responsi pneumonia pandu.doc

7/25/2019 responsi pneumonia pandu.doc

1/20

RESPONSI PARU

COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA

OLEH

Pandu Tridana Sakti

H1A 010 041

SUPERVISOR:

dr. Salim Said Thalib S!.P

"A#IAN$S%& IL%U PEN'A(IT PARU

&A(ULTAS (E)O(TERAN UNIVERSITAS %ATARA%

RSU PROVINSI NT"

*014


2/20

(ATA PEN#ANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan

rahmat dan hidayah-Nya kepada saya, sehingga saya dapat menyelesaikan Laporan

Responsi Paru dengan judul Pneumonia sebagai suatu laporan kasus atas hasil belajar

yang berkaitan dengan kegiatan kepanitraan klinik di bagian/S! Paru RS"P NT#$

Saya mengu%apkan terima kasih se%ara khusus kepada dr$ Salim Said

Thalib Sp$P atas bimbingan beliau pada saya dalam proses diskusi dan pelaporan

kasus responsi paru dengan judul Pneumonia$ Saya juga mengu%apkan terima kasih

kepada para pera&at dan tenaga medis lainnya yang membantu dalam proses pera&atan

dan pengobatan pasien$

Saya juga ingin meminta maa' yang sebesar-besarnya atas kekurangan-

kekurangan yang ada dalam laporan responsi ini$ aka dari itu, saya sangat

mengharapkan kritik dan saran yang bersi'at membangun yang harus saya lakukan

untuk dapat menyusun laporan yang lebih baik lagi di kemudian hari$

ataram, ( ei )*+

Penulis

+


3/20

LAPORAN (ASUS

I. I)ENTITAS

Nama Tn$ .

"sia 0 tahun

.enis 1elamin Laki - laki

Alamat Sandubaya, ataram

Pekerjaan Tidak bekerja

Suku Sasak

Agama 2slam

Status enikah

No$ R ++-++-*

RS ei )*+0

Tanggal Pemeriksaan ei )*+0

II. SU"'E(TI&

Keluhan Utama3emam

Riwayat Penyakit Sekaran

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan demam, demam mun%ul

se%ara tiba-tiba sejak hari yang lalu, demam tidak turun &alaupun pasien sudah

meminum obat penurun panas, demam disertai dengan menggigil, tanpa kejang$

Pasien juga mengeluh sesak sejak hari yang lalu, sesak tanpa disertai bunyi

ngik, sesak dirasakan berkurang jika tempat tidur pasien ditinggikan$ Sesakdisertai dengan batuk berdahak, be&arna kekuningan, kental, tidak terdapat darah,

jumlah sekitar setengah sendok makan$

Pasien juga mengeluhkan nyeri dada bagian kiri ba&ah, nyeri dirasakan

seperti ditusuk-tusuk, semakin memberat jika bergerak maupun duduk$ Pasien

mengaku tidak pernah berkeringat pada malam hari dan tidak ada penurunan berat

badan$ Na'su makanya berkurang sejak sakit dan badannya lemas$ Pasien tidak

merasa pusing, nyeri kepala, mual dan muntah$ Ri&ayat #A1 dirasakan normal

)


4/20

dan lan%ar, ken%ing ber&arna kuning dan tidak ada darah, jumlahnya normal,

'rekuensi 0 kali sehari, nyeri saat #A1 tidak ada$ Ri&ayat #A# dirasakan normal

dan lan%ar, tinja be&arna kuning ke%okelatan tanpa darah, konsistensi padat,

'rekuensi ) hari sekali, nyeri saat #A# tidak ada$

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya$ Sesak

napas dan batuk lama ataupun batuk berdarah tidak ada, hanya batuk pilek

biasanya yang sembuh dengan minum obat di toko$ Tidak pernah mengkonsumsi

obat yang diberikan oleh puskesmas selama bulan$ Pasien memiliki ri&ayat

darah tinggi sejak lama$ Pasien menyangkal menderita asma, dan sakit kuning$

Pasien tidak mengetahui apakah dirinya memiliki penyakit ken%ing manis,

penyakit jantung, maupun penyakit ginjal karena pasien tidak pernah

memeriksakan kondisinya tersebut$

Riwayat Penyakit Keluara

3ikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien$

3ikeluarga tidak ada yang pernah minum obat bulan yang diberikan oleh

puskesmas$ 3ikeluarga ada yang menderita darah tinggi yaitu ibu pasien, namun

untuk penyakit ken%ing manis, penyakit jantung, dan penyakit ginjal tidak

diketahui karena tidak pernah memeriksakan kondisi tersebut$ Ri&ayat penyakit

asma dikeluarga pasien disangkal$

Riwayat Pen!"atanSelama demam pasien meminum obat penurun panas, namun tidak

membaik$ Pasien menyangkal sedang minum obat-obatan yang rutin$

Riwayat Pri"a#i #an S!$ial

Pasien mengaku mengkonsumsi rokok sejak )* tahun yang lalu,

konsumsi rokok %igarete setengah bungkus sehari$ Pasien juga mengaku sering

4


5/20

minum kopi hitam kurang lebih ) %angkir ke%il per hari$ Pasien menyangkal

mengkonsumsi alkohol maupun jamu-jamuan$

3ilingkungan sekitar tempat tinggal pasien tidak mengetahui apakah ada

yang sedang menderita batuk lama maupun batuk darah, dan meminum obat

bulan dari puskesmas$ Pasien dirumah tinggal dengan 5 orang 6ibu pasien, pasien,

istri pasien, 4 anak, dan ) saudara7, rumah tidak terlalu luas, jumlah jendela

68entilasi7 dirasa kurang$

Riwayat Aleri

Ri&ayat alergi makanan maupun obat disangkal oleh pasien$

III. O"'E(TI&


6/20

Statu+ #,n,rali+

1eadaan "mum lemah

1esadaran compos mentis

9:S ;* kg

o Tinggi #adan +00 %m

o #2 )( 6o8er&eight7


7/20

Nyeri tekan periorbita 6-7

Telina

#entuk normal simetris antara kiri dan kanan

Lubang telinga normal, se%ret 6-/-7

Nyeri tekan 6-/-7

Peradangan pada telinga 6-7

Pendengaran kesan normal

&i#un

Simetris

3e8iasi septum 6-/-7

Perdarahan 6-/-7

Se%ret 6-/-7

Pen%iuman kesan normal

Mulut

Simetris

#ibir sianosis 6-7, stomatitis angularis 6-7,pursed lips breathing6-7

9usi hiperemia 6-7, perdarahan 6-7

Lidah glositis 6-7, atropi papil lidah 6-7, lidah berselaput 6-7, kemerahan di

pinggir 6-7, tremor 6-7, lidah kotor 6-7

9igi karang gigi 6-7

ukosa normal

'eher

3e8iasi trakea 6-7

1aku kuduk 6-7 S%ro'uloderma 6-7

Pembesaran 19# 6-7

Pembesaran kel$ thyroid 6-7

Dtot S: akti' 6C7, hipertro'i 6-7

.


8/20

Pergerakan dinding dada asimetris, pergerakan dada kiri tertinggal

Permukaan dada skar 6-7, pete%hiae 6-7, purpura 6-7, spider nae8i 6-7, 8ena

kolateral 6-7, massa 6-7, ginekomasti 6-7, iktus kordis tidak tampak

Penggunaan otot bantu na'as otot S: akti' 6C7, hipertro'i S: 6-7, otot

bantu abdomen akti' 6-7

!ossa jugularis tidak tampak adanya de8iasi trakea

!ossa supra%la8i%ularis dan in'ra%la8i%ularis simetris antara kiri dan kanan

Tulang iga dan sela iga simetris kiri dan kanan, pelebaran sela iga 6-7

Tipe pernapasan torako-abdominal

)$ Palpasi

Posisi mediastinum de8iasi trakea 6-7, iktus kordis teraba di 2:S < linea

midkla8ikula sinistra

Nyeri tekan 6C7 pada dada kiri ba&ah sisi lateral, massa 6-7, edema 6-7,

krepitasi 6-7

Pergerakan napas asimetris, pergerakan dinding dada kiri tertinggal

!remitus 8o%al

Kanan Kiri

Normal eningkat

Normal eningkat

Normal Normal

4$ Perkusi

3ensitas

Kanan Kiri

Sonor Redup

Sonor Redup

Sonor Sonor

#atas paru-hepar

o 2nspirasi 2:S

;kskursi ) 2:S


9/20

$ Auskultasi

:or S+ S) tunggal regular, murmur 6-7, gallop 6-7

Pulmo

o Suara napas

Lapang Paru 3epan

Kanan Kiri


10/20

Tidak ada Tidak ada

#atas suara ronkhi Superior E 2:S 2

2n'erior E 2:S


11/20

- C

- C

- -

A"#!men

+$ 2nspeksi

3istensi 6-7, darm %ountuor 6-7, darm stei'ung 6-7$

"mbili%us masuk merata

Permukaan kulit tanda-tanda in'lamasi 6-7, sianosis 6-7, 8enektasi 6-7,

ikterik 6-7, massa 6-7, 8ena kolateral 6-7, %aput medu%ae 6-7, papula 6-7,

petekie 6-7, purpura 6-7, ekimosis 6-7$

)$ Auskultasi

#ising usus 6C7 normal, 'rekuensi +0 @/menit

Metallic sound6-7

#ising aorta 6-7

4$ Perkusi

Drientasi

Timpani Timpani Timpani



Drganomagali hepatomegali 6-7, splenomegali 6-7

Nyeri ketok 6-7

Shi'ting dullness 6-7

$ Palpasi

Nyeri tekan 6-7

?epar, lien dan ren 6kiri dan kanan7 tidak teraba

Tes undulasi 6-7

Nyeri titik m%-burney 6-7, nyeri tekan ro8sing sign 6-7, nyeri tekan lepas 6-7

Ek$tremita$

Akral hangat C C Sianosis - -

C C - -

;dema - -

Clubbing

finger

- -

+*


12/20

- - - -

3e'ormitas - - Sianosis - -- - - -

Pergerakan sendi dalam batas normal$

Capillary Refill TimeF ) detik

(enit!urinaria

Tidak die8aluasi

IV. PE%ERI(SAAN PENUNAN#

R-nt/,n Th-ra 2 %,i *0143

2nterpretasi

++


13/20

- 2dentitas dan tanggal sesuai dengan data pasien

- !oto rontgen thora@, proyeksi PA, posisi ere%t

- So't tissue dalam batas normal- Tidak tampak adanya 'raktur atau litik pro%ess pada kla8ikula, s%apula, %osta

dan %aput humerus

- Sela iga tidak tampak melebar dan tidak tampak hori=ontal$

- Tidak tampak adanya de8iasi trakea$

- ?illus kesan normal, tidak tampak pembesaran 19#, ataupun penebalan arteri

dan 8ena pulmonalis maupun bronkus primer

- :or

Side posisi ditengah dan tidak terdorong

Si=e :TR 0 G

Shape kesan normal, tidak tampak adanya pembesaran ruang jantung

- ?emidia'ragma

#entuk domeshape

Sudut kosto'renikus kanan dan kiri lan%ip

- Pulmo

Tampak peningkatan densitas 6opasitas7 pada pulmo sinistra lobus superior

)arah L,n/ka! %,i *0143

Param,t,r Ha+il Nilai Ru5ukan?9# 5,( 6-7 +4,* H +5,* g/dL

R#: 4,>( 6-7 ,0 H 0,0 @ +*/IL

?:T )(,+ 6-7 *,* H 0*,* G

:< >,5 6-7 5),* H (),* 'l

:? )4,0 6-7 )>,* H 4+,* pg

:?: 4*, 6-7 4),* H 4>,* g/dL

W#: +),() 6C7 ,* H ++,* @ +*4/IL

PLT 45+ +0* H ** @ +*4/IL

(imia (linik %,i *0143

Param,t,r Ha+il Nilai Ru5ukan

9lukosa Se&aktu +00 F +* mgl/dl

1reatinin +,) *,( H +,4 mgl/dl

"reum )> +* H 0* mgl/dl

S9DT +( F * mgl/dl

S9PT F + mgl/dl

P,m,rik+aan S!utum "TA

- > ei )*+ E #TA-+ tidak ditemukan

- 5 ei )*+ E #TA-) tidak ditemukan

+)


14/20

V. RESU%E

Tn$ . berusia 0 tahun datang ke RS"P NT# dengan keluhan demam,

demam mun%ul se%ara tiba-tiba sejak hari yang lalu, demam tidak terlalu turun

&alaupun pasien sudah meminum obat penurun panas, menggigil 6C7, kejang 6-7$

Sesak 6C7 sejak hari yang lalu, tanpa disertai bunyi ngik, sesak berkurang jika

tempat tidur ditinggikan$ #atuk berdahak 6C7 dahak be&arna kekuningan kental

darah 6-7, jumlah kurang lebih setengah sendok makan$ Nyeri dada bagian kiri

ba&ah 6C7 seperti ditusuk-tusuk, semakin memberat jika bergerak maupun duduk$

1eringat malam hari 6-7$ Penurunan berat badan 6-7$ Na'su makan berkurang 6C7

sejak sakit, lemas 6C7$ Pusing atau nyeri kepala 6-7, mual dan muntah 6-7$ Ri&ayat

#A1 dan #A# dirasakan normal dan lan%ar$ Ri&ayat keluhan yang sama 6-7,

batuk lama dan batuk darah 6-7, minum obat bulan dari puskesmas 6-7, darah

tinggi 6C7, asma 6-7, penyakit ken%ing manis, penyakit jantung, penyakit ginjal

tidak diketahui$ Ri&ayat keluhan serupa di keluarga 6-7, batuk lama atau batuk

darah 6-7, darah tinggi 6C7, asma 6-7, penyakit lainnya tidak diketahui$ erokok 6C7

sejak )* tahun yang lalu, konsumsi rokok %igarete setengah bungkus sehari$

inum kopi hitam 6C7 ) %angkir ke%il per hari$ Alkohol dan jamu-jamuan 6-7$

Pasien dirumah tinggal dengan 5 orang 6ibu pasien, pasien, istri pasien, 4 anak,

dan ) saudara7, rumah tidak terlalu luas, jumlah jendela 68entilasi7 dirasa kurang$

3ari pemeriksaan 'isik didapatkan tekanan darah +)*/5* mm?g, nadi

+)* @/menit, pernapasan )5 @/menit, suhu aksila 45,0*:$ Dtot S: akti',

pergerakan dinding dada kiri tertinggal, nyeri tekan dada kiri ba&ah sisi lateral,

'remitusa raba meningkat pada paru kiri bagian atas dan tengah, perkusi redup

pada dada kiri bagian atas dan tengah, auskultasi suara paru bronko8esikular pada

paru kiri bagian atas dan tengah, tes bisik dan per%akapan meningkat pada paru

kiri bagian atas dan tengah$ Pemeriksaan darah lengkap ?9# 5,( g/dL, R#:

4,>($+*/uL, ?:T )(,+G, :< >,5 'L, :? )4,0 pg, :?: 4*, g/dL, W#:

+),(4$+*4/uL$ Pemeriksaan #TA-2 negati'$

VI. ASSESS%ENT

Dian!$i$ )

Community-Acquired PneumoniaPulmo Sinistra Lobus Superior

Anemia Ringan e%$ suspe%t de'isiensi =at besi

Dian!$i$ *an#in )

+4


15/20

T# paru

#ronkitis 1ronis

#ronkiektasis

Penilaian derajat keparahan penyakit menurut sistem skor Pneumonia

Patient utcome Research Team6PDRT7 belum dapat dilakukan karena pasien

belum menjalani beberapa pemeriksaan yang menjadi parameter dalam penilaian

sistem skor PDRT$

enurut parameter :"R#-0 s%ore oleh #ritish Thora%i% So%iety )**,

yang terdapat pada pasien

+$ :on'usion E *

)$ "reum J +( mg/dL E +

4$ Respiratory rate J 4* @/menit E *

$ S#P F(* mm?g/3#P F* mm?g E *

0$ Age K 0 tahun E +

Pada pasien diperoleh total skor ), skor ini menunjukan bah&a pasien

dipertimbangkan untuk menjalani ra&at inap$

VII. PLANNIN#)ia/n-+tik

1ultur Sputum dan sensiti8itas antibiotik

"ntuk mengetahui jenis bakteri yang menjadi etiologi penyakit pada pasien

sekaligus untuk mengetahui jenis antibiotik yang sensiti' terhadap jenis bakteri

tersebut$

;lektrokardiogra'i

Sebagai s%reening untuk mengetahui apakah pasien mengalami kelainan pada

jantung sesuai dengan rekomendasi American !eart Associationbah&a orang

+


16/20

tua J * tahun sebaiknya dilakukan s%reening penyakit jantung, selain itu juga

untuk membantu membedakan apakah nyeri dada kiri yang dialami oleh pasien

berkaitan dengan kelainan jantung atau tidak$

Sputum #TA

Analisa 9as 3arah

Pemeriksaan Serum ;lektrolit

Pemeriksaan darah lengkap 6hari ke-7

!oto rontgen thora@ 6minggu ke )-7

T,ra!i

Me#ikament!$a

D)Nasal )-4 lpm

2

2n'us Le8o'lo@a%in >0* mg/) jam

Para%etamol tablet 0** mg dosis 4 @ + tab per hari 6jika masih demam7

Sul'as !errosus tablet )**mg, dosis @ + tab per hari

N!n-me#ikament!$a

Tirah baring dan pemberian diet tinggi kalori dan tinggi protein

&-ll-67u!

+$ 1eluhan dan tanda 8ital setiap hari

)$ Suara paru bronko8esikular semakin menghilang dan kembali menjadi suara

8esikular

4$ Suara ronkhi menjadi tidak ada 6hari ke->7

$ Suhu tubuh menjadi normal kembali F 4>o: suhu aksiler 6hari ke )-7

0$ W#: %ount kembali ke nilai normal 6$***-++$***/uL7 6hari ke-7

$ 9ambaran radioopasitas pada rontgen thora@ berkurang 6minggu ke )-7

Pr-/n-+i+

3ubia ad bonam

+0


17/20

&OLLO8 UP PASIEN

Tan//al Sub9,kti Ob9,kti A++,++m,nt Plannin/

> ei

)*+

3emam 6C7, menggigil 6C7

Sesak napas 6C7, #atuk 6C7,

3ahak 6C7 be&arna

kekuningan jumlah sedok

makan, nyeri dada 6C7

bagian kiri ba&ah sisi

lateral dirasa semakin

memberat, badan lemas 6C7,

na'su makan masih kurang,

#A# dan #A1 normal

lan%ar, mual muntah 6-7,

pusing 6-7$

1eadaan "mum lemah

1esadaran %ompos mentis

9:S ;

tablet )**mg, dosis @ +

tab per hari

5 ei

)*+

3emam 6-7, menggigil 6-7

Sesak napas 6C7, #atuk 6C7,

3ahak 6C7 be&arna

kekuningan jumlah sedok

makan, nyeri dada 6C7


lateral, badan lemas 6C7,


#A# dan #A1 normal

lan%ar, mual muntah 6-7,

pusing 6-7$

1eadaan "mum sedang


9:S ;

tablet )**mg, dosis @ +tab per hari

( ei 3emam6-7, menggigil 6-7 1eadaan "mum sedang :AP C Anemia ringan T,ra!i

+


18/20

)*+ Sesak napas 6C7, #atuk

sudah berkuran, 3ahak 6C7

be&arna putih kental jumlah

sedok makan, nyeri dada

6C7 bagian kiri ba&ah sisi

lateral, badan lemas 6C7,


#A# dan #A1 normallan%ar, mual muntah 6-7,

pusing 6-7$


9:S ;

tablet )**mg, dosis @ +tab per hari

+* ei

)*+


Sesak napas 6C7, #atuk 6-7,

3ahak 6-7, nyeri dada


lateral sudah berkurang,

badan lemas 6C7, na'su

makan masih kurang, #A#

dan #A1 normal lan%ar,

mual muntah 6-7, pusing 6-7$

1eadaan "mum sedang


9:S ;* mm?g

Nadi 5* @/menit, regular dan

kuat angkat

!rekuensi Na'as )) @/menit,

regular

Suhu 4,:, suhu aksiler

Thoraks rhonki ---/CCC

#ronko8esikular ---/CC-

:AP C Anemia ringan T,ra!i

D) Nasal )-4 lpm

2

2n'us Le8o'lo@a%in

>0* mg/) jam

Sul'as !errosus

tablet )**mg, dosis @ +

tab per hari

+) ei

)*+


Sesak napas berkurang,

#atuk 6-7, 3ahak 6-7, nyeri

dada bagian kiri ba&ah sisi

lateral sudah berkurang,

badan lemas 6C7, na'su

1eadaan "mum sedang


9:S ; 2n'us Le8o'lo@a%in

>0* mg/) jam

Sul'as !errosus

+>


19/20

makan masih kurang, #A#

dan #A1 normal lan%ar,

mual muntah 6-7, pusing 6-7$

Nyeri sendi 6C7

!rekuensi Na'as )) @/menit,

regular

Suhu 4,5:, suhu aksiler

Thoraks rhonki ---/CCC

#ronko8esikular ---/CC-

yang lama tablet )**mg, dosis @ +

tab per hari

+5


20/20

responsi pneumonia pandu.doc

Documents