RESPONSI

SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh:Losine Krishna Moorthy0910714007

Pembimbing:dr. Roekani Hadiseputro, Sp.KJ (K)

LABORATORIUM / SMF ILMU KEDOKTERAN JIWARUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWARFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYAMALANG2015I. IDENTITAS Nama: Tn. M Umur: 32 tahun Jenis kelamin: Laki-laki Alamat: Malang Pekerjaan: Petani Pendidikan: SD Status pernikahan: Belum menikah Suku bangsa: Jawa Agama: Islam No. RM: 1110xxxx Tanggal periksa: 4 Juni 2015

II. KELUHAN UTAMAMendengar suara suara bisikan yang tida didengari oleh orang lain.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGAutoanamnesa(Dilakukan pada hari Kamis, 04 Juni 2015, Jam 09.30 di Poli Jiwa RSSA didampingi oleh ibu pasien yang mengerti tentang perjalanan penyakit pasien)

T:Selamat pagi bapak, saya dokter muda Losine yang bertugas di Poli ini. (sambil berjabat tangan). Boleh saya tahu nama bapak?J:M (benar)T:Pak M, usianya berapa?J:34 tahun (salah), eh 32 tahun, dok (benar)T:Pak, rumahnya dimana?J:Di Tlogonejo, Pagak.T:Oh gitu. Bapak ke sini naik apa tadi?J:Mobil. Dihantar sama teman ibu.T:Yang disebelah bapak siapa?J:Ibu saya. (sambil melihat ke arah ibunya di sebelah)T:Bapak, bisa ceritaan ke saya tujuan bapak ke sini? Bapak gakJ:Saya dengar suara, dok.T:Suara seperti apa pak?J:Suara orang ngomong ke saya.T:Suara laki laki atau perempuan, pak? J:Ada laki-laki, ada perempuan. Rame gitu.T;Bapak bisa lihat orang-orang yang bersuara ini?J:Gak bisa. Saya cuma bisa dengar.T:Suaranya bilang apa, pak?J:Ayo ikut aku! Ayo ikut aku! Kadang kadang nyuruh nyuruh saya. Seperti itu dok.T:Suara itu menyuruh bapak ikut ke mana?J:Gak tahu. Cuma bilang ikut aku. Saya gak pernah ikut suaranya. Saya takut. (wajah pasien idak berexpresi)T:Bapak takut kalo dengar suara suara itu?J:Iya.. sebab saya tahu gak ada orang di situ.T:Kalo yang bapak dinyuruh nyuruh oleh suaranya. Nyuruh buat apa pak?J:Nyuruh saya solat, makan, mandi, gitu.T:Bapak melakukan yang suara itu suruh?J:Tidak, saya diam saja.T:Kalo bapak diam, suaranya hilang?J:Gak. Tetap ada. Saya bilang ke ibu. Ibu suruh saya tidur. Jadi saya tidur.T:Kalo setelah bangun tidur, masih ada suara suara itu? J:Gak. Tapi nanti dengar lagi.T:Dalam 1 hari, bapak dengar suara ini berapa kali? J:Gak tau. Bisa banyak, bisa kurang. Tapi tiap hari ada.T:Baik pak. Udah berapa lama pak dengar bisikannya?J:1 minggu ini dengar lagi.T:Dengar lagi? Jadi dulu sudah pernah dengar suara suara berarti pak?J:Iya, terus udah ilang. Tapi sekarang dengar lagiT:Dulu itu kapan pak?J:2 tahun yang lalu.T:Dulu bapak berobat juga?J:Iya, disini. 2 kali. Nginep.T:2 kali itu kapan pak?J:Yang pertama, udah 2 tahun. Yang kedua barusan ini, udah 1 minggu ya ibu? (sambil melihat ke arah ibunya)J: Berarti dari 2 tahun yang lalu bapak tidak pernah dengar suara suara ini lagi?J:Ya mulai 3 minggu kemarin itu dok saya dengar lagiT:Sekarang sama yang dulu sama pak suara suaranya?J:IyaT:Pas itu, bapak nginep kenapa? Selain dengar suara suara, ada yang lain pak?J:Gak tau. Ibu bilang saya marah marah. Gak bisa tidur kayaknya. (sambil melihat ke arah ibunya). Yang kedua itu sebab saya gak minum obat. Saya gak bisa tidur. Sampai 5 hari. Saya jadi marah marah.T:Kenapa gak minum obat pak?J:Kan saya udah sembuh pas itu. Jadi saya gak minum obat.T:Gimana bapak tahu bapak udah sembuh?J:Saya udah gak dengar suara-suara itu.T;oh gitu pak. Setelah itu, kapan bapak dengar lagi suara suara itu?J:2 bulan ini.T:Oh gitu pak. Sekarang ada rasa marah marah atau gak bisa tidur?J:Gak. Udah enak. Kan saya minum obat. Cuma suara suara ini loh. (kelihatan sedih)T:Pas bapak pulang dari sini, masih dengar suara suara ini?J:Iya, masih dengar.J:Bapak minum obat terus setelah pulang dari sini?J:Iya. Setiap hari. T:Bapak tahu nama obat itu?J:Gak tahuT:Diminum berapa kali dalam sehari pak?J:2 kali.T:Kalau bapak tidak minum obat apa yang bapak rasakan?J:Gak bisa tidur. Saya jadi cemas.T:Kenapa sampai gak bisa tidur pak?J:Saya rasa takut..takut diserang. (pasien kelihatan takut)T:Diserang apa, pak?J: Orang. Banyak..(pasien kelihatan bingung dan melihat ke arah lantai)T:Diserang seperti apa pak? Coba bapak ceritakan kepada saya.J:Saya gak mau ngomong mengenai hal ini, dokT:Kenapa pak? Bapak gak usah takut. Bapak pernah diserang sama orang orang ini?J:Pernah tapi udah lama. Sekarang saya takut diserang lagi.T:Orang orang ini buat apa ke bapak?J:Saya gak lihat..Cuma bisa dengar..marah marah..katanya saya buat salah. (pasien melihat lantai)T:Buat salah apa?J: Katanya saya jahat. Jadi saya ditinggalkan oleh pacar saya. Tapi pacar saya yang bilang gak mau lagi dengan saya. Saya gak buat apa apa.T:Bisa saya tanya kapan pacar bapak meninggalkan bapak?J: Udah 2 tahun lebih. Udah ya dok. Saya capek memikirkan hal ini.T;Sekarang ini, ada berapa orang di dalam ruangan ini?J:Hmm.. (sambil menghitung) Ada 7, dok. (bener)T: Sekarang ini bapak bisa mendengar suara apa aja?J:Suara dokter, suara saya, suara dokter itu (sambil menunjuk ke DM di sebelah yang anamnesa pasien)T:Baik pak. Kalo bapak di rumah, ngapain aja?J:Kalau tidak kerja ya ga ngapa-ngapainT:Bapak punya hobi?J:Gak. Cuma tidur.T:Bapak sampai di sini jam berapa?J:Jam 8.T:Sekarang jam berapa pak?J:Jam 9.45 (sambil melihat jam tangan)T:Hari ini, tanggal berapa pak?J:4 Juni tahun 2015.T:Udah sarapan pak? Makan apa tadi?J:Makan roti dengan kopi. (bener)T:Pak, cuba ulangi kata-kata saya ya. Gunting, batu, kertasJ:Gunting, batu, kertas.T:Pak, sekolahnya sampai mana?J:SD dok. (bener)T:Baik pak. Bapak, kalo sepotong kuih rp2500, berapa harganya untuk 5 kuih yang sama?J:Rp.12500T:Pak, coba ulangi 3 kata saya yang tadi?J:Yang mana? Oh, gunting, hmm..kertas..lupa saya..T:Yang ketiga batu, pak. Baik pak, kalo 100 dikurangi 7 berapa pak?J:93.T:Dikurangi 7 lagi berapa, pak?J:86.T:Dikurangi 7 lagi berapa?J:79.T:Bener pak. Pak, bisa eja kata dunia dari belakang?J:Hmmm, a-i-n-u-d..T:Pak, coba baca kalimat ini dan bapak buat seperti yang ditulis ya. (Memberi kertas ke pasien)J:Angkat tangan kiri kemudian tangan kanan (sambil pasien menirukan seperti yang diulis dengan bener)T:Bener, pak. Pak, kalo misalnya, bapak ketemu dompet di jalan, apa yang akan bapak lakukan?J:Saya ambil. Kalo ada uang, saya pake buat beli barang. (tersenyum ke arah ibunya)T:Baik pak. Menurut bapak, sakit bapak ini harus diobati?J:Iya dok. Saya gak mau dengar suara suara ini. Saya mau sehat.T:Menurut orang orang, bapak orangnya seperti apa?J:Pendiam.T:Baik bapak. Ada lagi yang bapak mau sampaikan?J:Gak ada.T:Kalau begitu saya boleh tanya-tanya ke ibu bapak ya?J:Boleh dok. Saya mau keluar dulu, bisa?T:Bisa pak. Terima kasih pak sudi menjawab pertanyaan saya. (menghulurkan tangan untuk berjabat)J:Sama-sama dokter. (sambil tersenyum dan berjabat tangan)(Pasien langsung keluar dari kamar pemeriksaan)

III. Heteroanamnesa(Dilakukan pada hari Senin, 8 Juni 2015 di rumah pasien, daerah Pagak dengan ibu pasien yang mengetahui perjalanan penyakit pasien)Pasien dikeluhkan suka menyendiri, murung dan berdiam diri sejak 2 tahun yang lalu. Pasien Pasien juga sering mengeluh ada suara suara yang menyuruh pasien untuk makan, solat dan ikut suara tersebut. Pasien dikatakan kelihatan takut apabila ada suara suara tersebut dan selalu bertanya kepada ibunya, apa yang harus dia lakukan. Untuk menenangkan pasien, ibu pasien sering menyuruh pasien tidur supaya tidak mendengar suara suara tersebut. Pasien juga tidak mau pegi bekerja. Selain itu, pasien mengeluh kepada ibunya bahwa dia merasakan dirinya dibicarakan orang dan sering dirasa seperti di intip orang. Apabila ditanya siapa, pasien hanya bilang tidak tahu. Pasien sempat dibawa ke orang pintar 2 tahun yang lalu namun tetap sama lalu dibawa ke RSSA untuk berobat. Menurut ibu pasien, keluhan ini muncul setelah pasien putus bersama pacarnya. (2 minggu setelah putus).2 minggu yang lalu, pasien dikeluhkan suka mengomong nglantur, ketawa ketawa sendiri dan mendengar suara-suara lagi. Pasien juga mengeluh seperti ada yang memperhatikannya walaupun saat itu tidak ada orang di sekelilingya. Pasien dibawa oleh ibunya ke RSSA dan MRS lagi.Sebelum sakit, pasien adalah seorang yang pendiam dan tidak mempunyai teman. Pasien juga jarang keluar rumah namun sejak berpacaran, pasien sering keluar bersama pacarnya sehingga ada waktu yang pasien tidak pulang ke rumah pada malam hari. Apabila ditanya oleh ibunya, pasien hanya berdiam dan tidak menjawab. Ibu pasien tidak tahu sebab pasien putus bersama pacarnya.Pasien tinggal bersama ibu dan kakaknya yang belum nikah. Pasien bekerja sebagai petani.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Organik: - Non OrganikPada tahun 2013 bulan April pasien mengalami gejala yang pertama. Pada saat itu keluhan yang dialami adalah mendengar suara suara yang aneh dan merasakan dirinya diintip orang. Ini menyebabkan pasien sering kelihatan takut dan gelisah. Saat itu pasien dirawat di ruang 23 Psikiatri RSSA selama 7 hari. Setelah itu pasien pulang dan minum obat 1 macam, yaitu Stelazine. Pasien rutin minum obat (menurut ibunya, obat dibelikan oleh teman ibunya di luar) sehingga bulan Maret 2015, karena dirasa membaik maka pasien tidak minum obat lagi. Dua bulan kemudian (Mei 2015) pasien mulai muncul gejala-gejala yang sama seperti sebelumnya sehingga pasien harus dirawat kembali di ruang 23 Psikiatri RSSA selama 4 hari. Pasien diberi Stelazine. Setelah itu pasien rutin minum obat dan sekarang kontrol ke Poli Jiwa

V. RIWAYAT PREMORBID1. Riwayat Pribadi Riwayat Kelahiran:Pasien lahir di bidan desa, cukup bulan, lahir langsung menangis. Riwayat Tumbuh Kembang:Tumbuh kembang pasien didapatkan normal, sama dengan teman seusianya. Riwayat Pendidikan:Pasien tamat SD. Hubungan dengan teman sebaya baik, tidak ada masalah dengan teman. Penggunaan Waktu Luang:Pasien biasanya tidur saat dirumah. Riwayat Keagamaan:Pasien beragama Islam dan rajin melaksanakan sholat 5 waktu.

2. Riwayat PsikososialPasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Pasien belum menikah, tinggal serumah dengan ibu, kakak, dan keponakan. Ayah pasien meninggalkan keluarga sejak pasien berusia 8 tahun dan keluarga tidak tahu mengenai kondisinya sekarang. Pasien mulai murung dan mengeluh ada suara suara yang memerintahkannya 2 minggu setelah putus dengan pacarnya 2 ahun yang lalu. Ibu pasien tidak tahu sebab pasien putus dengan pacarnya. Setiap harinya pasien berkerja di sawah setelah pulang, pasien hanya duduk dirumah kemudian pergi tidur saat menjelang malam. Pasien tidak punya teman di sekitar rumah, karena pasien merupakan pribadi yang pemalu dan tertutup.

3. Anggota Keluarga yang Tinggal SerumahNo.KeluargaNamaUsiaPekerjaan

1.PasienTn. M32 tahunPetani

2.Ibu PasienNy. W54 tahunPetani

3.Kakak PasienNy. E34 tahunBerjual di pasar

4Keponakan PaseinNn. A7 tahunMurid SD

4. Kepribadian PremorbidPasien dikatakan seorang yang pendiam dan jarang bersosialisasi dengan orang di lingkungannya.

5. Riwayat KeturunanTidak ada keluarga pasien yang mengalami gangguan jiwa maupun keluhan yang sama dengan pasien.

6. Faktor PencetusPasien putus dengan pacar.

Timeline Perjalanan Penyakit

A B C D E F G H

A:Pasien dilahirkan pada tahun 1983B: Pada tahun 2013, pasien putus dengan pacar C:Timbul gegala gegala murung, menyendirikan diri, mendengar suara-suara dan merasa seperti dirinya di intip orang.D:Pasien dirawat di ruang 23 Psikiatri RSSA selama 7 hariE:Pasien KRS dengan pengobatan Stelazine dan TrihexyphenidylF:Maret 2015, pasien merasa sudah sembuh dan tidak minum obatG:Mei 2015, pasien mengalami gejala yang sama seperti sebelumnya sehingga kembali dirawat di ruang 23 Psikiatri RSSA selama 4 hari.H:Pasien ruin minum obat dan sekarang kontrol lagi.

VI. PEMERIKSAAN FISIK1. Status Interinsik Keadaan Umum: Laki-laki, wajah sesuai usia, pakaian rapi, kesan gizi cukup, higienitas baik Tinggi Badan: 163cm Berat Badan: 67 kg Tanda-tanda vital: Tekanan darah: 110/70, Nadi: 84x/1, reguler, kuat Respiration Rate: 16x/1, reguler, simetris Temperatur aksiler: 36,7oC Kepala/Leher: an -/-, ict -/-, PKGB: (-) Kulit: tidak didapatkan kelainan Thoraks: Inspeksi : pergerakan dada simetris, bentuk dada normal. Palpasi : Nyeri (-), massa (-) Perkusi : Dalam batas normal Auskultasi : Sonor, Vesikuler, Ronchi (-), Wheezing (-) Jantung: Inspeksi : Dalam batas normal Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba Perkusi : Dalam batas normal Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), Gallop (-) Abdomen: Inspeksi : Flat, tidak didapatkan kelainan, Palpasi : Massa(-), nyeri(-) Perkusi : Dalam batas normal Auskultasi : BU(+)N, meteorismus (-) Extremitas: Edema (-)

2. Status Neurologis Keadaan umum: Baik, Compos Mentis (GCS:456) Meningeal sign: (-) Kaku kaduk: (-) Brudzinski I-IV: I(-), II(-), III(-), IV(-) Reflek pupil/cahaya: PBI 3mm/3mm, Reflek cahaya: +/+ Parese Nervus Cranialis: N.I: dalam batas normal N.II: dalam batas normal N.III, IV, VI: dalam batas normal N.V: dalam batas normal N.VII: dalam baas normal N.VIII: dalam batas normal N.IX: dalam batas normal N.X: dalam batas normal N.XI: dalam batas normal N.XII: dalam batas normal Reflek fisiologis: Reflek biseps: +2/+2 Reflek triseps: +2/+2 Reflek Knee (patella): +2/+2 Reflek Archiles: +2/+2 Reflek patologis: Reflek Hofmann/Tromner: -/- Reflek Babinski: -/- Reflek Chaddock: -/- Reflek Oppenheim: -/- Reflek Gonda: -/- Pemeriksaan motorik: Kekuatan: +5/+5 +5/+5 Tonus: Normal Pemeriksaan sensorik: Dalam batas normal Pemeriksaan fungsi otonom: Inkontinensia alvi/uri: (-)

3. Status Psikiatrik: Kesan umum: pasien laki-laki, berpakaian rapi, raut wajah sesuai usia, higiene cukup, kooperatif Kontak: verbal (+) non verbal (-) Gaya bicara: Normal Kesadaran: berkabut. GCS 456 Mood: disforik Afek: menyempit Orientasi: Tempat : baik Waktu : baik Orang : baik Proses berpikir: Bentuk: otisme Arus: koheren Isi: waham (+) Persepsi: riwayat halusinasi auditorik (+) Daya ingat: Short term: baik Long term: baik Intelegensi: Normal Kemauan: Menurun Psikomotor : Normal Konsentrasi: Baik Perhatian; Baik Membaca: Normal Daya ingat/memori: Jangka pendek, menengah dan panjang baik Tilikan: Intelektual

VII.HOME VISITE Kunjungan rumah (8 Juni 2015) Tujuan: Mengetahui hubungan pasien dengan anggota keluarga Mengetahui keadaan psikososial dan lingkungan pasien Mengetahui kemungkinan stressor psikososial yang menjadi pencetus timbulnya gejala Sasaran: Rumah pasien Lingkungan di sekitar rumah pasien

Lokasi Rumah Rumah pasien terletak di perkampungan Tampak permukiman warga yang tidak terlalu padat dengan jalan yang cukup dilalui oleh satu mobil pada lingkungan di sekitar rumah pasien

Denah Rumah

Kamar PasienKamar TidurKamarmandiGudangKamar TidurDapur

RuangKeluarga

Ruang Tamu

Teras Depan

Kondisi Rumah Rumah berukuran sekitar 7 x 12 m Berlantai tegel dan berdinding tembok, beratap genteng Dinding rumah berupa tembok bercat warna putih, terdapat pagar Terdapat satu kamar mandi untuk satu keluarga Memiliki fasilitas PLN, TV, kompor gas

VIII.RESUMETn. M/ 32 tahun/ Anamnesis dan pemeriksaan dilakukan pada tanggal 4 Juni 2015

Keluhan Utama: Mendengar suara suara yang tidak bisa didengari oleh orang lainPasien mengeluh mendengar suara suara yang menyuruh pasien untuk mengikutinya serta melakukan aktivitas seperti mandi, solat dan makan sejak 2 minggu yang lalu. Pasien pernah mengalami gegala seperti ini 2 tahun yang lalu setelah putus bersama pacarnya. Pada waktu itu pasien juga mengeluh sering terasa dirinya diserang oleh suara suara ini seperti memarahi nya karena berbuat jahat.Pasien pernah rawat inap di R.23Empati pada tahun 2013 dan pasien pulang setelah 7 hari. Pasien diberi obat Stelazine dan diminum 2 kali sehari. Pasien rutin minum obat (dibeli oleh teman ibunya diluar) sehingga bulan Maret 2015. Pasien memberhentikan obatnya karena berasa dirinya udah sembuh. 2 bulan kemudian, pasien mengeluh mendengar lagi suara suara seperti dahulu dan kontrol ke Poli RSSA dan sempat ngamar. Sekarang pasien kontrol lagi di poli. . Pasien masih mau melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan, minum, mandi, dan sholat tanpa disuruh.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Organik: - Non OrganikPada tahun 2013 bulan April pasien mengalami gejala yang pertama. Pada saat itu keluhan yang dialami adalah mendengar suara suara yang aneh dan merasakan dirinya diintip orang. Ini menyebabkan pasien sering kelihatan takut dan gelisah. Saat itu pasien dirawat di ruang 23 Psikiatri RSSA selama 7 hari. Setelah itu pasien pulang dan minum obat 1 macam, yaitu Stelazine. Pasien rutin minum obat (menurut ibunya, obat dibelikan oleh teman ibunya di luar) sehingga bulan Maret 2015, karena dirasa membaik maka pasien tidak minum obat lagi. Dua bulan kemudian (Mei 2015) pasien mulai muncul gejala-gejala yang sama seperti sebelumnya sehingga pasien harus dirawat kembali di ruang 23 Psikiatri RSSA selama 4 hari. Pasien diberi Stelazine. Setelah itu pasien rutin minum obat dan sekarang kontrol ke Poli Jiwa

RIWAYAT PREMORBID 1. Kepribadian Premorbid : Tertutup 2. Faktor Pencetus : Putus hubungan dengan pacar

PEMERIKSAAN FISIKStatus Interna: Dalam batas normalStatus Neurologis: Dalam batas normalStatus Psikiatrik: Kesan umum: pasien laki-laki, berpakaian rapi, raut wajah sesuai usia, higiene cukup, kooperatif Kontak: verbal (+) non verbal (-) Gaya bicara: Normal Kesadaran: berkabut. GCS 456 Mood: disforik Afek: menyempit Orientasi: Tempat : baik Waktu : baik Orang : baik Proses berpikir: Bentuk: otisme Arus: koheren Isi: waham (+) Persepsi: riwayat halusinasi auditorik (+) Daya ingat: Short term: baik Long term: baik Intelegensi: Normal Kemauan: Menurun Psikomotor : Normal Konsentrasi: Baik Perhatian; Baik Membaca: Normal Daya ingat/memori: Jangka pendek, menengah dan panjang baik Tilikan: Intelektual

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Axial I:Schizofrenia Axial II:Gangguan kepribadian skizoid Axial III:tidak ada diagnosis Axial IV:Putus dengan pacar Axial V:GAF scale 40-31IX.TERAPI1. Farmakoterapi: a. Stelazine 2x5mg peroral

Psikoterapi dan rehabilitasi, berupa: Psikoterapi suportif individual atau kelompok, serta bimbingan yang praktis dengan maksud mengembalikan pasien ke masyarakat. Terapi perilaku kognitif (cognitive behavior therapy). Terapi kerja untuk mendorong pasien bergaul lagi dengan orang lain, pasien lain, perawat, dan dokter. Pengaturan lingkungan agar pasien tidak mengalami stres terlalu banyak. Terapi keluarga, antara lain dengan membantu keluarga dan pasien untuk memahami dan mempelajari skizofrenia serta sebaiknya dianjurkan untuk diadakan diskusi mengenai episode psikotik serta peristiwa yang mengarah ke sana. Anggota keluarga yang memiliki masalah dengan pasien sebaiknya diberi pemahaman mengenai kondisi pasien sehingga turut menjaga kondisi lingkungan di sekitar pasien agar tetap kondusif dan tidak memberikan stressor yang terlalu banyak. KIE mengenai pentingnya kepatuhan minum obat dengan aturan dan dosis yang dianjurkan.

VII.PROGNOSISBerdasarkan : Onset