RESPONSIILMU KEDOKTERAN ANAK

Pembimbing:dr. Dyah Retno Wulan, sp.APenyusun:Michael Raktion, S.Ked.2008.04.0.0048

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HANG TUAHSURABAYA2013

A.PENDAHULUANDiare adalah suatu keadaan pergerakan tinja yang cepat, konsistensi cair/berair, lembek dan dapat ditambah dengan keadaan saluran cerna yang penuh dengan gas (Karras, 2008). Sedangkan yang dimaksud dengan diare akut adalah buang air besar yang terjadi pada bayi atau anak yang sebelumnya nampak sehat, dengan frekuensi 3 kali atau lebih per hari, disertai perubahan tinja menjadi cair, dengan atau tanpa lendir dan darah. Pada bayi yang masih mendapat ASI tidak jarang frekuensi defekasinya lebih dari 3 4 kali sehari, keadaan ini tidak dapat disebut diare, melainkan masih bersifat fisiologis atau normal. Kadang kadang seorang anak defekasi kurang daripada 3 kali sehari, tetapi konsistensinya sudah encer, keadaan ini sudah dapat disebut diare. Menurut Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR RSUD Dr Soetomo (2008) membagi diare menurut onsetnya menjadi :1. Diare Akut : terjadi akut dan berlangsung paling lama 3 5 hari.2. Diare Berkepanjangan (prolonged diarrhea) : berlangsung lebih dari 7 hari.3. Diare Kronis : berlangsung lebih dari 14 hari.Penyakit diare adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak di negara berkembang, dan penyebab penting kekurangan gizi. Pada tahun 2008 diperkirakan 1.87 juta anak-anak di bawah 5 tahun meninggal karena diare. Delapan dari 10 kematian ini terjadi dalam dua tahun pertama kehidupan. Rata-rata, anak-anak di bawah usia 3 tahun pada negara-negara berkembang mengalami tiga episode diare setiap tahun. Diare yang terjadi pada banyak negara, termasuk kolera, juga merupakan penyebab penting morbiditas di antara anak-anak dan orang dewasa.Diare merupakan penyakit yang biasa terjadi pada anak anak dan dapat disebabkan oleh berbagai macam penyebab dengan variasi penyakit dari yang ringan hingga berat. Diare yang terjadi pada anak anak biasanya disebabkan oleh karena infeksi, meskipun demikian diet makanan yang tidak sesuai, terjadinya malabsorpsi makanan, dan berbagai macam gangguan pada saluran cerna juga dapat menyebabkan keadaan tersebut. Penyakit diare ini biasanya merupakan penyakit yang sembuh dengan sendirinya (self limited) tetapi manajemen dan tatalaksana yang tidak baik dari infeksi akut tersebut dapat menyebabkan keadaan yang berlarut larut.Berdasarkan data data yang diperoleh maka komplikasi yang seringkali terjadi akibat diare adalah kehilangan cairan dari tubuh atau yang disebut dengan dehidrasi (Frye, 2008). Selain dehidrasi maka komplikasi lain yang dapat menyertai diare adalah muntah. Cairan akan masuk ke dalam tubuh melalui saluran pencernaan dan kemudian akan diabsorpsi di dalam tubuh. Jika kemampuan untuk minum untuk mengkompensasi kehilangan cairan akibat diare dan muntah terganggu maka dehidrasi akan terjadi. Kematian yang terjadi akibat diare pada anak anak terutama disebabkan karena kehilangan cairan dari tubuh dalam jumlah yang besar (Karras, 2008).Berikut ini saya akan mempresentasikan laporan kasus diare pada ruangan II C :I. IDENTITAS PENDERITANama: An. Atifah Mei Zahira Umur: 1 tahun 6 bulan 14 hariJenis kelamin: Wanita Agama: IslamAlamat: Kedung Baruk 16/42, SurabayaBerat Badan: 11,5 kgTanggal MRS: 11 Desember 2013Tanggal pemeriksaan: 11 Desember 2013II. ANAMNESA1. Keluhan utama:Diare2. Keluhan tambahan:Demam tinggiPilekMuntah muntah lebih dari 10 x / hari3. Riwayat penyakit sekarang: (Heteroanamnesa)Pada saat SMRS pasien mengalami diare sejak pagi hari, 4x sehari kurang lebih sebanyak 0,5 gelas aqua, berak cair, ampas (-), warna kuning, lendir (+), darah (-), tidak memakan makanan yang baru, setelah diare kemudian demam mendadak hingga 38oC dan muntah muntah lebih dari 10x sehari, muntah berisi minuman yang diminum, darah (-), lendir (-), frekuensi BAK berkurang sejak pagi hingga MRS, tidak ada keluhan sakit saat BAK, pilek (+), batuk(-), nyeri telan (-)4. Riwayat Penyakit Dahulu:Alergi (-)5. Riwayat Penyakit Keluarga:Sebelumnya tidak terkena diare6.Riwayat Antenatal : Tidak didapatkan7. Riwayat Natal : Tidak didapatkan8. Riwayat Neonatal : Tidak didapatkan9.Riwayat Imunisasi: LengkapIII. PEMERIKSAAN FISIK(Tanggal 11 Desember 2013)1. Keadaan Umum Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos Mentis GCS: 4 5 - 6 Vital Signa. Nadi: 96x/menitb. Suhu tubuh: 38,5oCc. RR: 26x/menit2. Kepala dan leher: Umum: Kulit muka pucat (-)Ubun-ubun cekung (-)A/I/C/D : (-/-/-/-) Mata: Konjungtiva anemis (-) Sklera ikterik (-) Mata cowong (+) Hidung: Bentuk normal. Pernafasan cuping Hidung (-) Mulut: Hiperemi faring (-) Lidah kotor dan hiperemi (-) Telinga: Bentuk normal dan simetris Sekret (-) Leher: Pembesaran kelenjar limfe (-)3. Thorax Umum: Bentuk simetris, retraksi (-) Paru: Normochest. Gerak nafas kesan simetrisVesicular/Vesicular, Ronkhi -/-, Wheezing -/- Jantung: S1S2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)4. Abdomen: Distended, BU (+) meningkat, Turgor kulit cukupHepar/Lien tidak teraba, Meteorismus (+)5. Extremitas: Atas: Akral hangat +/+ Edema -/- Bawah: Akral hangat +/+ Edema -/-IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Lengkap : Tanggal : 11 Desember 2013 Hemoglobin : 12,7 g/dl Leukosit : 9580/ul HCT : 38.8 % Trombosit : 285000Urine Lengkap : Tanggal : 11 Desember 2013 Bj : 1.020-Glukosa : Normal pH : 6.0-Keton : Negatif Protein : 25 mg/dL (1+)-Nitrit : Negatif Bilirubin : Negatif-Urobilin : Normal Sedimen : Ery : 1-2Bact : NegatifLeko : 0-1Cryst : NegatifCylind : NegatifLain lain : NegatifEpithel : 0-1Feses Lengkap : Makroskopis : Bentuk : CairDarah : NegatifWarna : KuningLain lain : NegatifLendir : Negatif Mikroskopis : Eritrosit : 0-1Trophozoit : NegatifLeukosit : 0-1Amoeba : NegatifTelur cacing : NegatifKista : NegatifLarva : NegatifV. DIAGNOSA KERJADiare akut dengan dehidrasi sedangVI. PLANNINGDiagnosa :Urine LengkapFeses LengkapDarah LengkapSerum Elektrolit Terapi : KAEN 3B 1100cc/24 jamZinc 1x Cth I Lacto B 1x Sch IVit A 100.000 IUParacetamol syrup 3 x Cth IIDiet TBTSPar IT = 60 ccMonitoring:Klinis penderita, Vital sign dehidrasi (input / output )B.PEMBAHASANDIAREPatofisiologiAda beberapa patofisiologi yang dapat mendukung terjadinya diare yaitu : sekretorik, osmotik, invasif, dismotilitas. Sedangkan mekanisme terjadinya diare cair ada 2 prinsip, yaitu: sekretorik dan osmotik. Infeksi usus dapat menyebabkan diare melalui kedua mekanisme tersebut (PMPD, 2009) :1. Diare sekretorikDiare sekretorik disebabkan karena sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus. Hal ini terjadi bila absorpsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Hasil akhir adalah sekresi cairan yang mengakibatkan kehilangan air dan elektrolit dari tubuh sebagai tinja cair. Hal ini menyebabkan terjadinya dehidrasi. Pada diare karena infeksi perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh toksin bakteri seperti toksin Eschericia coli dan Vibrio cholera atau Rotavirus.2. Diare osmotikMukosa usus halus adalah epitel berpori, yang dapat dilewati air dan elektrolit dengan cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik antara isi usus dengan cairan ekstraseluler. Dalam keadaan ini, diare dapat terjadi apabila suatu bahan yang secara osmotik aktif dan sulit diserap. Jika bahan semacam itu berupa larutan isotonik, air dan bahan yang larut didalamnya akan lewat tanpa diabsorpsi sehingga terjadi diare. Proses yang sama mungkin terjadi bila bahan terlarut adalah laktosa (pada anak dengan defisiensi laktase) atau glukosa (pada anak dengan malabsorpsi glukosa), kedua keadaan kadang-kadang merupakan komplikasi dari infeksi usus. Bila substansi yang sulit diabsorpsi adalah berupa larutan hipertonik, air akan pindah dari cairan ekstraseluler ke dalam lumen usus sampai osmolaritas dari isi usus sama dengan cairan ekstraseluler dan darah. Hal ini menaikkan volume tinja dan menyebabkan dehidrasi karena kehilangan cairan tubuh.3. InvasifGangguan integritas lapisan mukosa usus akibat infeksi virus dan bakteri, iskemia, dan peradangan. Virus , bakteri dan parasit yang dapat menginfeksi antara lain adalah Salmonella, Shigella, Giardia (Patrick, 2010).4. DismotilitasAdanya gangguan neurologi pada usus sehingga peristaltik usus dan absorpsi berkurang yang kemudian menyebabkan diare (Patrick, 2010).

EtiologiPenyebab diare akut adalah sebagai berikut ini (Pedoman Diagnosis dan Terapi FK UNAIR, 2008 ; Mansjoer, 2008 ; Sunoto, 2009)1. Infeksi :a. Enteral :1) Golongan virus: Rotavirus, Adenovirus,Virus Norwalk, Astrovirus, Calicivirus, Coronavirus, Minirotavirus.2) Golongan bakteri : Shigella spp., Salmonella spp., E. coli, Vibrio cholera, Vibrio parahaemoliticus, Aeromonas hidrophilia, Bacillus cereus, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica.3) Golongan parasit, protozoa : Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli; cacing perut : Ascariasis, Trichuris truchiura; jamur : Candida spp.b. Parenteral :ISPA, Infeksi saluran kemih (ISK), Otitis media akut (OMA)2. Non Infeksi :a. Malabsorpsi : karbohidrat (intoleransi laktosa) lemak atau protein.b. Intoksikasi makanan : makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.c. Alergi terhadap makanan : terutama disebabkan oleh Cows milk protein sensitive enteropathy (CMSE), dan juga dapat disebabkan oleh makanan lainnya.d. Psikologis : rasa takut dan cemasS & SRota virusETECEIECSalmonellaShigellaV. Cholerae

Mual muntahDari permulaan--+JarangJarang

Panas+-+++-

SakitTenesmusKadangTenesmus, KolikTenesmus, KolikTenesmus, KolikKolik

Sifat Tinja

VolumeSedangBanyakSedikitSedikitSedikitSangat banyak

FrekuensiSeringSeringSeringSeringSering sekaliHampir terus menerus

KonsistensiBerairKentalBerairBerlendirKentalBerair

MukusJarang+++seringFlacks

Darah--+Kadang2Sering-

Bau-Bau tinjaTidak spesifikBau telur busukTidak berbauAnyir

WarnaHijau kuning coklatTidak bewarnaHijauHijauHijauSeperti air cucian beras

Leukosit--+++-

Berdasarkan gejala klinis yang saya dapatkan dari anamnesa (heteroanamnesa) keluarga pasien, maka saya dapat menegakkan diagnosa kerja sebagai Diare akut yang disebabkan oleh virus, karena berdasarkan survey epidemiologi, sebagian besar penyebab diare akut pada anak disebabkan oleh Rotavirus dan juga didukung oleh gejala klinis yang ada serta tidak didapatkan riwayat alergi maupun mengganti makanan sebelumnya dan juga tidak terdapat bukti kuat yang mendukung diare oleh karena infeksi non parenteral seperti ISK, OMA, maupun ISPA.DiagnosisGejala Klinis dan laboratorium diare cair akut : Awalnya anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja makin cair, mungkin mengandung lendir, warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur empedu. Anus dan sekitarnya lecet karena tinja menjadi asam. Gejala muntah dapat terjadi sebelum dan/atau sesudah diare. Bila telah banyak kehilangan air dan elektrolit terjadilah gejala dehidrasi. Berat badan turun. Pada bayi, ubun-ubun besar cekung. Tonus dan turgor kulit berkurang. Selaput lendir mulut dan bibir kering. Tentukan status hidrasi : pasien anak-anak juga bisa datang dalam keadaan kurang cairan, disertai takikardi dan hipotensi postural, sehingga membutuhkan cairan salin intravena. Pada umumnya demam merupakan tanda penyakit infeksi, namun bisa juga didapatkan pada kolitis yang berat. Penanda penyakit kronis (clubbing, koilonikia, leukonikia, ulkus di mulut, penurunan berat badan) bisa ditemukan pada penyakit inflamasi usus kronis. Bisa ditemukan nyeri abdomen nonspesifik. Sigmoidoskopi dan biopsi rectal bisa membantu (Mansjoer, 2008).Pemeriksaan tinja : makroskopis dan mikroskopis, pH dan kadar gula jika diduga ada intoleransi gula (sugar intolerance), biakan kuman untuk mencari kuman penyebab. Pemeriksaan darah : darah perifer lengkap, analisis gas darah dan elektrolit (terutama natrium, kalium, kalsium, dan fosfor serum pada diare yang disertai kejang). Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah untuk mengetahui faal ginjal. Duodenal intubation, untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare kronik. Foto polos abdomen : bisa menunjukkan gambaran colitis akut (Mansjoer, 2008).Kriteria penentuan derajat dehidrasi (Haroen Noerasid)

Rasa HausOliguria ringan Dehidrasi Ringan

keadaan jaringan :Turgor kulit menurunUbun ubun besar cekungMata cekungDitambah :Dehidrasi Sedang

Tanda tanda vital :1.SSP :Somnolen, sopor, koma2.Pulmo dan CVS :Kussmaul, renjatanDitambah :

Dehidrasi Berat

Penatalaksanaan

PenatalaksanaanDiare cair membutuhkan penggantian cairan dan elektrolit tanpa melihat etiologinya. Tujuan terapi rehidrasi untuk mengoreksi kekurangan cairan dan elektrolit secara cepat kemudian mengganti cairan yang hilang sampai diarenya berhenti (Mansjoer, 2008). Jumlah cairan yang diberi harus sama dengan jumlah cairan yang telah hilang melalui diare dan/atau muntah, ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang melalui keringat, urin dan pernapasan dan ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang melalui tinja dan muntah yang masih berlangsung. Jumlah ini tergantung pada derajat dehidrasi (Mansjoer, 2008).Antibiotik. Untuk amuba, giardia, kriptosporidium menggunakan metronidazol 30-50 mg/kgbb/hr dibagi 3 dosis selama 5 hr (10 hari untuk kasus berat). Antidiare jangan diberikan (Yasmar, 2009).Diet. Untuk intoleransi karbohidrat menggunakan susu rendah sampai bebas laktosa. Untuk alergi protein susu sapi menggunakan susu kedelai. Untuk malabsorpsi lemak menggunakan susu yang mengandung medium chain trigliserida (MCT). Apabila dengan terapi dietetik tidak ada respon, gunakan susu protein hidrosilat (Yasmar, 2009).Jika ada asidosis metabolik, apabila kadar bikarbonat < 22 mEq/L dan kadar base excess (BE) tidak diketahui maka diberikan larutan bikarbonat 8,4% (1 mEq = 1 mL) atau 7,5% (0,9 mEq = 1 mL) sebanyak 2-4 mEq/kgbb(Yasmar, 2009).Jika ada alkalosis metabolik, tergantung derajat dehidrasi berikan NaCl 0,9% 10-20 mL/kgbb dalam 1 jam. Bila telah diuresis, dilanjutkan dengan cairan 0,45% NaCl atau 2,5% dekstrosa (2A) 40-80 mL/kgbb + KCl 38 mEq/L dalam 8 jam (Yasmar, 2009).a. Upaya Rehidrasi OralUsiaTanpa Dehidrasi jam selanjutnya (10-20 ml/kgBB/setiap diare)Dehidrasi Ringan 3 jam pertama (50ml/kgBB)

Bayi sampai 1 tahun0.5 gelas *1,5 gelas *

Bayi sampai 5 tahun1 gelas **3 gelas **

Bayi > 5 tahun2 gelas *6 gelas

* Berat badan 6 kg :6 kg x 50 ml = 300 ml = 1,5 gelas / setiap diare6 kg x 10-20 ml = 60-120 ml/setiap diare = 0,5 gelas / setiap diare**Berat badan 13 kg:13 kg x 50 ml = 650 ml = 3 gelas13 kg x 10-20 ml = 150-250 ml / setiap diare = 1 gelas setiap diareb. Terapi Cairan Standar (Iso Hiponatremia) Untuk Segala Usia Kecuali NeonatusPLANDERAJAT DEHIDRASIKEBUTUHAN CAIRANJENIS CAIRANCARA/LAMA PEMBERIAN

ATanpa dehidrasi10-20 ml/kgBB/setiap kali diareLarutan RT atau OralitOral sampai diare berhenti

BSedang (6-9%)

Ringan70 ml/kg/3jam

50 ml/kg/3jamHSD atau Oralit

HSD atau OralitT.I.V/3 jam atau T.I.G/3 jamOral 3 jamT.I.V/3 jam atau T.I.G/3 jam

CBerat >10 %30 ml/kg/jamdilanjutkan70 ml/kg/3jamRLT.I.V/ 1 jam

c. DietetikDiet TBTS, makanan tetap diberikan, ASI diteruskan, formula diencerkan dalam waktu singkat. Makanan tambahan sesuai umur dengan konsistensi yang mudah dicerna.d. Vitamin A 100.000 IU (untuk anak di atas 1 tahun) ; 50.000 IU (untuk anak di bawah 1 tahun).e. Probiotik : 1 kapsul / 1 sachet per harif. Pada umumnya tidak diperlukan anti microbialPenggunaan anti microbial hanya pada kasus kasus tertentu dan kasus resiko tinggi, misalnya pada bayi yang sangat muda, gizi kurang, dan ada penyakit penyerta.g. Pengobatan problem penyerta.h. Obat obat diare tidak dianjurkan.i. Suplementasi ZincPemakaian zinc sebagai obat pada diare didasarkan pada alasan ilmiah bahwa zinc mempunyai efek pada fungsi kekebalan saluran cerna dan berpengaruh pada fungsi dan struktur saluran cerna serta mempercepat proses penyembuhan epitel selama diare. Dosis yang digunakan untuk anak-anak:- Anak dibawah usia 6 bulan : 10 mg (1/2 tablet) per hari-Anak diatas usia 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hariZinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut, walaupun anak sudah sembuh. Cara pemberian zinc pada bayi, dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit. Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit.Komplikasi Gangguan Asam basa : asidosis metabolik Gangguan keseimbangan cairan : dehidrasi Gangguan elektrolit : kejang ( karena hipo/hiper natremia), kembung ( karena muntah muntah menyebabkan hipokalemia) Kerusakan mukosa usus : intoleransi karbohidrat, intoleransi lipid Translokasi bakteri ke tempat lain : bisa menjadi bronchopneumonia, encephalitis Gangguan ekosistem mikrobiotik

PrognosisBaik, jika penanganan dilakukan secara cepat dan tepat terutama penanganan pada pasien yang mengalami dehidrasi berat yang dapat mengakibatkan renjatan (shock) hipovolemikDAFTAR PUSTAKAAlfa Yasmar, Prasetyo Dwi, Martiza Iesye. Gastrohepatologi. Dalam: Herry Garna, Hida Melinda D Nataprawira, editor. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Ed 3. Bandung: Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran RS Dr Hasan Sadikin; 2009. hal 271-8.Ardhani punky, 2008, Art of Theraphy: Ilmu Penyakit Anak, Pustaka Cendekia Press: JogjakartaBehrman Richard et all, 2009, Nelson textbook of Pediatrics, Sanders: Phyladelpia.Frye, Richard E. 2008. Diarrhea. Melalui [14/12/13].Karras, David. 2008. Diarrhea. Melalui [14/12/13].Mansjoer, Arif. 2008. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2 Edisi 3. hal 470-477.Jakarta : Media Aesculapius FKUI.Patrick Davey. Diare Akut dan Kronik. Dalam: Amalia Safitri, editor. Annisa Rahmalia, Cut Novianty, alih bahasa. At a Glance Medicine. Jakarta: Erlangga; 2010. hal 32-33.Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR RSUD Dr Soetomo. 2008.Sunoto. 2009. Penyakit Radang Usus : Infeksi dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI editor A.H. Markum dkk. Hal 448-466. Jakarta : FKUI.Tim Pendidikan Medik Pemberantasan Diare (PMPD). Buku Ajar Diare. Pegangan bagi Mahasiswa. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman. 2009.15