukan FKRTL

• Rumah sakit akan melakukan input

approval dengan mencantumkan

alasan kenapa sampai menerbitkan

SEP > 3x24 jam.

Bagaimana memantaunya?

• Setiap petugas entry RS akan mendapat login

dan password masing-masing. Ada menu untuk

melihat rekap approval yang berisi user dan

alasan kenapa sampai melakukan approval.

• Sistem akan otomatis membaca hari-hari libur

nasional termasuk hari sabtu dan minggu.

10

Perlakuan pasien KLL

• Pasien masuk FKRTL

dengan penyakit akibat

kecelakaan lalu lintas.

Plan : Sesuai alur penjaminan

pasien KLL

• Pembuatan SEP dengan

memberikan ceklist penjamin lain

dalam hal ini Jasa Raharja pada

aplikasi Vclaim.

Apa perbedaan yang mendasar?

• Klaim ceklist KLL (maupun COB) maka akan terdrop dan tidak

ikut verifikasi biaya (pembedaan perlakuan belum ada)

akan berkoordinasi dengan IT untuk fitur verifikasi jika ada

ceklist penjamin lain.11

Perekaman fingerprint pasien

Hemodialisa

• Pasien HD pada FKRTL akan

melakukan rekaman sidik jari

pada kunjungan pertama dan

melakukan cek sidik jari untuk

memastikan eligibilitas di

kunjungan berikutnya.

Plan : Verifikator memastikan

langsung perekaman

• Hari pertama penggunaan aplikasi

Vclaim, verifikator standby untuk

memastikan FKRTL menginput

dengan benar penerapan

fingerprint hemodialisa.

Bagaimana jika jari tidak bisa digunakan untuk

merekam? Atau sidik jari tidak terbaca?

• Koordinasikan dengan IT pusat mengingat kasus

yang terjadi minimal. Harapannya akan dibuat

excuse bagi si pasien setelah diyakini

kebenarannya tidak bisa melakukan perekaman

sidik jari

• Kasus tersebut agar disertai dengan surat

keterangan medis terkait kondisi klinis yang

menyebabkan gagal rekam finger print.

12

Legalisasi Kacamata dan alkes

• Legalisasi kacamata yang selama ini diinput di

aplikasi lupis dan memerlukan NPP petugas BPJS

Kesehatan.

Plan : Pengalihan fungsi legalisasi ke Optik/RS

• Bagaimana yg berjalan saat ini ?

• Next —> FKRTL akan memberikan lembar nama optik yang bekerja sama

dengan BPJS Kesehatan kemudian mengarahkan pasien langsung ke Optik.

Optik akan ditambah login lupis selain fungsi penagihan (FPK) juga fungsi

legalisasi.

Bagaimana dengan NPP dan login untuk melakukan

legalisasinya?

• Akan dilakukan Change Request. Permintaan pembuatan

login legalisasi untuk Optik/RS dimana NPP diisi oleh

kode faskes/kode lain yang ditentukan IT

13

Memulangkan Pasien

• Pasien yang masih status rawat

di rumah sakit sebelumnya dan

belum diupdate tgl pulang,

maka tidak bisa dibuatkan SEP di

rumah sakit saat ini.

Plan : Updating tanggal pulang

• FKRTL yang menggunakan

aplikasi Vclaim tetap bisa

membuat SEP

Bagaimana cara memantau kesesuaiannya?

• Aplikasi Vidi akan terlihat riwayat

pelayanan pasien tidak hanya di 1 RS namun

seluruh RS, sehingga akan tampak irisan

tanggal jika RS tidak benar dalam

menginput tanggal pulang/penyalahgunaan

kartu oleh peserta.14

Denda Pelayanan

• Pasien yang menunggak dan

mendapatkan pelayanan RITL

akan terkena denda pelayanan.

Plan : Blanko denda pelayanan

diagnosa awal disiapkan FKRTL

• FKRTL memberikan LIP diagnosa

awal untuk dibawa ke KC untuk

dientry denda pelayanan.

15