askep vm (rini)

45
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN dng VENTILASI MEKANIK dng VENTILASI MEKANIK (VENTILATOR) (VENTILATOR) oleh : oleh : Wahyu Budiyantini Wahyu Budiyantini Staff Perawat ICU Staff Perawat ICU RS Dr Sardjito RS Dr Sardjito & & Sri Setiyarini, Sri Setiyarini, Staf KGD-PSIK-FK UGM Staf KGD-PSIK-FK UGM

Upload: diah-wulan

Post on 20-Oct-2015

55 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

  • ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN dng VENTILASI MEKANIK (VENTILATOR)oleh : Wahyu Budiyantini Staff Perawat ICU RS Dr Sardjito & Sri Setiyarini, Staf KGD-PSIK-FK UGM

  • Askep ps dng Ventilator

  • Pengkajian KeperawatanBiodataRiwayat penyakit/riwayat keperawatanKeluhan: rasa sesak nafas, nafas terasa berat, kelelahan dan ketidaknyamanan.

  • Pengkajian..Sisitem Pernafasan:Gerakan nafas, sesuai dng irama ventilatorExpansi dada kanan dan kiri, simetris atau tidakronkhi, whezing, penurunan suara nafascuping hidung, penggunaan otot bantu tambahan

  • Pengkajian..Sisitem Pernafasan:Sekret: jumlah, konsistensi, warna dan bauHumidifier: kehangatan dan batas aquaTubing/circuit ventilator:bocor,tertekuk atau terlepasAGD / SpO2/SaO2 terakhirHasil foto thorax terakhir

  • Pengkajian..Sistem kardiovaskulerPerfusi (sianosis) Berkeringat banyak ?TD, Nadi, irama jantunggangguan hemodinamik yang diakibatkan:setting ventilator (PEEP terlalu tinggi) hipoksia.

  • Pengkajian.. Sistem neurologi tingkat kesadaran, nyeri kepala, rasa ngantuk, gelisah dan kekacauan mental.

  • Pengkajian..Sistem urogenital penurunan produksi urine (berkurangnya produksi urine menunjukkan adanya gangguan perfusi ginjal)

  • Pengkajian..Status cairan dan nutrisiStatus cairan dan nutrisi penting dikaji karena bila ada gangguan status nutrisi dn cairan akan memperberat keadaan. Seperti cairan yang berlebihan dan albumin yang rendah akan memperberat oedema paru.

  • Pengkajian..Status Psikososial depresi mental, manifestasi; kebingungan, gangguan orientasi, merasa terisolasi, kecemasan dan ketakutan akan kematian.

  • Diagnosa Keperawatan1. Ketidakmampuan mempertahankan ventilasi spontan b/d gangguan metabolik, kelemahan

  • Tujuan mempetahankan ventilasi spontanRR = 12 16 / mntPO2 = 95 100PCO2 = 35 45Tidak ada sianosisSaturasi 95 100 %

    Intervensi :Manajemen airwayVentilasi mekanikMonitor respirasi

  • Diagnosa Kep2. Inefektif kebersihan jalan nafas b/d secret yang tertahan

  • Tujuan Jalan nafas efektif Suara paru vesikulerPH 7,35 7,45PCO2 35 45 mmHgPO2 95 100 mmHgIntervensi :Menejemen jalan nafasMonitor respirasi

  • 3. Kerusakan pertukaran gas b/d edema paru , ARDS Diagnosa Kep

  • Tujuan

    Pertukaran gas optimalRR 12 16 / mntPO2 95 100PCO2 35 45Tidak ada sianosisSaturasi 95 100 %Ventilasi alveolar meningkat, A-aDO2 menurun

  • Intervensi :Manajemen airwayManajemen cairanVentilasi mekanikMenejeman asam basaMonitor respirasiKolaborasi antibiotik

  • 4. Cemas berhubungan dengan penyakit kritis, takut terhadap kematian

    Tujuan: Cemas berkurang atau hilangKriteria hasil: Mampu mengekspresikankecemasan, tidak gelisah, kooperatif.Diagnosa Kep

  • Intervensi :komunikasi terapiutik.Dorong pasien agar mampu mengekspresikan perasaannya.Berikan sentuhan.Berikan support mental.Berikan kesempatan kunjungan kel pada saat-saat tertentu.Berikan informasi realistis pada tingkat pemahaman klien.

  • Diagnosa Kep5. Resiko trauma atau cedera sehubungan dengan ventilasi mekanis, selang endotracheal, ansietas, stress Tujuan: Bebas dari cedera selama VM Kriteria hasil:Tidak terjadi iritasi pada hidung maupun jalan napas.Tidak terjadi barotrauma.

  • IntervensiMonitor peningkatan secara tajam ventilatorMonitor nafas - irama ventilatorCegah fighting (k/p kolaborasi sedasi)Observasi tanda dan gejala barotrauma.Suctioning hati-hati, gunakan kateter yg lunak dan ujungnya tidak tajam.Lakukan restrain / fiksasi bila ps gelisah.Atur posisi selang / tubing ventilator dengan cepat.

  • Diagnosis Keperawatan LainDisfungsi Respon weaning ventilatorPola nafas tidak efektifIntoleransi AktivitasTidak efektif perfusi jaringan Resiko aspirasiNyeridll

  • MONITORING pasien dengan VENTILASI MEKANIK

  • 1. PULSE OXYMETRY kontinyu & di catat tiap jammya. normalnya diatas 90 %

    2. AGDMenggambarkan nilai yg paling akurat u/ mengkaji oksigenasi dan kadar CO2. Ps stabil --- harus dilakukan minimal 1X/hr Ps tidak stabil minimal 1 X/ shift Lebih sering dilakukan pad ps yg masih memerlukan FiO2 > 50 %

  • 3. END-TIDAL CO2 ( ET CO2) kontinyu dng menggunakan anlizer pd sirkuit.

    4. FOTO THORAKS Dilakukan minimal 1X/ hari dan lebih sering dilakukan pd indikasi klinisPada pemakaian Ventilator Cek:Posisi ETPosisi NGTUjung CVP ( jika terpasang ) Alat invasif lainnyaAdanya gambaran patologis / komplikasi

  • Line in jugular vein

    Misplaced NGT

  • 5. OBSERVASI TIAP JAM

    Ventilator rate dan tidal volumeFiO2Pressure support levelPIP ( Peak Inspyratory Pressure )RR & volume pasienTotal Minute Volume

  • KOMPLIKASI-KOMPLIKASIdalam Perawatan ps dng VENTILASI MEKANIK

  • 1. MALPOSISI TUBE

    Posisi Endotrakeal : tepat 2 cm diatas karina ( karina berada pd thorakal 5 Posisi ET harus dicek regular pd Ro thoraksBeri tanda dng plester pd ujung ETyg dibibir / gigiIkat dng kuat & amanDokumentasi ujung ( no luar ET yg dibibir )Jika ET terlalu dalam maka akan masuk pd bronkus utama kanan shg pd paru kiri tidak akan terdengar bunyi nanas & pergerakan dada kiri (-)JIka ditarik kearah proksimal shg berada diatas vocal cord atau diantara The Cord maka akan terjadi kebocoran udara, measured expired tidal volume akan menurun dibanding dng tidal volume yg diset, ps mungkin dpt bicara

  • 2. OBSTRUKSI JALAN NAFASMungkin disebabkan oleh ET tertekuk, herniasi Cuffdiatas ujung ET ( komplikasi yg jarang ) atau retensi sputum.Tertekuknya ET hrs dihindari dng :Ikat dng kuat ETSangga sirkuit ventilatorCegah ps menggigit cek apakah ps memakai ET dng besar ( No) yg tepat

  • Herniasi cuff dihindari dng cek cuff sebelum intubasi dan hindari pengisian udara pd cuff yg berlebih ( 15-25 mmHg / setara dng udara 5 ml pd spuit )Retensi sputum dihindari dng Humidifikasi, adekuat suctioning & terapi aerosol K/p

  • 3. TRAUMA Dihindari dng pengikatan ( plester yg aman & sering observasi & pencegahan kerusakan kulit.

  • 4. ASPIRASI PULMONALPencehagannya dng :Cek / hindari adany kebocoran sekitar ETPasang NGT, aspirasi isi lambung scr konstanAlirkan NGT jika tidak dipakai U/ NESuction mulut regulerTerapi muntah dng tepat kolaborasi antiemetik jika mual Pemberian nutrisi enteral dng cara : NE continues / drip intermiten ( jangan dibolus),posisi kepala t4 tidur > 30 derajat, cek isi lambung minimal tiap 4 jam, cek adanya muntah atau distensi lambung

  • 5. BAROTRAUMA Dapat timbul sebagai akibat PIP yg berlebih PIP harus dijaga dibawah 35 cmH2O. manifestasinya dapat berupa :PneumothoraksPneumomediastenumPneumoperikardiumEmfisema sub kutan

  • 6. PNEUMOTHORAKSDapat dilihat dari tanda:Meningkatnya PIP yg tidak dpt dijelaskanTerjadi tiba-tiba, nyeri dada yg tajamTakipnoe/dispone/sensasi anxietasEnfisema surgicalMenurun / hilangnya suara nafas pada salah satu sisiDiagnosisnya dng Ro thoraks. Terapi dng WSD

  • 7. TENSION PNEUMOTHORAKSMerupakan keadaan emergensi & memerlukan penangnan torakosintesis segera ( dng canula besar) pd ICS2 garis midklavikula. WSD jika memungkinkanTerlihat adanya asimetris atau paradoksikal pergerakan dadabergeser trakea pada sisi tg berlawanan dari pneumothorak ( sbg akibat terorong oleh tension pneumothoraknya )hipotensi / shockhypoksemia ( pd SpO2)

  • 8. HYPOVENTILASIDihasilkan atatelektasis dan atau asidosis respiratorik. Umumnya dibutuhkan penambahan support ventilasi

    9. HYPERVENTILASIUmumnya disebabkan krn alkalosis respiratorik. Diperlukan pengecekan kondisi yg mendasari hal tsb ( ansietas/ tidak adekuatnya setting V.M./ membutuknya pertukaran gas )10. INFEKSI

  • 11. HEMODYNAMIC COMPROMISE Tekanan positif V.M tek. intratorakal venous return CO & hipotensi

    12. Auto PEEP ( intrinsic PEEP ) Krn adanya udara & tekanan yg terperangkap dlm paru sbg hasil tidak adekuatnnya expyratory time. Umum terjadi pd ps asma atau obstruksi jalan nafas atau CAL yg dapat meningkatkan resiko barotrauma & venous return. Auto PEEP dpt diukur dng melihat expiratory pause maneuver ( tekan tombol expiratory pause pd V.M beberapa detik dan lihat tekanan equilibrasi yg dihasilkan dari pressure gauge pd V.M.

  • TINDAKAN EMERGENSI PS DNG V.M

  • Disediakan peralatan yg siap pakai & selalu tersedia disamping pasien :

    Resuscitator (ambubag)Face maskSuction mulutSuction ET

  • mengurangi obstruksi jalan nafashiperekstensikan leher( pegang tubing) pd keadaan tubing yg mungkin tertekukcek posisi ETmasukan kateter suction & aspirasikan, jk tidak dpt masuk kempeskan cuffjika masih tidak dapt masuk lakukan ekstubasi panggil tim resusitasibagging dng resuscitatorpersiapan reintubasi

  • Ekstubasi aksidentalhiperekstensikan leher untuk membuka jalan nafaspanggil tim resusitasibagging dng resuscitatorpersiapan reintubasi

  • terpotongnya tubing aksidentalreinflate cuff dengan syringeklem pilot tubepersiapkan untuk reintubasi

  • Malfungsi Ventilator jika akibat ventilator atau pola nafas pasien yg abnormal (fighing dng V.M) lepas ps dr ventilator & bagging s/d masalah teratasi. Jk terjadi Vent. Inoperation atau low inlet pressure lepas pasien dr Ventilator & bagging.