LAPORAN KASUSDokter Muda NIM Identitas Pasien: Nama lengkap Umur / TTL Jenis kelamin Alamat Identitas keluarga Identitas Keluarga: Nama Umur Pendidikan/Berapa tahun Pekerjaan Ibu Ny. S 18 th SLTP IRT Ayah Tn. R 30 th SD Tukang : Bayi A : 0 hari / 7 maret 2010 : Laki-laki : Sambi-elen Bayan : Anak kandung : Miftah Nafiurizki : HIA 004 035

Masuk RS tanggal/jam : 07 Maret 2010/13.15 wita Diagnosis MRS ANAMNESIS 1. Keluhan Utama : Bayi lahir kurang bulan 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Os Rujukan PKM Bayan dengan diagnosa BBLR + KMK dengan gerak kurang aktif, belum dapat menyusu dan bayi terlihat merah setelah lahir. Ibu os mengatakan usia kehamilannya baru 7 bulan saat melahirkan ini. Setelah lahir, os tidak langsung menyusu, gerakan kurang aktif dan kulit terlihat semakin merah. Bayi masuk NICU dengan tangis merintih, napas tidak adekuat, tampak retraksi dinding dada ringan, terlihat agak biru pada ekstremitas. Bayi dilahirkan normal, ditolong bidan, tidak ada riwayat ketuban pecah dini, letak sungsang atau penyulit lainnya. Bidan mengatakan, setelah lahir os langsung nangis. Dari PKM os diberikan suntikan vit K. 3. Riwayat Kehamilan : : BBLR + Hipotermi.

Kehamilan pertama HPHT: 14-8-2009 Kehamilan preterm (kurang bulan) ANC teratur di Bidan. ANC 5 kali Ibu mendapatkan imunisasi saat hamil (+) Ibu tidak pernah sakit selama hamil Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan atau jamu saat hamil Riwayat sakit kuning saat hamil (-). Ibu pasien menderita kencing manis (-). 4. Riwayat Persalinan: Lahir spontan, pervaginam di rumah bidan, Indikasi letak kepala, riwayat KPD (-), ketuban campur mekonium (-). Lahir langsung menangis, AS= 4-6. BBL 1500 gram, panjang badan 44 cm, lingkar kepala 29 cm, lingkar lengan 8 cm, anus (+). Bayi diberikan suntikan vitamin K (+) tapi tidak segera setelah lahir. Riwayat kuning saat lahir (-). Riwayat biru saat lahir (-). 5. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang menderita atau mengalami hal serupa. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Ballard score Score Down : Lemah : waspada : 32 minggu (SMK) :5

1. Tanda Tanda Vital : Suhu DJJ Respirasi : 35,5 oC : 155 x/menit : 44 x/menit

Tekanan Darah : Tidak dievaluasi Berat Badan Panjang Badan Lingkar Kepala Aktivitas Warna Kulit : 1500 gram : 44 cm : 29 cm

2. Menilai Pertumbuhan :

3. Penampakan Umum : : menurun : kemerahan

Cacat Bawaan Yang Tampak : (-) : simetris, lonjong, lecet (-), ubun ubun besar terpisah, teraba datar, sutura normal, craniosynostosis (-), molding (-), caput sucendaneum (-), dan cephal hematom (-)

4. Kepala Bentuk kepala

5. Leher Rooting refleks (+), hematome pada m. SCM (-), pembesaran kel. Tiroid (-), leher pendek (-). 6. Muka o o o o 7. Thoraks Inspeksi Palpasi Perkusi : dinding dada simetris, retraksi dinding dada () subcostal. : gerakan diding dada simetris : sonor dikedua lapang paru Mata : katarak kongenital (-), SCB (-), conjunctivitis (-). Hidung : atresia choana (-/-), napas cuping hidung (+/+), rhinore (-/-) Mulut : palatoschizis (-), frenulum pendek (-), makroglossia (-). Telinga :low set ears (-/-)

Auskultasi : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Penilaian pernapasan : napas teratur (+), tachypnea (-), stridor (-), tarikan dinding dada (+/+) subcostal, sianosis (+).

8. Jantung S1S2 tunggal regular, mur mur (-), gallop (-). 9. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi 10. umbilicus Tampak basah dan mulai mongering, warna kuning kehijauan (-), edema (-), kemerahan (-) pada pangkal umbilicus. 11. Genitalia Normal. Hipospadia (-), epispadia (-), hidrokel (-), rugae testis (+) halus. 12. Anus dan rektum Anus (+), mekoninum (+) . 13. Ekstremitas Normal. Syndactyli (-), polidactyli (-), talipes equinovarus (-/-) 14. Tulang belakang, pinggul dan system syaraf dalam batas normal VIII. Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap 7 maret 2010: Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit GDS : 14,2gr% : 7900/mm3 : 189.000/mm3 : 45.2 % : 83 mg% : distensi (-), organomegali (-), kelainan congenital (-) : massa (-), supel (+), hepar-lien tidak teraba. : timpani (+) diseluruh lapang abdomen Auskultasi : bising usus Normal

IX. Diagnosis Kerja BBLR dengan kehamilan preterm + prematuritas murni + SMK + hipotermi

X. Rencana Terapi IVFD D10% 6 tts/menit (mikro) O2 1-2 lpm Hangatkan dengan inkubator Ampicillin inj 2 x 75 mg Gentamicin inj 1 x 7 mg Puasa 24 jam.dan pasang OGT

FOLLOW UP Hari/ tgl I 08/03/2010 II 09/03/2010 S Aktifitas (+) lemah tangis (+). Puasa (+) Respon (+) Sore : apneu 1x. O RR: 30 x/m N: 137 x/m T : 36.6 Retraksi ()Sianosis (-) BB: 1400 g A BBLR + prematur murni. P O2 1 l/m. D10% 7 tts/m Ampicilin 2x75 mg. Gentamycine 1x7 mg. Resusitasi (+) O2 1 l/m. D10% 7 tts/m Ampicilin 2x75 mg. Gentamycine 1x7 mg. Aminophilin 2 x 2 mg Spool PZ Bolus dex 10% 3 cc Ekstra vit K (im) Kumbah lambung Cek GDS

Aktifitas (+) sedikit. Menangis (+) lemah. Respon (+). Sore: residu: lendir dialirkan Residu 9 cc darah segar,lendir coklat

RR: 50 x/m BBLR + N: 120 x/m prematur T : 36.2 murni Retraksi (+) subcostal minimal. BB : 1300 g GDS 23,49% GDS 113,24%

III 10/03/2010

Aktifita s (+) lemah. Respon (+). Menang is (+).rewel (+) Muntah (-)

RR: 40 x/m. N: 130 x/m. T: 36,8 BB: 1200 g Retraksi minimal. Slym (+)

BBLR + premature murni (+)

IV 11/03/2010

Minum ASI/PASI (+) 8x3 cc Aktifita s (+). Respon (+). Menang is (+). Badan kuning (+)

RR: 47 x/m. BBLR + N: 132 x/m. premature T: 37,4 murni BB: 1200 g. Ikterus (+) Bilirubin total 14,78 Bilirubin direk : 2,7

V 12/03/2010

Minum ASI/PASI (+) Aktifita s (+). Respon (+). Menang is (+) Badan kuning (+).

RR: 42 x/m. N: 138 x/m T: 36,8. Retraksi (-) BB: 1200 g.

BBLR + premature murni

VI 13/03/2010

RR: 45 x/m. N: 140 x/m T: 36,7.

O2 1 l/m. D10% 8 tts/m Ampicilin 2x75 mg. Gentamycine 1x10 mg. Aminophilin 3x2 mg Spool PZ,suction Coba ASI 8 x 1 cc O2 1 lpm D10% 7 tts/m Ampicilin 2x75 mg. Gentamycine 1x10 mg. Aminophilin 3x2 mg Spool PZ PASI/pipet 3cc Be Nutrion + fototerapi Cek Bilirubin total, direk O2 1 lpm D10% 8 tts/m Ampicilin 2x75 mg. Gentamycine 1x10 mg. Aminophilin 3x2 mg Minum 8 x 2cc (sonde) Be Nutrion + fototerapi Terapi lanjut

VII 14/03/2010

VIII 15/03/2010

Minum ASI (+) Per sonde 8x2 cc, muntah (-) Aktifita s (+). Respon (+). Menang is (+) Badan kuning (+) Minum ASI (+) 510 cc (dot) Aktifita s (+). Respon (+). Menang is (+) Badan kuning (+)

Retraksi (-) BB: 1100 g.

RR: 40 x/m. N: 128 x/m T: 37,2. Retraksi (-) BB: 1100 g

BBLR + premature murni

Aff OGT, terapi lain lanjut

IX 16/03/2010

ASI langsung dari ibu Aktivita s (+) Badan kuning (-).

RR: 46 x/m. N: 130 x/m T: 36,9. Retraksi (-) BB: 1150 g Bilirubin total 7,85 Bilirubin direk 2,00 Golongan darah AB, Rh (+)

BBLR + premature murni

Aff O2, Terapi lain lanjut Cek bilirubin total, direk Fototerapi stop MK

RR: 42 x/m. N: 138 x/m T: 36,7. Retraksi (-) BB: 1150 g

BBLR + premature murni

Terapi lanjut MK lanjut

X 17/03/2010

ASI langsung dari ibu Aktivita s (+)

RR: 40 x/m. N: 132 x/m T: 37.1 Retraksi (-)

BBLR + premature murni

Terapi lanjut MK lanjut

Badan kuning (-).

BB: 1150 g

Besok rencana BPL

ASI langsung dari ibu Aktivita s (+) Badan kuning (-).

TINJAUAN PUSTAKA 1. Pendahuluan Berat badan lahir merupakan salah satu indikator kesehatan bayi baru lahir. Rerata berat bayi normal (usia gestasi 37 s/d 41 minggu) adalah 3200 gram. Secara umum, bayi berat lahir rendah (BBLR) dan bayi dengan berat berlebih ( 3800 gram) lebih besar risikonya untuk mengalami masalah. Masa gestasi juga merupakan indikasi kesejahteraan bayi baru lahir karena semakin cukup masa gestasi semakin baik kesejahteraan bayi. Konsep bayi berat lahir rendah tidak sinonim dengan prematuritas telah diterima secara luas pada akhir tahun 1960-an. Tidak semua BBL yang memiliki berat lahir kurang dari 2500 gram lahir BKB. Demikian pula tidak semua BBL dengan berat lahir lebih dari 2500 gram lahir aterm.

2. Definisi Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 g tanpa memandang masa gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir.

3. Epidemiologi Sampai saat ini BBLR masih merupakan masalah di seluruh dunia, karena merupakan penyebab kesakitan dan kematian pada masa neonatal. Prevalensi BBLR masih cukup tinggi terutama di negara-negara dengan sosio ekonomi rendah. Secara statisstik menunjukkan 90% kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibandingkan pada bayi dengan berat lahir > 2500 g. Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah dengan daerah lain, yaitu berkisar antara 9-30%.

4. Etiologi Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur. Faktor ibu yang lain adalah umur, paritas, dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit vaskuler, kehamilan kembar/ganda, serta faktor janin juga merupakan penyebab terjadinya BBLR (1) Faktor ibu a. Penyakit : Seperti malaria, anaemia, sipilis, infeksi TORCH, dan lain-lain b. Komplikasi pada kehamilan : Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan antepartum, pre-eklamsia berat, eklamsia, dan kelahiran preterm. c. Usia Ibu dan paritas : Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia d. Faktor kebiasaan ibu : Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok, ibu pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika. (2) Faktor Janin

Prematur, hidramion, kehamilan kembar/ganda (gemeli), kelainan kromosom. (3) Faktor Lingkungan Yang dapat berpengaruh antara lain; tempat tinggal di daratan tinggi, radiasi, sosioekonomi dan paparan zat-zat racun.

5. Komplikasi Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara lain : o Hipotermia o Hipoglikemia o Gangguan cairan dan elektrolit o Hiperbilirubinemia o Sindroma gawat nafas o Paten duktus arteriosus o Infeksi o Perdarahan intraventrikuler o Apnea of Prematurity o Anemia Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan berat lahir rendah (BBLR) antara lain : o Gangguan perkembangan o Gangguan pertumbuhan o Gangguan penglihatan (Retinopati) o Gangguan pendengaran

o Penyakit paru kronis o Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit o Kenaikan frekuensi kelainan bawaan

6. Diagnosis Menegakkan diagnosis BBLR adalah dengan mengukur berat lahir bayi dalam jangka waktu kurang lebih dapat diketahui dengan dilakukan anamesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 1). Anamnesis Riwayat yang perlu ditanyakan pada ibu dalam anamesis untuk menegakkan mencari etiologi dan faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya BBLR : o Umur ibu o Riwayat hari pertama haid terakir o Riwayat persalinan sebelumnya o Paritas, jarak kelahiran sebelumnya o Kenaikan berat badan selama hamil o Aktivitas o Penyakit yang diderita selama hamil o Obat-obatan yang diminum selama hamil 2). Pemeriksaan Fisik Yang dapat dijumpai saat pemeriksaan fisik pada bayi BBLR antara lain : o o Berat badan