pengaruh pengisian data administratif dan data klinis ...repository.unjaya.ac.id/2016/2/yulian...
TRANSCRIPT
i
PENGARUH PENGISIAN DATA ADMINISTRATIF DAN DATA KLINIS
TERHADAP KELENGKAPAN RESUME KASUS STROKE DI RUMAH
SAKIT TK II. 04.05.01 DR. SOEDJONO MAGELANG
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
Disusun oleh:
YULIAN PRATIWI
1314015
PROGRAM STUDI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2017
ii
iii
iv
KATA PENGANTAR
Alhamdulillahi rabbil aalamin. Puji Syukur kepada Allah yang Maha
memudahkan segala urusan hamba-Nya di muka bumi ini. Dengan segala
kemudahan-Nyalah penulis dapat menyelesaikan penyusunan Karya Tulis Ilmiah
ini dengan judul: “Pengaruh Pengisian Data Administratif dan Data Klinis
Terhadap Kelengkapan Resume Kasus Stroke di Rumah Sakit Tk II.
04.05.01 dr. Soedjono Magelang”. Dalam proses penyusunan karya tulis ilmiah
ini tentunya ada hal-hal yang penulis tidak dapat melakukannya sendiri. Oleh
karena itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Dr. Kuswanto Hardjo, M.Kes, sebagai Ketua STIKES Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta yang telah mendukung pelaksanaan penyusunan tugas akhir karya
tulis ilmiah
2. Sis Wuryanto, A.Md PerKes, SKM, MPH, sebagai Ketua Prodi D3 Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan yang telah mendukung pelaksanaan
penyusunan tugas akhir karya tulis ilmiah
3. Laili Rahmatul Ilmi, A.Md, SKM, MPH, selaku pembimbing yang senantiasa
membantu dan mengarahkan penulis dalam penyusunan karya tulis ilmiah
4. Stevanus Slamet Riyadi, A.Md Kep, selaku pembimbing ketika penulis
melakukan penelitian di Rumah Sakit Tk II. 04.05.01 dr. Soedjono Magelang
5. Orang tua dan kakak yang selalu mendukung demi kelancaran penyusunan
karya tulis ilmiah
6. Rekan-rekan seperjuangan dan seluruh pihak yang tidak dapat disebutkan satu
per satu
Demikian Karya Tulis Ilmiah ini, semoga dapat diterima dan dapat memberi
inspirasi bagi penelitian di masa yang akan datang. Semoga Tugas Akhir ini dapat
memberi manfaat bagi pembaca.
Yogyakarta, Mei 2017
Penulis
v
DAFTAR ISI
HAL
HALAMAN JUDUL ................................................................................................. i
HALAMAN PENGESAHAN .................................................................................. ii
HALAMAN PERNYATAAN ................................................................................ iii
KATA PENGANTAR ............................................................................................. iv
DAFTAR ISI ............................................................................................................ v
DAFTAR TABEL ................................................................................................... vii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. viii
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................................ ix
DAFTAR SINGKATAN ......................................................................................... x
INTISARI ............................................................................................................... xi
ABSTRACT ............................................................................................................. xii
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................ 1
A. Latar Belakang ............................................................................................. 1
B. Rumusan Masalah ........................................................................................ 3
C. Tujuan Penelitian ......................................................................................... 3
D. Manfaat Penelitian ....................................................................................... 4
E. Keaslian Penelitian ....................................................................................... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................. 7
A. Tinjauan Teori .............................................................................................. 7
B. Kerangka Teori............................................................................................ 14
C. Kerangka Konsep ........................................................................................ 14
D. Hipotesis Penelitian ..................................................................................... 14
BAB III METODE PENELITIAN.......................................................................... 15
A. Desain Penelitian ......................................................................................... 15
B. Lokasi dan Waktu Penelitian ...................................................................... 16
C. Populasi dan Sampel Penelitian .................................................................. 16
D. Subyek dan Obyek Penelitian ..................................................................... 17
E. Variabel Penelitian ...................................................................................... 17
F. Definisi Operasional.................................................................................... 17
G. Alat dan Metode Pengumpulan Data .......................................................... 18
H. Metode Pengolahan dan Analisis Data ....................................................... 19
I. Etika Penelitian ........................................................................................... 21
J. Pelaksanaan Penelitian ................................................................................ 21
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ................................................................ 23
A. Gambaran Umum ........................................................................................ 23
B. Hasil Penelitian ........................................................................................... 30
C. Pembahasan ................................................................................................. 40
D. Keterbatasan Penelitian ............................................................................... 43
vi
BAB V PENUTUP .................................................................................................. 44
A. Kesimpulan ................................................................................................. 44
B. Saran ............................................................................................................ 45
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ xiii
vii
DAFTAR TABEL
HAL
Tabel 1.1 Estimasi Penderita Penyakit Stroke pada Umur ≥15 Tahun Menurut
Provinsi Tahun 2013 ................................................................................................ 2
Tabel 2.1 Estimasi Penderita Penyakit Stroke pada Umur ≥15 Tahun Menurut
Provinsi Tahun 2013 ............................................................................................... 11
Tabel 2.2 Estimasi Penderita Penyakit Stroke Umur ≥15 Tahun Menurut
Kelompok Umur Tahun 2013 ................................................................................. 12
Tabel 2.3 Estimasi Penderita Penyakit Stroke Umur ≥15 Tahun Menurut Jenis
Kelamin Tahun 2013 ............................................................................................... 12
Tabel 4.1 Kapasitas Tempat Tidur Terpasang di Tiap Ruangan ............................. 26
Tabel 4.2 Indikator Mutu & Pelayanan Rumah Sakit ............................................. 26
Tabel 4.3 Kelengkapan Pengisian Lembar Resume Kasus Stroke pada Item
Penilaian Data Administratif .................................................................................. 29
Tabel 4.4 Kelengkapan Pengisian Lembar Resume Kasus Stroke pada Item
Penilaian Data Klinis............................................................................................... 31
Tabel 4.5 Kelengkapan Pengisian Lembar Resume Kasus Stroke pada Item
Penilaian Data Administratif ................................................................................... 35
Tabel 4.6 Kelengkapan Pengisian Lembar Resume Kasus Stroke pada Item
Penilaian Data Klinis............................................................................................... 36
Tabel 4.7 Distribusi Jawaban Informan Wawancara Terkait Pengisian Data
Administratif dan Data Klinis Terhadap Kelengkapan Resume Kasus Stroke ....... 38
viii
DAFTAR GAMBAR
HAL
Gambar 2.1 Kerangka Teori Penelitian ................................................................... 14
Gambar 2.2 Kerangka Konsep Penelitian ............................................................... 14
Gambar 4.1 Struktur Organisasi Rumah Sakit Tk II. 04.05.01 dr. Soedjono
Magelang .............................................................................................................. 24
Gambar 4.2 Struktur Organisasi Rekam Medis Rumah Sakit Tk II. 04.05.01 dr.
Soedjono Magelang ................................................................................................. 28
Gambar 4.3 Kelengkapan Pengisian Data Administratif pada Resume kasus
Stroke .............................................................................................................. 30
Gambar 4.4 Prosentase Kelengkapan Pengisian Data Administratif pada Resume
kasus Stroke ........................................................................................................... 30
Gambar 4.5 Kelengkapan Pengisian Data Klinis pada Resume kasus Stroke ....... 32
Gambar 4.6 Prosentase Kelengkapan Pengisian Data Klinis pada Resume kasus
Stroke .............................................................................................................. 32
Gambar 4.7 Prosentase Kelengkapan Pengisian Data Administratif dan Klinis
pada Resume kasus Stroke ..................................................................................... 33
Gambar 4.8 Prosentase Kelengkapan Pengaruh Pengisian Data Administratif dan
Klinis pada Resume kasus Stroke ........................................................................... 34
ix
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Hasil Observasi
Lampiran 2 Transkrip Wawancara
Lampiran 3 Checklist pada Lembar Rekam Medis yang Digunakan Untuk
Pengambilan Data Studi Pendahuluan di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Tk II.
04.05.01 dr. Soedjono Magelang
Lampiran 4 Hasil Checklist Lembar Resume
Lampiran 5 Informed Consent
Lampiran 6 Surat Pemberian Ijin Studi Pendahuluan
Lampiran 7 Pemberian Ijin Penelitian
Lampiran 8 Surat Izin Penelitian Badan Kesatuan Bangsa dan Politik DIY
Lampiran 9 Surat Rekomendasi Survey/Riset Badan Kesatuan Bangsa dan Politik
Magelang
Lampiran 9 Ethical Clearance
Lampiran 10 Lembar Bimbingan Karya Ilmiah
x
DAFTAR SINGKATAN
Depkes : Departemen Kesehatan
dr : Dokter
ICU : Intensive Care Unit
KLPCM : Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis
Letkol : Letnan Kolonel
Nakes : Tenaga Kesehatan
PMI : Palang Merah Indonesia
PNS : Pegawai Negeri Sipil
PTM : Penyakit Tidak Menular
RS : Rumah Sakit
RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah
Rumkit : Rumah Sakit
THT : Telinga Hidung Tenggorokan
Tk : Tingkat
TNI AD : Tentara Nasional Indonesia Angkatan Darat
TPPRJ : Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
UGD : Unit Gawat Darurat
xi
PENGARUH PENGISIAN DATA ADMINISTRATIF DAN DATA KLINIS
TERHADAP KELENGKAPAN RESUME KASUS STROKE DI RUMAH
SAKIT TK II. 04.05.01 DR. SOEDJONO MAGELANG
Yulian Pratiwi1, Laili Rahmatul Ilmi
2
INTISARI
Latar Belakang:
Telaah rekam medis penting dilakukan untuk mengevaluasi kelengkapan data
rekam medis demi tercapainya mutu rekam medis. Data yang dimuat di rekam
medis diantaranya terdiri dari dat administratif dan data klinis. Penyelenggara
rekam medis tidak hanya sekedar proses pengolahan data, analisis namun dapat
dijadikan sebagai sumber informasi yang komprehensif. Salah satu penyakit tidak
menular (PTM) yang menjadi salah satu tren 10 besar penyakit di Rumah Sakit
TK II. 04.05.01 dr. Soedjono Magelang yaitu stroke. Kelengkapan data rekam
medis pada kasus stroke tersebut dijadikan dasar untuk tinjauan angka
kelengkapan pengisian rekam medis pasien dengan diagnosis stroke.
Tujuan:
Mengetahui hubungan antara pengisian data administratif dan data klinis terhadap
kelengkapan resume kasus stroke di Rumah Sakit Tk II. 04.05.01 dr. Soedjono
Magelang
Metode Penelitian:
Penelitian ini menggunakan mix method dengan pendekatan explanatory
sequential design serta pengambilan random purposive. Populasi ialah seluruh
resume kasus stroke dengan sampel 101 resume kasus stroke. Subyek dalam
penelitian ini adalah adalah dokter spesialis saraf, perawat, kepala rekam medis
dan pelaksana analisis rekam medis.
Hasil:
Pada penelitian ini diketahui bahwa analisis dilakukan terhadap 101 resume
dengan melihat kelengkapan data administratif sebanyak 12 item serta data klinis
sebanyak 5 item, dihasilkan jumlah: [1] item lengkap sebanyak 1248 item
(72.69%); [2] item tidak lengkap sebanyak 469 item (27.31%), sehingga total
penilaian item pada sampel 101 resume medis ialah 1717 item.
Kesimpulan:
Terdapat beberapa item pada komponen data administratif yaitu Nomor Rekam
Medis dan Nama DPJP yaitu sebesar 98.02% dinyatakan lengkap, sedangkan
untuk prosentase kelengkapan tertinggi pada komponen data klinis ialah
Diagnosis yaitu sebesar 97.03%
Kata Kunci: Data Administratif, Data Klinis, Kelengkapan Resume
1 : Mahasiswa Program Studi Diploma 3 Perekam dan Informasi Kesehatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Yogyakarta 2 : Pembimbing Program Studi Diploma 3 Perekam dan Informasi Kesehatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Yogyakartatrak
xii
THE INFLUENCE OF ADMINISTRATIVE DATA AND CLINICAL DATA
FILLING TO COMPLETE RESUME CASE OF STROKE IN HOSPITAL
TK II. 04.05.01 DR SOEDJONO MAGELANG
Yulian Pratiwi1, Laili Rahmatul Ilmi
2
ABSTRACT
Background:
The study of medical records is important to evaluate the completeness of records
in order to attain the quality of medical records. Data contained in the medical
records in which consists of administrative data and clinical data. Organisation of
the medical records are not just data processing, analysis but can also be used as a
source of comprehensive information. One of the non-communicable diseases
(PTM), which became among the top 10 trending of diseases at the Hospital Tk II.
04.05.01 dr. Soedjono Magelang named stroke. Completeness of medical records
in the case of stroke will serve as the basis for a review figures of medical records
of patients with a diagnosis of stroke.
Objective:
To know the filling between the charging of administrative data and clinical data
on the completeness resume cases stroke at Hospital Tk II 04.05.01 dr. Soedjono
Magelang
Methods:
This study uses mixed methods with sequential explanatory design and also
making random proportions. The population is the entire resume strokes with 101
resumes cases stroke as a sample. The subjects in this study is neurologist, nurse,
head of the medical records and implementing medical record analysis.
Results:
Resumed with a completeness of as many as 12 of the administrative data items
and with the clinical data as much as 5 items produced: [1] item as much as 1248
items are completed (72.69%); [2] 469 items are not yet completed (27.31%),
bringing the total assessment together 1717 medical items were resumed based on
the sample of the 101 cases.
Conclusion:
There are several items on the administrative data components namely Medical
Record Number and Name of DPJP that is equal to 98.02% declared complete,
while for the highest completion percentage in Diagnosis in clinical data
component that is equal to 97.03%
Keywords: Administrative Data, Clinical Data, Completeness Resume
1:
A student of Medical Record and Health Information Diploma 3 Study Program
of Jenderal Achmad Yani Health School of Yogyakarta 2:
A counselor of Medical Record and Health Information Diploma 3 Study
Program of Jenderal Achmad Yani Health School of Yogyakarta
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pandangan masyarakat terkait masalah kesehatan dewasa ini telah
berkembang cukup pesat. Seiring dengan semakin menguatnya popularitas
Jaminan Kesehatan Nasional yang telah menjadi tren baru di dunia kesehatan,
kelengkapan pengisian rekam medis harus dilaksanakan secara kronologis dari
waktu ke waktu, dengan kata lain tidak ada satu kegiatan pun yang tidak tercatat.
Dalam Huffman (1994) rekam medis harus memuat data yang mencukupi untuk
mengidentfikasi pasien, mendukung diagnosis atau alasan kedatangan di fasilitas
pelayanan kesehatan, serta untuk menentukan pelayanan yang tepat.
Disebutkan Johns dan Clark dalam Hatta (2013) bahwa telaah rekam
kesehatan secara kuantitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan
berbagai jenis formulir dan data/informasi. Hasil analisis kuantitatif rekam medis
diantaranya ialah teridentifikasinya kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi
oleh pemberi layanan kesehatan, kelengkapan pengisian sesuai dengan peraturan
yang ditetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi, dan keperluan sertifikasi
lainnya serta mengetahui hal-hal yang berpotensi menimbulkan tuntutan untuk
membayar ganti rugi (Sudra, 2014).
Dijelaskan dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269 Tahun 2008, rekam medis merupakan berkas yang berisi catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien. Dalam rekam medis terdapat dua data yaitu data
administartif dan data klinis, Hatta (2013) menjelaskan bahwa data administratif
mencakup data demografi, keuangan disamping tentang informasi lain yang
berhubungan dengan pasien, seperti data yang terdapat pada beragam izin
(consent), lembar hak kuasa (otorisasi) untuk kepentingan pelayanan kesehatan
dan dalam penanganan informasi konfidensial pasien. Data klinis dapat diartikan
sebagai data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan, pengobatan, perawatan, dan
tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan dan penunjang medis terhadap
pasien (Sudra, 2014).
2
Resume merupakan rekapitulasi mengenai riwayat pasien selama
mendapatkan pelayanan dirumahsakit. Disini terdapat alasan perawatan,
penemuan penting pada pemeriksaan atau pengujian, prosedur yang dijalani,
pengobatan yang diberikan dan responden pasien terhadapnya, keadaan pada
waktu pulang, instruksi yang diberikan mengenai obat-obatan, aktivitas, fisik,
makanan, dan perawatn selanjutnya (Huffman,1994). Menurut Rustiyanto (2009)
kelengkapan resume pasien pulang sangat berpengaruh terhadap pencapaian mutu
pelayanan kesehatan dan pencapaian standar pelayanan rekam medis di rumah
sakit.
Departemen Kesehatan (2014) menyebutkan bahwa setiap tahunnya lebih
dari 36 juta orang meninggal karena Penyakit Tidak Menular (PTM) (63% dari
seluruh kematian). Salah satu dari PTM ialah penyakit stroke, jumlah penderita
penyakit stroke di Indonesia tahun 2013 berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan
(Nakes) diperkirakan sebanyak 1.236.825 orang (7,0‰), Provinsi Jawa Tengah
menduduki peringkat ketiga dengan berdasarkan diagnosis dokter 0.18% atau
sebanyak 43.361 estimasi jumlah absolut.
Tabel 1.1 Estimasi Penderita Penyakit Stroke pada Umur ≥15 Tahun
Menurut Provinsi Tahun 2013
Sumber: Diolah berdasarkan Data Riset Kesehatan Dasar 2013, Badan
Litbangkes Kementerian Kesehatan RI dan Data Penduduk Sasaran,
Pusdatin Kementerian Kesehatan RI
3
Pada bulan Mei tahun 2017 penulis melakukan studi pendahuluan di
Rumah Sakit Tk II. 04.05.01 dr. Soedjono Magelang dan telah melaksanakan
observasi serta melakukan analisis kuantitatif terhadap 15 sampel resume medis
kasus stroke. Setelah itu penulis melakukan rekapitulasi terhadap analisis tersebut
dan mendapatkan hasil pengisian nama tidak lengkap sebanyak 40%, jenis
kelamin 73%, hasil lab 40%, terapi 80%.
Berdasarkan pemaparan latar belakang diatas mengingat pentingnya
kelengkapan informasi yang dihasilkan dari rekam medis pasien guna
perencanaan perawatan maupun guna evaluasi pelayanan pasien. Pelaksanaan
telaah rekam medis secara kuantitatif pada pasien stroke yang masuk kedalam 10
besar penyakit yaitu peringkat ke-4 sehingga dapat digunakan sebagai informasi
yang berguna. Peneliti tertarik untuk melakukan penelitian mengenai “Pengaruh
Pengisian Data Administratif dan Data Klinis Terhadap Kelengkapan Resume
Kasus Stroke di Rumah Sakit Tk II. 04.05.01 dr. Soedjono Magelang”.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah dijelaskan mengingat pentingnya pengisian
resume medis yang memuat informasi pasien terkait data administratif maupun
data klinisnya, maka permasalahan yang selanjutnya akan dijadikan bahan
penelitian yaitu apakah ada pengaruh pengisian data administratif dan data klinis
terhadap kelengkapan resume kasus stroke di Rumah Sakit Tk II. 04.05.01 dr.
Soedjono Magelang?.
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mengetahui pengisian data administratif dan data klinis terhadap tingkat
kelengkapan resume kasus stroke di Rumah Sakit Tk II. 04.05.01 dr.
Soedjono Magelang.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui prosentase kelengkapan pengisian data administratif dan data
klinis pada lembar resume
b. Mengetahui faktor penyebab ketidaklengkapan pengisan rekam medis
kasus stroke
4
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Praktis
a. Bagi Rumah Sakit
Memberikan masukan terhadap Rumah Sakit Tk II. 04.05.01 dr. Soedjono
Magelang guna melengkapi pengisian data pasien pada rekam medis
pasien rawat inap dengan diagnosa stroke
b. Bagi Mahasiswa
Peneliti dapat mengetahui pelaksanaan mengenai pengaruh pengisian data
administratif dan data klinis terhadap kelengkapan resume kasus stroke di
Rumah Sakit Tk II. 04.05.01 dr. Soedjono Magelang
2. Manfaat Teoritis
a. Bagi Rumah Sakit
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan pemikiran
terhadap proses melengkapi data pasien pada rekam medis pasien rawat
inap dengan diagnosa stroke.
b. Bagi Mahasiswa
Peneliti dapat menerapkan pengaruh pengisian data administratif dan data
klinis terhadap kelengkapan resume kasus stroke di Rumah Sakit Tk II.
04.05.01 dr. Soedjono Magelang.
E. Keaslian Penelitian
1. Purnamasari (2016) dengan judul Review Data Rekam Medis Ditinjau dari
Standar Akreditasi MKI 19.4 Di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kelengkapan data rekam
medis yang ditinjau dari standar akreditasi MKI 19.4 di RSUD Tugurejo
Provinsi Jawa Tengah. Penelitian ini memiliki tujuan khusus untuk
mengetahui angka ketidaklengkapan data rekam medis, menganalisa
penyebab ketidaklengkapan data rekam medis serta dampak terjadinya
ketidaklengkapan data rekam medis ditinjau dari standar akreditasi MKI 19.4
di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah
5
Persamaan penelitian ini dengan penilitian yang hendak diteliti oleh
penulis ialah meninjau pengaruh data administratif dan data klinis terhadap
kelengkapan pengisian resume medis.
Perbedaan penelitian ini ialah jenis penelitian dengan cara kualitatif
sedangkan jenis penelitian yang akan digunakan oleh penulis ialah metode
campuran.
2. Handayani (2016) dengan judul Analisis Kelengkapan Pengisian Informed
Consent Rawat Inap pada Kasus Bedah Saraf di RS Bethesda Yogyakarta
Tahun 2016
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kelengkapan pengisian
informed consent rawat inap pada kasus bedah saraf di RS Bethesda
Yogyakarta tahun 2016. Penelitian ini memiliki tujuan khusus untuk
mengetahui prosentase kelengakapan pengisian lembar informed consent
terkait identifikasi, laporan penting, autentifikasi dan pendokumentasian yang
benar serta mengetahui faktor apa saja yang mempengaruhi ketidaklengkapan
pengisian informed consent di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta.
Perbedaan penelitian ini ialah melakukan analisis pada lembar
informed consent sedangkan penelitian yang hendak penulis lakukan ialah
analisis terhadap resume medis.
3. Wulandari (2014) dengan judul Analisis Pengisian Formulir Resume Medis
Diabetes Mellitus Pasien Rawat Inap
Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis pengisian Formulir
Resume Medis Diabetes Mellitus Pasien Rawat Inap periode Triwulan IV
tahun 2013 di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Sayidiman Magetan.
Persamaan penelitian ini dengan penilitian yang hendak diteliti oleh
penulis ialah fokus diagnosis penyakit yang diderita pasien termasuk dalam
10 besar penyakit yang terjadi pada masing-masing lahan penelitian serta
melakukan analisis terhadap lembar resume medis.
Perbedaan penelitian ini ialah penggunaan sampel jenuh sedangkan
sampel yang hendak digunakan peneliti ialah random sampling.
6
4. Febriyanti (2015) dengan judul Analisis Kelengkapan Pengisian Data
Formulir Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Kasus Bedah
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui prosedur pengisian,
kelengkapan dan ketidaklengkapan pengisian data formulir anamnesis dan
pemeriksaan fisik.
Perbedaan penelitian ini dengan penilitian yang hendak diteliti ialah
pada penelitian ini ialah hanya berfokus pada kelengkapan pengisian data
formulir anamnesis dan pemeriksaan fisik khususnya pada kasus bedah
sedangkan penulis hendak menganalisis kelengkapan pengisian data
administratif dan data klinis terhadap kelengkapan resume medis.
5. Budi (2016) dengan judul Kelengkapan Resume Dalam Pemenuhan Standar
Akses Ke Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (Apk) Pada Standar
Akreditasi Tahun 2012
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kelengkapan isi Resume
dalam persiapan pemenuhan standar akreditasi tahun 2012.
Persamaan penelitian ini dengan penilitian yang hendak diteliti oleh
penulis ialah melakukan analisis terhadap lembar resume medis.
Perbedaan penelitian ini ialah menggunakan penelitian deskriptif
dengan pendekatan kualitatif sedangkan penelitian yang hendak penulis
lakukan ialah dengan pendekatan metode campuran.
23
23
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Gambaran Umum
1. Gambaran Umum Rumah Sakit Tk II. 04.05.01 dr. Soedjono Magelang
a. Sejarah Rumah Sakit
Rumah Sakit Tk II dr. Soedjono didirikan tahun 1917 oleh
pemerintah Belanda sebagai rumah sakit militer yang dipimpin oleh
seorang dokter Belanda. Selain merawat penderita Belanda, rumah sakit
ini juga melayani masyarakat umum dengan membawa pengantar dari
aparat desa. Pada awal tahun 1942, yaitu masa penjajahan Jepang, rumah
sakit berada dalam kekuasaan Jepang dan hanya khusu merawat tentara
Jepang.
Pada tahun 1945, setelah Jepang menyerah, rumah sakit ini
berubah menjadi rumah sakit PMI dan sejak 1 Januari 1947 rumah sakit
PMI berubah menjadi RSU Wates Magelang. Pada tanggal 1 Maret 1948
RSU Wates diserahterimakan dari pemerintah kepada DKT Divisi III dan
diganti namanya menjadi Rumah Sakit Tentara III yang dipimpin oleh
Kolonel dr. Soetomo yang kemudian pada tanggal 1 November 1974,
nama rumah sakit diganti menjadi Rumah Sakit dr. Soedjono. Nama ini
diambil untuk mengabadikan nama Letkol dr. Soedjono, seorang dokter
Brigade Kuda Putih yang gugur ditembak oleh Belanda di Desa Pogalan,
Kecamatan Pakis, Kabupaten Magelang.
Sejak saat didirikan sampai tahun 1980 sampai dengan tahun
1986 kondisi bangunan rumah sakit ini tidak banyak mengalami
perubahan ataupun penambahan bangunan. Kalaupun ada sifatnya hanya
pemeliharaan/ perbaikan bangunan yang ada, dan beberapa penambahan
bangunan antara lain bangunan poliklinik tahun 1981 dan kamar bedah
sentral tahun 1986. Baru pada tahun 2003 Unit Poliklinik menempati
bangunan baru menghadap ke jalan Oerip Sumohardjo, yang merupakan
bantuan dari Dephan, diikuti kemudian pada bulan Agustus 2003 pintu
24
utama rumah sakit resmi menghadap ke jalan Oerip Sumohardjo. Tahun
2007 dibuka Unit Hemodialisa dan ruang Heat Stroke di UGD, pelayanan
Laboratorium dan Radiologi 24 jam serta didirikan ruang perawatan
Edelweis dimana pengoperasian ruang Edelweis pada April 2008, Ruang
Isolasi untuk HIV, H5N1 dan Ruang Cempaka pada tahun 2010.
Rumah Sakit Tk II 04.05.01 dr. Soedjono sebagai badan
pelaksana Kesdam IV/Diponegoro mempunyai tugas pokok
melaksanakan dukungan kesehatan dan pelayanan kesehatan bagi Prajurit
TNI AD, PNS beserta keluarganya, serta sebagai Rumah Sakit Rujukan
diwilayah Kodam IV dan sekitarnya. Seksi pelayanan medis sebagai
pelaksana pelayanan bidang administrasi di Rumah sakit Tk II 04.05.01
dr. Soedjono, khususnya penyelenggaraan pelayanan tertib administrasi
baik di rawat jalan, rawat inap dan IGD.
b. Visi dan Misi Rumah Sakit
Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono Magelang mempunyai visi, misi, moto
dan tujuan sebagai berikut :
1) Visi
Menjadi rumah sakit kebanggaan setiap prajurit, baik sebagai fungsi
rujukan dan senantiasa mengutamakan keselamatan.
2) Misi
a) Melaksanakan fungsi rujukan rumah sakit di jajaran Kodam IV/
Diponegoro
b) Meningkatkan mutu pelayanan spesialis dan senantiasa
mengutamakan keselamatan pasien sesuai standar Rumkit TK. II.
c) Memiliki sumber daya manusia, sarana dan prasarana yang cukup
memadai secara kualitas maupun kuantitas.
c. Motto
Senyum, Sapa, Sentuh, Sembuh (S4).
d. Tujuan
Terciptanya derajat kesehatan yang tinggi bagi prajurit TNI, PNS dan
keluarganya serta masyarakat pada umumnya.
25
e. Struktur Organisasi Rumah Sakit
Gambar 4.1 Struktur Organisasi Rumah Sakit Tk II. 04.05.01 dr.
Soedjono Magelang
f. Jenis-jenis Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Tk II. 04.05.01 dr.
Soedjono Magelang
Fasilitas pelayanan meliputi pelayanan rawat jalan, rawat inap
dan pelayanan IGD. Selama satu semester untuk pelayanan di rawat
jalan telah dilakukan perubahan sistem terutama dalam proses
administrasi di TPPRJ, yang bertujuan untuk lebih meningkatkan proses
pelayanan pada saat registrasi pasien. Adapun pelayanan di RS Tk II dr.
Soedjono:
1) Pelayanan IGD 24 jam
2) Rawat Jalan, terdapat 20 Poliklinik meliputi :
a) Poliklinik Umum
b) Poliklinik Gigi dan Mulut
c) Poliklinik Penyakit Dalam
d) Poliklinik Bedah Umum
26
e) Poliklinik Bedah Ortopedi
f) Poliklinik Bedah Saraf
g) Poliklinik Bedah Urologi
h) Poliklinik Anak
i) Poliklinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan
j) Poliklinik Kulit dan Kelamin
k) Poliklinik Paru
l) Poliklinik Mata
m) Poliklinik THT
n) Poliklinik Saraf
o) Poliklinik Jiwa
p) Poliklinik Rehab Medik
q) Poliklinik Jantung
r) Poliklinik Psikologi
s) Poliklinik Eksekutif
t) Poliklinik Gizi
3) Rawat Inap
Pelayanan rawat inap terdapat 11 ruang perawatan, seperti tersebut di
bawah ini :
a) Ruang Anggrek
b) Ruang Bougenville
c) Ruang Cempaka
d) Ruang Edelweis
e) Ruang Dahlia
f) Ruang Nusa Indah
27
g) Ruang Flamboyan
h) Ruang Melati
i) Ruang Mawar
j) Ruang Seruni
k) ICU/ ICCU
g. Jumlah Tempat Tidur di Rumah Sakit Tk II. 04.05.01 dr. Soedjono
Magelang
Tabel 4.1 Kapasitas Tempat Tidur Terpasang di Tiap Ruangan
RUANG
Kelas
NON
KELAS I II III UTAMA VIP Taruna JUMLAH
Anggrek 2 4 10 16
Bougenville 37 37
Cempaka 22 22
Edelweis 14 20 6 40
Nusa Indah 10 10
Dahlia 12 12
Flamboyan 8 8 7 23
Melati 18 4 22
Mawar 4 4
Seruni 16 26 42
ICU 12 12
JUMLAH 36 34 69 69 12 16 4 240
Hemodialisa :
- Jml TT
- Jml Mesin
24
24
24
24
Sumber: Laporan Hasil Pelayanan Medis TA 2016 Rumah Sakit Tk.II
04.05.01 Dr. Soedjono Magelang
h. Performance Rumah Sakit Tk II. 04.05.01 dr. Soedjono Magelang Tahun
2016
Tabel 4.2 Indikator Mutu & Pelayanan Rumah Sakit
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Juli Agt Sep Okt Nop Des Total
BOR 59,76 62,57 56,8 51,43 48,85 44,71 42,6 50,16 46,18 53,92 54,85 48,84 52,90
ALOS 4,73 4,88 4,72 4,5 4,52 4,49 4 4 4 5 4,45 4 4,48
TOI 2,55 2,58 3,1 3,62 3,96 4,48 4,78 3,32 3,79 3,03 2,76 3,26 3,06
28
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Juli Agt Sep Okt Nop Des Total
BTO 4,88 4,06 4,32 4,03 4,01 3,71 3,72 4,64 4,25 4,71 4,9 4,85 56,37
NDR 24,3 25,4 23,99 18,96 16,98 12,87 15,67 19,73 19,56 15,03 26,36 13,74 19,29
GDR 39,03 39,8 39,47 38,75 40,75 27,57 35,83 47,53 40,11 32,71 37,41 29,2 40,72
Sumber: Laporan Hasil Pelayanan Medis TA 2016 Rumah Sakit Tk.II
04.05.01 Dr. Soedjono Magelang
2. Gambaran Umum Rekam Medis Rumah Sakit Tk II. 04.05.01 dr. Soedjono
Magelang
a. Visi, Misi, Falsafah, Tujuan, dan Motto Rekam Medis
1) Visi
Menjadi unit penyelenggara pelayanan rekam medis yang profesional,
terstandar, berbasis teknologi dan dapat dipertanggungjawabkan.
2) Misi
a) Memberikan pelayanan administrasi yang ramah, cepat serta
informatif
b) Menyediakan informasi yang cepat dan akurat yang mampu
memberikan dukungan bagi pengambilan keputusan oleh
pemimpin
c) Menyelenggarakan sistem rekam medis yang bertanggung jawab
dan bertanggung gugat
d) Meningkatkan kualitas sumber daya manusia rekam medis yang
mendukung pelayanan
e) Menyediakan dukungan sarana dan prasarana pelayanan yang
memadai.
3) Falsafah
a) Rekam medis merupakan dokumentasi riwayat medis setiap
pasien dan bersifat individu, merupakan milik pribadi dan bersifat
rahasia yang penggunaannya diatur berdasarkan ketentuan yang
berlaku
b) Penyelenggaraan rekam medis didasarkan pada pedoman
penyelenggaraan rekam medis yang telah ditetapkan
29
c) Kecepatan pelayanan serta keakuratan dan kelengkapan data
adalah unsur penting dalam penyelenggaraan rekam medis.
4) Tujuan
Menunjang tercapainya tertib administrasi, dokumentasi, informasi
serta pelaporan dalam rangka peningkatan mutu pelayanan di rumah
sakit.
5) Motto
Tanggap, cepat, tepat, lengkap, informatif dan legal
b. Struktur Organisasi Rekam Medis
Gambar 4.2 Struktur Organisasi Rekam Medis Rumah Sakit Tk II.
04.05.01 dr. Soedjono Magelang
Rawat Inap
Rawat
Jalan
Pengolahan
Data
Analisa
Indexing Anggota Anggota Anggota
Filing TPPRI TPPRJ
Coding
Asuransi
/Visum
Assembling Sensus
Harian
Anggota
Formulir
RM
KASIYANME
D
Paur Rekam
Medis
Kaur Medis Penata
Keperawatan
30
B. Hasil Penelitian
1. Pengisian Data Administratif dan Data Klinis terhadap Kelengkapan Resume
Kasus Stroke
a. Pengisian Data Administratif
Tabel 4.3 Kelengkapan Pengisian Lembar Resume Kasus Stroke
pada Item Penilaian Data Administratif
Item Lengkap
Ya Tidak
Nomor Register 0 101
Nomor Rekam Medis 98 3
Nama 63 38
Alamat 31 70
Jenis Kelamin 62 39
Umur 97 4
Tanggal Masuk 98 3
Tanggal Keluar 96 5
Ruang/Kelas 6 95
Keadaan Pulang 89 12
Tandatangan DPJP 98 3
Nama DPJP 99 2
*Data dalam Bentuk Jumlah
Berdasarkan hasil checklist pengisian lembar resume didapatkan
hasil untuk komponen data administratif belum ada satu item pun yang
lengkap terisi 100%. Angka kelengkapan tertinggi terletak pada item
nomor rekam medis, umur, tanggal masuk, tanggal keluar, tandatangan
DPJP serta nama DPJP. Adapun pengisian dengan ketidaklengkapan
tertinggi ialah nomor register, karena memang belm terdapat kolom
khusus untuk mengisi nomor register, serta ruang/kelas perawatan.
Sehingga perawat seringkali menuliskan ruang/kelas perawatan pada
kolom nomor rekam medis maupun kolom dengan ruang yang masih
dapat digunakan untuk menulis ruang/kelas perawatan.
31
Gambar 4.4 Prosentase Kelengkapan Pengisian Data
Administratif pada Resume Kasus Stroke
Gambar 4.3 Kelengkapan Pengisian Data Administratif pada
Resume Kasus Stroke
Keterangan
a : nomor register g : tanggal masuk
b : nomor rekam medis h : tanggal keluar
c : nama i : ruang/kelas
d : alamat j : keadaan pulang
e : jenis kelamin k : tandatangan DPJP
f : umur l : nama DPJP
Keterangan
a : nomor register g : tanggal masuk
b : nomor rekam medis h : tanggal keluar
c : nama i : ruang/kelas
d : alamat j : keadaan pulang
e : jenis kelamin k : tandatangan DPJP
f : umur l : nama DPJP
0
20
40
60
80
100
120
a b c d e f g h i j k l
Lengkap Tidak Lengkap
12%
7%
4%
7%
11%
12% 11% 1%
11%
12%
12%
a b c d e f g h i j k l
32
Dari tabel diatas dapat dilihat bahwa prosentase tingkat
kelengkapan tertinggi yaitu pada pengisian b, g, k dan l. Terdapat dua
item dengan tingkat pengisian terendah yaitu nomor register serta
ruang/kelas perawatan yang belum terisi dengan maksimal karena belum
terdapat kolom khusus untuk pengisian item tersebut pada lembar resume.
Penulisan alamat pada lembar resume juga memiliki angka kelengkapan
yang cukup rendah yaitu 4%. Hal tersebut terjadi karena penulisan alamat
pada lembar resume biasanya hanya dituliskan nama kota atau kabupaten
atau kecamatannya saja. Pengisian alamat yang lengkap dapat digunakan
sebagai salah satu data untuk melihat persebaran penyakit yang diderita
oleh pasien yang berobat di Rumah Sakit Tingkat II 04.05.01 dr.
Soedjono Magelang.
b. Pengisian Data Klinis
Tabel 4.4 Kelengkapan Pengisian Lembar Resume Kasus Stroke
pada Item Penilaian Data Klinis
Item Lengkap
Ya Tidak
Diagnosis 98 3
Operasi 95 6
Riwayat dan Pemeriksaan Fisik 94 7
Hasil Lab 78 23
Terapi 44 57
*Data Disajikan dalam Bentuk Jumlah
Berdasarkan hasil checklist pengisian lembar resume didapatkan
hasil untuk komponen data klinis belum ada satu item pun yang lengkap
terisi 100%. Angka kelengkapan tertinggi terletak pada item diagnosis,
operasi, dan riwayat pemeriksaan fisik. Pengisian item-item pada
komponen data klinis dilakukan oleh dokter penanggungjawab pasien
maupun perawat. Berikut merupakan prosentase kelengkapan pengisian
resume pada komponen data klinis.
33
Gambar 4.5 Kelengkapan Pengisian Data Klinis pada Resume Kasus
Stroke Keterangan
m : diagnosis
n : operasi
o : riwayat pemeriksaan dan fisik
p : hasil lab
q : terapi
Gambar 4.6 Prosentase Kelengkapan Pengisian Data Klinis pada
Resume Kasus Stroke
Keterangan
m : diagnosis
n : operasi
o : riwayat pemeriksaan dan fisik
p : hasil lab
q : terapi
0
20
40
60
80
100
120
m n o p q
Lengkap Tidak Lengkap
24%
23%
23%
19%
11%
m n o p q
34
Dari tabel diatas dapat dilihat bahwa prosentase tingkat
kelengkapan tertinggi yaitu pada pengisian m, n, dan o. Terdapat item
dengan tingkat pengisian terendah yaitu hasil lab serta terapi yang
diberikan kepada pasien setelah pulang dari rumah sakit. Pengisian hasil
lab yang lengkap digunakan untuk klaim BPJS.
c. Pengisian Data Administratif dan Data Klinis terhadap Kelengkapan
Resume
Gambar 4.7 Prosentase Kelengkapan Pengisian Data Administratif
dan Data Klinis per Item pada Resume Kasus Stroke
Dari tabel diatas dapat diketahui bahwa dari total 1717 item
komponen analisis yang terdiri dari 1212 item pada komponen data
administratif dan 505 item pada komponen data klinis didapatkan 73%
pengisiannya telah lengkap, sedangkan sisanya 27% pengisian item-item
belum lengkap. Berikut merupakan prosentase pengaruh data
administratif dan data klinis yang tertinggi terhadap kelengkapan resume.
27%
73%
Resume
Tidak Lengkap Lengkap
35
Gambar 4.8 Prosentase Kelengkapan Pengaruh Pengisian Data
Administratif dan Data Klinis per Item pada Resume Kasus Stroke
Berdasarkan hasil rekap checklist analisis terhadap 1246 item
yang terisi lengkap, diketahui bahwa pengaruh data administratif
terhadap kelengkapan resume kasus stroke ialah sebesar 67% sedangkan
untuk data klinis berpengaruh terhadap kelengkapan resume kasus stroke
ialah sebesar 33%. Terdapat 471 item yang belum terisi lengkap, yaitu
terdiri dari 375 item pada komponen data administratif yang belum terisi
dengan lengkap, serta 96 item pada komponen data klinis yang belum
terisi dengan lengkap. Hasil tersebut didapat dengan menganalisis 101
resume kasus stroke yang mana jumlah data yang dianalisis ialah 1717
item dengan rincian 1212 item pada komponen data administratif dan 505
item pada komponen data klinis.
2. Identifikasi Prosentase KLPCM
Penelitian ini dilakukan pada bulan Juni tahun 2017 di Rumah Sakit
Tk II. 04.05.01 dr. Soedjono Magelang. Peneliti melakukan tinjauan terhadap
kelengkapan pengisian resume medis pasien stroke dengan menggunakan
sampel penelitian sebanyak 101 resume medis. Kelengkapan pengisian
lembar resume dilakukan dengan menganalisis secara kuantitatif terhadap
67%
33%
Data Administratif Data Klinis
36
data administratif dan data klinis pada lembar resume. Berikut merupakan
hasil penelitian kelengkapan pengisian data administratif dan data klinis pada
lembar resume yang masing-masing disajikan secara terpisah.
Tabel 4.5 Kelengkapan Pengisian Lembar Resume Kasus Stroke pada
Item Penilaian Data Administratif
Item Lengkap
Ya Tidak
Nomor Register 0 100
Nomor Rekam Medis 98.02 1.98
Nama 62.38 37.62
Alamat 30.69 69.31
Jenis Kelamin 61.39 38.61
Umur 96.04 3.96
Tanggal Masuk 97.03 2.97
Tanggal Keluar 95.05 4.95
Ruang/Kelas 5.94 94.06
Keadaan Pulang 88.12 11.88
Tandatangan DPJP 97.03 2.97
Nama DPJP 98.02 1.98
*Data disajikan dalam(%)
Data diatas menunjukkan angka kelengkapan pengisian lembar
resume kasus stroke pada item nomor rekam medis dan nama dokter
penanggung jawab pasien (DPJP) dinyatakan lengkap sebesar 98.02%,
kemudian disusul oleh item tanggal masuk dan tandatangan dokter
penanggung jawab pasien (DPJP) lengkap sebesar 97.03%. Berikut
merupakan item-item yang dinyatakan lengkap dari prosentase tertinggi
setelah item tanggal masuk dan tandatangan dokter penanggung jawab pasien
(DPJP) disebutkan secara berurutan yaitu umur, tanggal keluar, keadaan
pulang, nama, jenis kelamin, ruang/kelas, alamat. Namun pada item nomor
register menunjukkan bahwa pengisian tidak lengkap sebanyak 100% karena
37
tidak terdapat kolom khusus untuk mengisikan nomor register pada lembar
resume.
Tabel 4.6 Kelengkapan Pengisian Lembar Resume Kasus Stroke
pada Item Penilaian Data Klinis
Item Lengkap
Ya Tidak
Diagnosis 97.03 2.97
Operasi 94.06 5.94
Riwayat dan Pemeriksaan Fisik 93.07 6.93
Hasil Lab 77.23 22.77
Terapi 43.56 56.44
*Data disajikan dalam(%)
Data diatas menunjukkan angka kelengkapan pengisian lembar
resume kasus stroke pada item diagnosis dinyatakan lengkap sebesar 97.03%,
kemudian disusul oleh item operasi serta riwayat dan pemeriksaan fisik yang
masing-masing lengkap sebesar 94.06% dan 93.07%. Item hasil lab
dinyatakan lengkap sebanyak 77.23% sedangkan terapi 43.56% lengkap
pengisiannya.
3. Hasil Wawancara terhadap KLPCM serta Faktor Penyebab Ketidaklengkapan
Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan, pendapat informan
terkait dampak ketidaklengkapan pengisian lembar rekam medis terhadap
pelayanan yang akan diberikan kepada pasien, berikut merupakan kutipan
yang disampaikan oleh beberapa informan:
Banyak dampaknya, yang pertama keterlambatan pengiriman, dokumen
harusnya sudah siap, ready di filing sehingga pada saat pasien melakukan
pendaftaran dokumen bisa langsung dikirim tapi diruang filing tidak ada.
Kalau untuk dampak terhadap medisnya tentunya kemungkinan pengisian
yang tidak update, contohnya mungkin dokternya memberikan edukasi
tentang ini, diisi tiga hari yang akan datang kan mungkin dia lupa, pasien
e siapa ya, akhirnya rata-rata yang nggak ditulis informed consent,
edukasi pasien, ketidaklengkapan ini bukan berati sepele, yang nggak diisi
kadang dia nggak tanda tangan, tapi riwayatnya diisi, tapi siapa yang
nulisnya nggak diisi, tanda tangan nggak jelas, tanggalnya kapan,
obatnya yang dikasih nggak ditulis, tapi nggak disalin di pemberian
terapinya
38
Berdasarkan hasil wawancara pendapat informan terkait faktor
penyebab ketidaklengkapan pengisian lembar resume berikut merupakan
kutipan yang disampaikan:
Bisa mbak itu kalo kurang lengkapnya seperti di identitas pasien, itu kalo
tidak lengkap misal pasiennya berobat ke poliklinik nanti menghambat,
karena jadi ndak tahu, misal ini berobat nya ke poli mana, dokternya
siapa, ya seperti itu. Kalo resume medisnya kurang lengkap bisa
menghambat juga. Kalo terhadap pelayanan medisnya itu bisa
berpengaruh, soalnya kan kita tau pasien riwayatnya apa sebelumnya
pengobatannya apa itu juga berpengaruh ke pelayanan yang saat ini,
misal pasien yang sekarang dirawat ternyata mempunyai riwayat penyakit
yang lain, nanti kan bisa berpengaruh ke diagnosa, obatnya dan
perawatan pasien yang disini, jadinya obat-obatan yang diminum kan
apakah berpengaruh atau tidak. Kalo untuk alergi pasien,kita nulisnya di
rekam medisnya ada, itu didepan, nanti ditulis alergi apa, itu ditulis disitu
Pelaksanaan analisis dulu rutin karna ada orang yang khusus
menganalisis kuanti sama kuali cuman kan petugasnya sekarang pensiun
jadi belum ada yang ganti jadi dirangkap aku sama petugas lain. Jadi aku
ngoding sama nganalisis kuanti sama kuali. Cuman untuk berkas kontrol
rawat jalan itu nggak dianalisis soalnya nanti kan lama gitu lo, yaudah
kita coding tok. Jadinya nggak semua.
Pelaksanaan analisis kuantitatif sudah dilaksanakan cuma kadang
waktunya yang molor. Soalnya ngirimnya berkas terlambat. Dari ruangan
karena kita include dngan formulir klaim bpjs, jadi rekam medis belum
bisa dikembalikan kalau administrasi bpjs belum beres, jadi bpjs nggak
beres misal penunjang belum dimasukkan kayak lab otomatis berkas ini
saya minta belum dikembalikan. Jawabannya belum pak karena
administrasinya belum beres. Harusnya lab sudah ngisi, karena per
bagian kan yang ngisi. Contohnya pasien dilaksanakan pemeriksaan lab
yang tahu pemeriksaan lab apa apa saja kan radiologi, laboratorium,
otomatis harus memasukkan data ke simrs jadi data ini belum masuk di
bangsal, pasien ini dilakukan lab tetapi kok masih kosong. Nah ini
kadang pasien ini sudah pulang sehingga ini akan ditagih oleh bpjs, harus
diisi lab, semua obat harus diisi, jadi ruangan bisa ngrekap rincian
biayanya berapa sih. Kalo ini belum lengkap berkas rekam medis tidak
Sangat berdampak, pengisian rekam medis tidak lengkap nanti pasien
yang akan melakukan pemeriksaan ulang atau kontrol itu menjadai akan
bertanya kepada dokter nya kalau dikasih obat yang sama lagi, mungkin
itu tidak menjadi berkelanjutan pengobatanya.
39
Tabel 4.7 Distribusi Jawaban Informan Wawancara Terkait
Pengisian Data Administratif dan Data Klinis Terhadap Kelengkapan
Resume Kasus Stroke
Kategori Jawaban Frekuensi
Pelaksanaan Analisis Kuantitatif
- Sudah
- Belum
5 (100%)
-
Pelaksanaan Sesuai dengan SPO
- Sudah
- Belum
1 (20%)
2 (40%)
Rapat Rutin Terkait Pengisian Rekam
Medis
- Sudah
- Belum
3 (60%)
2 (40%)
Dampak Ketidaklengkapan Pengisian
Resume
- Ada
- Tidak Ada
5 (100%)
Sebagian besar informan mempersepsikan bahwa pelaksanaan
analisis kuantitatif (100%) dilaksanakan secara kuantitatif. Pelaksanaan
tersebut dilaksanakan guna mengetahui kelengkapan pengisian data
administratif maupun data klinis. Namun dalam pengisian data administratif,
petugas masih sering lalai terhadap pengisian kelengkapan nama, alamat serta
jenis kelamin pasien. Padahal penulisan nama pasien yang lengkap dapat
dijadikan salah satu data yang dapat mencirikan perbedaan pasien yang satu
dengan yang lain,serta kegunaan penulisan lengkap alamat untuk mengetahui
cakupan wilayah persebaran penyakit.
Dari hasil wawancara yang dilakukan terhadap 5 informan, untuk
rapar rutin terkait pengisian rekam medis telah dilaksanakan yang dinyatakan
oleh 3 informan (60%), sedangkan 2 informan (40%) menyatakan bahwa
rapat rutin belum dilaksanakan. Informan mengatakan bahwa rapat diadakan
antar unit yang dilaporkan ke komite medik setiap bulannya untuk
menjelaskan terkait kinerja dokter dalam melakukan pengisian rekam medis
pasien, khususnya lembar resume medis.
40
C. Pembahasan
1. Pengisian Data Administratif dan Data Klinis terhadap Kelengkapan Resume
Kasus Stroke
Berdasarkan perhitungan yang dilakukan dengan merekap hasil
checklist kelengkapan pengisian resume medis kasus stroke didapatkan hasil
bahwa 73% pengisian data administratif dan data klinis dikatakan lengkap
dan 27% dinyatakan belum lengkap. Diketahui bahwa pengaruh data
administratif terhadap kelengkapan resume kasus stroke ialah sebesar 67%
sedangkan untuk data klinis berpengaruh terhadap kelengkapan resume kasus
stroke ialah sebesar 33%. Terdapat 471 item yang belum terisi lengkap, yaitu
terdiri dari 375 item pada komponen data administratif yang belum terisi
dengan lengkap, serta 96 item pada komponen data klinis yang belum terisi
dengan lengkap.
2. Identifikasi Prosentase KLPCM
Pengisian data administratif serta data klinis yang belum sepenuhnya
lengkap pada lembar resume. Berdasarkan hasil penelitian terhadap
kelengkapan pengisian pada 101 sampel resume medis, nomor register, nama,
jenis kelamin, alamat, ruang/kelas perawatan serta keadaan pulang yang
menempati ketidaklengkapan tertinggi dari 12 item data administratif serta
hasil lab dan terapi yang menempati ketidaklengkapan tertinggi dari 5 item
data klinis.
Dijelaskan dalam Hatta (2013) data administratif mencakup data
demografi. Dalam bukunya Sudra (2014) bahwa data demografi mencakup
informasi tentang nama lengkap, alamat lengkap, jenis kelamin. Dalam Hatta
(2013) rekaman data atau informasi klinis untuk pasien rawat inap di sarana
pelayanan akut juga meliputi riwayat medis, pemeriksaan fisik saat datang,
instruksi diagnostik dan terapeutik yang diberikan tenaga medis, pemeriksaan
klinis oleh tenaga kesehatan yang merawat pasien, diagnosis akhir dan
kondisi saat pasien pulang, instruksi akhir kepada pasien sebelum pulang.
Di RST dr. Soedjono penulisan data administrasi pada item nama
terkadang ditulis tanpa sebutan didepan nama serta nama yang kurang
41
lengkap. Tidak hanya item nama, item alamat juga dituliskan belum lengkap,
kebanyakan penulisan alamat hanya menuliskan nama kota atau kabupaten,
kalau tidak hanya menyebutkan nama kecamatannya saja. Sedangkan kolom
ruang perawatan yang memang belum disediakan dalam formulir resume
medis, dan item keadaan pulang yang menyatakan keadaan akhir pasien
sebelum meninggalkan rumah sakit terkadang lalai untuk disertakan oleh
petugas kesehatan terkait.
Pengisian data klinis pada item hasil lab serta terapi yang diberikan
kepada pasien ketika pulang. Item terapi berisi terkait obat yang diberikan
kepada pasien untuk dikonsumsi ketika di rumah maupun anjuran dokter
kepada pasien terkait hal lain.
Pada penelitian ini diketahui bahwa analisis dilakukan terhadap 101
resume dengan melihat kelengkapan data administratif sebanyak 12 item serta
data klinis sebanyak 5 item, dihasilkan jumlah: [1] item lengkap sebanyak
1248 item (72.69%); [2] item tidak lengkap sebanyak 469 item (27.31%),
sehingga total penilaian item pada sampel 101 resume medis ialah 1717 item.
Diketahui bahwa prosentase kelengkapan pengisian tertinggi pada komponen
data administratif ialah Nomor Rekam Medis dan Nama DPJP yaitu sebesar
98.02%, sedangkan untuk prosentase kelengkapan tertinggi pada komponen
data klinis ialah Diagnosis yaitu sebesar 97.03%.
Jurnal Budi (2016) diketahui bahwa analisis yang telah dilakukan
pada 100 resume dengan melihat keterisian pada 6 komponen, dihasilkan
jumlah untuk: [1] kelengkapan 387 item; [2] ketidaklengkapan 96 item; dan
[3] tidak diisi 117 item, sehingga total penilaian item ada 600 item.
Persentase dari enam komponen diatas adalah lengkap sebesar 64,5%, tidak
lengkap sebesar 16%, dan tidak terisi sebesar 19,5%.
Disebutkan dalam jurnal Wulandari (2014) diketahui bahwa
pengisian formulir Resume Medis Diabetes Mellitus untuk data administratif
dengan persentase tertinggi (terisi) terdapat pada item Nama sebesar 95,52%
(64 dokumen) sedangkan persentase terendah (terisi) pada item Nomor
Rekam Medis sebesar 62,68% (42 dokumen). Pengisian formulir Resume
42
Medis Diabetes Mellitus untuk data administratif dengan persentase tertinggi
(tidak terisi) terdapat pada item Nomor Rekam Medis sebesar 37,31%
sedangkan persentase terendah (tidak terisi) pada item Nama sebesar 4,47%.
Sedangkan untuk data klinis dengan persentase tertinggi (terisi) terdapat pada
item Diagnosis sebesar 97,01% (65 dokumen) sedangkan persentase terendah
(terisi) pada item Keadaan Keluar sebesar 37,31% (25 dokumen). Pengisian
formulir Resume Medis Diabetes Mellitus untuk data klinis dengan persentase
tertinggi (tidak terisi) terdapat pada item Keadaan Keluar sebesar 62,68% (42
dokumen) sedangkan persentase terendah (tidak terisi) pada item Diagnosis
2,98% (2 dokumen).
3. Hasil Wawancara terhadap KLPCM serta Faktor Penyebab Ketidaklengkapan
Berdasarkan hasil wawancara dengan 5 informan didapatkan
informasi bahwa pelaksanaan analisis kuantitatif telah dilaksanakan.
Pelaksanaan tersebut terkadang terkendala dengan keterlambatan
pengembalian rekam medis ke bagian yanmed di RST dr. Soedjono. Faktor
lain yang menyebabkan ketidaklengkapan juga terjadi karena beban kerja
dokter yang lumayan tinggi seperti yang telah dijelaskan oleh informan.
Dalam jurnalnya Febriyanti (2015) menyebutkan bahwa
ketidaklengkapan dalam pengisian data rekam medis akan memberikan
dampak yang tidak baik pada proses pelayanan kesehatan. Setiap tenaga
kesehatan, baik itu dokter maupun tenaga kesehatan lainnya berkewajiban
untuk melaksanakan pelayanan kesehatan yang optimal.
Ketidaklengkapan pengisian resume medis diantaranya yaitu pada
item komponen data administrasi, nomor register 100%, nama 37.62%,
alamat 69.31%, jenis kelamin 38.61%, ruang kelas 94.06%. Sedangkan untuk
data klinis yaitu hasil lab tidak lengkap sebanyak 22.77% dan 56.44%.
Menurut Rustiyanto dalam jurnal Budi (2016) menjelaskan bahwa
kelengkapan resume pasien pulang sangat berpengaruh terhadap pencapaian
mutu pelayanan kesehatan pencapaian standar pelayanan rekam medis di
rumah. Selain itu Budi menjelaskan bahwa resume merupakan rekapitulasi
mengenai riwayat pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit.
43
Disini terdapat alasan perawatan, penemuan penting pada pemeriksaan atau
pengujian, prosedur yang dijalani, pengobatan yang diberikan dan responden
pasien terhadapnya, keadaan pada waktu pulang.
D. Keterbatasan Penelitian
Keterbatasan penulis dalam penelitian ini ialah pengambilan data
wawancara dengan dokter spesialis saraf mengalami kendala pada tahapan
wawancara karena kesibukan dokter.
45
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Berdasarkan hasil rekap perhitungan checklist kelengkapan pengisian resume
diketahui bahwa dari 1246 item yang lengkap, pengaruh data administratif
terhadap kelengkapan resume kasus stroke ialah sebesar 67% sedangkan
untuk data klinis berpengaruh terhadap kelengkapan resume kasus stroke
ialah sebesar 33%. Terdapat 471 item yang belum terisi lengkap, yaitu 375
item pada komponen data administratif, serta 96 item pada komponen data
klinis.
2. Hasil rekap perhitungan yang dilakukan pada lembar checklist analisis
kuantitatif didapatkan beberapa item yang pengisiannya tidak lengkap, yaitu
pada komponen data administratif dengan item nomor register sebesar 100%,
nama 37.62%, alamat 69.31%, jenis kelamin 38.61%, ruang kelas 94.06%.
Sedangkan untuk data klinis yaitu hasil lab tidak lengkap sebanyak 22.77%
dan 56.44%.
3. Faktor-faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan resume diantaranya
ialah keterlambatan pengembalian rekam medis dari bangsal ke yanmed, serta
tidak adanya petugas analisis sehingga analisis dirangkap oleh petugas coding
sehingga hal itu menyebabkan beberapa item belum dapat dianalisis secara
maksimal.
B. Saran
1. Sebaiknya dilakukan revisi terhadap resume guna menambahkan item nomor
register serta ruang kelas guna mengetahui bangsal yang digunakan pasien
selama dilakukan rawat inap di RST dr. Soedjono Magelang. Serta diadakan
rapat rutin internal petugas rekam medis guna membahas dan mengevaluasi
kelengkapan rekam medis yang kemudian dapat dipresentasikan ketika rapat
antar unit.
46
2. Sebaiknya dilakukan sosialisasi kembali kepada petugas kesehatan yang
betanggung jawab terhadap penggunaan rekam medis baik petugas rekam
medis maupun perawat sehingga keterlambatan pengembalian rekam medis
dapat diminimalisir, serta perlu ditinjau kembali terkait kosongnya posisi
petugas analisis sehingga analisis terhadap rekam medis harus dirangkap oleh
petugas lain
xiii
DAFTAR PUSTAKA
Budi, Savitri Citra dan Hastuti. (2016). “Kelengkapan Resume dalam Pemenuhan
Standar Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) pada Standar
Akreditasi Tahun 2012” Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia,
Volume.4
Budiarto, Eko. 2002. Biostatistika untuk Kedokteran dan Kesehatan Masyarakat.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Clark, Jean S. (2004). Documentation for Acute Care. Chicago: AHIMA
Depkes RI. 2007. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. Jakarta: Depkes RI
Depkes RI. 2014. Situasi Kesehatan Jantung. Jakarta: Depkes RI
Febriyanti, Rd. Irda Melinda, Ida Sugiarti. (2015). “Analisis Kelengkapan
Pengisian Data Formulir Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Kasus Bedah”.
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, Volume.3
Hatta, Gemala R. (2013). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia
Huffman, Edna K. (1994). Health Information Management. Physicians Record
Compampany. Illyones.
Ilyas Y dkk. 2007. Rekam Medis. Universitas Terbuka : Jakarta.
Indrawan Rully dan Poppy Yaniawati. (2014). Metodologi Penelitian Kuantitatif,
Kualitatif untuk Manajemen, Pembangunan dan Pendidikan. Bandung”
Refika Aditama
Isgiyanto, Awal. (2009). Teknik Pengambilan Sampel pada Penelitian Non-
Eksperimental. Yogyakarta: Mitra Cendikia
xiv
Johns, Merida L. (2002). Health Information Management Technology An Applied
Approach. Chicago: AHIMA
Konsil Kedokteran Indonesia. 2006. Manual Rekam Medis. Jakarta: Konsil
Kedokteran Indonesia
Menkes RI. 2008. Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008. tentang Rekam
Medis. Jakarta: Republik Indonesia
Murti, B. 2011. Desain dan Ukuran Sampel untuk Penelitian Kuantitatif dan
Kualitatif di Bidang Kesehatan. Yogayakarta: UGM Press
Rustiyanto, E. (2009). Etika Profesi Perekam Medis &Informasi Kesehatan.
Yogyakarta: Graha Ilmu.
Sevilla, Consuelo G. et al. (2007). Research Methods. Rex Printin Company.
Quezon City
Sudra, Rano Indradi S. (2014). Rekam Medis. Banten: Penerbit Universitas Terbuka
Sugiyono. (2016). Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif dan R&D. Bandung:
Alfabeta
Website Kamus Besar Bahasa Indonesia https://kbbi.kemdikbud.go.id diakses pada
15 Juli 2017
Wulandari, Ratri dan Sri Sugiarsi. (2014). “Analisis Pengisian Formulir Resume
Medis Diabetes Mellitus Pasien Rawat Inap” Jurnal Manajemen Informasi
Kesehatan Indonesia, Volume.3
xv
LAMPIRAN
xxxvi
xxxvii