rini

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA/STIMULAN BIAYA BELAJAR

MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA DAN SARJANA (S1)PEMERINTAH PROVINSI KALTIM

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada Yth : Stimulan biaya belajar program Diploma dan Sarjana (S1) Gubernur Kalimantan

TimurCq. Kepala Biro Sosial dan PP

Setda KaltimDi-

SAMARINDA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :Asnan Hefni, DRS

Tempat/Tgl. Lahir :Kota Bangun 22 Agustus 1958

Alamat Rumah/Kost/Telp./HP :Jl.Nusantara III No 6 Rt 32 Samarinda

Univ/Akademik/Sek.tinggi/

Institut

:

Universitas Mulawarman

Jurusan/Program Studi : S3 Ilmu Kehutanan / Sosek dan Lingkungan Hutan

Tropis

Semester :6

NIM / NIRM :0903010006

IPK (Mhs Lama≥smtr.3)/KHS(Mhs Baru≤smtr.3) :3.90

Nama Bank & Rekening : Bank BNI

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) : H.Iyansyah Hj.Noor Sehah

Alamat Orang Tua :Jl. HM.Aini RT.XV No.4 Kota Bangun

Kabupaten/Kota :Kutai Kartanegara

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa/stimulant biaya belajar Program Diploma, dan Program Sarjana (S1) Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2012, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :

1. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa yang masih berlaku2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 3. Foto Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh pihak pejabat RT4. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi5. Pas foto 2 lembar ukuran 3x4 cm6. Transkip Nilai yang telah dilegalisir7. Foto Copy Buku Tabungan 2 rangkap yang dilegalisir8. Surat pernyataan bukan karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan swasta dan lainnya9. Surat tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik pemerintaha (pusat dan

daerah), pemerintah negara lain maupun swasta dalam dan luar negeri ditandai dengan surat bermaterai Rp.6000

10. Surat pernyataan bahwa rekening yang dicantumkan benar adanya11. Surat perjanjian bermaterai Rp.6000 bahwa akan mengabdi di Kalimantan Timur .

12. Fotocopy Ijazah Jenjang Sebelumnya.

13. Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat

mempertimbangkannya.

Samarinda, 25 Januari 2013

Pemohon,

Rini Anggraini Hefni Puteri

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN REKENING

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Rini Anggraini Hefni Puteri

Tempat/Tgl Lahir : Samarinda, 08 Maret 1989

NIM : 06.55359.00302.09

Univ./Akademi/Sek.Tinggi : Universitas MulawarmanInstitut

Alamat Rumah/Kost : Jl. Nusantara III No 6 Rt 32 Samarinda

Dengan ini menerangkan bahwa nama bank dan nomor rekening di bawah ini, yang saya

sampaikan pada proses permohonan beasiswa kaltim cemerlang, benar dan aktif sampai waktu proses

pencairan dana beasiswa oleh Pemerintah Provinsi Kaltim. hal-hal lain yang terjadi dalam transfer

menjadi tanggung jawab pribadi saya.

Nama Bank : Bank BTN

Nomor Rekening : 0014701610000127

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 25 Januari 2013

Pemohon

Rini Anggraini Hefni Puteri

SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA




NIM : 06.55359.00302.09

Univ./Akademi/Sek.Tinggi : Universitas Mulawarman

Institut

Jurusan /Prog. Studi : Fakultas Kedokteran/Kedokteran umum

Semester : 13

Status : Belum kawin


Dengan ini menyatakan bahwa saat ini tertanggal, 25 Januari 2013, tidak sedang menerima

beasiswa Pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun luar negeri.

Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan

berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Samarinda, 25 Januari 2013Mengetahui, Pemohona.n Rektor UNMULPembantu Rektor III UNMUL

dr. Emil Bachtiar Moerad, Sp.P Rini Anggraini Hefni Puteri

NIP. 19530812 198111 1 001 06.55359.00302.09

SURAT PERJANJIANBERSEDIA UNTUK MENGABDI DI KALIMANTAN TIMUR




NIM :06.55359.00302.09

Univ./Akademi/Sek.Tinggi :Universitas MulawarmanInstitut

Jurusan /Prog. Studi : Fakultas Kedokteran/Kedokteran umum

Semester : 13

Status : belum kawin


Dengan ini menerangkan bahwa saat ini tertanggal 25 Januari 2013, bahwa saya dalam keadaan

sehat jasmani dan rohani serta tidak dalam tekanan atau paksaan oleh pihak manapun. Berjanji bahwa :

saya akan mengabdi pada provinsi Kalimantan Timur bila saya telah menyelesaikan studi atau

pendidikan saya.

Demikian surat perjanjian ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Samarinda, 25 Januari 2013Pemohon

Meterai

Rini Anggraini Hefni PuteriNIM. 06.55359.00302.09

SURAT PERNYATAAN



Tempat/Tgl Lahir :Samarinda, 08 Maret 1989

NIM : 06.55359.00302.09

Univ./Akademi/Sek.Tinggi : Universitas MulawarmanInstitut

Jurusan /Prog. Studi :Fakultas Kedokteran/kedokteran umum

Semester :13

Status :belum kawin

Alamat Rumah/Kost :JL. Nusantara III No 6 Rt 32 Samarinda

Bahwa saat ini saya bukan menjadi karyawan BUNM/ BUMD, Perusahaan Asing/ Swasta

Nasional, Pemerintah Asing di Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya,

tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai

ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan stimulan/beasiswa yang saya terima

apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas.

Samarinda, 25 Januari 2013Pemohon

Rini Anggraini Hefni PuteriNIM. 06.55359.00302.09

rini

Documents