Post term

LAPORAN KASUS

PENDAHULUAN

Tinjauan pustaka

kasus

diskusi

PENDAHULUAN

• Kehamilan pada wanita berakhir rata-rata pada hari ke 280. Kehamilan disebut aterm jika kehamilan tersebut berlangsung antara 37-42 minggu, sedangkan kehamilan postterm adalah kehamilan yang berakhir lebih dari 42 minggu atau 294 hari dari hari pertama haid terakhir (HPHT). Frekuensi terjadinya kehamilan postterm berkisar antara 4-14% dengan 2-7% mencapai usia kehamilan 43 minggu penuh. Kemungkinan persalinan akan terjadi tepat pada 280 hari setelah HPHT hanya 5%.

• Bagi calon ibu, tidak melahirkan sesuai waktu yang ditentukan dapat menimbulkan kecemasan, karena mereka berpikir setelah tanggal perkiraan tersebut adalah sama dengan kehamilan lewat waktu/postterm dan mereka juga sering mendengar bahwa kehamilan postterm tersebut membawa resiko pada janin mereka. Namun, kecemasan tersebut dapat diatasi jika pada perawatan antenatal/antenatal care (ANC) sebelumnya atau saat pertama kali datang mereka telah dijelaskan bahwa mereka akan melahirkan antara umur kehamilan 38-42 minggu, tidak harus selalu pada waktu yang telah diperkirakan dan bahwa kehamilan postterm lebih ditujukan pada usia kehamilan yang lebih dari 42 minggu.

• Di beberapa klinik, kehamilan postterm disebut sebagai komplikasi antepartum yang paling sering, sehingga pemeriksaan janin antepartum merupakan indikasi paling umum sebelum dilakukannya induksi persalinan.Oleh karena tingginya resiko bagi janin dan diikuti semakin meningkatnya fasilitas medis yang tersedia, penting untuk mengembangkan rencana manajemen yang akan mengoptimalkan hasil akhir bagi ibu dan janinnya.

• Manajemen kehamilan postterm penting karena berhubungan dengan tingginya morbiditas dan mortalitas janin. Pada 1902, Ballantyne untuk pertama kalinya dalam ilmu kebidanan modern mengemukakan masalah pada kehamilan postterm. Meskipun bahasa yang digunakan pada awal abad 20 di Skotlandia untuk menggambarkan secara keseluruhan berbeda dengan bahasa yang digunakan sekarang, kata-kata Ballantyne secara jelas menggambarkan pemikiran yang berlaku saat ini, yaitu: “Bayi post matur, telah berada sangat lama dilingkungan uterus, dia telah berada lama sekali di uterus dan bahwa kesulitannya adalah untuk dilahirkan dengan selamat baik bagi dirinya maupun ibunya. Masalah dari bayi post matur adalah selama persalinan/intranatal”.

• Selama beberapa tahun ini, isu-isu mengenai kehamilan postterm, resiko dan manajemennya telah menjadi kontroversi yang besar. Banyak data lama maupun terbaru secara tegas menyatakan bahwa meskipun resiko janin yang berhubungan dengan kehamilan postterm adalah kecil, tapi hal tersebut tetap merupakan kenyataan. Akibatnya, kehamilan yang berlanjut lebih dari 42 minggu membutuhkan pengawasan yang cermat.

• Dari semua kehamilan, 80% persalinan adalah pada umur kehamilan 38-42 minggu, sedangkan 10% merupakan persalinan preterm serta 10% merupakan persalinan postterm. Hal yang paling sering menyebabkan usia gestasi menjadi lewat waktu adalah kesalahan dalam menentukan saat terjadinya ovulasi dan konsepsi dengan menggunakan HPHT. Metode yang paling akurat untuk menentukan usia kehamilan pada trimester pertama atau kedua adalah USG. Diagnostik rutin menggunakan USG merupakan salah satu metode skrining rutin pada populasi dengan resiko rendah. Jika sonografi dilakukan pada usia kehamilan pertengahan trimester kedua, insiden kehamilan postterm adalah 3,1%, yaitu lebih rendah jika dibandingkan dengan menggunakan HPHT dengan rentang estimasi 3-12%.

Tinjauan pustaka

• Prolong, postdate, postdatism• Federation of Gynecologist and Obstetricians (FIGO), postterm adalah

kehamilan yang berlangsung lebih dari 42 minggu terhitung dari HPHT dan siklus menstruasi 28 hari.

• American College of Obstetricians and Gynecologist (1997), postterm adalah kehamilan 42 minggu penuh (294 hari) atau lebih dihitung dari HPHT, dengan asumsi ovulasi terjadi 2 minggu setelah haid terakhir.

• Istilah postmatur diartikan sebagai kehamilan lewat waktu yang disertai penampakan klinis postmatur (postmaturity syndrome) pada bayi yang dilahirkan, yaitu pewarnaan mekonium pada kulit, kulit yang sangat kering dan keriput, kuku yang panjang, rambut lebat, sedikit atau tidak ada lanugo maupun verniks, lemak subkutan yang sedikit, tubuh kurus dan wajah tampak tua.4

Insiden• bervariasi antara 4-14% atau lebih, berdasar anamnesa, pemeriksaan fisik,

ultrasound dini• Literatur menyebutkan ± 20-40% di populasi, wanita kebanyakan tidak bisa

mengingat HPHT-nya dan tidak yakin tanggal konsepsinya.• Salah satu masalah utama terjadinya kehamilan postterm berkaitan erat

dengan keakuratan penentuan HPHT sebagai dasar yang paling akurat atau terpercaya dalam menentukan umur kehamilan

• Data terakhir, teknologi biometri ultrasound yang lebih tepat tengah diangkat sebagai salah satu cara untuk menentukan umur kehamilan pada kehamilan postterm

• HPHT adalah sebagai prediktor yang relatif buruk dalam menentukan umur kehamilan yang benar

DiagnosisDiagnosis kehamilan postterm ditegakkan apabila kehamilan sudah

berlangsung lebih dari 42minggu (294 hari)

Syarat-syarat yang harus dipenuhi untuk menegakkan diagnosa kehamilan postterm :

• HPHT yang jelas,• dirasakan gerakan janin pada umur kehamilan 16-18 minggu• terdengar denyut jantung janin (normal 10-12 minggu dengan doppler dan

19-20 minggu dengan fetoskop)• umur kehamilan yang sudah ditetapkan dengan USG pada umur kehamilan

kurang dari atau sama dengan 20 minggu• tes kehamilan(urin) sudah positip dalam 6 minggu pertama telat haid

Penatalaksanaan

• Evaluasi dan manajemenprinsip dasar : terminasi

• Pra kehamilan

Penilaian pelvic score

Bila kesejahteraan

janin baik ( NST baik)

Bila kesejahteraan

janin mencurigakan

Bila kesejahteraan janin jelek SC

Dengan PE, jantung, DM gestational tidak boleh melebihi 40

minggu

Drip oksitosin

Pantau NST dan USG hingga 44 minggu atau PS

> 5

Lakukan pemeriksaan esok hari

Jika mencurigakan, lakukan OCT

Drip oksitosin dengan pemantauan KTG

PS > 5

PS < 5

PS > 5

PS < 5

Jika ada tanda insufisiensi placenta SC

• OCT (+) SC• OCT (-) pemeriksaan

serial hingga 44 minggu atau PS > 5

• OCT meragukan OCT ulangan

• Induksi Persalinan, secara farmakologis :– Oksitosin– Prostaglandin

Oksitosin

• neurohormon yang asalnya dari hipotalamus dan disekresi oleh lobus posterior kelenjar pituitari

• oksitosin punya efek stimulasi langsung pada miometrium, yaitu terhadap stimulasi produksi prostaglandin desidua.

• respon terhadap oksitosin meliputi payudara, otot polos pembuluh darah, ginjal

• Oksitosin menstimulasi kontraksi mioepitel di sekitar alveoli kelenjar mamma untuk refleks ejeksi susu

Prostaglandin

• 2 kemampuan, yaitu untuk pematangan serviks dan inisiasi kontraktilitas uterin

• Oleh karena itu, sebagai konsekuensinya, induksi persalinan dengan prostaglandin tampak seperti sama dengan partus spontan.

• misoprostol

KASUS

KASUS

Nama : MNTJenis Kelamin : PerempuanUmur : 25 tahunStatus Nikah : MenikahAgama : IslamSuku/Bangsa : Jawa/IndonesiaPekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat : Jalan Gunung Sari No. 52 BanyuwangiMRS : 1 Juni 2013 / pk. 12.44 Wita

Anamnesa

• Keluhan utama : kehamilan lewat waktu• Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengeluhkan kehamilannya telah lewat waktu dari tanggal perkiraan persalinan yaitu pada tanggal 6 Mei 2013. Pasien tidak merasakan sakit perut hilang timbul, tidak ada keluar air, tidak ada keluar lendir bercampur darah, gerak anak masih di rasakan baik.

KASUS

Anamnesa

• Riwayat Menstruasi– Menarche umur ± 14 tahun, siklus teratur 28-30

hari, lamanya 5-7 hari tiap kali mentruasi.– Hari pertama haid terakhir : 29 Juli 2012– Taksiran persalinan : 6 Mei 2013

• Riwayat PerkawinanPenderita menikah pertama kali pada umur 16 tahun. Penderita menikah satu kali dengan suami sekarang selama 9 tahun.

KASUS

Anamnesa

• Riwayat Antenatal Care (ANC)Pasien memeriksaan kehamilannya di bidan secara teratur. Di katakan terjadi peningkatan berat badan selama kehamilan 10 kg, tekanan darah selama kehamilan normal (110-120/80 mmHg). Imunisasi Tetanus Toxoid 2x dan tablet SF 1 kali setiap hari sejak trimester kedua. Gerak anak mulai di rasakan sejak bulan agustus 2007. Penderita pernah melakukan USG 1 kali yaitu pada sehari 22 Januari 2008 dan dari hasil USG di dapatkan air ketubannya sedikit.

KASUS

• Riwayat Kehamilan

No

Umur kehamil

an

BBL Sex CaraPersalina

n

PenolongPersalin

an

Abortus Komplikasi/

Keterangan

L P Ya Tidak

1 Preterm

- Ya Th 2005

2 Aterm 3400 L Spontan Nakes Tidak Th 2006

3 Aterm 3200 L Spontan Nakes Tidak Th 2011

4 ini

Anamnesa• Riwayat Pemakaian KB

Pasien memakai metode KB suntik 3 bulan dan berhenti sebelum kehamilan ke-2.

• Riwayat Penyakit TerdahuluPenderita menyangkal memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan kehamilannya seperti TORCH, HIV,asma, jantung, diabetes mellitus, dan tekanan darah tinggi.

• Riwayat Penyakit KeluargaPenderita menyangkal memiliki riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan kehamilannya.

KASUS

Pemeriksaan Fisik

STATUS PRESENT

• Keadaan umum : Baik• GCS : E4V5M6• Tekanan darah : 120/80

mmHg • Nadi : 80 x/mnt• Respirasi : 20 x/mnt• Suhu aksila : 36,5 °C• Berat badan : 53 kg • Tinggi badan : 149 cm

KASUS

STATUS GENERAL

• Mata : anemia -/-, ikt -/-• THT : kesan normal• Cor : S1S2 tunggal reguler murmur

(-)• Pulmo : ves +/+, Rh -/-, wh -/-• Mammae : hiperpigmentasi areola

mammae, mammae tampak tegang

• Abdomen: sesuai status obstetri.• Extremitas: edema -/- pada tungkai

bawah

STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan luarInspeksi• Tampak perut membesar dengan striae gravidarum ( striae livide)• Tidak tampak luka bekas operasi.Palpasi • Pemeriksaan Leopold

– Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah procesus Xiphoideus (32 cm)• Teraba bagian bulat dan lunak (kesan bokong)

– Teraba tahanan keras di kanan (kesan punggung) – Teraba bagian bulat, keras (kesan kepala)– Bagian bawah sudah masuk 4/5 bagian dari pintu atas panggul

His (-) Auskultasi• DJJ +, punctum maksimum pada abdomen bawah bagian kanan• DJJ 158x/menit

KASUS

VT

Pemeriksaan dalamInspeksi : tampak luka bekas episiotomi, bloodslym

(-), livide (+)VT : Pembukaan servik 1 cm, eff 10%, lunak,

medial, ketuban (+), teraba kepala, Kepala Sutura Sagitalis melintang ↓ H1. Ttb bagian kecil/tali pusat. Evaluasi panggul normal.

KASUS

VT

Hematologi Rutin

• WBC : 7,37 103/µL• RBC : 3,64. 106/µ• HGB : 11,0 g/dL• HCT : 33,0 L %• PLT : 320. 103/LAT • BSL : 150-160 bpm• Var : 10-18 bpm• Fad : Akselerasi (+)• Deselerasi (-)• FM : (+)• Kesimpulan : AT ~ Normal

KASUSPemeriksaan Penunjang

G4 P2012 41-42 mg T/H letak kepala, PBB 3255, PS= 5.

KASUS

Diagnosa

Pdx : AT, BT, CTTx : Exp. pervaginam

Induksi serial dengan oksitosin drip sesuai protap

Amoxicilin 3x1grMx : tanda-tanda impartu, vital sign, DJJ.KIE : Pasien dan keluarga tentang keadaan

janin dan rencana tindakan

KASUSPenatalaksanaan

2 Juni 2013 Di lakukan induksi dengan oksitosin drip seri I, berupa 5 IU oksitosin dalam 500 ml Dextrose 5% di mulai 8 tetes/mnt maksimal 40

tetes/mnt.

• 08.30 8 tetes/mnt, DJJ (+) 138 x/menit HIS (-)• 08.45 12tetes/mnt DJJ (+) 136 x/menit HIS (-)• 09.00 16tetes/mnt DJJ (+) 134 x/menit HIS (-)• 09.15 20tetes/mnt DJJ (+) 140 x/menit HIS (-)• 09.30 24tetes/mnt DJJ (+) 136 x/menit HIS (+) 4x/10’ selama 20-30”• 09.45 28tetes/mnt DJJ (+) 140 x/menit HIS (+) 4x/10’ selama 30-35” • 10.00 32tetes/mnt DJJ (+) 142 x/menit HIS (+) 4x/10’ selama 30-40”• 10.15 36tetes/mnt DJJ (+) 149 x/menit HIS (+) 4x/10’ selama 40”• 10.30 40tetes/mnt DJJ (+) 145x/menit HIS (+) 4x/10’ selama 40-45”• 10.45 40tetes/mnt, DJJ (+) 142 x/menit HIS (+) 4x/10’ selama 40-45”• 11.00 40tetes/mnt DJJ (+) 140 x/menit HIS (+) 4x/10’ selama 45”• 11.15 40tetes/mnt DJJ (+) 132 x/menit HIS (+) 4x/10’ selama 45”• 11.30 40tetes/mnt DJJ (+) 140 x/menit HIS (+) 4x/10’ selama 45”• 11.45 40tetes/mnt DJJ (+) 140 x/menit HIS (+) 4x/10’ selama 45”• 12.00 40tetes/mnt DJJ (+) 132 x/menit HIS (+) 4x/10’ selama 45”• 12.15 40tetes/mnt DJJ (+) 136 x/menit HIS (+) 4x/10’ selama 45”• 12.30 40tetes/mnt DJJ (+) 132 x/menit HIS (+) 4x/10’ selama 45”

KASUSPerjalanan Penyakit

13.00 • pasien mengatakan nyeri perut bertambah, keluar lendir

campur darah (+),Pasien ingin mengedan• His (+) 4x10’~ 45”,• DJJ (+) 150 x/menit• VT pembukaan 10 cm, eff 90%, ketuban (+) teraba kepala, , pe

H III (+) tak teraba bagian kecil atau tali pusat• A : G4 P2012 42-43 mg T/H letak kepala PK II• Tx : Pimpin persalinan• Mx : Vital sign Ibu• KIE: cara meneran P : pimpin persalinan normal

KASUSPerjalanan Penyakit

14.42• Lahir bayi perempuan segera menangis, BB= 3000gr, PB=49cm, • AS=8-9, anus +, kelainan tidak ada, tidak di dapat kan tanda-tanda posmatur.

14.50 Manajemen aktif kala III• Lahir plasenta, kesan lengkap, dengan berat + 200gr, kalsifikasi -.• Ass : P3013 P spt B hari 0• Tx :

– Amoxycilin 3x500mg– Asam mefenamat 3x500mg– Metil ergometin 3x1– Sulfas Ferrous 1x1

• Mx :observasi 2jam PP• KIE: mobilisasi dini, ASI eksklusif, KB Postpartum

KASUSPerjalanan Penyakit

Pukul TD N RR Kontraksi Kandung kemih

Perdarahan

15.05 120/80 80 20 + kosong -

15.20 120/80 80 20 + kosong -

15.35 120/80 80 20 + kosong -

15.50 120/80 80 20 + kosong -

16.20 120/80 80 20 + kosong -

16.50 120/80 80 20 + kosong -

KASUSPerjalanan Penyakit

Tabel evaluasi 2 jam PP

18.30 pasien pindah ruangan

Tgl 3Juni 2013 S : keluhan nyeri luka jahit (+), ASI (+), BAK (+), BAB (+)O : Status Present:

T : 120/80 mmHg RR : 18 X/menit

Nadi : 76 x/menit T : 36 0 C Status general:

Mata : an-/-Thorax: Cor : S 1S2 tunggal, regular, murmur (-)Pulmo : vesikuler (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)Abdomen: tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik.Vagina : lochia rubra (+)

KASUSFollow Up

Ass : P3013 Pspt B pp hr 1Terapi :

- Amoxycilin 3x500 mg- Asam mefenamat 3x500mg- Methyl ergometrin 3x0,125mg- SF 1 x 1

Mx : keluhan, vital sign, perdarahan, tinggi fundus uteri, kontraksi uterusKIE :

Mobilisasi diniASI EksklusifKB Post partum

KASUSPerjalanan Penyakit

DISKUSI

• Pasien didiagnosis saat masuk rumah sakit dengan kehamilan postterm. Penegakkan diagnosa tersebut pada pasien adalah berdasarkan syarat kehamilan portterm, meliputi: HPHT yang jelas(penghitungan umur kehamilan pasien saat MRS adalah 42-43 minggu), terdengar DJJ, terasa gerakan janin dan tes kehamilan (urin) positif dalam 6 minggu pertama telat haid. Saat MRS, tidak teraba adanya kontraksi uterus (His) yang signifikan pada perut ibu. Pasien dalam situasi psikologis yang tenang dan tidak gelisah. Pasien tidak sedang menderita anemia yang menyertai kehamilannya. Keadaan gizi selama kehamilan dinyatakan baik karena asupan nutrisi berupa daging, sayur dan nasi setiap hari dikonsumsi pasien.

• Induksi persalinan menggunakan drip oksitosin dikerjakan untuk menatalaksanai diagnosa pasien tersebut. Induksi dengan oksitosin 5 IU dalam 500 ml larutan Dextrose 5% dimulai dari 8 tetes per menit hingga maksimal 40 tetes/menit. Peningkatan drip dikerjakan tiap 15 menit apabila belum teraba His. Keadaan His (-) berlangsung selama 45 menit pertama pada pasien tersebut sejak dimulainya drip oksitosin pertama. His mulai teraba pada tetesan 24 x/menit dan dripping terus ditingkatkan hingga tetesan maksimal. Keadaan His yang makin kuat akan disertai dengan penurunan atau degradasi kolagen area serviks. Akibatnya, pembukaan serviks semakin bertambah hingga lengkap dan efficement semakin tinggi (90%). Keberhasilan drip oksitosin ini juga dilihat dari situasi psokologis ibu yang tiba-tiba menjadi gelisah karena perutnya terasa sakit dan akhirnya ada hasrat ingin mengedan. Persalinan yang diharapkan normal pervaginam dilakukan dan ibu dipimpin untuk mengedan hingga anaknya lahir. Keadaan postpartum tidak memperlihatkan komplikasi yang berarti.

THANK YOU