ADMINISTRASI KLAIM ASURANSI KESEHATAN I

ADMINISTRASI KLAIMASURANSI KESEHATAN FACHREZA ALFATAHPENGERTIANADMINISTRASI KLAIM ADALAH PROSES DARI:MENGUMPULKAN FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN SAKIT DAN CIDERAMEMBANDINGKAN FAKTA-FAKTA ITU DENGAN KONTRAK ASURANSIMENENTUKAN MANFAAT/BENEFIT YANG DIBAYARKAN KEPADA PESERTA ASURANSITUJUANUNTUK MEMBAYAR SEMUA KLAIM YANG VALID DAN SESUAI , DENGAN SEGERA, BIJAKSANA DAN SESUAI POLISUNTUK MENGUMPULKAN DATA DAN MEMBUAT ANLISIS UNTUK KEPENTINGANPERHITUNGAN KEUANGANPIHAK-PIHAK YANG TERLIBATTERTANGGUNG/PESERTAPEMEGANG POLISPERUSAHAAN ASURANSIPROVIDER YANG MEMBERIKAN PELAYANANPENANGANAN KLAIMPERUSAHAAN ASURANSI MELALUI BAGIAN KLAIM MELAKUKAN:PENGEMBANGAN FILOSOFI KLAIM YANG WAJAR DAN ADILMEMBUAT PROSEDUR KLAIM YANG EFISIENMELENGKAPI PETUNJUK PENGAJUAN KLAIM YG JELASMELAKUKAN KONTROL AGAR TUJUAN PERUSAHAAN DAPAT BERJALAN DENGAN BAIKPENGELOLAAN KLAIMKLAIM MELALUI KANTOR PUSATKLAIM MELALUI KANTOR CABANGPENGELOAAN MANDIRI /SELF ADMINISTRATIONPENGELOLAAN MELALUI PIHAK KETIGA/ THIRD PARTY ADMNISTRATIONKLAIM DI KANTOR PUSATKEUNTUNGAN PENANGANAN KLAIM KANTOR PUSAT:PENANGANAN KALAIM SEGERA, EFISIEN DAN KONSISTENKEMUDAHAN DALAM HAL PENCATATAN DAN JIKA TERJADI PERUBAHAN SISTEMKEMUDAHAN DALAM MELAKUKAN PENDIDIKAN KPD STAF KLAIM BARUKLAIM DI KANTOR CABANGBEBERAPA KEUNTUNGAN KLAIM DI KANTOR CABANG:PEMEGANG POLIS MENERIMA KLAIM LEBIH CEPAT LEBIH MEMUDAHKAN KOMUNIKASI PEMEGANG POLIS DENGAN PERUSAHAAN ASURANSIPERUSAHAAN ASURANSI LEBIH MUDAH MELAKUKAN INVESTIGASI KLAIMLEBIH MUDAH BEKOMUNIKASI DENGAN PROVIDER JIKA ADA MASALAHPENGELOLAAN MANDIRI/ SELF ADMINISTRATIONDALAM METODE INI PEMEGANG POLIS MEMILIH UNTUK MEMPROSES KLAIMNYA SENDIRI DARIPADA MENGIRIMNYA KE PERUSAHAAN ASURANSIBIASANYA TIDAK SEMUA MANFAAT YG DAPAT DISELESAIKAN SENDIRI TETAPI HANYA MANFAAT TERTENTU SEPERTI: PELAYANAN DASAR DI RS, OPERASI, DAN KLAIM MEDIS YANG BERATDENGAN METODE INI PEMEGANG POLIS BIASANYA AKAN MENDAPAT PREMI YANG LEBIH MURAH ATAU ADANYA PENGAMBALIAN PREMI (EXPERIENCE REFUND)PENGELOLAAN MELALUI PIHAK KETIGA/ THIRD PARTY ADMINISTRATION DALAM SISTEM INI PIHAK KETIGA DIBERIKAN WEWENANG MEMBAYARKAN KLAIM DARI DANA PERUSAHAAN ASURANSIBIASANYA DISINI PIHAK KETIGA JUGA BERFUNGSI SEBAGAI PENYEDIA JARINGAN RUMAH SAKIT PROVIDER BAGI PERUSAHAAN ASURANSI

10PROSEDUR PENANGANAN KLAIM ADA 2 METODE YAITU1. DIRECT SUBMISSION (PENYERAHAN LANGSUNG)ADA 2 PENDEKATAN YANG DIAKUKAN:

PENDEKATAN KLAIM KITDALAM METODE INI PERUSAHAAN ASURANSI MEMBERIAKAN KLAIM KIT KEPADA PEMEGANG POLIS, TERMASUK FORMULIR KLAIM.PESERTA YANG MELAKUKAN KLAIM DI RUMAH SAKIT SETELAH RS PROVIDER MENERIMA PERSETUJUAN PEMBERIAN BENEFIT DARI PERUSAHAAN ASURANSI

PENDEKATAN KARTULEBIH PRAKTIS DAN MUDAH SEBAB TIDAK DIBUTUHKAN FORMULIR KLAIM, KARTU SUDAH DIANGGAP JAMINAN OLEH RS PROVIDEER DARI PERUSAHAAN ASURANSI ATAU TPAYANG SERING MENJADI KENDALA ADALAH KETIDAKTERSEDIAN RS PROVIDER YANG DEKAT DENGAN TEMAPAT TINGGAL PESERTAPROSEDUR PENANGANAN KLAIM 2. PENYERAHAN KLAIM MELALUI PEMEGANG POLIS(POLICYHOLDER SUBMISSION)LANGKAH2 PEMEGANG POLIS ADALAH:ORANG YANG MENGAJUKAN KLAIM MEMBERITAHU PEMEGANG POLISVERIFIKASI DARI PELAPOR APAKAH DIA BENAR PESERTA ASURANSIPEMEGANG POLIS MEMEBERIKAN FORMULIR KLAIM KEPADA PELAPOR DAN MENGINFORMASIKAN DOKUMEN PELENGKAPSETELAH FORMUIR KLAIM DIISI DAN DOKUMEN LENGKAP LALU DIKIRIM KE PERUSAHAAN ASURANSIPERUSAHAAN ASURANSI AKAN MEMPROSES KLAIM, MEMBAYAR KLAIM KEPADA PEMEGANG POLIS ATAU LANGSUNG KEPADA PESERTA ATAU RS PROVIDER.

DOKUMENTASI KLAIMPEMBERITAHUAN KLAIM (NOTICE OF CLAIM)BUKTI KERUGIANFORMULIR KLAIMKUITANSI PEMBAYARANRIWAYAT PENGOBATANVALIDASI POLISMEMASTKAN APAKAH PESERTA TERCOVERMEMASTIKAN APAKAH KEJADIAN KLAIM DIJAMINMEMASTIKAN STATUS POLIS MASIH BERLAKUPENYELIDIKAN KLAIMPENYELIDIKAN KLAIM DIBUTUHKAN UNTUK MEMASTIKAN:KERUGIAN YANG TERJADI PADA COSTETABLE PERI0DKLAIM RUMAH SAKIT YANG DIPERTANYAKANKHUSUS DALAM DISABILITY INCOME, DIPERLUKAN UNTUK MEMASTIKAN LAMANYA DISABILITYMENCEGAH TERJADINYA PENIPUAN CLAIM (CLAIM FRAUD)PENGENDALIAN BIAYA KLAIMKORDINASI BENEFIT (COORDINATION OF BENNEFIT)ADA 3 ALTERNATIF PENDEKATAN:ASURANSI MELAKUKAN PEMBATASAN PEMBAYARAN 80% DARI KLAIMASURANSI MEMBERIKAN HAK PADA PESERTA UNTUK MENGAJUKAN KLAIM SISA DARI KLAIM YANG TELAH DIBAYAR OLEH ASURANSI PERTAMAASURANSI MEMBEBASKAN KEPADA PESERTA MENGAJUKAN KLAIM SEPANJANG DAPAT MEMBUKTIKAN KERUGIAN YANG TIMBULANALISIS KLAIM DARI PETUGAS KLAIMTEKHNOLOGI DALAM PELAYANAN KLAIMIMAGING SISTEMSISTEM SCANINGPROSES KLAIM SECARA ELEKTRONIKSISTEM DISABILITY AHLI (EXPERT DISABILITY SYSTEM)SISTEM PEMBAYARAN OTOMATIS BERULANG (AUTOMATIC REPETIVE PAYMENT SYSTEM)PERANGKAT LUNAK UNTUK MENCEGAH PENIPUANTERIMA KASIHSEKIAN