RESPONSI ILMU BEDAH

Pembimbing : dr. Tanjung AS,Sp.OT

Penyusun : Wiryani Astuti K, S. Ked

NIM : 2007.04.0.0066

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. RF

Umur : 11 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Bratang satu lapangan 36

MRS : 18 juli 2013 jam 12.03

Pemeriksaan : 18 juli 2013 jam 16.00

II. ANAMNESA

Keluhan Utama :

Nyeri pada lengan bawah kanan

Keluhan Tambahan

Lengan bawah kanan sulit digerakkan

Riwayat Penyakit Sekarang

Penderita datang ke IGD RSAL pada tanggal 17 juli 2013

pukul 21.30 dengan keluhan nyeri pada lengan bawah kanan saat

digerakkan dan sulit untuk digerakkan. Sebelumnya pasien

bermain dengan temannya lalu dikejar dan jatuh tersandung

dengan badan telungkup dan lengan bawah kanan tertindih badan

pasien. Kepala pasien tidak terbentur dan tidak pingsan. Setelah

jatuh, pasien merasa lengan bawah kanannya sakit, sulit

digerakkan dan bengkak. Setelah itu pasien pulang rumah dan

dibawa ke IGD RSAL oleh orangtuanya. Di IGD RSAL lengan

bawah kanan dirontgen, dipasang bidai, diberi obat anti nyeri dan

1

disarankan untuk kontrol ke poli orthopedi besoknya. Keesokannya

pasien dan orang tua ke poli orthopedi disarankan untuk MRS

untuk reposisi. Tidak ada riwayat trauma lain sebelumnya. Tidak

ada keluhan mual, muntah, pusing dan penurunan kesadaran.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penderita menyangkal adanya riwayat trauma dan operasi

sebelumnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tinggi Badan : 130 cm

Berat Badan : 39 kg

Vital Sign :

Tekanan darah : 110 / 70 mmHg

Nadi : 88 x/menit, reguler

Respiratory Rate : 20 x/menit

Suhu : 36,30 C

Kepala dan Leher :

Konjungtiva Palpebra : tidak tampak anemis

Sklera : tidak tampak icterus

Reflex Pupil : ( +/+ ), isokhor Ø 3 mm

Gerak Bola Mata : simetris

Nafas Cuping Hidung : ( - )

Deviasi Trachea : ( - )

Pembesaran KGB : ( - )

Pembesaran kel. Thyroid : ( - )

JVP : tidak meningkat

2

Thorax :

Sistem Kardiovaskuler :

Inspeksi : ictus cordis tidak rampak

Palpasi : ictus cordis teraba MCL ICS V sinistra

Perkusi : Batas jantung kanan : parasternal line ICS V

Batas jantung kiri : MCL ICS V sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur(-), gallop(-)

Sistem Respiratorik :

Inspeksi : normochest

Palpasi : gerak napas simetris

Perkusi : sonor +/+

Auskultasi : vesicular +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : Simetris, distensi ( - )

Palpasi : Nyeri tekan ( - ),

Hepar / Lien / Ginjal tidak teraba

Perkusi : Tympani, meteorismus ( - )

Auskultasi : Bising usus dalam batas normal

Ekstremitas :

Akral hangat (+) pada ekstremitas superior et inferior

dextra et sinistra.

Edema (+) pada ekstremitas superior dextra

Status Lokalis

Regio antebrachii dextra

Look : deformitas (+) angulasi, edema(+), hematom(-),

vulnus(-), jejas (-).

Feel : nyeri tekan (+), hangat (-), krepitasi (-),

arteri radialis teraba (+), sensoris tidak menurun, CRT < 2

detik.

3

Move : Nyeri gerak aktif dan pasif (+), ROM aktif terbatas,

false movement (-), Plegi (-), Parese (-)

IV. DIAGNOSA:

- Close Fracture Antebrachii 1/3 distal dextra

V. PLANNING

1. Recognition

Planning Diagnosa

a. Radiologi Foto Antebrachii dextra AP/Lateral Foto Rontgen :

4

Diagnosa : Fraktur inkomplet os.radius dan ulna 1/3 distal dekstra

dengan garis fraktur transversal dan bowing fraktur os radius dan

ulna 1/3 distal dekstra (fraktur greenstick)

5

b. Laboratorium:

(18 juli 2013, pukul 12.53) :

WBC = 9000

Hb = 12.2 g/dl

Hct = 33.3%

Plt = 409.000

SGOT = 18 SGPT= 23

Na = 133,6

K = 3,78

Cl = 103,4

Faal Hemostasis: PT = 12,0 APTT= 35,2

Masa Perdarahan : 3 menit

Masa Pembekuan : 13 menit 5 detik

2. Reduction

Closed reduction, refrakturisasi serta pemasangan long

arm cast. Setelah itu evaluasi apakah acceptable atau tidak. Jika

acceptable maka terapi diteruskan. Selain itu perlu dilakukan

evaluasi untuk mengetahui komplikasi, yaitu: Compartment

syndrome atau stiffness.

Pada compartment syndrome maka yang perlu

dilakukan adalah elevasi, gips dibelah/split, serta exercise jari-jari

selama 15 menit. Jika setelah 15 menit keadaan tidak membaik,

maka perlu dipikirkan untuk melakukan fasciotomy. Pada kekakuan

atau stiffness maka perlu dilakukan fisoterapi baik aktif maupun

pasif.

Jika dengan closed reduction, refrakturisasi dan

pemasangan long arm cast tidak berhasil maka perlu disarankan

untuk operasi. Indikasi operasi adalah: jika reposisi tertutup tidak

berhasil, terjadi open fracture, dan terdapat komplikasi yaitu infeksi.

6

3. Retention

pemasangan long arm cast posisi pronasi

4. Rehabilitation

- Fisioterapi aktif dan pasif

- Bila masih nyeri dapat diberikan obat analgetika :

asam mefenamat 3x 500 mg (p.r.n)

Planing Monitoring

Mencari tanda-tanda komplikasi (infeksi, malunion,

non-union, stiffness, compartment syndrome).

Kontrol poli baik post closed reduction maupun post

operasi 1 minggu kemudian serta foto ulang

antebrachii dextra AP/Lat.

Biasanya penyambungan setelah 3 minggu lalu

kontrol foto antebrachii dextra AP/Lat, jika tampak

adanya callus lepas gips.

VI. RESUME

1. Anamnesa

♂ anak-anak 11 tahun ke UGD RS.AL dengan keluhan nyeri

lengan kanan bawah saat digerakkan, sulit untuk digerakkan dan

bengkak. Sebelumnya jatuh dengan posisi badan telungkup dan

lengan bawah kanan tertindih badan. Tidak ada mual,muntah

dan penurunan kesadaran.

2. Pemeriksaan Fisik :

- Keadaan Umum : tampak sakit sedang

- Kesadaran : Compos mentis

- Status generalis : dalam batas normal

7

- Status lokalis : Regio antebrachii dekstra

Deformitas (+) angulasi, edema (+), nyeri tekan (+), nyeri

gerak aktif dan pasif (+), ROM aktif terbatas

Laporan Operasi

Nomor RM : 440041

Nama : An. Rafi, 11 tahun

Kelamin : Laki-laki

Ruangan : C1

Tanggal : 19 Juli 2013

Diagnosa Pra bedah: Greenstick fr.antebrachii dextra 1/3 distal

Diagnosa Pasca bedah: Post reposisi + Gips

Jaringan yang di eksisi / insisi :

1. Informed consent

2. Pasien supine dibawah general anestesi

3. Didapatkan greenstick fr.antebrachii dekstra 1/3 distal

4. Dilakukan closed reduction + refraktur + imobilisasi : LAC

5. Op. selesai

VII. PROGNOSA

Dubia ad bonam.

8

FOLLOW UP

Jumat, 19 Juli 2013, pre reposisi. Jumat , 19 Juli 2013, post reposisi.S: sedikit nyeri pada lengan bawah kanan

O: VS: TD: 110/70 mmHg Nadi: 80x/min Suhu: 36,2°C RR: 20x/min Status generalis: dbn Status lokalis regio antebrachii dextra:L: bidai (+), bandage(+)F: nyeri tekan (+), pulsasi arteri Radialis (+), sensoris dbnM: ROM dan gerak aktif pasif terbatas karena nyeri.

A: Close Fracture antebrachii 1/3 distal dextra

P: Pro Closed reduction + LAC hari ini

S: keluhan (-)

O: VS: TD: 110/70 mmHg Nadi: 84x/min Suhu: 36,3°C RR: 20x/min Status generalis: dbn Status lokalis regio antebrachii dextra:L: LAC(+) F: nyeri tekan(-), pulsasi arteri Radialis (+), sensoris dbnM: ROM dan gerak aktif pasif terbatas

A: post closed reduction + LAC

P: instruksi post.op Inj. Ketorolac 3x15 mg Inj. Rantin 2x1/2 amp foto Antebrachii dekstra

AP/Lat

9

FOLLOW UP

Sabtu, 20 juli 2013

S: keluhan(-)

O: VS: TD: 120/80 mmHg Nadi: 80x/min Suhu: 36,2°C RR: 20x/min Status generalis: dbn Status lokalis regio antebrachii dextra:L: LAC (+)F: nyeri tekan (-), hangat (+), pulsasi arteri Radialis (+), sensoris dbnM: ROM dan gerak aktif pasif terbatas

A: post Closed reduction + LACP: ACC KRS

10

TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi

1.1 Anatomi Radius

Radius adalah tulang lengan bawah bagian lateral. Tulang ini

melebar pada ujung proksimal dan distal; dan bagian distal ada bagian

yang lebih lebar. Tulang radius bagian tengah melebar dengan cepat saat

menuju ujung distal, berbentuk konveks pada bagian lateral dan konkav

pada bagian anterior. 2

Ujung proksimal meliputi kepala, leher dan tuberositas. Kepala

berbentuk diskoid, permukaan proksimal berbentuk cekungan dangkal

untuk kapitulum humeri. Bagian pinggiran artikular yang halus terdalam

secara vertikal pada bagian medial dan vertikal, di mana yang

berhubungan dengan tonjolan ulnaris radial. Permukaan posterior teraba

dalam depresi kecil di sisi lateral bagian belakang siku. Bagian leher

merupakan penyempitan distal ke arah kepala. Tuberositas adalah

sebelah distal dari bagian medial leher; bagian posteriornya kasar dan

bagian anterior biasanya halus. 2

Bagian shaft / tengah ini memiliki konveksitas lateral, dan bentukan

segitiga. Perbatasan interoseus merupakan bagian yang tajam, kecuali

pada dua bidang: proksimal (dekat tuberositas), dan distal, di mana batas

interoseus adalah margin posterior suatu bagian kecil yang memanjang,

berbentuk segitiga, dan proksimal dari ulnar notch. Kedua daerah

membentuk permukaan medial. Membran interoseus melekat ke ¾ bagian

distal, dan menghubungkan radius ke ulna. Batas anterior terlihat jelas di

kedua ujungnya. Bagian ini turun pada sisi lateral dari bagian anterolateral

dari tuberositas sebagai garis oblique anterior, yang pada bagian distal

menjadi tajam teraba sepanjang margin lateral dari permukaan anterior.

Batas posterior dapat dilihat dengan baik hanya pada bagian 1/3

tengahnya: bagian proksimal naik secara medial menuju bagian

posteroinferior dari tuberositas, dan pada bagian distal hanyalah

11

berbentuk ujung bulat. Permukaan anterior, antara batas anterior dan

interoseus, berbentuk cekung secara transversal dan menunjukkan

kelengkungan distal depan. Dekat titik tengahnya ada foramen dan kanal

nutrisi yang mengarah ke proksimal. Permukaan posterior, antara

interoseus dan perbatasan posterior, sebagian besar datar tapi dapat

sedikit berongga di daerah proksimal. Permukaan lateral sedikit konveks.

Pada bagian proksimal, karena kemiringan dari batas anterior dan

posterior, bagian ini melampaui aspek anterior dan posterior dan pada

bagian ini menjadi sedikit lebih kasar. Area yang iregular dan berbentuk

oval terdapat di dekat bagian tengah dan memiliki permukaan yang halus.2

Ujung distal adalah bagian terluas. Bagian ini memiliki empat-sisi.

Permukaan lateral sedikit kasar, menonjol ke arah distal sebagai prosesus

styloid yang bisa diraba ketika tendon di sekitarnya yang kendur.

Permukaan artikular karpal dibagi oleh tonjolan menjadi daerah medial

dan lateral. Bagian medial berbentuk segi empat, sedangkan lateral

berbentuk segitiga dan melengkung ke prosesus styloid. Permukaan

anterior adalah tonjolan tebal dan prominen dan teraba bahkan melalui

tendon atasnya, 2 cm proksimal ke eminensia tenar. Permukaan medial

adalah ulnar notch, dimana berbentuk konkav halus anteroposterior untuk

artikulasi dengan kepala ulna. Permukaan posterior menampilkan

tuberkulum dorsal yang dapat teraba (tuberkulum Lister), yang dibatasi

pada bagian medial oleh cekungan oblik dan sejalan dengan celah antara

jari telunjuk dan jari tengah. Lateral dari tuberkulum terdapat celah yang

lebar dangkal, yang dibagi oleh daerah vertikal yang tipis. 2

1.2 Anatomi ulna

Ulna terletak medial dari radius pada lengan bawah dalam posisi

supinasi. Ujung proksimal adalah kait besar yang cekung ke depan. Batas

lateral dari batang radius adalah krista interoseus tajam. Tulang berkurang

secara progresif dari massa proksimal di hampir seluruh panjang tulang,

tetapi pada ujung distal membesar menjadi kepala bulat kecil dan

prosessus styloid. Batang ulna adalah berbentuk segitiga dan tidak

12

memiliki kurva ganda. Panjang keseluruhannya sedikit cembung kearah

posterior. Pada bagian mediolateral, permukaannya berliku-liku. Bagian

proksimal memiliki sedikit kelengkungan konkav lateral, dan bagian distal

kelengkungan konkav pada bagian medial. 2

Ujung proksimal terdiri dari olekranon yang besar dan prosesus

koronoideus dan troklear dan radial notch yang mengartikulasikan

humerus dan radius. Olekranon terletak lebih proksimal dan membengkok

ke depan pada puncaknya seperti paruh, yang memasuki fossa olekranon

humerus pada posisi ekstensi. Permukaan posteriornya halus, triangular

dan subkutan, dan perbatasan proksimal membentuk 'titik' siku. Saat

ekstensi, bagian ini dapat dirasakan di dekat sebuah garis yang

menghubungkan epikondilus humerus, tetapi pada saat fleksi bagian ini

turun, sehingga tiga tonjolan tulang membentuk segitiga sama kaki.

Permukaan artikular anterior membentuk daerah proksimal troklearis

notch. Dasarnya sedikit menyempit di mana bagian ini bergabung dengan

batang ulna dan merupakan bagian tersempit dari proksimal ulna.

Prosesus koronoideus memanjang anterior ke distal olekranon. Aspek

proksimalnya membentuk bagian distal troklearis notch. Pada permukaan

lateral, distal dari troklearis notch, terdapat radial notch yang dangkal, oval

dan halus yang berartikulasi dengan kepala radial. Sebelah distal dari

radial notch, permukaannya berongga untuk menampung tuberositas

radial selama pronasi dan supinasi. Permukaan anterior koronoideus

berbentuk segitiga. Bagian distalnya merupakan tuberositas ulna. Batas

medialnya tajam dan pengenai tuberkulum minor pada bagian proksimal.

Troklearis notch berartikulasi dengan troklea humerus. Bagian ini

menyempit pada persimpangan prosesus olecranon dan koronoideus, di

mana permukaan artikular mereka dapat dipisahkan oleh satu jalur sempit

non-artikular yang kasar. Sebuah tonjolan halus, sesuai dengan alur pada

troklea humerus, membagi notch menjadi bagian medial dan lateral.

Medial selaras dengan troklearis flange. Radial notch, sebuah depresi

proksimal oval atau lonjong pada aspek lateral prosesus koronoideus,

13

berartikulasi dengan kepala radial perifer, dan dipisahkan dari troklearis

notch oleh tonjolan halus. 2

Shaft berbentuk segitiga pada bagian ¾ proksimal, tapi pada

bagian distal hampir silinder. Memiliki permukaan anterior, posterior dan

medial dan interoseus, perbatasan posterior dan anterior. Perbatasan

interoseus adalah puncak lateral pada pertengahan 2/4 media. Pada

bagian proksimal menjadi supinator crest, yang terus-menerus dengan

batas posterior dari depresi distal ke radial notch. Batas anterior yang

bulat mulai medial tuberositas ulnaris, turun ke belakang, dan biasanya

dapat dilacak ke dasar prosesus styloid. Batas posterior, juga bulat, turun

dari puncak aspek posterior olecranon, dan kurva lateral untuk mencapai

proses styloid. Ini bisa diraba seluruh panjangnya dalam alur longitudinal

yang paling jelas ketika siku sepenuhnya tertekuk. 2

Permukaan anterior, di antara perbatasan interoseus dan anterior,

memiliki alur longitudinal. Proksimal dari titik tengahnya ada foramen

nutrient, yang mengarah proksimal dan berisi cabang dari arteri interosea

anterior. Di distal disilangkan miring dari interoseus ke perbatasan

anterior. Permukaan medial, antara batas anterior dan posterior, adalah

secara melintang cembung dan halus. Permukaan posterior, antara batas

posterior dan interoseus, dibagi menjadi tiga area. Yang paling proksimal

dibatasi oleh garis miring kadang-kadang samar naik lateral dari

persimpangan pertiga menengah dan atas dari batas posterior ke ujung

posterior dari radial notch. Bagian di distal dari garis ini dibagi oleh

tonjolan vertikal menjadi bagian yang lebih lebar pada sisi medial dan

bagian yang lebih sempit pada sisi lateral, dan biasanya terpisah pada

bagian ¾ proksimal. 2

Ujung distal sedikit diperluas dan memiliki caput dan prosesus

styloid. Caput terlihat dalam pronasi pada aspek posteromedial karpal,

dan dapat mencengkeram ketika tangan supinasi difleksikan. Permukaan

artikular lateral yang cembung yang sesuai ulnaris radial notch.

Permukaan distal dipisahkan dari tulang pergelangan tangan oleh diskus

14

artikularis, apeks yang terpasang ke daerah kasar antara permukaan

artikular dan proses styloid. Yang terakhir, pendek, bulat, proyeksi

posterolateral dari ujung distal ulna, bisa diraba (paling mudah dalam

supinasi) 1 cm proksimal terhadap bidang yang styloid radial. Sebuah alur

vertikal posterior terdapat antara caput dan prosesus styloid. 2

Radius dan Ulna beserta otot-otot penting dan perlekatan ligamentum.

2. Fraktur

2.1 Definisi

Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi,

tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun parsial.6

2.2 Klasifikasi

1. Klasifikasi berdasarkan etiologi

Fraktur traumatik

Karena trauma yang yang terjadi secara tiba-tiba

yang mengenai tulang secara langsung maupun tidak

langsung. Pada benturan yang langsung, tulang patah

15

pada tempat benturan, contoh: fraktur ulna yang

disebabkan benturan pada lengan bawah. Pada benturan

yang tidak langsung, tulang patah pada tempat dengan

jarak tertentu dari tempat benturan awal, contoh yang

umum adalah: fraktur spiral pada tibia dan fibula karena

adanya perputaran lengan, kompresi vertebra karena

adanya fleksi hebat vertebra secara tiba-tiba dan fraktur

avulsi yang disebabkan traksi kasar oleh otot, tendon,

dan ligamen.

Fraktur patologis

Karena kelemahan tulang akibat keadaan patologis

tulang. Contohnya : osteoporosis, tumor tulang

(osteolitik), Paget’s disease.

Fraktur stress

Karena trauma yang terus menerus pada suatu

tempat tertentu. Hal ini paling sering terjadi pada tibia

dan fibula atau metatarsal, khususnya pada atlet , penari

ataupun tentara yang berjalan kaki jauh.

2. Klasifikasi klinis6

Fraktur tertutup

Fraktur yang tidak ada hubungan dengan dunia luar.

Fraktur terbuka

Fraktur yang mempunyai hubungan dunia luar melalui

luka pada kulit dan jaringan lunak. Bisa dari dalam (from

within) atau dari luar (from without).

Fraktur dengan komplikasi

Fraktur dengan komplikasi misal infeksi tulang,

malunion, delayed union dan nonunion.

3. Klasifikasi radiologis7

Lokasi

Diafisis

16

Metafisis

Intra artikular

Fraktur dengan dislokasi

Konfigurasi7

Tranfersal : garis patah tulang melintang sumbu

tulang (80-100o dari sumbu tulang)

Oblik : garis patah tulang membentuk sudut pada

sumbu tulang (<80o atau >100o dari sumbu tulang)

Longitudinal : garis patah mengikuti sumbu tulang

Spiral : garis patah tulang berada di dua bidang

atau lebih.

Segmental : fraktur dimana garis patah lebih dari

satu tapi tidak berhubungan.

Komminutifa : fraktur lebih dari 2 fragmen fraktur

dimana garis patah lebih dari satu dan saling

berhubungan.

Avulsi : fraktur yang di akibatkan karena trauma

tarikan atau traksi otot yang insersinya pada

tulang.

Depresi : fraktur yang terjadi karena trauma aksial

fleksi yang mendorong tulang kearah permukaan

lain.

Impaksi : satu fragmen masuk ke fragmen yang

lain.

Fraktur epifisis

17

Transverse Oblique Butterfly Spiral Communited Segmentaltfracture fracture Fragment fracture fracture fracture

Gambar fraktur menurut konfigurasi

Ekstensi

Total/ komplit : tulang patah terbagi menjadi dua

bagian (fragmen) atau lebih

Tidak total (crack)/ parsial : terdapat garis fraktur

tetapi periosteum tulang masih tampak menyatu.

Fraktur parsial terbagi menjadi :

18

a. Fissure/Crack/Hairline – tampak garis fraktur

tulang tetapi tulang masih tampak menyatu, biasa

terjadi pada tulang pipih

b. Greenstick Fracture – tampak tulang

melengkung dan terjadi fraktur inkomplit. Biasa

terjadi pada anak-anak dan pada os radius, ulna,

clavicula, dan costae.

c. Buckle Fracture – merupakan fraktur incomplete

pada batang tulang panjang yang ditandai adanya

penonjolan korteks dan sering terjadi pada anak-

anak. Biasa terjadi karena adanya kompresi pada

sumbu axial.

Hubungan antar fragmen7

Undisplaced (tidak bergeser) : fragmen tulang

masih terdapat pada tempat anatomisnya.

Displaced (bergeser)

- Shifted Sideways – pergeseran tulang

kea rah medial atau lateral

- Angulated – membentuk sudut tertentu

19

Hair-line fracture Greenstick fracture Buckle/Torus

- Rotated – memutar

- Distracted – saling menjauh karena ada

interposisi

- Overriding – garis fraktur tumpang tindih

- Impacted – satu fragmen masuk ke

fragmen yang lain

Gambar fraktur menurut hubungan antar fragmen

2.3 Fraktur pada Anak-anak

Fraktur pada anak-anak akan mempengaruhi bentukan pada saat

menjadi dewasa:

1. Pada anak kecil, tulang berujung pada kartilago yang besar. Fraktur

pada sisi ini sangat sulit untuk didiagnosa. Dapat dibantu dengan

pemeriksaan x-ray dengan membandingkan sisi yang sehat.

2. Tulang anak-anak cenderung lebih rapuh dan lebih lentur daripada

orang dewasa. Oleh karena itu fraktur inkomplit, fraktur torus (buckling

cortex), dan fraktur greenstick sangat sering terjadi pada anak-anak.

3. Periosteum lebih tebal daripada dewasa, hal ini menjelaskan kenapa

fraktur dengan pergeseran lebih dapat terkontrol. Aktivitas selular juga

lebih baik sehingga penyembuhan fraktur pada anak-anak lebih cepat

daripada dewasa. Semakin muda usia anak-anak, semakin cepat

penyembuhan frakturnya.

20

4. Non-union jarang terjadi.

5. Pertumbuhan tulang bergantung pada proses modelling dan

remodelling yang menentukan struktur secara keseluruhan dari tulang.

2.4 Proses Penyembuhan Tulang

1. Penyembuhan dengan callus

A. Kerusakan jaringan dan pembentukan Haematome

Pembuluh darah robek dan terjadi hematom pada daerah fraktur.

Tulang pada tempat fraktur tidak mendapatkan suplai darah dan

nantinya akan terjadi kematian sel tulang .

B. Inflamasi dan proliferasi sel

Selama 8 jam terjadi proses inflamasi akut dengan proliferasi sel

pada periosteum dan endosteum (canalis medullary).

Hematoma yang membeku secara perlahan akan direabsorbsi dan

akan membentuk kapiler baru.

C. Pembentukan callus

Proliferasi sel akan membetuk osteogenik dan kondrogenik yang

akan membentuk tulang dan kartilago.

Massa sel yang tebal membentuk callus dan membentang pada

periosteal (externa) sampai endosteal (interna).

Osteoblas yang berasal dari sel osteogenik akan membentuk

tulang imatur/ Woven bone.

Keseluruhan proses ini dipengaruhi protein, fibroblast growth factor

(FGF), transforming growth factor (TGF) , dan bone morphogenic

protein (BMP).

D. Konsolidasi

Aktivitas osteolytic dan osteoblastic merubah woven bone menjadi

lamellar bone.

Permukaannya menjadi lebih padat sehingga osteoclast dapat

melewati luka pada garis fraktur.

21

Selain osteoclast terdapat osteoblast yang mengisi ruang antar

fragmen dengan tulang yang baru.

Membutuhkan waktu beberapa bulan untuk membentuk tulang

yang kuat.

E. Remodelling

Fraktur telah menjadi tulang yang kuat.

Setelah beberapa bulan atau tahun, tulang akan dibentuk ulang

melalui proses resorbsi dan formasi yang berulang.

Gambar Penyembuhan Tulang

2. Penyembuhan tanpa callus

Callus merupakan respon terhadap gerakan pada sisi fraktur. Callus

akan menstabilkan fragmen secepat mungkin membentuk suatu kondisi

untuk menghubungkan tulang.

Jika sisi fraktur diimmobilisasi, contoh pada fraktur yang difiksasi

secara internal, tidak membutuhkan proses callus. Adanya ruang antara

permukaan fraktur akan diisi oleh pembentukan pembuluh darah baru dan

22

sel pembentukan tulang yang tumbuh mulai bagian dari tepi. Ketika jarak

antara dua fragmen sangat sedikit sekali (kurang dari 200 µm),

osteogenesis membentuk tulang lamellar. Jarak yang lebih lebar diisi

terlebih dahulu oleh woven bone, yang kemudian berubah menjadi tulang

lamellar.

2.5 Waktu Penyembuhan Tulang

Proses penyembuhan tulang merupakan proses yang berkelanjutan

dan tidak ada tanda spesifik untuk menentukan saat penyatuan (union)

ataupun konsolidasi. Tes yang tepat adalah tes kekuatan tulang untuk

menahan beban. Fraktur (union) adalah penyembuhan inkomplet dan

tidak aman bagi tulang penderita yang tidak terlindungi untuk menahan

beban. Callus yang meliputinya akan mengalami kalsifikasi. Secara klinik

tempat fraktur masih sedikit nyeri, dan meskipun dapat bergerak sebagai

satu potong tulang (dalam arti ini sudah menyatu), usaha menekuknya

akan menimbulkan nyeri.

Konsolidasi juga merupakan penyembuhan yang kurang sempurna,

tetapi dapat digerakan sesuai fungsinya hanya jika proses proses

remodelling dan restorasi penyembuhan tulang selesai. Kalus akan

mengalami osifikasi. Secara klinik tempat fraktur tidak nyeri. Fragmen-

fragmen tidak dapat bergerak dan percobaan angulasi tidak terasa nyeri.

Tingkatan perbaikan tulang bergantung pada jenis tulang yang

terlibat, tipe fraktur (fraktur transversus lebih lama daripada fraktur spiral),

suplai darah (sirkulasi yang jelek membutuhkan waktu lebih lama), dan

usia pasien (semakin usianya muda semakin cepat penyembuhan

tulangnya).

Pedoman waktu penyembuhan tulang

Waktu rerata penyembuhan tulang

Ekstrmitas atas Ekstremitas bawah

Callus (+) 2-3 minggu 2-3 minggu

Union 4-6 minggu 8-12 minggu

Konsolidasi 6-8 minggu 12-16 minggu

23

2.6 Penatalaksanaan Fraktur

1. Recognition : diagnosis dan penilaian fraktur 4 :

Lokalisasi fraktur

Bentuk fraktur

Menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan

Komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah

pengobatan.

2. Reduction : reduksi fraktur apabila perlu

Restorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan

posisi yang dapat diterima.Pada fraktur intra-artikuler diperlukan

reduksi anatomis dan sedapat mungkin mengembalikan fungsi

normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas

serta perubahan osteoarthritis.4

Posisi yang baik adalah :

Alignment yang sempurna

Aposisi yang sempurna

Fraktur yang tidak memerlukan reduksi :

Fraktur pada klavikula

Fraktur costae

Fraktur impaksi dari humerus

Angulasi < 50 pada tulang panjang anggota gerak

bawah dengan lengan atas dan angulasi sampai 10 0

pada humerus dapat diterima.

Terdapat kontak sekurang-kurangnya 50 %

Over-riding tidak melebihi 0,5 inchi pada fraktur femur

24

Adanya rotasi tidak dapat diterima dimanapun lokasi frakturnya.

Ada 2 cara reduksi yaitu 4:

Reduksi tertutup : Anestesi dan muscle relaxan.

Menggunakan 3 manuver yaitu:

(1) bagian distal ditarik ke garis tulang

(2) sementara fragmen-fragmen terlepas, fragmen direposisi

dengan mengembalikan arah kekuatan, asalkan kalau ini

dapat diperkirakan

(3) Penjajaran disesuaikan ke setiap bidang.

Cara ini paling efektif bila periosteum dan otot pada satu sisi

fraktur tetap utuh. Pengikatan jaringan lunak mencegah over

reduksi dan menstabilkan fraktur setelah direduksi.

Umumnya reduksi tertutup digunakan untuk semua fraktur

dengan pergeseran minimal, sebagian besar pada fraktur

anak-anak dan pada fraktur yang stabil setelah direduksi.7

Reduksi terbuka

Indikasinya :

(1) bila reduksi tertutup gagal karena sulit kontrol fragmen

dan ada jaringan lunak diantara fragmen-fragmen fraktur

(2) bila ada fragmen artikular yang butuh posisi yang akurat

(3) fraktur avulsi

(4) bila terjadi cedera ikutan misal cedera arteri

(5) sebagai langkah pertama untuk pemasangan internal

fiksasi.

3. Retention : imobilisasi fraktur untuk mencegah pergeseran,

menurunkan nyeri dan memperantarai penyembuhan. Caranya

berupa :

a. Traksi : dipakaikan pada bagian distal fraktur dan

untuk menarik terus-menerus sepanjang aksis tulang.

25

Efektif pada fraktur tulang panjang. (1) traksi grafitasi

(2) balance traksi (skin dan skeletal traksi) diberi

beban 4-5 kg (3) fixed traksi.4

b. Cast splintage : banyak digunakkan. Terutama pada

distal fraktur dan fraktur pada anak. Cukup aman dan

dapat imobilisasi fraktur dengan baik. Kompliksi

pemakaian terlalu ketat dapat menyebabkan

hambatan vascular, decubitus, perlukaan kulit dan

bila telalu longgar karena bengkak menghilang maka

harus diganti.4

c. Fungsional bracing : banyak digunakkan pada fraktur

femur dan tibia. Karena tidak terlalu rigid maka

digunakkan bila fraktur mulai union, misal setelah 3-6

minggu setelah traksi atau splintage.4

d. Internal fiksasi : fragmen tulang difiksasi

menggunakkan sekrup, pin, plate, intramedullary nail,

pita yang melingkar dan kombinasi teknik tersebut.

Keuntungannya mempu menahan fragmen dengan

baik dan tidak menimbulkan kekakuan sendi dan

edema. Kerugian dapat menimbulkan infeksi.

Indiksasi fiksasi interna : (1) fraktur yang tidak bisa di

reduksi tanpa operasi (2) fraktur yang tidak sabil dan

kemungkinan akan bergeser setelah reduksi (3)

fraktur collum femoris (4) fraktur patologis (5) fracture

multiple.4

e. Eksternal fiksasi : prinsipnya tulang difiksasi diatas

dan dibawah fraktur dengan pin, sekrup atau kawat

yang kuat dan dihubungkan diluar dengan balok yang

kuat. Indikasinya dalah (1) fraktur dengan kerusakan

jaringan yang parah (2) fraktur comminutifa dan

unstable (3) fraktur pelvis yang tidak dapat dikontrol

26

dengan berbagai metode (4) fraktur dengan

kerusakan saraf dan pembuluh darah (5) infeksi pada

fraktur (6) fraktur non union dimana terdapat fragmen

yang mati dan sklerotik. Kompliksai eksternal fiksasi

adalah kerusakan jaringan lunak dan infeksi disekitar

jalur pin.4

4. Rehabilitation :

Lebih tepatnya memulihkan fungsi, bukan saja pada

bagian yang mengalami cedera tetapi juga pada pasien secara

keseluruhan. Tujuannya adalah mengurangi edema,

mempertahankan gerakan sendi, memulihkan kekuatan otot,

dan memandu pasien kembali ke aktifitas normal.

2.7 Komplikasi Fraktur

Early complication 3

Komplikasi awal dapat muncul sebagai akibat dari primary injury

atau setelah beberapa hari atau minggu.

a. Visceral injury

Pneumothorax akibat fraktur iga, ruptur kandung kemih atau

uretra pada fraktur pelvis.

b. Nerve injury

Common nerve injuries

Injury Nerve

Shoulder dislocation Axillary

Humeral shaft fracture Radial

Humeral supracondylar

fracture

Radial or median (anterior

interosseous)

Elbow medial condyle Ulnar

Elbow dislocation Ulnar

27

Monteggia fracture-

dislocation

Posterior interosseous

Hip dislocation Sciatic

Knee dislocation Peroneal

c. Vascular injury

Common vascular injury

injury Vessel

First rib fracture Subclavian

Shoulder dislocation Axillary

Humeral supracondylar

fracture

Brachial

Elbow dislocation Brachial

Pelvic fracture Presacral and internal iliac

Femoral supracondylar

fracture

Femoral

Knee dislocation Popliteal

Proximal tibial fracture Popliteal or itd branches

Gejala klinis :

- Parestesi / mati rasa pada jari kaki / tangan.

- Anggota gerak yang terluka tampak pucat dan dingin/

sedikit sianosis dan pulsasi lemah atau tidak ada.

Jika dicurigai ada vascular injury, angiogram harus

dilakukan segera, jika positif, tatalaksana emergensi

harus segera dilaksanakan.

Tatalaksana vascular injury :

Semua perban dan bidai harus dilepas. Fraktur di

x-ray ulang dan jika posisi tulang yang menyebabkan

kompresi dapat dilakukan reduksi.

28

Pembuluh darah yang robek dijahit, segmen diganti

dengan vein-graft, jika mengalami thrombosis

dilakukan endarterectomy

d. Compartment Syndrome

Fraktur pada lengan dan kaki dapat menyebabkan

iskemia parah meskipun tidak ada kerusakan pada

pembuluh darah besar. Perdarahan, edema atau

inflamasi(infeksi) menyebabkan peningkatan tekanan dalam

salah satu kompartemen osteofascial sehingga menurunkan

aliran kapiler yang menyebabkan iskemia otot, edema lebih

parah, tekanan yang lebih besar lagi setelah 12 jam atau

kurang terjadi nekrosis dari saraf dan otot pada

kompartemen. Saraf mampu beregenerasi tetapi otot, sekali

mengalami infark tidak dapat recover dan digantikan oleh

jaringan fibrous inelastic (Volkmann’s ischaemic

contracture).

Tanda klasik dari iskemia adalah 5P :

Pain

Paraesthesia

Pallor

Paralysis

Pulseless

Diagnosis dapat ditegakkan dengan mengukur tekanan

dalam kompartemen fascial. Kateter dimasukan dalam

kompartemen dan tekanan diukur setinggi tempat fraktur.

Perbedaan tekanan(ΔP) antara tekanan diastole dan

tekanan kompartemen kurang dari 30 mmHg (4.00 kPa)

adalah indikasi dekompresi kompartemen awal. 3

Tatalaksana awal adalah melepaskan cast, dressing dan

bandage, anggota gerak didatarkan (elevasi pada anggota

gerak menyebabkan penurunan tekanan end-capillary dan

29

memperburuk iskemia otot. ΔP harus dimonitor dengan hati-

hati, jika jatuh dibawah 30 mmHg open fasciotomy harus

segera dilaksanakan. Jika tidak ada fasilitas untuk mengukur

tekanan kompartemen, keputusan untuk operasi dapat

dibuat dengan melihat klinis pasien. Anggota gerak diperiksa

dengan interval waktu tiap 15 menit dan jika tidak ada

perbaikan dalam 2 jam setelah melepaskan dressing,

fasciotomy harus dilakukan. Otot akan mati setelah 4-6 jam

iskemia total. 3

e. Haemathrosis

Fraktur yang mengenai sendi dapat menyebabkan

haemarthrosis akut. Sendi bengkak dan kesulitan

menggerakan sendi. Darah harus diaspirasi sebelum

menangani frakturnya. 3

f. Infeksi

Fraktur terbuka dapat terinfeksi, fraktur tertutup

biasanya tidak kecuali dilakukan operasi. Infeksi luka post

trauma umumnya menyebabkan osteomyelitis kronis. Hal ini

tidak mencegah fraktur bersatu namun union melambat dan

kemungkinan refraktur dapat meningkat. 3

Gejala klinis dimulai dengan adanya cairan

seropurulen. Sampel dari pus ini harus diperiksa secara

mikrobiologi, antibiotic intravenous dapat diberikan. Jika ada

tanda infeksi akut dan pembentukan pus, jaringan disekitar

fraktur harus dibuka dan di drain, pilihan untuk antibiotik

harus diperiksa sensitivitas bakteri. Jika fiksasi interna

dilakukan tidak harus diambil tetapi jika infeksi tidak respon

terhadap terapi antibiotik maka pengambilan implant dan

menggantinya menjadi fiksasi eksterna diperlukan.3

g. Gas gangrene

30

Biasanya disebabkan infeksi clostridial (Clostridium

welchii). Toksin yang dihasilkan merusakn dinding sel dan

secara cepat memicu nekrosis jaringan, dan menyebabkan

penyebaran dari penyakit. Gejala muncul dalam 24 jam

dengan keluhan nyeri, bengkak disekitar luka dan discharge

kecoklatan dapat terlihat. Hanya ditemukan sedikit atau tidak

ada pireksia, tapi nadi meningkat dan bau yang jelas. Secara

cepat pasien menjadi toksemia dan dapat jatuh pada koma

dan kematian. 3

h. Fracture blisters

i. Plaster sores dan pressures sores

Late Compications

a. Delayed Union

Fraktur yang tidak mengalami konsolidasi lebih dari 6-8

minggu(upper limb) dan 12-16 minggu (lower limb). Faktor yang

menyebabkan delayed union : (1) suplai darah yang kurang; (2)

kerusakan soft tissue yang parah; (3) periosteal stripping; (4)

imperfect splintage; (5) infeksi; (6) over-rigid fixation.

Secara radiologis, garis fraktur masih terlihat dan hanya

sedikit callus atau reaksi periosteal yang terbentuk. Akan tetapi

ujung dari tulang tidak mengalami sklerosis atau atrofi.

Tatalaksana secara konservatif punya 2 prinsip utama:

(1). eliminasi kemungkinan penyebab delayed union; (2).

mempercepat healing dengan menciptakan kondisi biologi

seperti imobilisasi (cast/fiksasi interna) untuk mencegah

pergerakan pada tempat fraktur. Tetapi perlu diikuti latihan otot

dan weight-bearing pada cast / brace.

31

Tatalaksana secara operatif, jika union tidak terjadi lebih

dari 6 bulan dan tidak ada tanda pembentukan callus maka

fiksasi interna dan bone-grafting diindikasikan.

b. Non-Union

Pada beberapa kasus, delayed union berangsur-angsur

menjadi non union, fraktur tidak dapat menyatu tanpa

adanya intervensi. Gap fraktur menjadi pesudoarthrosis.

Non-union dibagi menjadi 2 :

Hypertrophic non-union

Ujung tulang membesar, menandakan osteogenesis

masih aktif tapi tidak cukup membentuk bridging gap.

Atrophic non-union

Osteogenesis tampak , ujung tulang membulat,

dengan tanpa pembentukan tulang baru

32

Tatalaksana secara konservatif pada non-union tanpa gejala

biasanya tidak ada terapi atau mengangkat bidai. Jika muncul

gejala dengan hypertrophic non-union pemasangan brace dapat

menginduksi union tapi terapi diperpanjang. Pulse electromagnetic

fields dan low-frequency pulsed ultrasound dapat digunakan untuk

stimulasi union.

Tatalaksana secara operatif pada hypertrophic non-union

dan tidak ada deformitas dengan rigid fixation (interna/eksterna)

dapat merangsang union. Pada atrophic non-union, fiksasi sendiri

tidak cukup. Jaringan ikat pada gap fraktur, sklerotik pada ujung

tulang harus di eksisi dan dilakukan bone graft ( ilizator technique)

disekitar fraktur.

c. Malunion

Fraktur sudah sembuh pada saatnya tapi terjadi deformitas

(unacceptable angulation, rotasi atau pemendekan). X-ray

essensial untuk mengetahui posisi fraktur saat mengalami

union (terutama pada 3 minggu pertama dimana bila terjadi

deformitas masih dapat dengan mudah dikoreksi).

Tatalaksana :

33

Pada dewasa, fraktur harus direduksi mendekati

posisi anatomi, aposisi penting untuk penyembuhan,

alignment dan rotasi penting untuk fungsinya.

Angulasi lebih dari 10-15° pada tulang panjang atau

deformitas rotasi yang jelas, butuh koreksi dengan re-

manipulasi atau osteotomi dan fiksasi interna.

Pada anak-anak, deformitas angular dekat ujung

tulang akan mengalami remodeling dengan waktu;

deformitas rotasi tidak dapat.

Pada ekstremitas bawah pemendekan lebih dari 2cm

jarang dapat diterima oleh pasien dan indikasi untuk

shoe raise; pada kasus diskrepensi yang parah limb

lengthening dipertimbangkan

Sedikit diketahui mengenai efek jangka panjang dari

deformitas angular kecil pada fungsi sendi. Akan

tetapi, malalignment lebih dari 15° dapat

menyebabkan asimetris dari sendi diatas maupun

dibawahnya dan perkembangan lambat dari

osteoarthritis sekunder.

d. Avascular Necrosis

Beberapa region yang sering berkembang menjadi iskemia

dan nekrosis tulang setelah injury :

1. caput femur (setelah fraktur collum femur atau dislokasi

hip)

2. bagian proksimal dari scaphoid

3. corpus talus

e. Growth disturbance

Pada anak-anak kerusakan pada physis menyebabkan

pertumbuhan tulang abnormal atau terhenti.

f. Joint instability

g. Osteoarthritis

34

Fraktur yang mengenai sendi dapat merusak kartilago

articular dan menyebabkan osteoarthritis post-trauma dalam

beberapa bulan. Meskipun kartilago sembuh, permukaan

sendi yang irregular dapat menyebabkan stress lokal dan

menjadi predisposisi osteoarthritis sekunder beberapa tahun

kemudian.

Late soft-tissue complications

a. Joint stiffness

b. Heterotopic ossification

c. Muscle contracture

d. Tendon rupture

e. Nerve compression

f. Nerve entrapment

3. Fraktur pada Radius dan Ulna

3.1 Mekanisme Cedera

Suatu gaya torsi (biasanya karena jatuh yang mengenai tangan)

menyebabkan fraktur spiral dengan tulang patah pada level yang berbeda-

beda. Pukulan langsung mengakibatkan fraktur transversal pada kedua

tulang pada level yang sama. Fragmen-fragmen tulang dengan mudah

berpindah karena kontraksi dari otot yang melekat pada radius.

Perdarahan dan bengkak pada kompartemen otot lengan bawah dapat

menyebabkan gangguan sirkulasi. 3

3.2 Gambaran Klinis

Diagnosis biasanya cukup jelas, tetapi pergelangan tangan dan

tangan harus diperiksa dengan hati-hati untuk mengetahui tanda

kerusakan saraf atau gangguan sirkulasi. 3

35

3.3 X-ray

Pada dewasa fraktur ini mudah dilihat, sedangkan pada anak-anak

sering inkomplet dan tulang terlihat bengkok daripada patah. 3

3.4 Penatalaksanaan

3.4.1 Anak-anak

Pada anak-anak, reduksi tertutup biasanya berhasil dan fragmen-

fragmen dapat tercetak dengan baik, full-length cast memanjang dari

aksila hingga metacarpal shaft (untuk mengontrol rotasi). Cast ini

diterapkan dengan siku pada sudut 90°. Jika fraktur radial proksimal dari

pronator teres, lengan bawah disupinasikan; jika distal dari pronator teres

lengan bawah pada posisi netral. Posisi dicek dengan x-ray setelah

seminggu dan jika hasilnya memuaskan, pembidaian dipertahankan

hingga kedua fraktur bersatu (biasanya 6-8 minggu). Selama periode ini,

pelatihan dari tangan dan bahu dibutuhkan. 3

3.4.2 Dewasa

Jika fragmen-fragmen letaknya berjauhan, reduksi sulit. Sehingga

konsekuensinya, banyak ahli bedah memilih reduksi terbuka dan fiksasi

interna (ORIF). Fragmen ditahan oleh plat dan screw. Fascia terdalam

dibiarkan terbuka untuk mencegah timbulnya tekanan pada kompartemen

otot, dan hanya kulit dan jaringan subkutan yang dijahit. 3

Setelah operasi, lengan dielevasikan hingga bengkak menghilang,

dan selama periode ini latihan aktif dari tangan diperlukan. Jika fraktur

bukan kominutiva dan pasien dapat dipercaya, latihan range-of-movement

dimulai tetapi mengangkat dan olahraga dihindari. Butuh waktu 8-12

minggu bagi tulang untuk bersatu. 3

3.5 Komplikasi

a. Cedera saraf

36

Cedera saraf jarang sekali disebabkan karena fraktur tetapi dapat

disebabkan oleh ahli bedah. Paparan radius pada 1/3 proksimal

memiliki resiko mencederai nervus interoseus posterior yang ditutupi

oleh bagian superfisal dari muskulus supinator. Teknik pembedahan

sangat penting disini, penanganan dengan cara Henry secara anterior

adalah yang paling aman.3

b. Compartment syndrome

Fraktur (dan tindakan operasi) dari tulang-tulang lengan bawah sering

kali disertai dengan bengkak pada jaringan lunak disekitarnya, hal ini

menyebabkan resiko terjadinya compartment syndrome. Resiko ini

menjadi lebih besar dan diagnosis menjadi lebih susah jika lengan

bawah dibungkus dengan plaster. Jika terjadi gangguan sirkulasi

maka penanganan harus cepat dan segera.3

c. Delayed union atau non-union

Kebanyakan fraktur pada radius dan ulna sembuh dalam 8-12 minggu.

Tetapi, salah satu dari tulang dapat memerlukan waktu yang lebih

lama dari seharusnya dan imobilisasi dapat dilanjutkan melebihi waktu

yang seharusnya. Fraktur dengan energi besar dan fraktur terbuka

beresiko menjadi non-union dimana akan memerlukan bone grafting

dan fiksasi internal. 3

d. Malunion

Dengan reduksi tertutup akan selalu ada kemungkinan untuk terjadi

malunion, hal ini mengakibatkan deformitas yang berputar atau

membentuk sudut dari lengan bawah, terjadi cross-union dari

fragmen, atau pemendekan dari salah satu tulang dan gangguan pada

sendi radioulnar bagian distal. Jika pasien sangat sulit untuk pronasi

dan supinasi dan tidak terdapat cross-union , mobilisasi dapat

ditingkatkan dengan cara correctional osteotomy. 3

e. Komplikasi pelepasan plat

37

Pelepasan plat dan sekrup sering dianggap sebagai tindakan yang

tidak berbahaya tetapi komplikasi sering terjadi yaitu kerusakan pada

saraf, pembuluh darah, infeksi dan terjadi fraktur melalui lubang

sekrup. 3

DAFTAR PUSTAKA

1. Ezeddin, Harri P. 2008. Fraktur.

http://yayanakhyar.wordpress.com/2008/ diakses tanggal 20 Juli

2013

2. Ellis Harold. 2006. Clinical Anatomy A Revision and Applied

Anatomy for Clinical Students Eleven Edition. Blackwell

Publishing : USA

3. Solomom L., Apley’s Concise System of Orthopaedics and

Fractures, 3rd edition, 2005, Hodder Arnold.Standring.

4. Wiesel Sam W, Delahay Jhon N. 2006. Essential Of Orthopedic

Surgery 3rd Edition. Springer Science + Bussines Media : USA, p

40-83

38

5. Beaty, James et al, Rockwood and Wilkins : Fractures in Children,

7th edition, 2010, Philadelphia: Wolters Kluwer.

6. Salter B, Textbook of Disorders and injuries of the Muskuloskeletal

System, 3rd edition, 1999, USA: Lippincott Williams & Wilkins.

39