teknis verifikasi klaim 7042014

8/20/2019 Teknis Verifikasi Klaim 7042014

1/21

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

Panduan Praktis

Teknis VerifikasiKlaim

Direktorat Pelayanan2014


2/21

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

01

Panduan Praktis • Teknis Verifikasi Klaim

Kata Pengantar

Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun

2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), BPJS Kesehatan

sebagai Badan Pelaksana merupakan badan hukum publik yang dibentuk

untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat

Indonesia.

Duta BPJS Kesehatan merupakan sumber daya manusia yang harus memiliki

pengetahuan tentang prosedur dan kebijakan operasional secara menyeluruh

sesuai bidang tugasnya. Untuk itu diperlukan Buku Panduan Praktis untuk

membantu pemahaman duta BPJS Kesehatan atas prosedur dan kebijakan

operasional tersebut.

Buku Panduan Praktis ini terbagi menjadi 6 (enam) pokok bahasan yang

terpisah yang terdiri dari Panduan Praktis Analisa Kebutuhan Faskes;

Panduan Praktis Kesepakatan Tarif dan Perjanjian Kerjasama; Panduan Praktis

Kredensialing Faskes Pertama; Panduan Praktis Kredensialing Faskes lanjutan;

Panduan Praktis Fraud dan Abuse; dan Panduan Praktis Teknik Verikasi.

Dengan terbitnya buku ini, tidak ada alasan lagi untuk duta BPJS Kesehatan

tidak mengetahui dan tidak memahami tentang ketentuan-ketentuan yang

berlaku di lingkungan BPJS Kesehatan sesuai bidang tugasnya. Tentu saja,

pada waktunya buku panduan praktis ini dapat saja direvisi dan diterapkan

berdasarkan dinamika perkembangan berdasarkan situasi dan kondisi di

lapangan serta perubahan regulasi terbaru.

Direktur Utama BPJS Kesehatan

Fachmi Idris


3/21

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

02 03


PendahuluanI

Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Nasional (SJSN) menyatakan bahwa prinsip pelaksanaan Jaminan Kesehatan

Nasional adalah kesetaraan (equity ) dalam mendapatkan akses pelayanan

kesehatan serta efektif dan esien dalam operasionalisasinya. Prinsip kendali

mutu dan biaya harus diterapkan secara utuh di setiap tingkatan pelayanan

mengingat adanya karakteristik pelayanan kesehatan yang berpotensi untuk

menyebabkan terjadinya inesiensi.

Salah satu upaya yang telah disepakati seluruh pemangku kepentingan

untuk dijalankan oleh BPJS Kesehatan adalah melakukan penerapan model

pembayaran prospektif. Amanah ini secara eksplisit tertera dalam Undang-

Undang nomor : 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

(SJSN) di pasal 24 ayat 2 yang mengamanatkan Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan untuk membayar fasilitas kesehatan secara

efektif dan esien. Penjabaran rinci mengenai hal ini dituangkan dalam

Peraturan Presiden nomor: 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan yang

menyatakan ketentuan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan

tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INA CBG’s).

Panduan Praktis Teknis Verikasi Klaim ini disusun dengan tujuan untuk

dapat menjadi acuan bagi Verikator BPJS Kesehatan maupun bagi Fasilitas

Kesehatan dalam rangka menjaga mutu layanan dan esiensi biaya pelayanankesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan.

Daftar Isi

I. Pendahuluan ............................................................................. 03

II. Verifikasi Klaim Berbasis INA CBGs ......................................... 04

A. Ruang Ligkup Verikasi .......................................................... 04

B. Proses Verikasi ..................................................................... 09

C. Verikasi menggunakan Software INA CBGs .......................... 11

III. Verifikasi Klaim Non Kapitasi dan Klaim Lainnya .................. 23

A. Verikasi Klaim RITP ............................................................... 23

B. Verikasi Klaim Persalinan di Faskes Tingkat Pertama ............. 24

C. Verikasi Klaim Pelayanan Program Rujuk Balik ...................... 26

D. Verikasi Klaim Pelayanan Darah Pada Faskes Tingkat Pertama 28

E. Verikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS

Kesehatan ............................................................................. 29

F. Verikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan

Tingkat Lanjutan Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS

Kesehatan ............................................................................. 30

G. Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Skrining Kesehatan .......... 32

H. Pelayanan Lain di Faskes Tingkat Pertama .............................. 33

I. Klaim Perorangan Di Daerah Tidak Ada Faskes Yang

memenuhi Syarat ................................................................... 34

J. Verikasi Klaim Ambulan ....................................................... 35

K. Verikasi Klaim Alat Kesehatan .............................................. 36

L. Verikasi Pelayanan Continous Ambulatory Peritoneal

Dialysis (CAPD) ...................................................................... 37


4/21

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

04 05


- Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian) obat

khusus

- Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)

- Tanda terima alat kesehatan (alat bantu gerak, collar

neck, corset, dll)

- Berkas pendukung lain yang diperlukan

b. Tahap verikasi administrasi klaim yaitu :

1) Verikasi Administrasi Kepesertaan

Verikasi administrasi kepesertaan adalah meneliti

kesesuaian berkas klaim yaitu antara Surat Eligibilitas

Peserta (SEP) dengan data yang diinput dalam aplikasi INA

CBGs dengan berkas pendukung lainnya.

2) Verikasi Administrasi Pelayanan

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam deteksi dini

administrasi pelayanan adalah :

a) Untuk kode INA CBGs severity level III pastikan ada

pengesahan dari Komite Medik.

b) Kesesuaian Spesialisasi Dokter Penanggung Jawab

Pasien (DPJP) dengan diagnosa. Misalnya, pasien

dengan diagnosa jantung namun DPJP-nya adalah

spesialis mata, lakukan cross check ke resume medis

atau poli.

c) Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi

operator. Misalnya, dalam laporan tindakan

Apendiktomi oleh operator spesialis jantung, perlu

dilakukan cross check lebih lanjut.

Verifikasi KlaimBerbasis INA CBGsII

A Ruang Lingkup Verifikasi Klaim

1. Verifikasi Administrasi Klaim

a. Berkas klaim yang akan diverikasi meliputi :

a.1 Rawat Jalan

- Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

- Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa

dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter

Penanggung Jawab Pasien (DPJP).

- Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat

khusus

- Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)

- Tanda terima alat kesehatan (kacamata, alat bantu

dengar, alat bantu gerak dll)

- Berkas pendukung lain yang diperlukan

a.2 Rawat Inap

- Surat perintah rawat inap- Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

- Resume medis yang ditandatangani oleh DPJP

- Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa

dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter

Penanggung Jawab Pasien (DPJP).

- Laporan operasi (jika diperlukan)


5/21

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

06 07


2. Verifikasi Pelayanan Kesehatan

Hal-hal yang harus menjadi perhatian adalah :

a. Tingkat keparahan ( severity level ) sesuai dengan tipe dan

kompetensi RS.

b. Verikator wajib memastikan kesesuaian diagnose dan

prosedur pada tagihan dengan kode ICD 10 dan ICD 9 CM

(dengan melihat buku ICD 10 dan ICD 9 CM atau soft copy nya).

c. Perhatikan kasus dengan special CMGs yaitu :

- Special drugs : Steptokinase, Deferiprone, Deferoksamin,

Deferasirox, Human albumin.

- Special procedures, contoh : Tumor pineal-Endoscopy,

Pancreatectomy dll. Diperlukan surat keterangan dokter

sebagai keterangan/laporan operasi untuk special prosedur

yang dilakukan.

- Special investigations : other CT Scan, Nuclear Medicine,

MRI, Diagnostic and procedure imaging on eye. Kasus

yang mendapatkan special investigation telah dilengkapi

bukti pelayanan penunjang sebelumnya, seperti : MRI

dilakukan setelah ada hasil X-ray dan CT Scan, dsb.

- Special prosthesis : subdural grid electrode, cote graft,

TMJ prosthesis, Liquid Embolic (for AVM), Hip Implant/ knee implant . Perhatikan kesesuaian diagnosa utama

dan prosedur yang dilakukan, misal : TMJ Prosthesis

dilakukan pada kasus fraktur os temporomandibular/

temporomandibular joint , ditangani spesialis THT-

kraniofasial/Bedah Mulut.

- Sub-acute group : hari rawat 43 s/d 103 hari dan Chronic

Group : hari rawat 104 s/d 180

d) Kesesuaian antara Tipe Rumah Sakit dan kompetensi

dokter di Rumah Sakit tersebut. Misalnya : Tindakan

Kraniotomi yang dilakukan di Rumah Sakit Type D,

Tindakan CABG yang dilakukan di Rumah Sakit yang

tidak memiliki ahli Bedah Thorax Kardio Vaskuler,

perlu dilakukan cross check lebih lanjut.

e) Koding yang ditentukan koder tidak unbundling.

Contoh : Diabetes Melitus with Nephrophaty menjadi

Diabetes Melitus (Diagnosa Primer) dan Nephrophaty

(Diagnosa Sekunder)

f) Perhatikan Readmisi untuk diagnosa penyakit yang

sama, jika pasien masuk dengan diagnosa yang sama

lakukan cross check dengan riwayat pulang rawat

pada episode yang lalu, apakah pada episode rawat

yang lalu pasien pulang dalam keadaan sembuh atau

pulang dalam keadaan pulang paksa, ataupun dirujuk.

Jika pasien telah dipulangkan dalam keadaan pulang

paksa maka episode rawat pada readmisi merupakan

kelanjutan dari pembiayaan penyakit yang sama.

g) Pada kasus special CMGs :

• Alat kesehatan dengan prosedur operasi :

pastikan kesesuaian tagihan dengan resume

medis, billing RS dan laporan operasi.

• Diluar prosedur operasi : pastikan kesesuaian

tagihan dengan resume medis, billing RS, resep

alat kesehatan, bukti tanda terima alat kesehatan.

• Pada kasus special drug, pastikan kesesuaian

antara tagihan dengan resume medis, billing dan

regimen (jadual dan rencana pemberian obat).


6/21

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

08 09


B Proses Verifikasi

Proses verikasi dilakukan melalui beberapa tahap, yaitu :

1. Pemeriksaan berkas, yaitu pemeriksaan meliputi kelengkapan

berkas, isian dalam berkas dan biaya yang diajukan.

Hal- hal yang harus diperhatikan :

a. Surat Eligibilitas Peserta :

- Dilegalisasi Petugas BPJS Kesehatan

- Nomor SEP

- Identitas yang tertera di SEP (No. Kartu, Nama, Tgl Lahir,

No. MR, Poli Tujuan/ Ruang Perawatan)

Bandingkan data di SEP, lembar kerja dan berkas

pendukung. Data di SEP harus sama dengan data di

Lembar Kerja dan data di berkas pendukung

b. Pastikan untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang

mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani

oleh DPJP.

c. Resume Medis :

- No. Medical Record dan Identitas Pasien (Nama, Tgl Lahir,

dll)

- Tanggal pelayanan (Tanggal masuk dan tanggal Pulang

untuk pasien Rawat Inap)

- Diagnosa Primer, Diagnosa Sekunder dan Prosedur/

Tindakan

- Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) : nama jelas dan

tanda tangan.

Sesuaikan masa rawat pasien dengan rekomendasi pulang

dari DPJP pada visite terkahir di rekam medis. Untuk kasus-

kasus dengan diagnosa berbiaya tinggi lakukan kunjungan

ke bangsal perawatan/ Customer visite.

Pastikan assessment ADL sudah dilakukan dan dikuatkan

dengan customer visit

- Ambulatory package, contoh : hemodialisa, radioterapi

dll.

d. Kasus-kasus bayi baru lahir dengan BBLR (Berat Badan LahirRendah), memastikan berat badan bayi kurang dari 2500 gram

dengan resume medis dan apabila diperlukan melihat surat

keterangan lahir.

e. Memastikan bayi baru lahir yang tidak memiliki masalah medis

dari persalinan normal maupun section menjadi satu bagian

tagihan persalinan.

f. Memastikan bayi baru lahir tidak sehat dari persalinan normal

maupun dari seksio sesaria menjadi tagihan terpisah dari

persalinan ibu.

g. Pada kasus-kasus yang sudah ditegakkan diagnosa pastikan

pada kunjungan berikutnya harus menggunakan kode

diagnose Z (kontrol).

h. Perhatikan pasien yang menjalani rawat jalan dan dilanjutkan

dengan rawat inap pada hari yang sama hanya bisa ditagihkan

sebagai satu episode rawat inap.


7/21

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

10 11


Dalam langkah-langkah konrmasi tersebut diatas apabila

tidak didapatkan adanya bukti-bukti maka klaim dikembalikan

kepada petugas klaim RS untuk dilengkapi atau diperbaiki.

C Verifikasi Menggunakan Software Verifikasi INA CBGs

1. Purifikasi data

Purikasi berfungsi untuk mengvalidasi output data INA-CBG yang

ditagihkan Rumah Sakit terhadap data penerbitan SEP. Purikasidata yang terdiri dari :

a. No SEP

b. Nomor Kartu Peserta

c. Tanggal SEP

Langkah dalam melakukan purikasi adalah sebagai berikut :

Penarikan data INA-CGB dapat menggunakan pengiriman le TXT

ataupun dengan WEB Service

a. Purikasi dengan Web Service

1) Pilih tanggal pelayanan

2) Pilih jenis pelayanan

3) Jika RITL pilih kelas perawatan

4) Tekan proses

b. Purikasi dengan pengiriman TXT INA CBGs

1) Pilih tanggal pelayanan

2) Pilih jenis pelayanan

3) Jika RITL pilih kelas perawatan

4) Pilih lokasi le TXT

5) Tekan proses

Pastikan juga :

- Tanggal pelayanan sama dengan tanggal di SEP dan

tanggal di Resume Medis

- Indentitas di Resume Medis sama dengan Identitas di SEP

- Diagnosa yang dituliskan DPJP dalam Resume Medis sesuai

dengan koding yang ditentukan koder pada Aplikasi INA

CBG

- Prosedur atau tindakan yang dilakukan sesuai dengan

diagnosa primer dan diagnosa sekunder

d. Pemeriksaan kode diagnose pasien, prosedur yang dilakukan.

e. Pemeriksaan biaya pelayanan kesehatan atas kode diagnosa

dan prosedur yang dientry serta kesesuaian dengan kode INA

CBG yang dihasilkan. Untuk menjadi perhatian pada diagnosa

dengan biaya mahal dan kemungkinan penagihan berulang (

double )

2. Melakukan konfirmasi

Dalam hal ditemukan sesuatu yang perlu mendapat perhatian

khusus maka bisa dilakukan konrmasi. Hal ini dilakukan untuk

memperoleh bukti atau mendapatkan informasi atas klaim-klaim

yang mendapat perhatian, antara lain:

a. Konrmasi administrasi pelayanan

Yaitu melakukan konrmasi kepada coder dengan meminta

bukti-bukti pendukung/penunjang yang diperlukan, diagnose

primer maupun sekunder dan prosedur yang ada di dalam

resume medis pasien.

b. Konrmasi administrasi klaim lain

Konrmasi administrasi bukti-bukti special CMG.


8/21

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

12 13


d. Verikator dapat melihat detail data pasien dengan mengklik

row yang akan dilihat sehingga akan tampil data detail pasienseperti dibawah ini :

e. Klik action untuk memilih apakah klaim tersebut layak, tidak

layak atau pending

2. Melakukan proses verifikasi administrasi

Verikator mencocokan lembar kerja tagihan dengan bukti

pendukung dan hasil entry rumah sakit.

Langkah-langkah :

a. Pilih tanggal pelayanan

b. Pilih jenis pelayanan

c. Klik cari


9/21

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

14 15


4. Proses verifikasi lanjutan

Verikasi lanjutan dengan tujuh langkah dilaksanakan dengan

disiplin dan berurutan untuk menghindari terjadi error verikasi dan

potensi double klaim.

Verikasi lanjutan terdiri dari :

a. Verikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RITL

Tahap ini berguna untuk melihat kasus readmisi atau pasien

yang dipulangkan hanya secara administrasi.

b. Verikasi double klaim RJTL yang dirujuk langsung ke RITL

Dalam hal ini klaim yang dapat disetujui adalah klaim RITL. Hal-

hal yang perlu diperhatikan verikator adalah :

1) Pasien yang pada pagi hari mendapatkan pelayanan rawat

jalan dan pada sore hari pasien mendapatkan pelayanan

UGD dan dirujuk ke pelayanan RITL maka dalam kasus

ini pelayanan yang dilakukan pada pagi hari dapat

diklaimkan sedang pelayanan IGD pada sore hari tidak

dapat diklaimkan.

f. Klik save untuk menyimpan data verikasi

3. Setelah proses verifikasi adminstrasi selesai maka verifikator

dapat melihat status klaim yang layak secara adminstrasi,

tidak layak secara adminstrasi dan pending.

Langkah-langkah :

a. Pilih tanggal pelayanan

b. Pilih jenis pelayanan

c. Pilih status klaim (layak, tidak layak atau pending)

d. Klik cari


10/21

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

16 17


e. Verikasi terhadap kode Diagnosa yang tidak sesuai dengan

ketentuan yang berlaku, misalnya : Infertilitas.

2) Bisa saja terjadi kasus dimana pasien yang memang secara

rutin sudah melakukan hemodialisa pada suatu ketika

dirawat inap untuk diagnose yang tidak berhubungan

dengan diagnose, pada saat pasien tersebut dirawat inap

dan harus menjalani hemodialisa maka pelayanan rawat

jalan hemodialisa juga dapat diklaimkan sendiri.

c. Verikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RJTL

RJTL yang mendapatkan pelayanan 2 atau lebih pelayanan

pada hari yang sama dimungkinkan terjadi karena konversidata yang berulang atau penerbitan 2 atau lebih SEP pada hari

yang sama.

d. Verikasi klaim terhadap kode INA CBGs berpotensi tidakbenar

Langkah ini menyaring kode INA CBGs yang tidak layak bayar

dan diperlukan analisis lebih lanjut, misalnya : kasus yang tidak

dijamin, bayi lahir sehat.


11/21

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

18 19


5. Finalisasi Klaim

6. Verifikator dapat melihat klaim dengan status pending pada

menu berikut :

f. Pemeriksaan bebas

Langkah verikasi ini adalah pemeriksaan dengan alasan lain-

lain untuk kasus-kasus yang tidak termasuk dalam kategori

langkah-langkah sebelumnya, namun harus ditidaklayakkan

karena alasan lain.


12/21

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

20 21


e. Klik cetak FPK untuk mencetak hasil formulir persetujuan klaim

1) Cetak FPK

2) Cetak lampiran klaim

7. Umpan balik pelayanan

Langkah – langkah umpan balik

a. Pilih jenis pelayanan

b. Pilih bulan pelayanan

c. Klik cari data

d. Jika telah sesuail klik disetuju untuk menyetujui klaim tersebut


13/21

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

22 23


Verifikasi Klaim Non Kapitasi Dan KlaimLainnya

III

A Verifikasi Klaim RITP

Langkah-langkah verikasi :

1. Verifikasi administrasi

a. Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.

b. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)

c. Rekapitulasi pelayanan

1) Nama penderita;

2) Nomor Identitas;

3) Alamat dan nomor telepon pasien;

4) Diagnosa penyakit ;

5) Tindakan yang diberikan;

6) Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;

7) Jumlah hari rawat;

8) Besaran tarif paket;

9) Jumlah tagihan paket rawat inap tingkat pertama (besaran

tarif paket dikalikan jumlah hari rawat);10) Jumlah seluruh tagihan

d. Foto kopi identitas peserta BPJS

e. Surat perintah rawat inap dari Dokter.

f. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau

anggota keluarga.

8. Kirim file

Langkah pengiriman klaim adalah :

a. Pilih bulan dan tahun

b. Pilih directory penyimpangan klaim (seperti gambar)

c. Pilih jenis klaim

d. Proses


14/21

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

24 25



8) Jumlah seluruh tagihan


e. Partograf yang sudah ditandatangani tenaga kesehatan

penolong persalinan untuk pertolongan persalinan. Pada

kondisi tidak ada partograf dapat digunakan keterangan lain

yang menjelaskan tentang pelayanan persalinan yang diberikan

f. Surat keterangan kelahiran

g. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh faskes

dan peserta atau anggota keluarga seperti : Salinan lembar

pelayanan pada Buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan

untuk Pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas, termasuk

pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. Apabila

Peserta tidak memiliki buku KIA, dapat digunakan kartu ibu

atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang

ditandatangani ibu hamil/bersalin.

2. Verifikasi pelayanan

a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti

pelayanan

b. Memastikan kesesuaian tindakan dengan diagnosa

c. Apabila diperlukan dalam proses verikasi dapat dilakukan

sampling terhadap klaim dengan melakukan pemeriksaan

catatan kegiatan harian dan/atau konrmasi kepada peserta.



pelayanan

b. Memastikan kebenaran lama hari rawat inap, perhitungan hari

rawat adalah tanggal keluar dikurangi tanggal masuk.

c. Apabila diperlukan dalam proses verikasi dapat dilakukan

sampling terhadap klaim dengan melakukan pemeriksaan

catatan kegiatan harian terhadap pasien RITP dan/atau

konrmasi kepada peserta.

BVerifikasi Klaim Persalinan/maternal dan neonatal non Kapitasidi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pelayanan dilakukan oleh Bidan seperti : ANC (ante-natal care), PNC

( pre-natal care), dan pelayanan KB.






1) Nama penderita;

2) Nomor Identitas;


4) Tanggal pelayanan;

5) GPA (Gravid, Partus, Abortus)

6) Jenis Persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit)


15/21

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

26 27




e. Lembar permintaan pemeriksaan laboratorium Program

Rujuk Balik oleh dokter

f. Hasil pemeriksaan laboratorium

g. Salinan identitas peserta BPJS



pelayanan .

b. Verikasi setting aplikasi penagihan obat(nama faskes, jenis

faskes, faktor pelayanan dan embalage)

c. Memastikan referensi obat yang digunakan adalah yang

berlaku

d. Keabsahan dan kelengkapan resep dan dokumen pendukung

resep.

e. Eligibilitas pelayanan obat meliputi kesesuaian jenis penyakit

dengan restriksi dan peresepan maksimal.

f. Kesesuaian antara dokumen dengan data pengajuan klaim

pada aplikasi

g. Kesesuaian harga, jenis, merek dan jumlah obat

h. Memastikan jenis pemeriksaan sesuai dengan surat permintaan

dokter

i. Memastikan jenis pemeriksaan sesuai dengan diagnosa kronis

peserta

j. Memastikan hasil pemeriksaan sesuai dengan rekapitulasi

pelayanan

C Verifikasi Klaim Pelayanan Program Rujuk Balik



1.1 Untuk Obat Program Rujuk Balik

a. Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya

b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK)

c. Rekap Tagihan Obat Program Rujuk Balik

d. Lembar Resep Obat Program Rujuk Balik

e. Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy sesuai

aplikasi Apotek dari BPJS Kesehatan

1.2 Untuk Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Program Rujuk Balik

a. Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya (bila

menyatu dengan tagihan obat Program rujuk balik tidak

diperlukan lagi)

b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) (bila menyatu dengan

tagihan obat rujuk balik tidak diperlukan lagi)

c. Rekap Tagihan pelayanan laboratorium Program Rujuk

Balik

d. Rekapitulasi pelayanan

1) Nama penderita;

2) Nomor Identitas;



5) Jenis pemeriksaan


16/21

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

28 29


b. Memastikan jenis dan jumlah kantong darah yang diterima

peserta sesuai dengan surat permintaan kebutuhan darah.

Apabila diperlukan tambahan, maka dokter membuat surat

permintaan baru.

c. Memastikan jenis dan jumlah kantong darah yang diterima

peserta sesuai dengan rekapitulasi pelayan.

d. Agar menjadi perhatian untuk permintaan darah yang

dibatalkan atau tidak jadi diberikan kepada peserta.

EVerifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas KesehatanTingkat Pertama Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJSKesehatan



a. Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.


c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan

d. Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari:

1) Nama penderita;

2) Nomor Identitas;


4) Diagnosa penyakit;



7) Jumlah tagihan perpasien;


k. Memastikan jenis pelayanan dan tarif yang ditagihkan sesuai

dengan yang disepakati dalam kontrak.

D Verifikasi Klaim Pelayanan Darah Pada Faskes Tingkat Pertama






1) Nama penderita;

2) Nomor Identitas;




6) Jumlah darah per bag yang dibutuhkan;




e. Surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat

f. Bukti penerimaan kantung darah yang sudah ditandatangani

oleh faskes dan peserta atau anggota keluarga.



pelayanan


17/21

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

30 31




7) Jumlah hari rawat (jika dirawat inap)

8) Jumlah tagihan perpasien;


e. Softcopy hasil luaran aplikasi INA CBGs

f. Untuk kasus rawat inap harus melampirkan :

1) Surat pernyataan dari Faskes yang diketahui oleh BPJS

Kesehatan bahwa tidak ada sarana transportasi untuk

evakuasi pasien atau sarana transportasi yang tersedia

tidak memenuhi syarat untuk evakuasi atau ;

2) Surat keterangan medis dari dokter yang merawat bahwa

kondisi pasien yang tidak dimungkinkan secara medis

untuk dievakuasi

g. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau

anggota keluarga

2. Verifikasi Pelayanan


pelayanan

b. Memastikan bahwa diagnosa peserta termasuk kedalam

kriteria gawat darurat sesuai ketentuan yang berlaku

c. Memastikan tarif Pelayanan gawat darurat oleh faskes Lanjutan

sesuai tarif INA CBG’s

d. Memastikan Faskes Lanjutan yang belum memiliki penetapan

kelas rumah Sakit, menggunakan tarif INA CBG’s Rumah Sakit

Kelas D.

e. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh faskes dan

peserta atau anggota keluarga



pelayanan

b. Memastikan bahwa diagnosa peserta termasuk kedalam

kriteria gawat darurat sesuai ketentuan yang berlaku

c. Memastikan tarif pelayanan gawat darurat di Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama yang tidak bekerjasama setara dengan tarif

yang berlaku untuk fasilitas kesehatan yang setara di wilayah

tersebut dengan tarif Rp100.000,00 – Rp150.000,00 per kasus.

FVerifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas KesehatanTingkat Lanjutan Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJSKesehatan






d. Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari:

1) Nama penderita;

2) Nomor Identitas;




18/21

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

32 33


6) Hasil pemeriksaan laboratorium

7) Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan

H Pelayanan Lain di Faskes Tingkat Pertama

a. Pelayanan lain di faskes tingkat pertama yang dijamin oleh BPJS

Kesehatan adalah pelayanan terapi krio untuk pemeriksaan IVA

positif

b. Tarif pelayanan terapi krio sebesar Rp.150.000,-

c. Pelayanan terapi krio diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan

yang telah teridentikasi positif IVA berdasarkan hasil pemeriksaan

penunjang skrining kesehatan.

d. Pelayanan terapi krio diajukan secara kolektif bersama dengan

klaim tingkat pertama lainnya oleh Faskes kepada BPJS Kesehatan

maksimal tanggal 10 bulan berikutnya.

e. Klaim diajukan kepada Kantor Cabang/Kantor Operasional

Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan secara kolektif setiap bulannya

dengan kelengkapan administrasi sebagai berikut:

1) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.

2) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)


4) Rekapitulasi tagihan pelayanan

5) Lembar permintaan pelayanan oleh dokter

G Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Skrining Kesehatan

a. Pelayanan pemeriksaan penunjang diberikan kepada Peserta BPJS

Kesehatan yang telah mendapatkan analisis riwayat kesehatan

dengan hasil teridentikasi mempunyai risiko penyakit tertentu

b. Pelayanan pemeriksaan penunjang Skrining Kesehatan yang dijamin

oleh BPJS Kesehatan adalah:

1) Pemeriksaan IVA

2) Pemeriksaan Pap smear

3) pemeriksaan Gula Darah Puasa

4) pemeriksaan Gula Darah Post Prandial.

c. Tarif pemeriksaan berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan

dengan faskes dengan range tarif maksimal sebagai berikut :

1) Pemeriksaan IVA : Maksimal Rp25.000,00

2) Pemeriksaan Pap Smear : Maksimal Rp125.000,00

3) Pemeriksaan Gula darah : Rp10.000,00 – Rp20.000,00

d. Klaim diajukan secara kolektif oleh Laboratorium/Faskes kepada

BPJS Kesehatan maksimal tanggal 10 bulan berikutnya.

e. Klaim diajukan kepada Kantor Cabang/Kantor Operasional

Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan secara kolektif setiap bulan dengankelengkapan administrasi sebagai berikut:

1) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.

2) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)


4) Rekap Tagihan pelayanan

5) Lembar permintaan pemeriksaan oleh dokter


19/21

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

34 35


J Verifikasi Klaim Ambulan


1. Verifikasi Administrasi :


b. Formulir pengajuan klaim

c. Surat Eligibilitas Peserta apabila perujuk adalah faskes tingkat

lanjutan

d. Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang

menerangkan kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk.

e. Surat keterangan kelas perawatan sesuai hak peserta penuh

untuk peserta yang dirujuk karena hak kelas perawatan sesuai

haknya penuh (pasien dirawat di kelas satu tingkat di atas

haknya di faskes perujuk).

f. Bukti pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang:

1) Identitas pasien

2) Waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari faskes

perujuk dan jam tiba di faskes tujuan)

3) Faskes perujuk

4) Faskes tujuan rujukan

5) Tandatangan dan cap dari faskes perujuk dan faskes

penerima rujukan


a. Memastikan penggunaan ambulan sesuai dengan kebutuhan

dan indikasi medis dengan melihat diagnosa dan permintaan

rujukan menggunakan ambulan dari dokter

IKlaim Perorangan Di Daerah Tidak Ada Faskes Yang memenuhiSyarat






d. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk/Keterangan domisili (untuk

memastikan peserta berada di wilayah tidak ada faskes

memenuhi syarat sesuai SK Kepala Dinas Kesehatan)

e. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau

anggota keluarga

f. Rincian biaya pelayanan



pelayanan

b. Memastikan peserta berada diwilayah tidak ada faskes

memenuhi syarat sesuai SK Kepala Dinas Kesehatan.

c. Memastikan peserta tidak terdaftar di faskes tingkat pertamamanapun.

d. Memastikan diagnose dengan keluhan peserta

e. Memastikan hasil pemeriksaan penunjang sesuai

penatalaksanaan diagnose

f. Memastikan resume medis sesuai penatalaksanaan diagona


20/21

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

1

1

1

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

i i i

36 37


c. Memastikan alat kesehatan yang diberikan masih dalam jangka

waktu benet yang dapat dijamin.

d. Memastikan resep alat kesehatan sudah mendapatkan legalisasi

dari BPJS Kesehatan.

e. Memastikan biaya yang disetujui sesuai dengan ketentuan

f. Khusus untuk pelayanan kacamata, pastikan biaya yang

disetujui sesuai hak kelas rawat peserta.

LVerifikasi Pelayanan Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)



a. Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

b. Resep permintaan CAPD dari dokter yang merawat

c. Protokol terapi dan regimen penggunaan consumable CAPD &

Transfer Set

d. Berkas pendukung lain yang diperlukan


a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada buktipelayanan

b. Memastikan Consumable CAPD & transfer set yang diberikan

sesuai dengan resep dokter dan diagnosa

c. Memastikan consumable CAPD & transfer set yang diberikan

sesuai dengan rencana pemakaian yang dapat dijamin

(pemasangan pertama sesuai dengan tarif INA CBG’s).

b. Memastikan penggunaan ambulan dilakukan antar fasilitas

kesehatan sesuai surat rujukan

c. Memvalidasi bukti pelayanan ambulan dari faskes perujuk dan

faskes tujuan.

K Verifikasi Klaim Alat Kesehatan



a. Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya

b. Formulir pengajuan klaim


d. SEP untuk pelayanan di faskes tingkat lanjutan

e. Resep Alat Kesehatan sesuai dengan indikasi medis

f. Bukti penerimaan/pemasangan alat kesehatan yang

telah ditandatangani oleh peserta maupun dokter yang

memasangkan alat kesehatan.

g. Bukti Pendukung pelayanan lainnya (audiometri, hasil

pemeriksaan visus,dll)

h. Resume medis untuk pemakaian alat gerak tiruan, korset

tulang belakang, collar neck.



pelayanan

b. Memastikan alat kesehatan yang diberikan sesuai dengan

resep dokter dan diagnosa


21/21

d. Memastikan resep consumable CAPD sudah mendapatkan

legalisasi dari BPJS Kesehatan.

teknis verifikasi klaim 7042014

Documents