Mohon diisi di lembar paling bawah Kirim ke:nia.fitriyanti@yahoo.co.idniafitriyanti16@yahoo.com uwikiw@gmail.comdeadline : Selasa, 11 Maret 2014 (20.00 WIB)Dimohonkan dengan sangat untuk tidak telat ya. Yang telat bantu presentan buat PPT. (1)Fadillah Amrina (005)(2)Dhiya Silfi Ramadini (008)(3)Alzena Dwi Saltike (09)(4)Hatina Agsari (012)(5)Avyandara Janurizka (013)(6)M Rezi Rahmanda(054) (7)Marisabela Oktaviani Lintang (056)(8)M Gufron Nusyirwan (064)(9)Nia Fitriyanti(079)(10) Dwi Lestari (083)(11) Rofifah Dwi Putri (089)(12) Risfandi Ahmad Taskura (090)

LAPORAN TUTORIALSKENARIO A BLOK 16

Disusun Oleh: KELOMPOK 2Fadillah Amrina 04121401005

Dhiya Silfi Ramadini04121401008

Alzena Dwi Saltike 04121401009

Hatina Agsari04121401012

Avyandara Janurizka04121401013

M Rezi Rahmanda 04121401054

Marisabela Oktaviani Lintang04121401056

M Gufron Nusyirwan04121401064

Nia Fitriyanti04121401079

Dwi Lestari 04111401083

Rofifah Dwi Putri 04111401089

Risfandi Ahmad Taskura 04121901090

Tutor: dr. Mirna,

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYATAHUN AJARAN 2014/2015DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR…………………………………………………………3KEGIATAN TUTORIAL …………………………………………………… 4SKENARIO……………………………………………………………………... 5KLARIFIKASI ISTILAH…………………………………………………….5IDENTIFIKASI MASALAH……………………………………………….. 6PRIORITAS MASALAH……………………………………………………. 7ANALISIS MASALAH………………………………………………………. 7RESTRUKTURISASI / KERANGKA KONSEP……………………… 20

TOPIK PEMBELAJARAN………………………………………………….21SINTESIS……………………………………………………………………….. 23KESIMPULAN………………………………………………………………… 57DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………… 58

KATA PENGANTARPuji syukur kami haturkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan

karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul

“Laporan Tutorial Skenario A Blok 16” sebagai tugas kompetensi kelompok.

Salawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar

Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai

akhir zaman.

Kami menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena

itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan

di masa mendatang.

Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, kami banyak mendapat bantuan,

bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, kami ingin menyampaikan syukur,

hormat, dan terimakasih kepada :

1. Allah SWT, yang telah merahmati kami dengan kelancaran diskusi tutorial,

2. dr. Mirna, Sp. selaku tutor kelompok 2,

3. teman-teman sejawat FK Unsri,

4. semua pihak yang telah membantu kami.

Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang

diberikan kepada semua orang yang telah mendukung kami dan semoga laporan

tutorial ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita

selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin.

Palembang, 12 Maret 2014

Kelompok 2

KEGIATAN TUTORIAL

Tutor : dr. Mirna, Sp.PD

Moderator : Dhiya Silfi Ramadini

Sekretaris Meja 1 : Nia Fitriyanti

Sekretaris Meja 2 : Dwi Lestari

Pelaksanaan : 10 Maret 2014 dan 12 Maret 2014

13.00-14.40 WIB

Peraturan selama tutorial :

1. Sebelum nyampaikan pendapat harus mengacungkan tangan

2. Alat komunikasi dan gadget hanya boleh digunakan untuk keperluan diskusi,

namun dalam mode silent dan tidak mengganggu berlangsungnya diskusi

3. Minum diperbolehkan, namun tidak untuk makan

4. Bila ingin izin keluar, diharapkan melalui moderator

1. SKENARIOMr. X, a 30 - year old truck driver, was admitted to hospital with massive

hemaptoe. He complained that 6 hours ago he had a severe bout of

coughing with fresh blood of about 3 glasses. He also said that in the

previous month he had productive cough with a lot of phlegm, mild fever,

loss of appetite and rapid loss of body weight, and shortness of breath.

Since a week ago, he felt symptoms were worsening.

Physical examination:

General appearance: he looked severely sick and pale. Body height: 170

cm, body weight: 50 kg, BP: 100/70 mmHg, HR: 100 x/min, RR: 36 x/min,

Temp: 37,8C. There was a tattoo on the left arm and enlargement of the

right neck lymph node, and stomatitis. In chest auscultation there was an

increase of vesicular sound at ther right upper lung with moderate rales.

Additional information

Laboratory

Hb : 8 g%, WBC : 7.000/µL, ESR 70 mm/hr, Diffcount: 0/3/2/75/15/5, Acid

Fast Bacilli: (-), HIV test (+), CD4 140/µL

Radiology

Chest radiograph showed infiltrate at right upper lung

2. KLARIFIKASI ISTILAH2.1 Massive Hemoptoe : batuk darah 100-600 ml dalam 24 jam.2.2 Coughing with fresh blood :2.3 Productive cough : Batuk dengan peningkatan saluran nafas (batuk berdahak)2.4 Phlegm : Mukus kental yang di ekskresikan saluran pernafasan dalam jumlah yang abnormal2.5 Mild fever :2.6 Lost of appetite : kurang nafsu makan.2.7 Shortness of breath :2.8 Lymphadenopathy : penyakit pada kelenjar limfe, biasanya ditandai dengan pembengkakan.2.9 Stomatitis : radang generalisata mukosa mulut.2.10 Increase of vesicular sound: frekuensi bunyi yang rendah seperti bunyi nafas normal pada paru selama ventilasi.2.11 Moderate rales : suara ronki yang moderate

3. IDENTIFIKASI MASALAH3.1 Mr.X, a 30-year old truck driver, was admitted to hospital with

massive hemoptoe. He complained that 6 hours ago he had a severe

bout of coughing with fresh blodd of about 3 glasses.

3.2 He also said said that in the previous month he had had productive

cough with a lot of phlegm, mild fever, loss of appetite, rapid loss of

body weight (previous weight : 70 kg), and shortness of breath. Since

a week ago, he felt his symptoms were worsening.

3.3 Physical examination : General apperance : he looked severely sick

and pale. Body height : 170 cm, Body weight : 50 kg BP : 100/70

mmHg, HR :110x/minute, RR : 36x/minute, temp 37.8C. There was a

tattoo on the left arm and lymphadenopathy of the right neck, and

stomatitis. In chest auscultation there was an increase of vesicular

sound at the right upper lung with moderate rales.

3.4Additional information

Laboratory

Hb : 8 g%, WBC : 7.000/µL, ESR 70 mm/hr, Diffcount: 0/3/2/75/15/5,

Acid Fast Bacilli: (-), HIV test (+), CD4 140/µL

Radiology

Chest radiograph showed infiltrate at right upper lung

5. HIPOTESISMr.x 30 th supir truck diduga menderita TBC dengan HIV positif.6. ANALISIS MASALAH

1. Mr.X, a 30-year old truck driver, was admitted to hospital with massive

hemoptoe. He complained that 6 hours ago he had a severe bout of

coughing with fresh blodd of about 3 glasses.

a. Etiologi ? 1 , 12, 11

b. Patofisiologi : massive hemoptoe ? 2 , 1 12

c. Faktor resiko batuk berdarah ? 3, 2 1

d. Apa akibat yang ditimbulkan dari batuk darah 3 gelas ? 4,3 2

e. apa hubungan pekerjaannya dengan gejala ? 5, 4 3

2. He also said said that in the previous month he had had productive

cough with a lot of phlegm, mild fever, loss of appetite, rapid loss of

body weight (previous weight : 70 kg), and shortness of breath. Since a

week ago, he felt his symptoms were worsening.

a. Klasifikasi batuk ? 6,5 4

b. Patofisiologi : - phlegm? 7 65

- Mild fever? 8 7 6

- Loss of appetite? 9 8 7

- Rapid loss of body weight? 10 9 8

- Shortness of breath? 11 10 9

c. Etiologi : - phlegm? 12 11 10

- Mild fever? 1 12 11

- Loss of appetite?2 1 12

- Rapid loss of body weight?3 2 1

- Shortness of breath?4 3 2

d. Mengapa keluhan bertambah berat sejak seminggu yang lalu ? 5 4

3

e. Mengapa semakin lama Prognosisnya semakin buruk? 6 5 4

3. Physical examination :

General apperance : he looked severely sick and pale.Body height :

170 cm, Body weight : 50 kg BP : 100/70 mmHg, HR :110x/minute, RR :

36x/minute, temp 37.8C

There was a tattoo on the left arm and lymphadenopathy of the right

neck, and stomatitis.

In chest auscultation there was an increase of vesicular sound at the

right upper lung with moderate rales.

a. Interpretasi dan mekanisme abnormalnya ? 7 6 5

b. Apa hubungan tatto dilengan kiri dengan keluhan yang dialami

mr.X? 8 7 6

4. Hb : 8, Leukosit : 7000, LED : 70, diff.count : 0/3/2/75/15/5, acid fast

bacilli (-), HIV test (+), CD4 : 140 . Radiologi : Chest radiograph showed

infiltrate at right upper lung.

a. Intrepretasi dan mekanisme abnormalnya ? 9 8 7

b. Gambar dari infiltrate ? 10 9 8

c. Apa gejala dari orang HIV ? 11 10 9

d. Bagaimana hubungan HIV dengan keluhan ? 12 11 10

e. Pathofisiologi HIV? 1 12 11

5. Template : 1. How to diagnose? 2 1 122. Working diagnosis ? 3 2 13. Diff. Diagnosis? 4 3 24. Epidemiologi? 5 4 35. Etiologi ? 6 5 46. Pathofisiologi ? 7 6 57. Faktor resiko?8 7 68. Komplikasi ?9 879. Penatalaksanaan? 10 9 810.KDU ? 11 10 97. Restrukturisasi/Kerangka Konsep

8. Topik Pembelajaran

TOPIK YANG SAYA TAHUYANG SAYA TIDAK TAHU

YANG HARUS DIBUKTIKAN KEMBALIBAGAIMANA SAYA BELAJAR

Anatomi dan

Fisiologi

Paru

(1,5,9,4)

Inte

rnet

Textbook

Jurn

alTBC

(2,6,10,3,5)

Sistem Imun

(3,7,11,2,6)

HIV

(4,8,12,1,7)

9. Sintesis NAMA : Dwi LestariNIM : 04121401No Urut Pembagian Tugas : (10)ANALISIS MASALAHSoal 1: Patofisiologi penurunan berat badan yang cepatJawab :

Infeksi Mycobacterium tuberculosisAktivasi makrofag oleh IFN-gamma produksi pirogen endogen IL-1, IL-4, IL-6, TNF-alpha

Pirogen endogen bersirkulasi sistemik dan menembus masuk hematoencephalic barrier bereaksi terhadap hipotalamusHipotalamus memroduksi prostaglandin

Prostaglandin merangsang cerebral cortex (respon behavioral) nafsu makan menurun dan leptin meningkat, menyebabkan stimulasi dari hipotalamus nafsu makan disupresiPada masa yang sama terjadi peningkatan metabolism tubuh pada pasien TB karena peningkatan penggunaan energy metabolic

Penurunan nafsu makan dan peningkatan metabolism tubuh pasien TB menyebabkan penurunan BB

Sumber :

Soal 2: Patofisiologi sesak napasJawab : Respon lain yang dapat terjadi pada daerah nekrosis adalah pencairan, yaitu bahan cair lepas ke dalam bronkus yang berhubungan dan menimbulkan kavitas. Bahan tubercular yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk ke dalam percabangan trakeobronkial. Dan kavitas ini menyebabkan udara susah untuk berdifusi ke dalam kapiler paru, yang mengakibatkan Mr.X sesak.Sumber : Patofisiologi Price Sylvia

Soal 3: Patofisiologi phlegmJawab : Sumber :

Soal 4: Etiologi phlegmJawab : Sumber :

Soal 5: Gambar dari infiltrate

Jawab :

a. Foto thorax menunjukkan massa kavitas 5 cm dengan dinding tebal tidak teratur (panah besar) dan dikelilingi oleh noduler opacity yang saling berdekatan pada lobus kiri atas. Suatu nodul 5 mm dengan densitas (panah kecil) terdapat di kontralateral, lobus kanan atas.b. CT-Scan yang didapatkan dengan collimation 7 mm menunjukkan lokasi kavitas (panah) di segmen anterior lobus kiri atas.

Lokasi lesi tuberculosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apical lobus atas atau segmen apical lobus bawah), tetapi dapat pula mengenai lobus bawah atau di daerah hilus (misalnya pada tuberculosis endobrakial). Pada awal penyakit, lesi masih merupakan sarang-sarang pneumonia, dengan gambaran radiologic berupa bercak berawan dengan batas yang tidak tegas. Bila sudah diliputi jaringan ikat maka terlihat bayangan berupa bulatan dengan batas tegas. Lesi ini dikenal dengan tuberkuloma. Selain itu, Nampak pula kavitas, yakni bayangan berupa cincin. Dinding kavitas dapat tipis dan halus hingga tebal dan noduler, air-fluid level dilaporkan terjadi pada 9-21% dari kavitas pada TB. Pada proses lanjut dapat terlihat

bermacam-macam bayangan sekaligus seperti infiltrate, garis fibrosis, kalsifikasi, kavitas, maupun ateletaksis, dan emfisema.Sumber : Rasyid A. Abses paru. Dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata KM, Setiati S, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 2006. Hal. 1052-5.

Soal 6: Apa gejala dari orang HIV?Jawab : 1. Gejala mayor

Berat badan menurun lebih dari 10% dalam 1 bulan

Diare kronik yang berlangsung lebih dari 1bulan

Demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan

Penurunan kesadaran dan gangguan neorologik

Dementia/HIV ensefalopati 7

2. Gejala minor

Bentuk menetap lebih dari 1 bulan

Dermatitis generalisata yang gatal

Ada herpes zoster multisegmental dan atau berulang

Kandidiasis orofaringeal

Herpes simpleks kronik progresif

Limfadenopati generalisata

Infeksi jamur berulang pada alat kelamin perempuanSumber : Soal 7: Bagaimana Hubungan HIV dengan keluhan?Jawab : Risiko menderita TB lebih besar pada individu yang immunosupresif, khususnya bagi mereka yang terkena infeksi HIV. HIV merusak limfosit dan monosit, yang keduanya merupakan sel pertahanan pimer untuk melawan infeksi TB. Sumber : Patofisiologi Price Sylvia

Soal 8: Template - penatalaksanaanJawab : Pada dasarnya pengobatannya sama dengan pengobatan TB tanpa HIV/AIDS.

Prinsip pengobatan adalah menggunakan kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis serta jangka waktu yang tepat

Pemberian tiasetazon pada pasien HIV/AIDS sangat berbahaya karena akan

menyebabkan efek toksik berat pada kulit

Injeksi streptomisin hanya boleh diberikan jika tersedia alat suntik sekali pakai yang

steril.

Desensitisasi obat (INH,Rifampisin) tidak boleh dilakukan karena mengakibatkan

toksik yang serius pada hati

Pada pasien TB dengan HIV/AIDS yang tidak memberi respons terhadap pengobatan,

selain dipikirkan terdapat resistensi terhadap obat juga harus dipikirkan terdapatnya

malabsorpsi obat. Pada pasien HIV/ AIDS terdapat korelasi antara imunosupresi yang

berat dengan derajat penyerapan, karenanya dosis standar OAT yang diterima

suboptimal sehingga konsentrasi obat rendah dalam serum

Paduan obat yang diberikan berdasarkan rekomendasi ATS yaitu: 2 RHZE/RH

diberikan sampai 6-9 bulan setelah konversi dahak

INH diberikan terus menerus seumur hidup.

Bila terjadi MDR, pengobatan sesuai uji resistensi / sesuai pedoman pengobatan

MDR-TB

Waktu Memulai Terapi

Waktu pemberian obat pada koinfeksi TB-HIV harus memperhatikan jumlah limfosit

CD4 dan sesuai dengan rekomendasi yang ada

Kondisi Rekomendasi

a. TB paru, CD4 < 50 sel/mm3, atau TB ekstrapulmonal Mulai terapi OAT, segera

mulai terapi ARV jika toleransi terhadap AOT telah tercapai

b. TB paru, CD4 50-200 sel/mm3 atau hitung limfosit total < 1200 sel/mm3

c. Mulai terapi OAT. Terapi ARV dimulai setelah 2 bulan TB paru, CD4 > 200

sel/mm3 atau hitung limfosit simptomatik, AIDS (+Kaposi/ Ca cervix / limfoma /

wasting syndrome / pneumonia P. Carinii/ toksoplasmosis otak / retinitis virus

sitomegalo / kandidiasis esofagus, trakea, bronkus, sel/mm3), asimptomatik + viral

load > 55.000 kopi/ml) Interaksi obat TB dengan ARV (Anti Retrovirus)

Pemakaian obat HIV/AIDS misalnya zidovudin akan meningkatkan kemungkinan

terjadinya efek toksik OAT

Tidak ada interaksi bermakna antara OAT dengan ARV golongan nukleosida, kecuali

Didanosin (ddI) yang harus diberikan selang 1 jam dengan OAT karena bersifat

sebagai buffer antasida. Interaksi dengan OAT terutama terjadi dengan ARV golongan

non-nukleotida dan inhibitor protease.Rifampisin jangan diberikan bersama dengan

nelfinavir karena rifampisin dapat menurunkan kadar nelfinavir sampai 82%.

Rifampisin dapat menurunkan kadar nevirapin sampai 37%, tetapi sampai saat ini

belum ada peningkatan dosis nevirapin yang direkomendasikan.

Sumber :

Soal 9: Template - KDUJawab : Tingkat kemampuan 3A (Tuberkulosis dengan HIV), mendiagnosis melakukan

penatalaksanaan awal, dan merujuk.

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikann terapi pendahuluan pada

keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling

tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah

kembali dari rujukan.

Tuberkulosis tanpa komplikasi = 4A (Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter).

Mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas. Lulusan

dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksaanaan penyakit tersebut

secara mandiri dan tuntas.

Sumber : LEARNING ISSUE:

Materi 1 : Sumber :

Materi 2 : Sumber :