resume stroke hemoraghik

STROKE HEMORAGHIK

A. IDENTITAS PASIEN

NAMA : NY. SR

UMUR : 65 TAHUN

NO. CM : 753287

PEKERJAAN : IBU RUMAH TANGGA

AGAMA : ISLAM

JENIS KELAMIN: PEREMPUAN

MASUK IGD : 28 MEI 2012 (09:00)

B. SUBJEKTIF

1. KELUHAN UTAMA

Penurunan Kesadaran

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

a. Onset

Mendadak 30 menit sebelum masuk RSMS

b. Kronologi

Pasien datang ke IGD RSMS diantar oleh keluarganya dengan keluhan

penurunan kesadaran 30 menit sebelum masuk RSMS. Pasien tiba tiba tidak

sadar. Pasien tiba tiba tidak sadar kelemahan anggota gerak kanan sejak tadi

setelah aktivitas (berjalan di RSMS untuk menunggu keluarga yang di rawat di

HCU). Keluhan terjadi secara tiba-tiba, pasien juga mengeluh nyeri kepala

sebelum tidak sadar. Menurut keluarga pasien, Pasien muntah. Pasien tidak

demam, kejang maupun tidak sadar sebelumnya.

c. Kuantitas

Penurunan kesadaran sejak 30 menit sebelum masuk RSMS, sampai dengan

hari ke 5 perawatan pasien masih mengalami penurunan kesadaran.

d. Kualitas

Penurunan kesadaran membuat hendaya aktivitas.

e. Gejala Penyerta

1) Nyeri kepala

2) Muntah

f. Faktor yang Memperingan

Grahita – Fadlan – Radietya – David - Doddy

Tidak ada

g. Faktor yang Memperberat

Tidak ada

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

a. Riwayat sakit yang sama sebelumnya disangkal pasien

b. Riwayat trauma tidak ada

c. Riwayat Darah tinggi dibenarkan pasien

d. Riwayat penyakit jantung disangkal pasien

e. Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal pasien

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa

C. OBJEKTIF

1. Keadaan Umum : tampak lemah

2. Kesadaran : GCS : E2M4V2

3. Tanda Vital :

TD = 200/100 mmHg RR = 20x/menit

N = 80x/menit S = 36,8C

4. Status Generalis

a. Mata : pupil bulat isokhor Ø 3 mm; RC +/+; CA -/-; SI -/-

b. Thorax

Pulmo : SD vesikuler +/+ Rh-/- Wh-/-

Cor : S1>S2 reguler murmur – gallop –

5. Status Neurologis

a. Nn. Craniales : sulit dinilai

b. Pemeriksaan Motorik :

Superior Inferior

Gerak sdn sdn

KM Kesan

lateralisai

dextra

Kesan

lateralisai

dextra

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E


RF +/+ +/+

RP -/- -/-

Klonus -/-

c. Pemeriksaan Sensorik : dalam batas normal

d. Rangsang meningeal : kaku kuduk (-); Brudzinsky I-II (-)

e. Status vegetatif : BAK (+) BAB (+)

D. ASSESMENT

DK : Kesan lateralisasi dextra

DK2 : Obesitas , Hipertensi grade II

DT : hemisfer cerebri sinistra

DE : stroke hemorargik

E. INITIAL MANAGEMENT

1. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

1) Darah Lengkap

Hemoglobin : 12,0 g/dl

Leukosit : 7750/uL

Hematokrit : 38%

Eritrosit : 5,7x106/uL ↑

Trombosit : 140.000/uL ↓

2) Kimia Klinik

Ureum darah : 21,6 mg/dl

Kreatinin darah : 0,62 mg/dl

Glukosa sewaktu : 114 mg/dl

3) Elektrolit

Natrium : 142 mmol/L

Kalium : 3,6 mmol/L

Klorida : 104 mmol/L

Kalsium : 8,1 mg/dl

b. CT-Scan kepala

c. EKG


2. Terapi

a. IVFD RL 20 tpm

b. Inf. Manitol 4 x 125 cc

c. Inj Kalnex 4x 500 mg iv

d. Inj Citicholin 2x500 mg iv

e. Inj Ranitidine 2x50 mg iv

f. Inj piracetam 2 x 3gr iv

g. Inj perdipine 9cc/jam syringe pump

h. Inj.Kutoin 1x100mg iv


resume stroke hemoraghik

Documents