responsi kasus wangaya - pandita

RESPONSI KASUS

RSUD WANGAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Pembimbing

: dr. I.G.N. Sastradhi, Sp.KJ

Dr. I Gusti Rai Putra Wiguna, Sp.KJ

Nama Mahasiswa: Made Bagus Ari Pandita (1102005103)

I.IDENTITAS PASIEN

Nama

: Kadek Pande (KP)

Baru/Ulangan

: Ulangan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 29 Tahun

Status Perkawinan: Belum Menikah

Tingkat Pendidikan: SMK

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Hindu

Bangsa/ Suku Bangsa: Indonesia/ Bali

Alamat

: Jalan banyu poh no 107, Panjer, Denpasar

No Rekam Medis:

Tanggal Pemeriksaan: 10 Maret 2015

Tanggal Wawancara: 10 Maret 2015

II.AUTOANAMNESIS

Keluhan Utama: kontrol obat habisPasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Wangaya pada tanggal 10 Maret 2015 pukul 10.00 pagi. Pasien diwawancara dengan posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa dipisahkan oleh sebuah meja. Penampilan pasien tampak tidak wajar, menggunakan baju kemeja berwarna merah dan biru bermotif kotak - kotak, celana panjang. Pasien berambut pendek tersisir rapi, tinggi, kurus, kulit berwarna sawo matang, dan raut wajah yang sesuai tidak sesuai dengan umur. Perilaku pasien terlihat seperti anak kecil dan ketika ditanya pasien hanya menjawab seperlunya dan pasien sering tersenyum sendiri tanpa tujuan. Ia juga sering menggelengkan kepala dan mengatakan tidak, ketika pasien ditanya keluhan yang dirasakan sekarang, bapak pasien mengatakan tidak ada keluhan dan kondisinya sudah lebih membaik dari sebelumnya. Pasien mengatakan tidurnya tidak ada gangguan dan nyenyak (mulai jam 11 malam bangun jam setengah 7 pagi). Pasien makan tiga kali sehari dan ia juga mengatakan sudah bisa bekerja di koperasi, ia biasanya mulai bekerja pukul setengah 8 sampai pukul 5 sore. pasien di tempat kerja biasanya tidur sampai jam 12 sing itupun jika tidak ada pekerjaan.III.HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Kunjungan dilakukan pada tanggal 10 Maret 2015 pada pukul 17.00 WITA. Sebelumnya, saya sebagai dokter muda meminta izin kepada orang tua pasien untuk melakukan kunjungan rumah dengan tujuan memantau kondisi pasien, melihat aktivitas pasien di rumah, dan memperhatikan lingkungan sosial serta keluarga pasien. Pasien memberikan izin kepada saya untuk melakukan kunjungan rumah. Pasien tinggal di rumah bersama ibu, bapak, dan keluarga adik pasien, yang beralamat di Jalan banyu poh no 107, Panjer, Denpasar.Saya berangkat menuju rumah pasien pukul 16.30 dan tiba di rumah pasien pukul 17.00 dan disambut oleh bapak pasien berserta ibunya. Sebelum melakukan wawancara, saya memperkenalkan diri kepada keluarga pasien dan menjelaskan tujuan dari kunjungan rumah. Setelah pasien menyetujui, saya memulai wawancara dengan pasien beserta bapak dan ibunya.AUTOANAMNESIS

Pasien diwawancara dalam posisi duduk dan berhadapan dengan saya. Saya memulai wawancara dengan memperkenalkan diri dan mulai menanyakan kondisi pasien setelah mengonsumsi obat yang diresepkan oleh dokter pemeriksa di Poliklinik Psikiatri RSUD Wangaya dan pasien menjawab bahwa dirinya sudah tidak ada keluhan seperti sebelumnya, pasien melakukan kegiatan sehari hari di rumah dengan melakukan aktifitas seperti biasa dan pasien juga sering mengantar ibunya ke pasar, namun ia jarang keluar rumah jika tidak ada keinginan belanja atau di suruh keluar untuk belanja oleh ibunya, pasien sering bercanda dengan keponakannya di rumah sepulang kerja jika ia tidak merasa lelah, pasien tidak pernah cerita tentang masalah pribadinya, ia pernah memiliki pacar dari SMP, namun ia di tinggal pacar pada tahun 2010, Pada saat memiliki pacar, ia sering pergi bersama pacarnya membeli lalapan di dairah simpang 6 dan pergi jika ke pura saja, ia juga mengatakan bahwa pacarnya cantik. pasien sering mengatakan lupa jika ditanya tentang masalalu yang telah dia alami sebelumnya, ia juga lambat merespon pertanyaan pertanyaan yang diberikan namun pasien dapat menyebut nama lengkap bapaknya tetapi ia tidak ingat nama saya. Pasien juga mengatakan memiliki teman di tempat kerja yang bernama wayan dan putu, Pada saat ditanya perbedaan jeruk dengan bola tenis pasien dapat menjawab dengan baik namun disertai dengan cekikikan di setiap pertanyaan. Perhatian pasien berkurang selama pemeriksaan.HETEROANAMNESIS

Ibu pasien mengatakan pasien sudah mengalami perubahan dari sebelumnya dimana pasien sudah bisa menjalani aktivitas seperti orang normal dan pasien dapat diajak berbicara. Pasien juga sudah biasa keluar rumah untuk membeli rokok dan mengantar ibunya pergi ke pasar. Pasien juga dikatakan rewel seperti anak kecil pada saat sakit dan ingin makan. Pasien biasanya bangun jam setengah 7 kemudian duduk di depan rumah sambil minum kopi hingga jam 7, lalu pasien siap siap untuk bekerja. Sepulang dari kerja, pasien biasanya bermain dengan keponakannya sebentar. Lalu pasien mandi pukul 6 sore dan kemudian pasien sembahyang. Setelah sembahyang, pasien makan sambil menonton tv. RIWAYAT PENGGUNAAN NAPZA

Pasien memiliki kebiasaan merokok sebanyak 1 bungkus per hari dan pasien juga memiliki kebiasaan minum kopi sebanyak dua kali sehari.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Ibu pasien mengatakan pasien pertama kali mengalami hal seperti ini pada tahun 2006, pasien dikatakan jarang keluar kamar dan sering bengong, ketawa ketawa sendiri, ngomong ngomong sendiri, ia juga dikatakan susah tidur dan jarang mandi, makan tidak teratur. Ibu pasien pernah di marah marah oleh pasien, ia juga sering mengamuk tidak jelas, sampai merusak barang yang ada di rumahnya, pasien juga dikatakan sering menggunting gunting kertas dan juga pernah memotong motong rambutnya pada tahun 2014. Pasien juga pernah mengalami kecelakaan sehingga mengalami fraktur di bagian kaki kiri dan mengalami bengkak di mata kanan.RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien pernah dirawat di rumah sakit sanglah karena mengalami patah tulang dan bengkak di bagian mata, karena pasien mengalami kecelakaan sepeda motor pada saat pasien masih duduk di bangku SMP. Pada saat pasien mengalami gejala pertama kali ibu pasien mengobati pasien di paranormal dan di dokter lely, namun setelah pasien meminum obat yang di berikan oleh dokter lely, pasien mengalami kejang kejang, setelah itu ibu pasien menghentikan memberi pasien obat dan melanjutkan terapi di paranormal. Pada saat pasien menjalani terapi di paranormal pasien mengalami perubahan, namun pada tahun 2014 pasien mengalami keluhan yang serupa seperti sebelumnya namun keluhan yang terjadi lebih buruk. Setelah itu ibu pasien membawa pasien berobat ke dokter ratep spesialis kejiwaan, pasien berobat sebanyak 3 kali pada tahun 2014, karena pasien setelah meminum obat yang didapat oleh dokter ratep SpKJ pasien mengalami kejang. Ibu pasien menghentikan untuk mengkonsumsi obat tersebut. Kemudian ibunya membawa pasien ke RSJ Bangli, pasien sempat di rawat inap selama 1 bulan. Kemudian pasien melakukan rawat jalan di RSUD wangaya hingga sekarang.RIWAYAT KELUARGA

Ibu pasien mengatakan bahawa kakak perempuan dari ibu pasien mengalami keluhan yang sama, namun sekarang kakak perempuannya sudah tidak mengalami keluhan tersebut.

Ibu pasien mengatakan pasien sebelum sakit sering bergaul di lingkungan sekitar, pasien juga dikatakan aktif di balai banjar pada saat hari raya dan acara di balai banjar. Pasien juga dikatakan senang bergaul di lingkungan sekitarnya. LINGKUNGAN KELUARGA

Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan keluarga dari adik pasien. Pasien adalah anak ke 2 dari dari 3 bersaudara, hubungan pasien dengan keluarganya baik baik saja.

LINGKUNGAN SOSIAL

Pasien pekerja swasta sebagai pegawai koperasi di denpasar, pasien bekerja di koperasi sejak 3 bulan yang lalu, dan pasien biasanya bekerja dari jam 8 pasi sampai jam 4 sore. Pasien mengatakan senang bekerja di sana dan mempunyai 2 teman.

Pasien dikatakan seseorang yang senang bergaul di sekitar rumah dan aktif di banjar, aktivitas yang di sukai pasien adalah memancing namun setelah mengalami sakit pasien tidak pernah melakukan kegiatan memancing, pasien juga dikatakan biasanya sering membantu pemuda di banjar membuat ogoh ogoh.LINGKUNGAN RUMAH

Lingkungan rumah pasien merupakan suatu lingkungan yang padat dengan penduduk, rumah pasien terletak berdampingan dengan tetangga rumah sehingga satu rumah dengan yang lainnya terlihat dekat. Luas tempat tinggal tidak di ketahui pasti. Kesan pertama saya saat memasuki perkarangan rumah pasien adalah cukup baik dengan terdapat pintu dengan ukiran bali, dan pura yang ada di rumah yang dibina oleh orangtua pasien, jalan yang menuju rumah pasien agak kecil dan banyak jalan yang berlubang lubang, namun masih bisa di lalui oleh mobil.

Rumah pasuen merupakan rumah dua lantai dengan gaya style bali, ding ding rumah pasien berwarna putih dan abu abu dengan pintu berwarna coklat. Lantai rumah pasien dihiyasi dengan keramik yang indah keseluruhan dan genteng berwarna merah kecoklatan. Tidak tampak genangan air di sekitar rumah pasien, namun kamar mandi yang berada di lantai dasar kurang tgerawat dan agak sedikit kotor. Di kamar pasien tampak agak sedikit berantakan karena pasien malas untuk membersihkannya yang terletak di lantai dasar. Di depan kamar pasien terdapat banyak buku bacaan seperti majalah dan koran yang sering di baca pasien setiap pagi sambil santai minum kopi sebelum pergi ke tempat kerja.

Penerangan yang dipakai menggunakan listrik. Penerangan dari jendela dan ventilasi juga baik, sehingga terasa sejuk dan nyaman bila berada di dalam rumah. Halaman diperkarangan rumah tidak terlalu luas dan banyak terdapat kandang anjing. Sumber air PDAM. Untuk keadaan dapur tampak cukup bersih dan luas secara umum lingkungan rumah pasien dapat dikatakan sangat loayak sebagai tempat tinggal. Perekonomian pasien dapat dikatakan cukup stabil.STATUS INTERNA

a. Status Present:

Tensi

: 130/80mmHg

Nadi

: 70 x/menit

Respirasi: 20 x/menitSTATUS GENERAL

Kepala

: normocephali

Mata

: anemia -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+, isokor

THT

: dalam batas normal

Leher

: tidak dievaluasi

Thoraks

Cor

: tidak dievaluasi

Pulmo: tidak dievaluasi

Abdomen: tidak dievaluasi

Ekstremitas: edema (-), sianosis (-)

STATUS NEUROLOGI

GCS

: E4V5 M6

Tenaga

: Tidak dievaluasi

Tropik

: Tidak dievaluasi

Reflek fisiologis: Tidak dievaluasi

Reflek patologis: Tidak dievaluasi

STATUS PSIKIATRI

1. Kesan umum: Penderita berpenampilan tidak wajar, roman muka tidak sesuai dengan umur, kontak verbal dan visual kurang.

2. Sikap terhadap pemeriksa : kurang kooperatif

4. Sensorium dan Kognitif :

- Kesadaran: jernih

- Intelegensia: tidak sesuai pendidikan

- Gangguan daya ingat (segera/pendek/panjang) : pendek

5. Proses Pikir:

- Bentuk Pikir: autistik (riwayat)

- Arus Pikir: miskin bicara

- Isi Pikir: waham (-)6. Mood/ Afek

: kosong / menumpul7. Pencerapan

: halusinasi auditorik (+) riwayat8. Dorongan Instingtual :

- Insomnia: ada riwayat early insomnia

- Hipobulia: ada riwayat

- Raptus: ada riwayat9. Psikomotor

: Gelisah pada saat pemeriksaan10. Tilikan

: 5 penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku)

RINGKASAN

Pasien laki laki 29 tahun, pendidikan sampai SMK, bekerja sebagai pegawai swasta di salah satu koperasi di denpasar, beragama hindu, suku bali, bangsa indonesia, belum menikah, dan tinggal di Jalan banyu poh no 107, Panjer, Denpasar. Pasien datang kontol ke RSUD Wangaya karena obatnya sudah habis. Pasien dapat menjawab nama, umur, alamat, serta siapa yang mengantar ke RSUD Wangaya, pasien mampu membedakan bola tenis dengan buah jeruk, dan membedakan es batu dengan es krim dengan baik daan benar namun agak sedikit terlambat. Selama wawancara berlangsung pasien kurang kooperatif dan pasien lebih sering mengatakan lupa atau mengatakan tidak namun pasien lebih sering terlihat cengengesan pada saat wawancara, kontak verbal dan visual visual kurang baik, bicara pasien agak sedikit lambat untuk menjawab pertanyaan yang diberikan.

Pasien dikatakan mulai mengalami keluhan sejak tahun 2006, pasien juga sulit tidur, ketawa sendiri, dan sering ngamuk ngamuk di rumah, nafsu makan pasien juga sempat terganggu hingga mengalami penurunan berat badan. Sehingga pasien tidak bisa bekerja. Pasien mengalami keluhan susah tidur semenjak SMP setelah mengalami kecelakaan.

Pasien melakukan pengobatan di balaian ketika mengalami keluhan tersebut, pasien pernah di ajak berobat ke dokter lely SpKJ dan dokter ratep SpKJ namun obat yang diberikan oleh dokter tidak dilanjutkan karena setiap pasien setelah meminum obat yang diresepkan oleh dokter lely SpKJ, dan dokter Ratep SpKJ pasien mengalami kejang. Setelah itu pasien melanjutkan pengobatan di balian, namun keluhan pasien lebih parah sehingga pasien memotong motong rambutnya sendiri dan sering memotong motong kertas. Pasien sempat di rawat di RSJ Bangli Provinsi Bali karena diberi tahu kepada tetangganya pada tahun 2014 sebelum galungan. Setelah dipulangkan dari RSJ Bangli Provinsi Bali pasien rutin melakukan kontrol obat di RSUD Wangaya hingga sekarang dan menurut keluarga pasien keluhan sudah mulai berkurang dan kondisi pasien mulai membaik hingga pasien sudah bisa melakukan aktifitas layaknya orang normal dan sudah mulai bekerja.

Dari pemeriksaan fisik didapat tekanan darah 130/80 mmHg, denyut nadi 70 kali/ menit, respirasi rate 20 kali/menit. Pada pemeriksaan neurologi ditemukan masih pada batas normal. Pada status general ditemukan masih dalam batas normal. Pada status psikiatri ditemukan Kesan umum pasien tampak tidak wajar, roman muka tidak sesuai dengan umur, kontak verbal dan visual kurang. Sikap terhadap pemeriksa, kurang kooperatif. Pada Sensorium dan Kognitif didapatkan Kesadaran jernih, Intelegensia tidak sesuai pendidikan, Gangguan daya ingat (segera/pendek/panjang) pendek. Pada Proses Pikir didapatkan Bentuk Pikir : autistik (riwayat), Arus Pikir : miskin bicara, Isi Pikir : waham (-). Pada Mood didapatkan kosong dan Afek didapatkan menumpul. Pada Pencerapan didapatkan halusinasi auditorik (+) riwayat. Pada Dorongan Instingtual didapatkan Insomnia : ada riwayat early insomnia, Hipobulia : ada riwayat, Raptus: ada riwayat. Pada Psikomotor pasien Gelisah pada saat pemeriksaan. Pada Tilikan didapatkan, tilikan 5 menyadari penyakitnya dari faktor- faktor yang berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku dalam praktisnya.

DIAGNOSIS BANDING1. Skizofrenia Hebefrenik

Adanya halusinasi auditorik

Kepribadian premorbid menunjukan cirikhas pemalu dan senang menyendiri

Pasien sering cekikikan (gigling)

2. Sindrom amnesik organik, bukan akibat alkohol dan zat psikoaktif lainnya

Berkurangnya dya ingat jangka pendek dan menurunnya daya untuk mengingat.

DIAGNOSIS MULTIAXIALAxis I: skizofrenia hebefrenikAxis II: Ciri Kepribadian tertutup

Axis III: riwayat kecelakaan

Axis IV: belum jelas

Axis V: GAF 80 71 (gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan

dalam sosial, pekerjaan, sekolah, Dll TERAPI

Edukasi

Heximer 1 x 2 mg Clozapin 1 x 25 mg

Ariski 1 x 10 mgUSULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Tes Psikometri : Tes warteg, House man tree test, tes mengarang PROGNOSIS

Untuk menentukan prognosis penderita ada beberapa kriteria antara lain :

1. Onset kronis

( kriteria prognosis buruk

2. Pada usia pertengahan

( kriteria prognosis baik

3. Faktor pencetus jelas


4. Riwayat keluarga ada


5. Penyakit fisik tidak ada


6. Dukungan keluarga baik


7. Ciri kepribadian terbuka


8. Kepatuhan minum obat baik( kriteria prognosis baik

9. Afek terapi cepat


10. Sosial ekonomi stabil


11. Respon terhadap terapi baik( kriteria prognosis baikSilsilah Keluarga

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Pasien

= Riwayat

DENAH RUMAH PASIEN

DAPUR KAMAR

TIDUR

KAMAR

MANDI

GARASI RUANG TAMUKAMAR

PASIEN

HALAMANPURA

FOTO PEMERIKSA BERSAMA PASIEN

12

responsi kasus wangaya - pandita

Documents