rhinitis vasomotor bhe.doc

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal 12 Desember 3013 telah dipresentasikan portofolio oleh:Nama Peserta : dr. Yotin Bayu MerryaniDengan judul/topik : Rhinitis VasomotorNama Pendamping : dr. Wegig WidjanarkoNama Wahana : RSU ‘Aisyah Ponorogo

No. Nama Peserta Presentasi No. Tanda Tangan

1 Dr. Yotin Bayu Merryani 12 Dr. Gde ganjar Oka Narasara 23 Dr. Ariya Maulana Nasution 34 Dr. Risang Bhaskoro 45 Dr. Fahrizal Hilmy Citra Negara 5

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya.Pendamping

dr. Wegig Widjanarko Catatan: Halaman protofolio ini sebaiknya disalin~sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang sekaligus merupakan

catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1

Borang Portofolio

Nama Peserta: dr. Yotin Bayu Merryani

Nama Wahana: RSU Aisyah Ponorogo

Topik: Rhinitis Vasomotor

Tanggal (kasus):

Nama Pasien: Tn. D (26th) No. RM : 27.82.31

Tanggal Presentasi: 12 Desember 2013 Nama Pendamping: dr. Wegig Widjanarko

Tempat Presentasi: Ruang Komite Medis RSU ‘Aisyah Ponorogo

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi:

Tujuan:


Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien:Nama: Tn. D (26 th) Nomor Registrasi: 27.82.31

Nama klinik: Telp: Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:- Pilek hilang timbul ±4 tahun. Pilek dirasakan pada kedua hidung, encer, bening terutama saat malam-pagi (tidak berbau, darah (-) ,warna

kekuningan (-)). Siang pilek hilang. Pilek disertai bersin2. Pilek hilang timbul ±4 tahun. Pilek dirasakan pada kedua hidung, encer, bening terutama saat malam-pagi (tidak berbau, darah (-) ,warna kekuningan (-)). Siang pilek hilang. Pilek disertai bersin2.

2. Riwayat Pengobatan:selama 4 tahun berobat sendiri dg obat Chloram, demacolin, dexamethason. Obat diminum saat sakit saja. Setelah minum obat, pilek tidak timbul

±3 hari.


3. Riwayat kesehatan/Penyakit:- Selain itu pasien juga terkadang bersin-bersin terutama saat malam setelah mandi sepulang kerja dan pagi hari terkena udara dingin. Keluhan lain

pada hidung seperti : - Gatal pada hidung (+), mata (-), dan tenggorokan (-)- Nyeri /kemeng pada pipi, dahi, puncak kepala (-), belakang kepala (-), terasa berat pada kepala (-), panas (-),batuk (-) - Perdarahan dari hidung (-)- Gangguan penghiduan (-)- Tercium bau tidak enak dari hidung baik oleh pasien ataupun orang lain (-).

- Keluhan lain pada telinga seperti : - Nyeri pada telinga (-)- Gangguan pendengaran (-)- Keluar cairan dari telinga (-)- Telinga berdenging (-)- Nyeri tenggorokan (-)- Nyeri menelan (-)- Suara parau (-)- Sesak (-).

- RPD:- Riw. Trauma pada hidung (-)- DM (-)- HT (-)- Asma Bronkiale (-)- Riw.alergi terhadap makanan (-)- Riw. Alergi debu (-)- Riw.Alergi obat –obatan (-)- Riw.penyakit tiroid (-)- Riw.pemakaian obat tetes hidung (-)- Riw.pamakaian obat hipertensi (-)

-BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4

4. Riwayat keluarga:- Keluarga mempunyai keluhan yang sama dengan pasien (-).- Riw. Alergi pada keluarga (-)- Riw. Asma pada keluarga (-)

3. Riwayat pekerjaan: Pasien bekerja sebagai montir à Pulang kerja, sampai rumah malam

4. Kondisi lingkungan sosial dan fisik:-

5. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): -


6. PEMERIKSAAN FISIK- Tensi 110/70, Nadi: 80x/menit, suhu: 36,2- Kepala : A/I/C/D : -/-/-/+- Status lokalis:- Telinga - Aurikula - Inspeksi : Bentuk Normal/Normal,

Hiperemis -/- Odema -/- Tumor -/-

- Palpasi : Nyeri tekan mastoid -/- Nyeri tekan tragus -/- nyeri tekan tarik aurikulum -/-

- Meatus akustikus externus (MAE): Serumen -/- Furungkel -/- Hiperemis -/-

Sekret -/- Massa -/- Edem -/-

- TENGGOROK - Inspeksi : bibir normal; tanda radang (-)- Palpasi : Pembesaran kel.getah bening (-)- Cavum oris : Trismus (-) ; lidah normal; gigi caries (-) , palatum durum normal; palatum mole normal.- Tonsil : edema -/-; hiperemi -/-; detritus -/-; sikatrik -/-; tumor -/-; corpus alienum -/-- Faring : Hiperemi (-); granulasi (-); Sekret (-); reflek muntah (+)


- HidungInspeksi Bentuk normal; maserasi bibir atas (-)Palpasi Krepitasi (-), Deformitas (-), Nyeri tekan (-), Nyeri tekan fossa kanina (+/+), nyeri tekan sinus frontalis (-/-)Rhinoskopi Anterior Cavum nasi : warna normal/normal; sekret -/-, krusta -/-

Konka nasi inferior : edema +/+; hipertrofi -/-; atrofi -/-; warna mukosa : hiperemi -/-,pucat -/-Konka nasi inferior : edema +/+; hipertrofi -/-; atrofi -/-; warna mukosa : hiperemi -/-,pucat -/-Meatus nasi inferior : sekret -/-; darah -/-; krusta -/-; polip -/-Meatus nasi media : sekret +/+ (serous); darah -/-; krusta -/-; polip -/- Septum nasi: Deviasi - ; Krista -; Spina -

Rhinoskopi Posterior Tidak dilakukan


sekret serous pada meatus medius D& S(cair,dan jernih)

concha medius D&S edema

concha inf D&S edema

- Thorax :o Paru:

Inspeksi : bentuk thorax normal, gerakan dada kanan = kiri Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama Perkusi : sonor pada kedua lapang paru Auskultasi :wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

o Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis kuat angkat Auskultasi : S1, S2 normal, bising (-)

- Abdomen :o Inspeksi : perut dataro Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepatosplenomegali (-) o Perkusi : timpani o Auskultasi : bising usus (+) normal

- Extremitas : akral hangat, edem -7. PEMERIKSAAN LABORATORIUM: tidak dilakukan


Daftar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)

1.

2.

3.

Hasil Pembelajaran:

1.

2.

3.

4.


1. Subyektif: - Pilek hilang timbul ±4 tahun. Pilek dirasakan pada kedua hidung, encer, bening terutama saat malam-pagi (tidak berbau, darah (-) ,warna

kekuningan (-)). Siang pilek hilang. Pilek disertai bersin2. Pilek hilang timbul ±4 tahun. Pilek dirasakan pada kedua hidung, encer, bening terutama saat malam-pagi (tidak berbau, darah (-) ,warna kekuningan (-)). Siang pilek hilang. Pilek disertai bersin2. selama 4 tahun berobat sendiri dg obat Chloram, demacolin, dexamethason. Obat diminum saat sakit saja. Setelah minum obat, pilek tidak timbul ±3 hari.- RPD: +- RPK: -

2. Objektif: - Tensi 110/70, Nadi: 80x/menit, suhu: 36,2- Kepala : A/I/C/D : -/-/-/-- Status Lokalis:- Telinga : taa- Tenggorok: taa- Hidung:

o Konka nasi inferior : edema (+/+) o Konka nasi medius : edema (+/+)o Meatus nasi medius : sekret (+/+) serous

- Leher : simetris, pembesaran KGB -- Thorax :o Paru: taa o Jantung : taa

- Abdomen : taa- Extremitas : akral hangat, edem -


3. Assesment : Rhinitis Vasomotor dd Rhinitis Alergika

4. ”Plan”:

- Diagnosis:

- Prick Test

- Foto Water’s

- Jika px mampuà eosinofil sekret hidung, eosinofil darah, Ig E total serum, Ig E spesifik.

- Terapi:

Non Medikamentosa Medikamentosa

Hindari pencetus à kelelahan berlebihà dengan makan-makanan bergizi

Dekongestan oral: Pseudoefedrin HCL 3x 60mg /hari (tremenza)

Olah raga teratur Kortikosteroid topikal : Mometason furoat 200 mikrogram 1x/hari. (Nasonex nasal spray)Jika tidak berhasil: Kaustik /Konkotomi parsial

- Monitoring

Planning Monitoring Planning Edukasi

Keluhan pasien Menjelaskan kpd px tentang penyakit yang dialami,pmx yang perlu dilakukan,komplikasi dan prognosanya.

Pmx Rinoskopi anterior Patuhi anjuran dokter

Hasil pmx prick test dan foto water’s, serta pmx lab.

Kontrol teratur


rhinitis vasomotor bhe.doc

Documents