SKENARIO A

Roni, laki-laki 18 tahun dibawa ke UGD karena dikeroyok sekelompok orang. Ia

mengeluh sesak napas, nyeri pada rahang kiri atas dan perut kanan atas. Terlihat

bekas luka tusuk sebesar obeng di dada kanan bawah bagian depan.

Pemeriksaan didapatkan:

-roni terlihat cemas, mata terbuka spontan, mampu menggerakkan lengan sesuai

perintah, dan mampu menjawab pertanyaan dengan benar (GCS=15)

-HR: 115x/menit, TD: 100/60 mmHg, RR: 36x/menit, suhu aksila 36,20C

-kepala: lebam di maksila sinistra diameter 5 cm

-leher: distensi vena leher dan trakea sedikit bergeser ke kiri

-dada:

a. Terlihat sesak napas hebat, gerakan dada kiri lebih aktif dibandingkan

dada kanan

b. Terlihat luka tusuk diameter 6 mm di ICS 9, sejajar aksila anterior, dari

lobang terdengar sucking wound

c. Bising napas di dada kanan lebih lemah dibandingkan dada kiri

d. Suara jantung normal tetapi berdetak lebih cepat

e. Palpasi nyeri tekan di sekitar luka tusuk

f. Perkusi redup di dada kanan bawah

-abdomen:

a. Abdomen terlihat datar dan tegang, tidak terlihat lebam

b. Bising usus 2x/menit

c. Nyeri tekan pada kuadran kanan atas

-ekstremitas: dalam batas normal

1

I. Klarifikasi istilah

A. Sesak napas : kesulitan inspirasi dan ekspirasi

B. Lebam : jejas yang timbul akibat benda tumpul

C. Distensi vena leher : pelebaran vena leher

D. GCS score : pemeriksaan untuk menilai derajat kesadaran

E. Sucking wound : luka tembus yang dapat dilalui udara

F. Nyeri tekan : keadaan sensitivitas yang tidak biasa terhadap

tekanan

G. Sonor : suara normal perkusi pada toraks

H. Hipersonor : suara nyaring akibat akumulasi udara

I. Bising usus : suara peristaltik usus

J. Kuadran kanan atas : daerah seperempat bagiankanan atas abdomen

K. Luka tusuk : luka yang disebabkan objek tajam

II. Identifikasi masalah

A. Roni, laki-laki 18 tahun, mengeluh sesak napas, nyeri pada rahang kiri

atas, dan perut kanan bawah akibat dikeroyok orang

B. Hasil pemeriksaan vital sign:

1. Roni terlihat cemas, mata terbuka spontan, mampu menggerakkan

lengan sesuai perintah, dan mampu menjawab pertanyaan dengan

benar (GCS=15)

2. HR: 115x/menit, TD: 100/60 mmHg, RR: 36x/menit, suhu aksila

36,20C

C. Hasil pemeriksaan khusus:

1. Kepala: lebam di maksila sinistra diameter 5 cm

2. Leher: distensi vena leher dan trakea sedikit bergeser ke kiri

3. Dada:

2

a. Terlihat sesak napas hebat, gerakan dada kiri lebih aktif

dibandingkan dada kanan

b. Terlihat luka tusuk diameter 6 mm di ICS 9, sejajar aksila anterior,

dari lobang terdengar sucking wound

c. Bising napas di dada kanan lebih lemah dibandingkan dada kiri

d. Suara jantung normal tetapi berdetak lebih cepat

e. Palpasi nyeri tekan di sekitar luka tusuk

f. Perkusi redup di dada kanan bawah

4. abdomen:

a. Abdomen terlihat datar dan tegang, tidak terlihat lebam

b. Bising usus 2x/menit

c. Nyeri tekan pada kuadran kanan atas

III. Analisis masalah

A. Anatomi yang berkaitan dengan kasus

B. Perubahan fisiologi trauma pada kasus

C. Penyebab sesak napas, nyeri rahang kiri atas, dan perut kanan atas

D. Mekanisme sesak napas, nyeri rahang kiri atas, dan perut kanan atas

E. Interpretasi hasil pemeriksaan vital sign

F. Interpretasi hasil pemeriksaan khusus

G. Penegakan diagnosis

H. Diagnosis banding

I. Diagnosis kerja

J. Penatalaksanaan

K. Komplikasi

L. Prognosis

M. KDU

3

IV. Hipotesis

Roni, laki-laki 18 tahun, mengalami multiple trauma, tension pneumotoraks,

hemotoraks, dan syok hipovolemik

V. Sintesis

A. Anatomi yang berkaitan dengan kasus

1. Kepala Lebam di maksilla sinistra diameter 5 cm

a. Perdarahan wajah : a.maxillaris, a.facialis, a.carotis

interna & externa, a.carotis comunis, v.facialis, v.mentalis,

v.maxillaris, v.jugularis interna, dsb

b. Tulang-tulang wajah : os zygomaticum, maxilla, os

nasale, mandibula, dsb

c. Kekerasan benda tumpul / dipukul pecahnya pembuluh

darah kapiler pengumpulan darah di bawah kulit lebam

d. Kekerasan benda tumpul tjd kerusakan sel / jaringan

respon inflamasi pengeluaran mediator2 inflamasi (PG,

bradikinin, leukotrin, dll) Nyeri pada rahang kiri atas

2. Leher Distensi Vena Leher & pergeseran trachea ke kiri karena

pneumotorak

3. Thorax

Kerangka dada yang terdiri dari tulang dan tulang rawan, dibatasi

oleh :

a. Depan : Sternum dan tulang iga.

b. Belakang : 12 ruas tulang belakang (diskus

intervertebralis).

c. Samping : Iga-iga beserta otot-otot intercostal.

4

d. Bawah : Diafragma

e. Atas : Dasar leher.

Isi :

a. Sebelah kanan dan kiri rongga toraks terisi penuh oleh paru-

paru beserta pembungkus pleuranya. Pleura terdiri dari 2 lapis

yaitu ;

(1) Pleura visceralis, selaput paru yang melekat langsung pada

paru –paru.

(2) Pleura parietalis, selaput paru yang melekat pada dinding

dada.

(3) Pleura visceralis dan parietalis tersebut kemudian bersatu

membentuk kantong tertutup yang disebut rongga pleura

(cavum pleura). Di dalam kantong terisi sedikit cairan

pleura yang diproduksi oleh selaput tersebut

b. Mediastinum : ruang di dalam rongga dada antara kedua paru-

paru. Isinya meliputi jantung dan pembuluh-pembuluh darah

besar, oesophagus, aorta desendens, duktus torasika dan vena

kava superior, saraf vagus dan frenikus serta sejumlah besar

kelenjar limfe (Pearce, E.C., 1995).

5

Hubungan dengan kasus

6

Robekan pada pleura viseralis dan dinding alevolus

Membentuk suatu fistula yang mengalirkan udara ke cavitas pleura

Ketika inspirasi :

cavum thoraks mengembang sehingga paru2 dipaksa mengembang sehingga

tekanan intraalveolar (-) dan udara masuk

Hiperekspansi cavitas pleura

Oleh ↑udara

Sesak napas

Luka tusuk di dada kanan bagian bawah

Mengenai rongga toraks

sampai rongga pleura

Tek. Pleura meningkat terus

Tension Pneumotorak

Terjadi robekan PD intercostal, pemb.darah jaringan paru-paru.

Darah masuk ke cavum pleura

Hematotoraks

Mengganggu Ventilasi Normal

4. Abdomen

a. Anterior

(1) Batas superior : garis antara papila mammae

(2) Batas inferior : ligamentum inguinal + simfisis

pubis

(3) Batas lateral : linea aksilaris anterior.

b. Rongga abdomen terdiri dari:

(1) Intraperitoneal

(2) Retroperitoneal

(3) Pelvis

c. Kuadran Abdomen :

(1) Abdomen kanan atas kandung empedu, hati,

duodenum, pankreas, epigastrium lambung, pankreas, paru,

kolon.

(2) Abdomen kiri atas Limpa, kolon, ginjal, pankreas,

paru.

(3) Abdomen kanan bawah Apendiks, adneksa, sekum,

ileum, ureter.

(4) Abdomen kiri bawah kolon, adneksa, ureter,

suprapubik Buli-buli, uterus, usus halus, periumbilikal usus

halus, pinggang/punggung pankreas, aorta, ginjal.

7

(5) Di dalam abdomen terdapat aorta dan cabang-

cabangnya, dan vena porta yang penting.

Hub. dgn kasus Nyeri tekan KkaA

– Diduga akibat perdarahan intraabdomen yang disebabkan oleh

trauma tumpul (pukulan)

– Akibat dari luka tusuk yang mengenai organ pada KkaA

B. Perubahan Fisiologis pada saat trauma

Pasien luka tusuk dan trauma tumpul disertai perdarahan saluran cerna

pasti mengalami kehilangan volume sirkulasi (hipovolemik). Tubuh sebenarnya

punya mekanisme kompensasi terhadap kehilangan ini dalam batas tertentu

melalui mekanisme neuronal dan humoral.

Saat tubuh kehilangan volum sirkulasi terjadi perpindahan volum

sirkulasi segera dari organ non vital ke organ vital (otak) dimana tjd

vasokontriksi PD karena aktivasi dari saraf simpatik akibatnya denyut jantung

meningkat

Secara bersamaan sistem hormonal juga teraktivasi akibat perdarahan akut

ini Dimana akan terjadi pelepasan hormon kortikotropin merangsang

pelepasan glukokortikoiid dan beta-endorphin.

Kelenjar pituitari posterior melepas vasopresin akan meretensi air di

tubulus distalis ginjal Kompleks-Jukstamedulari akan melepas renin,

menurunkan ‘mean arterial pressure’ meningkatkan pelepasan aldosteron

dimana air dan natium akan diresorbsi kembali.

Hiperglisemia sering terjadi saat perdarahan akut, karena proses

glukoneogenesis dan glikogenolisis yang meningkat akibat pelepasan aldosteron

dan growth hormon. Katekolamin dilepas kesirkulasi yang akan menghambat

aktifitas dan produksi insulin sehingga gula darah meningkat. Secara keseluruhan

8

bagian tubuh yang lain juga akan melakukan perubahan spesifik mengikuti

kondisi tersebut.

Terjadi proses autoregulasi yang luar biasa di otak dimana aliran darah

akan dipertahankan secara konstan melalui systemic mean-aliran darah arterial

arterial dipertahankan dalam rangeyang cukup luas. Ginjal juga mentoleransi

penurunan aliran darah sampai 90% dalam waktuyang cepat dan aliran darah pada

intestinal akan turun karena mekanisme vasokonstriksi dari splansnik. Pada

kondisi tubuh seperti ini pemberian resusitasi awal dan tepat waktu bisa mencegah

kerusakan organ tubuh tertentu akibat kompensasinya dalam pertahanan tubuh.

C. INTERPRETASI PEMERIKSAAN

1. Kesadaran

a. Roni terlihat cemas, mata terbuka spontan, mampu menggerakkan

lengan sesuai perintah, dan mampu menjawab pertanyaan dengan

benar.

b. Nilai GCS =15 normal

Skor Glasgow Coma Scale 15: Penderita sadar dan berorientasi.

Glasgow Coma Scale (GCS) digunakan secara umum dalam

deskripsi beratnya penderita cedera otak. Ada 3 komponen utama

yang dinilai, yaitu respon buka mata (skor maksimal: 4), respon

motorik terbaik (skor maksimal: 6), respon verbal (skor maksimal:

5). Pada kasus, Roni mampu membuka mata secara spontan,

mematuhi perintah ketika diperintahkan menggerakkan lengan, dan

mampu menjawab pertanyaan (seperti nama) dengan benar, artinya

skor GCS 15 yang juga berarti bahwa penderita sadar dan

berorientasi.

2. Vital sign

a. Hearth Rate 115 x/min : normalnya 60-80 kali/menit pada usia Roni

(18 tahun); Roni mengalami takikardi, merupakan mekanisme

kompensasi jantung untuk mencukupi kebutuhan darah di perifer

9

sehingga oksigen yang terangkut cukup untuk perfusi. Dapat juga

merupakan tanda-tanda syok.

b. Tekanan Darah 100/60 mmHg : tekanan darah normal 120/80

mmHg; Roni mengalami hipotensi dikarenakan tension

pneumothorakstekanan intratorakal meningkatpenekanan pada

vena cava inferior dan superioraliran darah balik ke jantung

turun ,preload turun dan afterload turun.

c. Respiratory Rate 36 x/min : normalnya 12-20 x/menit; Roni

mengalami takipnea. Luka tusuk yang menembus pleura viseralis

menyebabkan udara dari alveolus masuk ke cavitas pleuraparu

terdesaklama-lama kolapskesulitan bernapas. kompensasi dari

paru-paru yang kolapstakipnea

d. Suhu tubuh 36,2˚ C : normalnya 36,2 – 37,5˚ C; suhu tubuh Roni

termasuk normal rendah. Dikarenakan CO yang turun

kompensasi dengan mengurangi perfusi ke jaringan yang kurang

penting spt kulit

3. Kepala

a. Lebam di maksilla sinistra diameter 5 cm : Karena kerusakan

kapiler darah yang menyebabkan darah merembes pada jaringan

sekitar kapiler yang biasanya ditimbulkan oleh tumbukan benda

tumpul (seperti pukulan dengan kepalan tangan). Diameter 5 cm

disebut hematoma. Suatu bentuk hematoma menandakan prognosis

yang lebih buruk daripada lebam biasa (diameter masih dalam

hitungan mm), karena kemungkinan telah terjadi fraktur pada os

maksilaris atau fraktur pada tulang-tulang terdekat seperti os

zigomatikum, lakrimalis, dan os mandibularis. Selain itu, juga ada

kemungkinan terjadi perdarahan dalam yang lebih aktif dan luas

mengingat kemungkinan terjadi banyak kerusakan kapiler.

4. Leher

10

a. Distensi vena leher : menandakan vena cava superior tertekan

b. Trakea sedikit bergeser ke kiri : kata yang lebih baik dipakai

ialah terdorong ke kiri, karena bergeser bisa karena ditarik atau

didorong. Sedangkan pada kasus, trakea terdorong ke kiri, karena

ada yang mendorongnya dari kanan yaitu rongga pleura yang berisi

udara.

Mekanismenya, Roni kena keroyok luka tusuk menembus

pleura parietal setelah pleura robek, jaringannya secara anatomis

menjadi katup satu arah udara yang masuk pleura (antara pleura

parietal dan viseral) tidak bisa keluar karena tertahan katup

pleura semakin mengembang, tekanannya semakin tinggi

menekan ke segala arah mendesak mediastinum (jantung, aorta,

dan arteri besar, pembuluh darah vena besar, trakea, dll) ke arah

kontralateral, akibatnya:

(1) Vena kolaps aliran darah balik (preload turun) perfusi

↓

(2) Jantung, arteri output berkurang perfusi ↓

(3) Trakea terdorong ke arah berlawanan

Paru yang kolaps total penderita bernapas dengan satu paru secara

mendadak, tubuh belum sempat mengadakan kompensasi

penurunan kadar oksigen pada jaringan (dan organ vital).

5. Dada

a. Inspeksi

(1) Sesak nafas : kompensasi karena hipoksia jaringan.

(2) Gerakan dada kiri lebih aktif daripada dada kanan : karena dada

kanan yang mengalami kerusakan (paru kanan kolaps atau tidak

bisa mengembang akibat ditekan oleh pleura yang berisi udara).

Selain itu, kemungkinan terjadinya hemotoraks akibat

11

perdarahan yang berkumpul di rongga dada dapat memperberat

kolapsnya paru.

(3) Luka tusuk diameter 6 mm di ICS 9, sejajar aksilaris anterior,

dari lubang terdengar sucking wound: Kemungkinan alat

penusuk (obeng) yang digunakan orang untuk menusuk Roni

berdiameter 6 mm yang menusuk di sela iga ke-9 sejajar

aksilaris anterior (lihat panah biru pada gambar), dengan kata

lain organ yang mungkin terkena selain paru dan diafragma

ialah abdomen kuadran kanan atas (sebagian kolon transversal

dan asenden, kelenjar adrenal, ginjal kanan, duodenum, kandung

empedu, caput pankreas, dan hati). Sedangkan sucking chest

wound kemungkinan menandakan Roni mengalami

pneumothoraks terbuka yaitu defek dinding dada yang luas

dengan adanya kesamaan tekanan intrathoraks dan tekanan

atmosfer yang menyebabkan sucking chest wound. Sucking

chest wound adalah suara seperti menghisap atau mendesis yang

dibentuk dari interaksi langsung secara bebas (lihat panah

hitam) antara lingkungan eksternal dan rongga pleura yang

biasanya terjadi karena ada luka terbuka.

b. Auskultasi

12

(1) Bising nafas di dada kanan lebih lemah dibandingkan dada kiri :

menandakan adanya udara pada rongga pleura. Juga bisa

diartikan bahwa paru kanan kolaps akibat adanya penekanan

oleh plura terhadap paru.

(2) Suara jantung normal teratur tapi berdetak cepat : takikardi,

kompensasi dari cemas dan hipoksia.

c. Palpasi

(1) Nyeri tekan di sekitar luka tusuk : pertimbangan adanya fraktur

tulang iga, kerusakan otot antar iga, peradangan yang

mengiritasi serabut saraf nyeri, serta perdarahan intraabdomen.

d. Perkusi

(1) Perkusi sonor di dada kiri atas dan bawah : suara normal pada

paru rongga pleura paru kiri tidak berisi udara.

(2) Perkusi hipersonor di dada kanan atas : Adanya udara dalam

rongga pleura.

(3) Perkusi redup di dada kanan bawah : normalnya memang redup

karena ada hati

6. Abdomen

a. Inspeksi

Abdomen terlihat datar dan tegang, tidak terlihat lebam: distensi

abdomen, salah satu tanda perdarahan intraabdomen (kemungkinan

juga ada defans muskuler)

b. Auskultasi

Bising usus 2x/menit: normalnya 5-12 kali/menit, pada kasus

bising usus menurun. Salah satu tanda perdarahan intraabdomen

13

c. Perkusi.

Nyeri tekan pada kuadran kanan atas: Salah satu tanda perdarahan

intraabdomen.

7. Eksremitas

Ekstremitas dalam batas normal: norma

Mekanisme keseluruhan gejala

14

Terdengar sucking wound

Pneumotoraks terbuka

Bising napas dada kanan lemah

Perkusi hipersonorTension pneumotoraks

Mendesak mediastinum

Deviasi trakea kontralateral

Menyumbat vena cava

Distensi vena cava

Syok non-hemo

kompensasi

↓tek. darah

hipotermia

Gangguan ventilasi- perfusi

hipoksia

kompensasi

Sesak napastakikardi

takipnea

Udara masuk ke rongga pleura saat inspirasi dan terdorong keluar saat ekspirasi

Tek. Rongga pleura = tek. atmlama-kelamaan….

Terjadi akumulasi udara di rongga pleura

Tek. Rongga pleura > tek. atmJaringan paru kanan kolaps

Gerakan dada kiri lebih aktif

Menembus rongga intraabdomenPerdarahan intraabdomen (silent bleeding)

Abdomen datar, tegang, nyeri tekanTidak ada lebam

Luka tusuk dada kanan bawah (ICS 9)

Robeknya PD intercosta dan a. mamaria internaDarah mengalir ke rongga pleura

Akumulasi darah pada rongga pleura (hemotoraks)

Perkusi redup

D. Penegakan Diagnosis

1. Ukur tanda vital dan kesadaran

a. Terlihat cemas

b. GCS 15

c. HR : 115 x/menit, TD : 100/60 mmHg, RR : 36 x/menit, Temp

axilla : 36,2 C

2. Airway

a. Look :

(1) Benda-benda asing di jalan nafas

(2) Fraktur tulang wajah

(3) Fraktur mandibula

(4) Fraktur maksila

(5) Fraktur laring

(6) Fraktur trakea

b. Listen :

(1) Dapat berbicara

(2) Ngorok, kumur-kumur, sridor

c. Feel :

(1) Fraktur

Pada kasus ditemukan pasien dapat menjawab pertanyaan dengan lancar. Dapat

diinterpretasikan airway baik. Tetapi, tetap perlu dilakukan penilaian ulang

3. Breathing

a. Look :

(1) Pergerakan dinding dada

15

(2) Warna kulit

(3) Memar

Pada kasus ditemukan:

- Terlihat sesak nafas, pergerakan dinding dada kanan tertinggal

- Luka tusuk diameter 6 mm di ICS 9, sejajar axillaris anterior, dari lobang

terdengar sucking wound

b. Listen :

(1) Vesikular paru

(2) Bunyi jantung

(3) Suara tambahan

Pada kasus ditemukan:

- Vesikular paru kanan melemah

- Suara jantung normal teratur, tetapi cepat

- Perkusi sonor dada kiri

- Perkusi hipersonor dada kanan atas

- Perkusi redup dada kanan bawah

c. Feel :

(1) Krepitasi

(2) Nyeri

Pada kasus ditemukan:

- Nyeri tekan di sekitar luka tusuk

4. Circulation

a. Tingkat kesadaran

b. Warna kulit

c. Nadi

d. Tempat-tempat luka

16

Penurunan volume darah dapat menyebabkan nadi cepat dan kecil, cyanosis, dan

penurunan kesadaran.

5. Disabiliti

a. Tingkat kesadaran (GCS)

b. Ukuran dan reaksi pupil

c. Tanda-tanda laserasi

d. Tingkat cedera spinal

Pemeriksaan Tambahan :

1. X-ray dada

2. Darah rutin, golongan darah

E. Diagnosis Banding

Tanda Pneumotoraks Hemotoraks Cardiac tamponade

Trauma tajam + + +

Syok + + +

Inspeksi Sesak napas, salah satu bagian tertingal

Sesak napas, salah satu bagian tertingal

Sesak napas

Perkusi hipersonor pekak sonor

auskultasi Suara vesicular ↓ Suara vesicular ↓ Suara jantung ↓

Deviasi trakea + -, + jika bersamaan pneumotoraks

-

F. Diagnosis Kerja

17

Multiple trauma : pneumotoraks tension, hemotoraks, perdarahan intra abdomen

syok hipovolemik

1. Tension Pneumothorax

a. Definisi : Ada udara yang masuk ke rongga pleura tetapi karena suatu mekanisme ventil, maka udara tidak bisa keluar atau terperangkap di rongga pleura.

b. Etiologi :

-Trauma yang merusak pleura viseral atau parietal

-Penggunaan Positive End-Expiratory Pressure

-Kateterisasi vena sentral

c. Manifestasi klinis

-Nyeri dada -Dysnea

-Cemas -Tachypnea

-Tachycardi -Hipersonor

-Vesikular turun

-Deviasi trakea - Distensi vena leher

-Sianosis -Hipotensi

-Syok - X-ray : Hiperlusen

2. Hemotoraks

Hemotoraks adalah pengumpulan darah di dalam rongga pleura. Sering terjadi

pada situasi trauma dada mayor dan seringkali disertai dengan penumotoraks.

18

a. Klasifikasi keparahan hemotoraks

Besarnya Penanganan

Ukuran Bayangan

foto rontgen

Pem. Fisik

kecil 0-15 % Perkusi pekak sampai

iga IX

Gerakan aktif (fisioterapi)

Sedang 15-35 % Perkusi pekak sampai

iga IV

Aspirasi dan transfusi

besar >35% Perkusi pekak sampai

kranial , iga IV

WSD, transfusi

Hemotoraks masif yaitu terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1.500 cc di

dalam rongga pleura. Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak

pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Hal ini juga dapat

disebabkan trauma tumpul.

b. Manifestasi Klinis

Nyeri dada

Tanda syok

I:Sesak napas, hemitoraks tertinggal

19

P:Perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami trauma

A: Suara nafas menghilang

Radiologi :

Cairan tampak di basis paru

Terapi awal hemotoraks masif adalah penggantian volume darah yang dilakukan

bersamaan dengan dekompresi rongga pleura.

infus cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan kemudian pemberian

darah dengan golongan spesifik secepatnya.

Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam penampungan yang cocok

untuk autotransfusi.

Bersamaan dengan pemberian infus, sebuah selang dada (chest tube) no. 38

French dipasang setinggi puting susu, anteriordari garis midaksilaris lalu

dekompresi rongga pleura selengkapnya.

Ketika kita mencurigai hemotoraks masif pertimbangkan untuk melakukan

autotransfusi.

3. SYOK

Syok adalah ketidaknormalan dari sistem peredaran darah yang mengakibatkan

perfusi organ dan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat

a. Definisi

Syok hipovolemik adalah syok yang disebabkan karena kehilangan cairan dalam

waktu singkat dari ruang intravaskuler, misalnya karena perdarahan (Syok

Hemoragik).

b. Manifestasi Klinis

20

Gejala subjektif: cemas, gelisah, perasaan akan mati mual, capek lemah, haus.

System pernapasan : nafas cepat dan dangkal

System sirkulasi : ekstrimitas pucat, dingin, dan berkeringat dingin, nadi

cepat dan lemah.

System syaraf pusat : Keadaan mental atau kesadaran penderita bervariasi

tergantung derajat syok, dimulai dari gelisah sampai

keadaan tidak sadar.

Sistem ginjal : produksi urin menurun ( ½ - 1cc / Kg BB/ jam)

Sistem pencernaan : Mual atau muntah

Sistem Kulit/ otot : turgor menurun, mata cowong, mukosa lidah kering.

c. Jenis syok

(1) Syok hipovolemik

Syok yang disebabkan karena ubuh kehilangan banyak darah, plasma atau cairan

tubuh yang lain, misalnya : pembedahan, trauma, luka bakar atau muntah dan

diare. Kehilang bentuk lain ( third space loss) : peritonitis, ppancreatitis, obstruksi

ileus.

(2) Syok septik

Syok yang terjadi karena penyebaran atau invasi kuman dan toksinya dalam tubuh

yang berakibat vasodilatasi.

(3) Syok kardiogenik

21

Gangguan perfusi jaringan yang disebabkan karena disfungsi jantung misalnya ;

acute infark miocard,cardiomiopati, aritmia, payah jantung, tamponade jantung,

trauma jantung.

(4) Syok neurogenik

Gangguan perfusi jaringan yang disebabkan karena disfungsi sistem saraf

simpatis, sehingga vasodilatasi misalnya trauma pada tulang belakang, spinal

syok, anestesi yang terlalu dalam

(5) Syok anafilaktik

Gangguan perfusi jaringan akibat adanya reaksi antigen – antibody yang

mengeluarkan hstamin, dengan akibat peningkatan permeabilitas membran kapiler

dan terjadi dilatasi arteriol, sehingga venous return menurun. Dapat disebabkan

karena kontras media, obat, makanan, reaksi transfusi, sengatan serangga, gigitan

ular berbisa.

d. Etiologi

(1) Perdarahan

a.Terlihat luka, hematemesis dari tukak lambung

b. Tidak terlihat perdarahan dari saluran cerna seperti tukak duodenum,

cedera limpa dan hati, kehamilan ektopik, patah tulang pelvis, dan patah tulang

besar atau mejemuk.

(2) Kombustio

(3) Cedera luas atau majemuk, missal luka bakar

(4) Inflamasi luas seperti peritonitis umum (eksudat, infiltrate)

(5) Dehidrasi (suhu tinggi, keringat berlebihan0

(6) Kehilangan cairan usus (ileus, diare, muntah, fistel)22

Tabel 2- Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah,

Berdasarkan Presentasi Penderita Semula

KELAS I Kelas II Kelas III Kelas IV

Kehilangan Darah

(mL)

Sampai 750 750-1500 1500-2000 >2000

Kehilangan Darah

(% volume darah)

Sampai 15% 15%-30% 30%-40% >40%

Denyut Nadi <100 >100 >120 >140

Tekanan Darah Normal Normal Menurun Menurun

Tekanan nadi

(mm Hg)

Normal atau

Naik

Menurun Menurun Menurun

Frekuensi

Pernafasan

14-20 20-30 30-40 >35

Produksi Urin

(mL/jam)

>30 20-30 5-15 Tidak berarti

CNS/ Status

Mental

Sedikit cemas Agak cemas Cemas,

bingung

Bingung,lesu

(lethargic)

Penggantian

Cairan

Kristaloid Kristaloid Kristaloid dan

darah

Kristaloid dan

darah

23

(Hukum 3:1)

4. Perdarahan Intra abdominal

Perdarahan intra abdominal seringkali luput dari perhatian.

a. Penyebab dari perdarahan intra abdominal adalah

(1) Trauma pada organ padat seperti hati, limpa dan ginjal

(2) Vascular akibat trauma atau ruptur aneurisma

(3) Perdarahan gastrointestinal seperti varises esofagus, ulkus

dan lain lain

(4) Kelainan ginekologik seperti KET, ruptur kista ovarii, dan

lain sebagainya

b. Manifestasi Klinis

(1) Nyeri abdomen

(2) Tanda hipovolemia

(3) Abdomen tegang akibat iritasi dari darah pada peritoneum

(4) Trauma pada toraks yang menyebabkan syok perlu dicurigai

terdapatnya perdarahan intra abdomen

c. Manajemen

24

(1) Lakukan eksplorasi bedah dengan laparoskopi atau pemeriksaan CT

scan ( untuk cedera pada torakoabdomen bagian kanan) atau lakukan

DPL.

(2) Hentikan kerusakan dan perdarahan pada organ yang cedera, menjadi

sumber perdarahan.

G. Penatalaksanaan

1. PRIMARY SURVEY

a. Airway dengan kontrol servikal Yaitu dilakukan pada trauma yang

mengancam jiwa, pertolongan ini dimulai dengan airway, breathing,

dan circulation

(1) Penilaian

(a) Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi)

(b) Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi

(2) Pengelolaan airway

(a) Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal

in-line immobilisasi

(b) Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning

dengan alat yang rigid

(c) Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal

(d) Pasang airway definitif sesuai indikasi ( lihat tabel 1 )

Intubasi oro- atau nasotrakeal

Krikotiroidotomi dengan pembedahan

(3) jaga leher dalam posisi netral, Fiksasi leher

(4) Anggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servikal pada

setiap penderita multi trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran

atau perlukaan diatas klavikula.

25

Tabel 1- Indikasi Airway Definitif

Kebutuhan untuk perlindungan

airway

Kebutuhan untuk ventilasi

Tidak sadar Apnea

• Paralisis neuromuskuler

• Tidak sadar

Fraktur maksilofasial Usaha nafas yang tidak adekuat

• Takipnea

• Hipoksia

• Hiperkarbia

• Sianosis

Bahaya aspirasi

• Perdarahan

• Muntah - muntah

Cedera kepala tertutup berat yang

membutuhkan hiperventilasi singkat,

bila terjadi penurunan keadaan neurologis

Bahaya sumbatan

26

• Hematoma leher

• Cedera laring, trakea

• Stridor

b. Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi

(1) Penilaian

(a) Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan

kontrol servikal in-line immobilisasi

(b) Tentukan laju dan dalamnya pernapasan

(c) Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali

kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks

simetris atau tidak, pemakaian otot-otot tambahan dan tanda-

tanda cedera lainnya.

(d) Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor

(e) Auskultasi thoraks bilateral

(2) Pengelolaan

(a) Pemberian oksigen konsentrasi tinggi ( nonrebreather mask

11-12 liter/menit)

(b) Ventilasi dengan Bag Valve Mask

(c) Menghilangkan tension pneumothorax dekompresi dengan

pungsi jarum torakostomi menggunakan canula iv 14-16 G

pada pada sela iga 2di garis midklavikula.

(d) Lalu pasang chest tube (WSD) di sela iga 5 sejajar garis

midaxilaris anterior, juga berguna untuk mengeluarkan darah

dari rongga pleura dan menilai beratnya perdarahan yang

terjadi akibat hemotoraks.

(e) Menutup open pneumothorax dengan balut 3 sisi

27

(f) Memasang pulse oxymeter

Gambar skema pemasangan WSD

28

c. Circulation dengan kontrol perdarahan

(1) Penilaian

(a) Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal

(b) Mengetahui sumber perdarahan internal

(c) Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus

paradoksus. Tidak diketemukannya pulsasi dari arteri besar

merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera.

(d) Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis.

(e) Periksa tekanan darah (bila ada waktu)

(2) Pengelolaan

(a) Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal

(b) Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah

serta konsultasi pada ahli bedah.

(c) Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil

sampel darah untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, tes

kehamilan (pada wanita usia subur), golongan darah dan cross-

match serta Analisis Gas Darah (BGA). Pemasangan dapat

dilakukan di

- Perifer (v. lengan bawah),

- Akses PD sentral (v. femoralis, jugularis,

subclavia, safena)

(d) Memberikan cairan dengan RL yang dihangatkan dan

pemberian darah

RL (pilihan pertama), NaCl fisiologis (pilihan kedua – dapat

menyebabkan asidosis hiperkloremia)

Pada saat awal, cairan hangat diberikan dengan tetesan cepat

sebagai bolus. Dosis awal 1-2 liter pada dewasa dan 20 ml/kg pada anak..

29

Diberikan 3- 4 x jumlah perkiraan perdarahan karenatidak bertahan lama

di intravaskuler, RL lebih fisiologis dibandingkan dengan normal

salineBeri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat.

(e) Pasang Pneumatic Anti Shock Garment /bidai pneumatik untuk

kontrol perdarahan pada pasien-pasien fraktur pelvis yang

mengancam nyawa.

(f) Cegah hipotermia

d. Disability

(1) Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS/PTS

(2) Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi

tanda-tanda lateralisasi

e. Exposure/Environment

(1) Buka pakaian penderita

(2) Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada

ruangan yang cukup hangat.

F. Tambahan

Pasang monitor EKG

Pasang kateter uretra dan NGT kecuali bila ada kontra indikasi dan monitor

urin setiap jam

Pertimbangkan kebutuhan untuk mendapatkan foto rontgen

Pertimbangkan kebutuhan DPL atau USG abdomen

II. Resusitasi fungsi vital dan Reevaluasi

III. Secondary survey yang terinci.

Terdiri atas riwayat AMPLE dari penderita , keluarga dan lakukan penilaian

secara menyeluruh. Secondary survey membutuhkan riwayat trauma dan

30

kewaspadaan yang tinggi terhadap adanya trauma – trauma yang bersifat khusus.

Dilakukan setelah hemodinamik penderita stabil

1. Kepala dan maksilofasial

2. Vertebra servikalis dan leher

3. Toraks

Penilaian : IPPA

Pengelolaan :

(a) Dekompresi rongga pleura dengan jarum atau tube thoracostomi sesuai

indikasi

(b) Sambungkan chest tube kea lat WSD

(c) Tutup secara benar luka terbuka

(d) Perikardiosentesis bila indikasi

(e) Tranfer penderita ke ruang operasi

4. Abdomen

Penilaian :

Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk adanya trauma tajam

atau tumpul dan adanya perdarahan internal

Auskultasi bising usus

Perkusi abdomen untuk menemukan nyeri lepas

Palapasi abdomen untuk nyeri tekan defans muskuler, nyeri lepas yang jelas

atau uterus yang hamil

Dapatkan foto pelvis

Bila diperlukan lakukan DPL atau USG abdomen

Bila hemodinamik normal lakukan CT SCAN

31

Pengelolaan

Transfer penderita ke ruang operasi bila diperlukan

Bila ada indikasi pasang PASG untuk kontrol peradrahan dari fraktur pelvis

IV. Perawatan definitif.

Rujuk ke dokter yang lebih ahli

1. Pembedahan

Tindakan torakotomi dilakukan pada pneumotoraks bila :

1. Kebocoran paru yang massif sehingga paru tak dapat mengembang (bullae

/ fistel Bronkhopleura).

2. Pneumotoraks berulang.

3. Adanya komplikasi (Empiema, Hemotoraks, Tension pneumothorax).

4. Pneumotoraks bilateral.

5. Indikasi social (pilot, penyelam, penderita yang tinggal di daerah

terpencil)

  Teknik bedah

Pendekatan melalui torakotomi anterior, torakotomi posterolateral dan sternotomi

mediana, selanjutnya dilakukan reseksi bleb, bulektonomi, subtotal pleurektomi.

Parietalis dan Aberasi pleura melalui video Assisted Thoracoscopic surgery

(VATS), dilakukan reseksi bleb, aberasi pleura dan pleurektonomi

Tindakan bedah yang dilakukan adalah pemasangan WSD untuk evakuasi darah

atau hematoma dari dalam rongga pleura.

Indikasi Torakotomi pada hemotoraks apabila:

32

1. Perdarahan massif (jumlah produksi darah yang diukur melalui WSD >750

cc)

2. Pada observasi bila produksi darah setelah pemasangan WSD lebih dari 3-

5 cc/kg BB/jam atau 3-5 cc/kg BB/jam selam 3 jam berturut-turut.

3. Jika pada awalnya sudah keluar 1.500 ml

4. penderita yang pada awalnya darah yang keluar kurang dari 1.500 ml,

tetapi pendarahan tetap berlangsung kehilangan darah terus menerus

sebanyak 200 cc/jam dalam waktu 2 sampai 4 jam

5. Luka tembus toraks di daerah anterior medial dari garis puting susu dan

luka di daerah posterior, medial dari skapula harus disadari oleh dokter

bahwa kemungkinan dibutuhkan torakotomi, oleh karena kemungkinan

melukai pembuluh darah besar, struktur hilus dan jantung yang potensial

menjadi tamponade jantung.

6. pasien tetpa hipotensi setelah diberi resusitasi yang adekuat dan

peradrahan tempat – tempat sudah disingkirkan

H. Prognosis

Bonam

I. Komplikasi

a. Kegagalan pernafasan

b. Kematian

c. Fibrosis atau parut dari membran pleura

d. S yo k

e. Empiyema

J. Kompetensi Dokter Umum

33

Pneumotoraks dan hemotoraks : 3B

Cedera intra abdomen: 3b

Syok: 3b

34