PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 42 TAHUN DENGAN MITRAL REGURGITASI,

TRIKUSPIDAL REGURGITRASI, DECOMPENSATED CORDIS NYHA IV

Oleh :

Restu Maharany A. G0007139

Rini Kartika Dewi G0007141

Manggar Cithamartani G0007208

Metana Puspitasari G0007210

Pembimbing :

Triadhy Nugraha Y.S., dr. Sp.JP., FIHA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JANTUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2012

STATUS PASIEN

A. ANAMNESA

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Umur : 42 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Tegaldowo, Gemolong, Sragen

No. RM : 01143794

Masuk RS : 18 September 2012

Pemeriksaan : 21 September 2012

2. Keluhan Utama

Sesak napas

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan sesak napas sejak 3 tahun terakhir ini. Pada

awalnya,, pasien mengeluh sesak napas terjadi tiba-tiba saat pasien

melakukan aktivitas berat. Kemudian pasien berobat ke dokter dan keluhan

sesak dirasa berkurang. Lama pasien tidak kontrol, keluhan sesak napas

semakin memberat. Sesak dirasakan hilang timbul, lalu bertambah sesak saat

melakukan aktivitas, lalu lama kelamaan pasien untuk berjalan ± 10 meter

sudah sesak. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada. Untuk tidur, pasien masih

bisa tidur enak dengan satu bantal saja, dan tidak pernah terbangun tiba-tiba

saat malam hari karena sesaknya. Tidak ada keluhan pusing. Pasien keluar

masuk rumah sakit sudah ± 4 kali sejak 3 tahun terakhir ini karena keluhan

yang sama. Saat sesak mulai muncul, pasien juga baru mengerti bahwa asien

juga menderita tensi tinggi, namun pasien tidak rajin kontrol. Pasien juga

mengeluhkan pasien sering demam. Tidak ada gangguan BAK dan BAB.

Akhir-akhir ini pasien mengeluhkan sesak napas disertai batuk

berdahak. Dahak berwarna putih dan tidak pernah batuk darah. Nafsu makan

menurun, badan terasa lemas sekali, dan badan menjadi bengkak. Pasien juga

2

mengeluhkan perut terasa keras, namun saat ini sudah lebih baik. Pasien

tidak mengeluhkan berdebar-debar atau keringat dingin.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

R. Tensi tinggi : (+) tidak terkontrol sejak ± 3 tahun

R. Sakit gula : disangkal

R. Sakit jantung : (+) 3 tahun ini

R. Asma : disangkal

R. Alergi : disangkal

5. Riwayat Penyakit keluarga

R. Penyakit dengan keluhan sama : disangkal

R. Sakit jantung : disangkal

R. Anggota keluarga mati muda : disangkal

R. Tensi Tinggi : disangkal

R. Sakit Gula : disangkal

R. Asma : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan

R. Merokok : (+) pasien merokok ± selama 5 tahun, tetapi

pasien bukan perokok berat, sehingga

merokoknya hanya kadang-kadang saja jika

pasien sedang ingin merokok. Dalam sehari

belum tentu pasien merokok. Pasien sudah

berhenti selama puluhan tahun

R. Olahraga : disangkal

R. Minum alkohol : disangkal

R. Minum obat-obatan : disangkal

R. Minum jamu : disangkal

7. Riwayat Sosial Ekonomi dan Asupan Gizi

3

Pasien adalah seorang suami, tinggal dengan seorang istri dan 2 orang

anak. Pasien bekerja sebagai wiraswasta di bidang listrik. Biaya rumah sakit

dengan menggunakan biaya sendiri. Pasien biasa makan 3x1 hari dengan

nasi, sayur, lauk pauk dengan telur / daging / tahu tempe.

8. Anamnesa Sistemik

Keluhan utama : sesak napas

Kulit : pucat (-), kuning (-), gatal (-), luka (-), kebiruan (-)

Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), terasa berat (-)

Mata : pandangan kabur (-), mata kuning (-), pandangan

dobel (-), berkunang-kunang (-)

Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan (-),

berdenging (-)

Mulut : mulut terasa kering (-), bibir biru (-), sariawan (-),

gusi berdarah (-), gigi berlubang (-), bibir pecah-

pecah (-)

Tenggorokan : sakit telan (-), serak (-), gatal (-)

Respirasi : sesak napas (+) , sesak saat aktivitas (+),

terbangun di malam hari karena sesak (-), sesak

saat berbaring (-), tidur dengan 2 bantal (-), batuk

(+), berdahak (+), mengi (-)

Cardiovaskuler : dada ampeg (-), terasa ada yang menekan (-), nyeri

dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-)

Gastrointestinal : mual (-) muntah (-), nafsu makan berkurang (+),

nyeri perut (-), diare (-)

Genitourinaria : nyeri saat buang air kecil (-), sering BAK (-),

panas saat buang air kecil (-), warna seperti darah

(-)

Muskuloskeletal : lemas (+), cengeng leher (-), kaku sendi (-), nyeri

sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku

otot (-)

4

Extremitas : bengkak pada kedua kaki (+), terasa dingin (-),

gemetar (-), nyeri (-), kemerahan (-)

Neuropsikiatri : kejang (-), kesemutan (-), gelisah (-), menggigil

B. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : compos mentis, sakit sedang, gizi kesan baik

Tanda vital:

a. Tekanan darah : 130/100 mmHg

b. Nadi : 90 x / menit, reguler, isi cukup

c. Heart rate : 92 x / menit, reguler

d. Respirasi : 26 x / menit

e. Suhu : 36,3 0 C (per axiller)

f. Berat badan : 48 kg

g. Tinggi badan : 160 cm

IMT = 48 / (1,60 )2 = 18,75 kg/m2

Kesimpulan : Status gizi dan berat badan termasuk normoweight

Kulit : warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi

(-), spider nevi (-), turgor baik (+)

Kepala : bentuk mesocephal, luka (-), rambut warna hitam, beruban (+),

mudah rontok (-), luka (-)

Mata : cekung (-/-), conjungtica pucat (-/-), sklera ikterik (+/+),

reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra

(+/+)

Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)

Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-),

gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah

tremor (-), papil lidah atrofi (-)

Tenggorokan : tonsil hipertrofi (-), faring hiperemis (-)

Leher : simetris, trachea di tengah , JVP meningkat , KGB servikal

membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)

Thorax : normochest, simetris, retraksi intercostal (+)

5

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC VI 2 cm lateral

linea medioclavicula sinistra

Palpasi : Ictus cordis tak kuat angkat, thrill (-)

Perkusi : Batas jantung

Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis

dextra

Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis

dextra

Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis

sinistra

Batas jantung kiri bawah : SIC VI 2 cm lateral linea mid

clavicula sinistra

Kesan : Batas jantung kesan melebar

ke caudolateral

Auskultasi :

HR : 92 kali/menit, reguler

BJ I-II normal, intensitas normal, reguler, bising (+)

gallop (+)

Paru : Depan : Inspeksi : simetris statis dan dinamis

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor / sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), RBH (+/+)

di basal paru

Belakang:Inspeksi : simetris statis dan dinamis

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor / sonor

Auskultasi : suara dasar

vesikuler (+/+), RBK (+/+) di basal

paru

Abdomen : Inspeksi : dinding perut > dinding dada

Auskultasi : peristaltik usus (+) normal

Perkusi : timpani

6

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-),

nyeri ketok kostovertebra (-)

Extremitas : Atas : pitting oedem (+/+), akral dingin (-/-),

luka (-/-), clubbing finger (-/-), spoon nail

(-/-)

Bawah : pitting oedem (+/+), akral dingin (-/-),

luka (-/-), clubbing finger (-/-), spoon nail (-/-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium darah

16-9-2012 Rujukan Satuan

Hb 11,7 12-16 g/dl

HCT 37 38-47

RBC 4,54 4,2-5,4 106/l

WBC 4,7 4,5-11 103/l

AT 197 150-440 103/l

GDS 73 <110 mg/dL

Ureum 55 10-50 mg/dL

Cr 1.8 0,6-1,1 mg/dL

SGOT 25 0-38 l

SGPT 11 0-41 l

Na 132 136–146

K 5,6 3.8-5.1

Cl 104 98-106

HbsAg Non reaktif

Kol. Total 86 50-200 mg/dl

HDL –D 11 0-130 mg/dl

7

LDL- D 54 0-130 mg/dl

Trigliserid D 74 50-150 u/l

Albumin 2,8 3,5-5 g/dl

Asam urat 10,2 4-8,5 mg/dl

2. Foto Thorax PA tanggal 17 September 2012

- Cor : Membesar dengan CTR > 50 %, pinggang jantung

menghilang, apex grounded

- Pulmo : Tampak perselubungan di pericardial kanan

- Sinus phrenicocostalis kanan tumpul, kiri tajam

Kesan : Cardiomegali dengan edema pulmonum

Suspek efusi pleura kanan

3. Elektrokardiografi

8

Sinus rhytme, heart rate 95 x/menit

RAD, Poor R wave progression

Q Patologis di V1-V6, 1, avL

Kesimpulan : OMI anterior luas

4. Echocardiography

9

Menyokong dilated cardio myopathy

Gangguan fungsi ventrikel kiri (EF 18%)

MR moderate dan TR mild

D. RESUME

Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 3 tahun terakhir ini. Sesak nafas

dirasakan bertambah saat beraktifitas fisik yang berat, namun lama-kelamaan,

untuk beristirahat saja pasien merasakan sesak. Pasien juga mengeluhkan batuk

berdahak, lemas dan Pasien biasanya tidur dengan 1 bantal. Pasien tidak

mengeluhkan terbangun karena sesak pada malam hari saat tidur nyenyak.

Pasien tidak mengeluhkan pusing dan nyeri dada. Buang air besar dan buang air

kecil dalam batas normal. Pasien mengaku sering mondok di rumah sakit karena

keluhan serupa.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan sclera ikterik (+/+), edema anasarka,

TD 130/100 mmHg, Nadi 90 x/menit, HR 92 x/menit, dan RR nya 26x/menit,

ditemukan juga adanya edema palpebra, JVP meningkat, adanya retraksi

intercostal, dan adanya pembesaran jantung serta ada bising dan gallop saat

aktivitas jantung, pada pemeriksaan paru didapatkan RBH pada dua lapang paru.

Pada pemeriksaan penunjang, Kreatinin 1,8 mg/dl, ureum 55 mg/dl,

natrium 132 mmol/L, asam urat 10,2 mg/dl, LDL 54 mg/dl, dan HDL 11

10

mg/dl meningkat, serta albumin 2,8 g/dl menurun. Foto thorax didapatkan

pembesaran jantung, pinggang jantung menghilang, kesan cardiomegali dan

tampak perselubungan di pericardial kanan, kesan efusi pleura kanan.

Pada EKG didapatkan Q patologis di V1-V6, I, avL, dan poor R wave

progression, dan dari echocardiografi didapatkan DCM, gangguan fungsi

ventrikel kiri (EF 18%) dan MR moderate, TR mild.

E. DIAGNOSIS

Diagnosis anatomi : MR, TR

Diagnosis fungsional : Decomp NYHA IV

Diagnosis etiologi : DCM

Penyulit : Efusi pleura dextra

Oedema Anasarka

Hipoalbuminemia

F. TERAPI

1. Non Medikamentosa

a. Bed rest mobilisasi duduk

b. Oksigen 3 lt/ menit

c. Diet jantung 1700 kkal + ekstra putih telur

2. Medikamentosa

a. Infus RL 20 tpm

b. Injeksi Injeksi Furosemid 20 mg/ 8 jam

c. Injeksi Ranitidin 50 mg / 12 jam

d. ISDN 3 x 5 mg

e. Aspilet 1 x 80 mg

f. Alprazolam 1 x 0,5 mg

g. Simvastatin 1 x 20 mg

h. Captopril 3 x 6,25 mg

i. Digoxin 1 x 6,25 mg

G. PLANNING

1. Monitoring KUVS

11

2. Monitoring EKG

H. PROGNOSA

Ad vitam : dubia

Ad sanam : dubia

Ad fungsionam : dubia

12