KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Tutorial Kasus Skenario B Blok XVII Peradarahan Post Partum akibat Atonia Uteri sebagai tugas kompetensi kelompok. Shalawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman.Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang.Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan, bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan terima kasih kepada : Allah SWT, yang telah memberi kehidupan dengan sejuknya keimanan; Kedua orang tua yang selalu memberi dukungan materil maupun spiritual; dr. Nia Ayu Saraswati, selaku tutor kelompok 2; dan rekan sejawat.Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin.

Palembang, April 2011

Penulis

BAB IPENDAHULUAN

4. Latar BelakangBlok Kesehatan Reproduksi merupakan blok ke-17 pada semester 6 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus Ny. Zaskia berusia 42 tahun P5A0 rirujuk oleh bidan desa ke puskesmas Rawat Inap PONED. Ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 30 menit yang lalu. Berat bayi yang dilahirkan sekitar 2600 gram, bugar dan langsung menangis.

1.2Maksud dan TujuanAdapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.1. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.1. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

BAB IIPEMBAHASAN

Tutor: dr. Nia Ayu SaraswatiModerator: Masitha Prilina YusmarSekretaris Meja: Maya AgustinSekretaris Papan:Imam TaqwaWaktu: Selasa, 25 Maret 2014Kamis, 37 Maret 2014Rule tutorial: 1. Ponsel dalam keadaan nonaktif atau diam2. Tidak boleh membawa makanan dan minuman3. Angkat tangan bila ingin mengajukan pendapat4.Izin terlebih dahulu bila ingin keluar masuk ruanganSkenario B blok XVIINy. Zaskia berusia 42 tahun P5A0 rirujuk oleh bidan desa ke puskesmas Rawat Inap PONED. Ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 30 menit yang lalu. Berat bayi yang dilahirkan sekitar 2600 gram, bugar dan langsung menangis.Menurut bidan proses persalinannya lancar, plasenta lahir lengkap tetapi rahim teraba lembek disertai perdarahan banyak dan aktif. Bidan telah mencoba menghentikan perdarahan dengan cara memberikan suntikan obat, karena perdarahan tidak berhenti pasien dirujuk.Ny. Zaskia hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta yaitu pada kehamilan 8 bulan karena tidak ada biaya. Pada saat itu, Ny. Zaskia selalu terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah: kadar Hb 8 g/dl. Bidan telah menyarankan untuk dirawat tapi Ny. Zaskia menolak.

Pemeriksaan Fisik (Post Partum)Keadaan umum: somnolenTanda vital:TD: 80/60 mmHg; N: 124x/ menit, lemah, regular, isi kurang; RR: 28x/menit; T: 360C Pemeriksaan spesifikPemeriksaan kepala: konjungtiva pucatPemeriksaan thoraks: jantung dan paru- paru dalam batas normalPemeriksaan abdomen: hepar dan lien tidak teraba.Pemeriksaan ekstremitas: akral dinginStatus Obstetrikus:Palpasi: kontraksi uterus lembek dan teraba fundus uteri setinggi pusatPemeriksaan inspeculo: fluksus (+) darah aktif, stolsel (+),robekan jalan lahir tidak ada.Pemeriksaan laboratoriumHb: 6 g%, gol. Darah: B, rhesus (+), MCV: 70sl, MCH: @% pg, MCHC: 28 g/dl, leukosit: 10.000/mm3, Ht: 18mg%.

I. Klarifikasi Istilah1. PONEDPelayanan yang dilakukan dipuskesmas untuk melayani kegawat daruratan dasar pada masa kebidanan sebagai pertolongan pertama.2. Melahirkan spontanProses lahirnya bayi pada letak belakang kepala yang dapat hidup karena tenaga ibu sendiri tanpa alat bantu serta tidak melukai ibu dan bayi.3. ANC (ante natal care)Pemeriksaan ibu hamil meliputi pemeriksaan fisik dan dan mental sejak masa kehamilan sampai nifas.4. BidanSeseorang dengan disiplin ilmu kebidanan.5. Kontraksi uterus lembekHilangnya tonus myometrium setelah melahirkan. 6. Stolsel (+)Pembekuan darah pada uterus dan vagina.7. FluksusAliran cairan secara berlebihan.8. MCVVolume rata-rata eritrosit.9. MCHCKonsentrasi Hb eritrosit rata-rata.\10. MCHBerat rata-rata Hb.11. Rhesus (+)Ditemukan antigen D didalam darah.12. PlasentaOrgan yang merupakan cirri khas mamalia pada saat kehamilan, menghubungkan ibu dan anak, mengadakan sekresi endokrin dan pertukaran selektif subtansti yang dapat larut serta terbawa darah melalui lapisan rahim dan bagian tropoblast yang mengandung pembuluh- pembuluh darah.

II. Identifikasi Masalah1. Ny. Zaskia berusia 42 tahun P5A0 rirujuk oleh bidan desa ke puskesmas Rawat Inap PONED. Ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 30 menit yang lalu. Berat bayi yang dilahirkan sekitar 2600 gram, bugar dan langsung menangis.2. Menurut bidan proses persalinannya lancar, plasenta lahir lengkap tetapi rahim teraba lembek disertai perdarahan banyak dan aktif. 3. Bidan telah mencoba menghentikan perdarahan dengan cara memberikan suntikan obat, karena perdarahan tidak berhenti pasien dirujuk.4. Ny. Zaskia hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta yaitu pada kehamilan 8 bulan karena tidak ada biaya. Pada saat itu, Ny. Zaskia selalu terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah: kadar Hb 8 g/dl. Bidan telah menyarankan untuk dirawat tapi Ny. Zaskia menolak.

5. Pemeriksaan Fisik (Post Partum)Keadaan umum: somnolenTanda vital:TD: 80/60 mmHg; N: 124x/ menit, lemah, regular, isi kurang; RR: 28x/menit; T: 360C Pemeriksaan spesifikPemeriksaan kepala: konjungtiva pucatPemeriksaan thoraks: jantung dan paru- paru dalam batas normalPemeriksaan abdomen: hepar dan lien tidak teraba.Pemeriksaan ekstremitas: akral dingin6. Status Obstetrikus:Palpasi: kontraksi uterus lembek dan teraba fundus uteri setinggi pusatPemeriksaan inspeculo: fluksus (+) darah aktif, stolsel (+),robekan jalan lahir tidak ada.7. Pemeriksaan laboratoriumHb: 6 g%, gol. Darah: B, rhesus (+), MCV: 70sl, MCH: 25% pg, MCHC: 28 g/dl, leukosit: 10.000/mm3, Ht: 18mg%.

III. Analisis Masalah1. Ny. Zaskia berusia 42 tahun P5A0 rirujuk oleh bidan desa ke puskesmas Rawat Inap PONED. Ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 30 menit yang lalu. Berat bayi yang dilahirkan sekitar 2600 gram, bugar dan langsung menangis.a. Bagaimana anatomi dan fisiologi organ reproduksi wanita?b. Bagaimana fisiologi persalinan?Jawab:Berlangsungnya persalinan normalPartus dibagi menjadi 4 kala, yaitu:- Kala I/Kala pembukaan1. Klinis dinyatakan Partus/Inpartu: His, Bloody show/lendir bersemu darah dan pembukaan serviks 1. Proses membukanya serviks dibagi 2 fase:1. Fase Laten: pembukaan sd 3 cm (8 jam)2. Fase Aktif: dibagi 3 fase lagi:a. Fase Akselerasi: pembukaan 3cm 4cm (2 jam)b. Fase Dilatasi Maksimal: pembukaan 4cm sd 9cm (2 jam)c. Fase Deselerasi: pembukaan 9cm sd lengkap (2 jam)Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigrivida dan multigravida. Pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang saat yang sama.Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telang lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira- kira 13 jam, sedangkan multi para kira- kira 7 jam.

- Kala II/ kala pengeluaranPada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira- kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk diruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot- otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan kepada rectum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi diluar his, dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput dibawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Para primigravida kala II berlangsung rata- rata 1,5 jam dan pada multipara rata- rata 0,5 jam.

- Kala IIISetelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.

- Kala IVKala ini dianggap perlu untuk mengamat- amati apakah ada perdarahan postpartum.

Mekanisme Persalinan NormalFactor penting yang memegang peranan pada persalinan:1. kekuatan- kekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengedan1. keadaan jalan lahir1. janinnya sendiriHis adalah salah satu kekuatan pada ibu seperti telah dijelaskanyang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup tua, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul.Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitismus ialah bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat pula kepala masuk dalam keadaan asinklitismus, yaitu arah sumbu kepala janin miring dengan bidang pintu atas panggul. Asinklitismus anterior menurut Naegele ialah apabila arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada mekanisme turunnya kepala dengan asinklitismus posterior karena ruangan pelvis di daerah posterior adalah lebih luas dibandingkan dengan ruangan pelvis di daerah anterior.Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris, dengan sumbulebih mendekati suboksiput, maka tahanan oleh jaringan dibawahnya terhadap kepala yang akan menurun, menyebabkan bahwa kepala mengadakan fleksi di dalam rongga panggul.Dengan fleksi kepala janin memasuki ruang panggul dengan ukuran yang paling kecil, yakni dengan diameter suboksipitobregmatikus (9,5cm) dan dengan sirkumferensia suboksipitobregmatikus (32cm). sampai di dasar panggul kepala janin berada di dalam keadaan fleksi maksimal. Kepala yang sedangturun menemui diafragma pelvis dan tekanan intrauterine disebabkan oleh his yang berulang- ulang, kepala mengalami rotasi, disebut pula putaran paksi dalam. Di dalam hal mengadakan rotasi ubun- ubun kecil akan berputar ke arah depan, sehingga di dasar panggul ubun- ubun kecil berada di bawah simphysis, maka dengan suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap his vulva lebih membuka dan kepala janin makin tampak. Perineum menjadi makin lebar dan tipis, anus membuka dinding rectum. Dengan kekuatan his bersama dengan kekuatan mengedan, berturut- turut tampak bregma, dahi, muka, dan akhirnya dagu. Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi, yang disebut putaran paksi luar.Putaran paksi luar ini ialah gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak.Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Didalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan belakang. Selanjutnya dilahirkan bahu depan terlebih dahulu kemudian bahu belakang. Demikian pula dilahirkan trochanter anterior terlebih dahulu baru kemudian trochanter posterior. Kemudian bayi lahir seluruhnya.

c. Bagaimana hubungan usia dan status parietas dengan kasus?Jawab:Status parietas Ny. Zaskia merupakan faktor risiko terjadinya atonia Uteri yang dapat mengakibatkan perdarahan post partum.Hubungan usia ini merupakan factor resiko untuk terjadinya perdarahan postpartumWanita yang melahirkan anak pada usia < 20 tahun atau > 35 tahun merupakamfaktor resiko terjadinya perdarahan postpartum yang dapat menyebabkan kematian maternal.1. Kurang dari 20 tahun fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna sehingga jalan lahir mudah robek, kontraksi uterus masih kurang baik sehingga rentan terjadinya perdarahan.1. Lebih dari 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita mengalami penurunan sehingga kemungkinan komplikasi pasca persalinan terutama perdarahan itu lebih besar.

d. Apa saja pelayanan yang diberikan pada PONED?Jawab:PONED merupakan kepanjangan dari Pelayanan Obstetri Neonatus Essensial Dasar. Pelayanan yang dilakukan di puskesmas untuk menangani kegawatdaruratan dasar pada masalh kebidanan sebagai pertolongan pertama.PONED dilakukan di Puskesmas induk dengan pengawasan dokter. Petugas kesehatan yang boleh memberikan PONED yaitu dokter, bidan, perawat dan tim PONED Puskesmas beserta penanggung jawab terlatih. Dalam PONED bidan boleh memberikan :1.Injeksi antibiotika2.Injeksi uterotonika 3.Injeksi sedativa4.Plasenta manual5.Ekstraksi vacuum

Indikator kelangsungan dari PUSKESMAS PONED adalah :1.Kebijakan tingkat PUSKESMAS2.SOP (Sarana Obat Peralatan)3.Kerjasama RS PONED4.Dukungan Diskes5.Kerjasama SpOG6.Kerjasama bidan desa7.Kerjasama Puskesmas Non PONED8.Pembinaan AMP 9.Jarak Puskesmas PONED dengan RS

PONED diadakan bertujuan untuk menghindari rujukan yang lebih dari 2 jam dan untuk memutuskan mata rantai rujukan itu sendiri. Tugas Puskesmas PONED :1. Menerima rujukan dari fasilitas rujukan dibawahnya, Puskesmas pembantu dan Pondok bersalin Desa1. Melakukan pelayanan kegawatdaruratan obstetrik neonatal sebatas wewenang1. Melakukan rujukan kasus secara aman ke rumah sakit dengan penanganan pra hospital.Syarat Puskesmas PONED :1. Pelayanan buka 24 jam 1. Mempunyai Dokter, bidan, perawat terlatih PONED dan siap melayani 24 jam1. Tersedia alat transportasi siap 24 jam1. Mempunyai hubungan kerjasama dengan Rumah Sakit terdekat dan Dokter Spesialis Obgyn dan spesialis anak sebagai

Hambatan dan kendala dalam penyelenggaraan PONED :1.Mutu SDM yang rendah2.Sarana prasarana yang kurang3.Ketrampilan yang kurang4.Koordinasi antara Puskesmas PONED dan RS PONEK dengan Puskesmas Non PONED belum maksimal5.Kebijakan yang kontradiktif (UU Praktek Kedokteran)6.Pembinaan terhadap pelayanan emergensi neonatal belum memadai

e. Bagaimana fisiologi setelah 2 jam melahirkan?f. Apa makna terjadi perdarahan setelah melahirkan spontan 30 menit yang lalu?g. Apa saja kemungkinan faktor penyebab terjadinya perfarahan post partum?Jawab:1. Berdasarkan kausa Perdarahan dari tempat implantasi plasentaa. Hipotoni sampai atonia uteri Akibat anestesi Distensi berlebihan (gemeli, anak besar, hidramnion) Partus lama, partus kasep Partus presipitatus/partus terlalu cepat Persalinan karena induksi oksitosin Multiparitas Korioamnionitis Pernah atonia sebelumnyab. Sisa plasenta1. Kotiledon atau selaput ketuban tersisa1. Plasenta susenturiata1. Plasenta akreta, inkreta, perkreta Perdarahan karena robekana. Episiotomy yang melebarb. Robekan pada perineum, vagina, dan serviksc. Rupture uteri Gangguan koagulasiJarang terjadi tetapi bisa memperburuk keadaan di atas, misalnya pada kasus trombofilia, sindroma HELLP, preeclampsia, solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan, dan emboli air ketuban.

h. Apa saja macam-macam perdarahan post partum?Jawab:Menurut waktu terjadinya perdarahan post partum dibagi menjadi 2 bagian, yaitu: PrimerTerjadi dalam 24 jam pertama dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri, berbagai robekan jalan lahir dan sisa sebagian plasenta. SekunderTerjadi setelah 24 jam persalinan, biasanya oleh karena sisa plasenta.

i. Bagaimana mekanisme terjadinya perdarahan post partum pada kasus ini?j. Apa dampak dari PPP?k. Bagaimana kriteria BBL bayi normal?Jawab:Berat : Rata-rata 3405 g; Kisaran 2500 4000 gBerat dipengaruhi oleh ras dan usia ibu, serta ukuran bayi

Panjang : Rata-rata 50 cm; Kisaran 48 52 cmPertumbuhan 2 cm per bulan pada 6 bulan pertama

Lingkar kepala : Rata-rata 32 37 cm; Kira-kira 2 cm lebih besar dari lingkar dada

l. Apa makna BBL 2600 mg, langsung menangis dan bugar?

2. Menurut bidan proses persalinannya lancar, plasenta lahir lengkap tetapi rahim teraba lembek disertai perdarahan banyak dan aktif. a. Apa makna persalinannya lancar, plasenta lahir lengkap tetapi rahim teraba lembek disertai perdarahan banyak dan aktif?Jawab:Bahwa pada kasus ini telah terjadi perdarahan post partum yang disebabkan oleh Tonus pada uterus (rahim teraba lembek) bukan Tissue (sisa plasenta masih menempel) yang dimana plasenta telah lahir lengkap.

3. Bidan telah mencoba menghentikan perdarahan dengan cara memberikan suntikan obat, karena perdarahan tidak berhenti pasien dirujuk.a. Apa saja tidakan yang dapat dilakukan untuk menghentikan perdarahan post partum?b. Obat apa saja yang dapat diberikan pada Ny. Zaskia? c. Apa saja pertolongan pertama yang harus diberikan kepada Ny. Zaskia sebelum dirujuk?Jawab:

4. Ny. Zaskia hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta yaitu pada kehamilan 8 bulan karena tidak ada biaya. Pada saat itu, Ny. Zaskia selalu terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah: kadar Hb 8 g/dl. Bidan telah menyarankan untuk dirawat tapi Ny. Zaskia menolak.a. Apa manfaat pemeriksaan ANC?b. Bagaiman cara pemeriksaan ANC? (pemeriksaan apa saja yang dilakukan)Jawab:1. Anamnesisa. Identitas Pasien Identitas umum, perhatian pada usia ibu, status perkawinan dan tingkat pendidikan. Range usia reproduksi sehat dan aman antara 20-30 tahun. Pada kehamilan usia remaja, apalagi kehamilan di luar nikah, kemungkinan ada unsur penolakan psikologis yang tinggi. Tidak jarang pasien meminta aborsi. Usia muda juga faktor kehamilan risiko tinggi untuk kemungkinan adanya komplikasi obstetri seperti preeklampsia, ketuban pecah dini, persalinan preterm, abortus.b. Keluhan utamaSadar/tidak akan kemungkinan hamil, apakah semata-mata ingin periksa hamil, atau ada keluhan / masalah lain yang dirasakan. c. Riwayat kehamilan sekarang / riwayat penyakit sekarangAda/tidaknya gejala dan tanda kehamilan. Jika ada amenorea, kapan hari pertama haid terakhir, siklus haid biasanya berapa hari. Hal ini penting untuk memperkirakan usia kehamilan menstrual dan memperkirakan saat persalinan menggunakan Rumus Naegele (h+7 b-3 + x + 1mg) untuk siklus 28 + x hari.Ditanyakan apakah sudah pernah periksa kehamilan ini sebelumnya atau belum (jika sudah, berarti ini bukan kunjungan antenatal pertama, namun tetap penting untuk data dasar inisial pemeriksaan kita).Apakah ada keluhan / masalah dari sistem organ lain, baik yang berhubungan dengan perubahan fisiologis kehamilan maupun tidak.d. Riwayat penyakit dahuluRiwayat penyakit sistemik lain yang mungkin mempengaruhi atau diperberat oleh kehamilan (penyakit jantung, paru, ginjal, hati, diabetes mellitus), riwayat alergi makanan / obat tertentu dan sebagainya. Ada/tidaknya riwayat operasi umum / lainnya maupun operasi kandungan (miomektomi, sectio cesarea dan sebagainya).e. Riwayat penyakit keluargaRiwayat penyakit sistemik, metabolik, cacat bawaan, dan sebagainya.f. Riwayat khusus obstetri ginekologiAdakah riwayat kehamilan / persalinan / abortus sebelumnya (dinyatakan dengan kode GxPxAx, gravida / para / abortus), berapa jumlah anak hidup. Ada/tidaknya masalah2 pada kehamilan / persalinan sebelumnya seperti prematuritas, cacat bawaan, kematian janin, perdarahan dan sebagainya.Penolong persalinan terdahulu, cara persalinan, penyembuhan luka persalinan, keadaan bayi saat baru lahir, berat badan lahir jika masih ingat. Riwayat menarche, siklus haid, ada/tidak nyeri haid atau gangguan haid lainnya, riwayat penyakit kandungan lainnya. Riwayat kontrasepsi, lama pemakaian, ada masalah/tidak.g. Riwayat sosial / ekonomiPekerjaan, kebiasaan, kehidupan sehari-hari.2. Pemeriksaan Fisika. Status generalis / pemeriksaan umumPenilaian keadaan umum, kesadaran, komunikasi/kooperasi. Tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan), tinggi/berat badanb.Kepala ada/tidaknya nyeri kepala (anaemic headache nyeri frontal, hypertensive / tension headache nyeri suboksipital berdenyut).c. Mata konjungtiva pucat / tidak, sklera ikterik / tidak.d. Mulut / THT ada tanda radang / tidak, lendir, perdarahan gusi, gigi-geligi.e. Paru / jantung / abdomen inspeksi palpasi perkusi auskultasi umum.f. Ekstremitas diperiksa terhadap edema, pucat, sianosis, varises, simetri (kecurigaan polio, mungkin terdapat kelainan bentuk panggul). Jika ada luka terbuka atau fokus infeksi lain harus dimasukkan menjadi masalah dan direncanakan penatalaksanaannya.

3. Status obstetricus / pemeriksaan khusus obstetrika. AbdomenInspeksi : membesar/tidak (pada kehamilan muda pembesaran abdomen mungkin belum nyata).Palpasi : tentukan tinggi fundus uteri (pada kehamilan muda dilakukan dengan palpasi bimanual dalam, dapat diperkirakan ukuran uterus pada kehamilan lebih besar, tinggi fundus dapat diukur dengan pita ukuran sentimeter, jarak antara fundus uteri dengan tepi atas simfisis os pubis). Pemeriksaan palpasi Leopold dilakukan dengan sistematika : Leopold I. Menentukan tinggi fundus dan meraba bagian janin yang di fundus dengan kedua telapak tangan. Leopold II. Kedua telapak tangan menekan uterus dari kiri-kanan, jari ke arah kepala pasien, mencari sisi bagian besar (biasanya punggung) janin, atau mungkin bagian keras bulat (kepala) janin. Leopold III. Satu tangan meraba bagian janin apa yang terletak di bawah (di atas simfisis) sementara tangan lainnya menahan fundus untuk fiksasi. Leopold IV. Kedua tangan menekan bagian bawah uterus dari kiri-kanan, jari ke arah kaki pasien, untuk konfirmasi bagian terbawah janin dan menentukan apakah bagian tersebut sudah masuk / melewati pintu atas panggul (biasanya dinyatakan dengan satuan x/5) Jika memungkinkan dalam palpasi diperkirakan juga taksiran berat janin (meskipun kemungkinan kesalahan juga masih cukup besar).Pada kehamilan aterm, perkiraan berat janin dapat menggunakan rumus cara Johnson-Tossec yaitu : tinggi fundus (cm) (12/13/14)) x 155 gram.Auskultasi : dengan stetoskop kayu Laennec atau alat Doppler yang ditempelkan di daerah punggung janin, dihitung frekuensi pada 5 detik pertama, ketiga dan kelima, kemudian dijumlah dan dikalikan 4 untuk memperoleh frekuensi satu menit. Sebenarnya pemeriksaan auskultasi yang ideal adalah denyut jantung janin dihitung seluruhnya selama satu menit.Batas frekuensi denyut jantung janin normal adalah 120-160 denyut per menit. Takikardi menunjukkan adanya reaksi kompensasi terhadap beban / stress pada janin (fetal stress), sementara bradikardi menunjukkan kegagalan kompensasi beban / stress pada janin (fetal distress/gawat janin).b. Genitalia eksternaInspeksi luar : keadaan vulva / uretra, ada tidaknya tanda radang, luka / perdarahan, discharge, kelainan lainnya. Labia dipisahkan dengan dua jari pemeriksa untuk inspeksi lebih jelas. Inspeksi dalam menggunakan spekulum (in speculo) : Labia dipisahkan dengan dua jari pemeriksa, alat spekulum Cusco (cocorbebek) dimasukkan ke vagina dengan bilah vertikal kemudian di dalam liang vagina diputar 90o sehingga horisontal, lalu dibuka. Deskripsi keadaan porsio serviks (permukaan, warna), keadaan ostium, ada/tidaknya darah/cairan/ discharge di forniks, dilihat keadaan dinding dalam vagina, ada/tidak tumor, tanda radang atau kelainan lainnya. Spekulum ditutup horisontal, diputar vertikal dan dikeluarkan dari vagina.c. Genitalia internaPalpasi : colok vaginal (vaginal touch) dengan dua jari sebelah tangan dan BIMANUAL dengan tangan lain menekan fundus dari luar abdomen. Ditentukan konsistensi, tebal, arah dan ada/tidaknya pembukaan serviks. Diperiksa ada/tidak kelainan uterus dan adneksa yang dapat ditemukan. Ditentukan bagian terbawah.c. Bagaimana jadwal pemeriksaan ANC?Jawab:ANC adalah pemeriksaan/pengawasan antenatal adalah pemeriksaan kehamilan untuk mengoptimalisasi kesehatan mental dan fisik ibu hamil, sehingga mampu menghadapi persalinan, nifas, persiapan memberikan ASI, dan kembalinya kesehatan reproduksi secara wajar.Kunjungan ANC sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan yaitu: 1 kali pada trimester I 1 kali pada trimester II 2 kali pada trimester III (Mochtar, Rustam ,2013)

d. Apa dampak pemeriksaan ANC yang hanya sekali?

5. Pemeriksaan Fisik (Post Partum)Keadaan umum: somnolenTanda vital:TD: 80/60 mmHg; N: 124x/ menit, lemah, regular, isi kurang; RR: 28x/menit; T: 360C Pemeriksaan spesifikPemeriksaan kepala: konjungtiva pucatPemeriksaan thoraks: jantung dan paru- paru dalam batas normalPemeriksaan abdomen: hepar dan lien tidak teraba.Pemeriksaan ekstremitas: akral dingina. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik dan spesifik?1) TD: 80/60 mmHg (Normal: 120/80 mmHg) menurun menunjukkan hipotensi2) Nadi: 124x/ menit (Normal: 60 x/menit 100 x/menit) meningkat ; menunjukkan takikardia 3) RR: 28 x/menit (Normal: 18 x/menit 24 x/menit) menurun4) T: 360C5) Konjungtiva pucat : menunjukkan anemia 6) Akral dingin : vasokontriksi perifer aliran darah berkurang

b. Bagaimana mekanisme dari hasil pemeriksaan fisik dan spesifik yang abnormal?Jawab:Kehilangan banyak volume darahMempertahankan perfusi ke organ vitalSuplai darah ke permukaan kulit menurunKonjungtiva Pucat da akral dinginVenous return