responsi dalam melena2

Chino.docBAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT DUSTIRA / FAK. KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

CIMAHI

Nama Penderita : Ny. Eros Ruangan : XNo Cat Med : 136750

Jenis Kelamin : PerempuanUmur : 75 thnAgama : Islam

Jabatan/Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Bangsa : Indonesia

Alamat Keluarga : Babakan Loa Permai F-74 Cimahi

Dikirim oleh : RS. SariningsihTgl. Dirawat : 4 April 2006 pkl. 16.15 WIB

Tgl. Diperiksa (Co. ass) : 5 April 2006

Diagnosa/diagnosa kerja :

Dokter : Hematemesis et Melena e.c. Ruptur Varises Oesofagus pada Sirosis Hepatis dengan Hipertensi Portal dan Kegagalan Faal Hati

Co. ass : Hematemesis et Melena e.c. Ruptur Varises Oesofagus pada Sirosis Hepatis dengan Hipertensi Portal dan Kegagalan Faal Hati

A. ANAMNESA (Auto/Hetero)

KELUHAN UTAMA : Buang air besar hitam

ANAMNESA KHUSUS :

2 jam sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh BAB berwarna hitam seperti aspal, lembek sebanyak 2 kali kurang lebih satu gelas air mineral setiap kali BAB. Keluhan BAB warna hitam diikuti perasaan letih, lesu, lemah, pusing, penglihatan berkunang-kunang terutama bila berubah posisi dari tidur menjadi duduk atau dari duduk menjadi berdiri.

Keluhan BAB warna hitam tidak didahului oleh nyeri dan mulas didaerah perut. Keluhan juga tidak disertai nyeri didaerah ulu hati yang berhubungan dengan makanan yang timbul beberapa saat atau beberapa jam setelah makan. Keluhan BAB warna hitam tidak didahului nyeri dan perih pada ulu hati yang timbul pada waktu lapar atau nyeri ulu hati pada saat tengah malam yang menyebabkan penderita terbangun. Keluhan tidak didahului muntah-muntah yang hebat. Keluhan juga tidak disertai penurunan berat badan yang drastis dalam 6 bulan terakhir. Penderita tidak mengkonsumsi obat-obatan yang mengandung zat besi dalam satu minggu terakhir. Penderita juga tidak minum obat rematik dan obat anti nyeri dalam jangka lama. Karena keluhan tersebut penderita berobat ke UGD RS Dustira dan disarankan untuk dirawat.

Satu tahun yang lalu penderita mengeluh perut makin lama makin membesar yang dirasakan dari celana yang semakin sempit bila dipakai. Keluhan perut membesar dirasakan merata dan tidak dirasakan adanya benjolan. Keluhan diikuti bengkak pada kedua tungkai. Karena keluhannya penderita berobat ke poli interna RS Dustira dan disarankan untuk dirawat, namun penderita menolak perawatan. Satu bulan kemudian penderita datang kembali ke rumah sakit Dustira dengan keluhan muntah darah dan BAB warna hitam sehingga penderita dirawat. Penderita telah dirawat 2 kali karena keluhan tersebut. Selama perawatan penderita pernah di endoskopi dan dokter mengatakan ada pembuluh darah dikerongkongannya yang pecah. Penderita mendapat pengobatan yang penderita tidak ingat namanya dan mendapat tranfusi yang penderita lupa berapa banyaknya. Setelah perawatan, penderita pulang dengan perbaikan.

Riwayat pernah menderita sakit kuning dan buang air kecil berwarna seperti air teh pekat tidak diketahui. Riwayat dicabut gigi, menggunakan suntikan secara bergantian tidak ada.

Riwayat sering minum minuman beralkohol sebelumnya tidak ada.

Riwayat minum obat-obatan untuk penyakit paru-paru dalam jangka waktu lama tidak ada.

Riwayat penyakit darah tinggi tidak ada.

Riwayat sering kencing disertai sering merasa haus dan sering merasa lapar tidak ada.

Riwayat penyakit jantung tidak diketahui.

Riwayat perawatan :

Ketika 6 jam perawatan, penderita mengalami muntah darah kurang lebih sebanyak seperempat ember kecil. Selama perawatan, penderita mendapat infus dan obat yang dimasukkan melalui infus. Dosis dan nama obat tidak diketahui oleh penderita.

a. Keluhan keadaaan umum

Panas badan: Tidak ada

Nafsu makan: Ada ( Menurun )

Tidur: Tidak ada

Edema:Ada

Ikterus: Tidak ada

Haus: Tidak ada

Berat badan : Ada ( Menurun dari 55 kg jadi 38 kg )

b. Keluhan organ kepala

Penglihatan: Tidak ada

Hidung: Tidak ada

Lidah : Tidak ada

Gangguan menelan : Tidak ada

Pendengaran: Tidak ada

Mulut: Tidak ada

Gigi: Tidak ada

Suara: Tidak ada

c. Keluhan organ di leher

Rasa sesak di leher : Tidak ada

Pembesaran kelenjar : Tidak ada

Kaku kuduk : Tidak ada

d. Keluhan organ di thorax

Sesak napas: Tidak ada

Sakit dada: Tidak ada

Napas berbunyi: Tidak ada

Batuk: Tidak ada

Jantung berdebar: Tidak ada

ANAMNESA TAMBAHAN

a. Gizi : kualitas: Kurang

kwantitas: Kurang

b. Penyakit menular: Tidak ada

c. Penyakit turunan: Tidak ada

d. Ketagihan:Tidak ada

e. Penyakit venerik: Tidak ada

f. Keluhan organ di perut

Nyeri lokal: Ada ( daerah ulu hati )

Nyeri tekan: Ada ( daerah ulu hati )

Nyeri seluruh perut: Tidak ada

Nyeri berhubungan dengan :

- makanan: Tidak ada

- b.a.b: Tidak ada

- haid: Tidak ada

Perasaan tumor perut : Tidak ada

Muntah-muntah: Ada

Diare: Tidak ada

Obstipasi: Tidak ada

Tenesmi ad anum: Tidak ada

Perubahan dlm b.a.b: Ada (BAB warna hitam)

Perubahan dlm miksi: Tidak ada

Perubahan dlm haid: Tidak ada

g. Keluhan tangan dan kaki

Rasa kaku: Tidak ada

Rasa lelah: Tidak ada

Mialgia/Artralgia: Tidak ada

Parestesi/Estesi: Tidak ada

Parese/Paraparese: Tidak ada

Fraktur: Tidak ada

Claudicato: Tidak ada

Nyeri tekan: Tidak ada

Luka/bekas luka: Tidak ada

Edema: Tidak ada

h. Keluhan-keluhan lain

Kulit :Ada ( pucat )

Ketiak : Ada (rambut ketiak rontok)

Keluhan kel. limfe : Tidak ada

Keluhan kel. Endokrin:

- Haid: Tidak ada

- D.M: Tidak ada

- Tiroid: Tidak ada

- lain-lain: Tidak ada

B. STATUS PRAESEN

I. KESAN UMUM

a. Keadaan Umum

Kesan sakitnya: Sakit Berat

Kesadarannya : Composmentis

Pergerakan: Terbatas

Keadaan gizi: Kurang

Tinggi badan: 155 cm

Gizi kulit: Cukup

Tidur: Terlentang dengan satu bantal

Watak : Kooperatif

Umur yang ditaksir: Sesuai

Bentuk badan: Astenikus

Berat badan: 38 kg

Gizi otot: Cukup

Kulit: Turgor kurang

b. Keadaan sirkulasi

Suhu : 36,0 (C

Tekanan darah kanan: 100/60 mmHg

Tekanan darah kiri: 100/60 mmHg

Nadi kanan: 96 x/menit, regular, equal, isi cukup

Nadi kiri:96 x/menit, regular, equal, isi cukup

Sianose : Tidak ada

Keringat dingin : Tidak ada

c. Keadaan pernafasan

Tipe : Thorakoabdominal

Frekwensi: 24 x / menit

Corak: Normal

Hawa/bau napas: Foetor hepatikum (-)

Bunyi napas: Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN KHUSUS

a. Kepala :

1. Tengkorak :

- Inspeksi: Simetris, rambut rontok (+)

- Palpasi: Tidak ada kelainan

2. Muka

- Inspeksi: Simetris, anemis (+)


3. Mata

- Letak: Simetris

- Kelopak Mata: Tidak ada kelainan

- Kornea: Tidak ada kelainan

- Pupil: Bulat, isokor

- Reaksi Konvergensi: + / +

- Refleks Kornea: + / +

- Sklera: Ikterik - / -

- Pergerakan: Normal ke segala arah

- Konjungtiva: Anemis + / +

- Iris: Tidak ada kelainan

- Reaksi Cahaya: Direk + / + , Indirek + / +

- Visus : Tidak ada kelainan

- Funduskopi: Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Telinga

- Inspeksi: Simetris


- Pendengaran: Tidak ada kelainan

5. Hidung

- Inspeksi: Tidak ada kelainan

- Sumbatan: Tidak ada

- Ingus: Tidak ada

- Bentuk: Tidak ada kelainan

6. Bibir : Anemis (+)

- Sianosis: Tidak ada

- Kheilitis: Tidak ada

- Stomatitis angularis: Tidak ada

- Rhagaden: Tidak ada

- Perleche: Tidak ada

7. Gigi dan gusi: 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8

X = tanggal

O = karies

8. Lidah

- Sianosis: Tidak ada

- Besar: Tidak ada kelainan

- Pergerakan: Tidak ada kelainan

- Bentuk: Tidak ada kelainan

- Permukaan: Basah, bersih, anemis (+)

- Frenulum lingula : Ikterik (+)

9. Rongga mulut

Selaput lendir

- Hiperemis: Tidak ada

- Lichen: Tidak ada

- Aphtea: Tidak ada

- Bercak: Tidak ada

10. Rongga leher

- Selaput lendir: Tidak ada kelainan

- Dinding belakang pharynx: Tidak hiperemis

- Tonsil: T1 T1 tenang

b. Leher

Inspeksi :

- gld. Tiroid: Tidak teraba membesar

- pembesaran vena: Tidak ada

- pulsasi vena leher: Ada

- tekanan venajugular: Meningkat ( 5 + 4 ) cmH2O

Palpasi :

- trachea: Tidak ada deviasi

- gld. Tiroid: Tidak teraba membesar

- otot leher: Tidak ada kelainan

- kel. Getah bening: Tidak teraba membesar

- tumor: Tidak ada

- kaku kuduk: Tidak ada

c. Ketiak

Inspeksi :

- rambut ketiak: Rontok (+)

- tumor: Tidak ada

Palpasi :

- kel. Getah bening: Tidak teraba pembesaran

- tumor: Tidak ada

d. Pemeriksaan thorax

Thorax depan :

Inspeksi

bentuk umum: Simetris

sela iga: Tidak melebar ,tidak menyempit

sudut epigastrium: M2;P1 < P2

T1 > T2;A2 > P2

A1 < A2

Splitting : tidak adaBunyi jantung I : Tunggal

Bunyi jantung II : Tunggal

Bunyi jantung tambahan: S3, S4 tidak ada

Bising jantung : Murmur sistolik (+)

Bising gesek jantung: Pericardial friction rub tidak ada

Thorax belakang :

Inspeksi

Bentuk: Simetris

Muskulatur: Tidak ada kelainan

Simetrisasi: kanan = kiri

Kulit: Ikterik (-), Spider nevi (-)

Palpasi

Muskulatur: Tidak ada kelainan

Sela iga: Tidak melebar, tidak menyempit

Vocal fremitus : Normal kanan = kiri

Perkusi: Sonorparu kananparu kiri

Batas bawah: vertebra Th. X = vertebra Th. XI

Peranjakan: 2 cm

Auskultasiparu kananparu kiri

Suara pernapasan : Vesikuler kanan =kiri

Suara tambahan : Tidak ada (Wheezing - / -, Ronkhi - / -)

Vocal resonansi :kanan = kiri

Bunyi gesek pleural:Tidak adaTidak ada

e. Abdomen

Inspeksi

Bentuk: Cembung

Kulit: Ikterik (-), venektasi (-), caput medusae (-)

Otot dinding perut: Tidak ada kelainan

Pergerakan waktu nafas: Normal

Pergerakan usus: Tidak terlihat

Pulsasi: Tidak ada

Palpasi

Dinding perut: Lembut

Nyeri tekan lokal: Ada a/r epigastrium , hipokondrium kanan, Murphy

Sign (-)

Nyeri tekan difus: Tidak ada

Nyeri lepas: Tidak ada

Defance muskuler: Tidak ada

Hepar

Teraba/tidak teraba: Teraba

Besar: 4 cm BAC, 4 cm BPX

Kosistensi: Keras

Permukaan: Tidak rata

Tepi: Tumpul

Nyeri tekan: Ada

Lien

Pembesaran: Tidak teraba, ruang TRAUBE terisi

Kosistensi: -

Permukaan: -

Insisura: -


Tumor/massa

Ginjal: Tidak teraba

Pembesaran: Tidak ada


Perkusi

Suara perkusi: Tympani

Dullness: Ada

Ascites

Shifting dullness: Ada ( 15 cm dari umbilicus ke sisi kanan dan kiri dan 7

cm dari umbilicus ke bawah )

Fluid wave: Tidak ada

Auskultasi

Bising usus: (+) Normal

Bruit: Tidak ada

f. CVA(Costo vertebral angel): Nyeri ketok CVA - / -

g. Lipat paha

Inspeksi: Tumor : Tidak ada

Pembesaran Kelenjar : Tidak ada pembesaran

Hernia : Tidak ada

Palpasi: Tumor : Tidak ada

Pembesara Kelenjar : Tidak teraba pembesaran

Pulsasi A Femoralis : + / +

Hernia : Tidak ada

h. Genitalia: Tidak dilakukan pemeriksaan

i. Sacrum: Edema (-)

j. Rectum & anus: Rectal toucher : sphincter ani kuat, mukosa tidak ada benjolan, feces (+) hitam, darah (-)

k. Kaki & tangan

Inspeksi Kulit: Ikterik (-)

Pergerakan: Tidak ada kelainan

Bentuk: Tidak ada kelainan

Clubbing finger: Tidak ada

Otot otot: Tidak ada kelainan

Palmar eritem: + / +

Liver nail : + / +

Edema: Tidak ada

Rasa sakit: Tidak ada

PalpasiNyeri tekan: Tidak ada

Tumor: Tidak ada

Pitting edema: Ada ( a/R pretibial dan dorsum pedis dextra sinistra )

Lain lain: Tidak ada

l. Sendi-sendi

InspeksiKelainan bentuk: Tidak ada

Tanda radang: Tidak ada

Kulit: Tidak ada kelainan

Otot sendi: Tidak ada kelainan

PalpasiBentuk: Tidak ada kelainan

Cairan dalam sendi: Tidak ada kelainan


m. Neurologik

Refleks fisiologis KPR: + / +

Refleks fisiologis APR: + / +

Refleks patologis: - / -

Rangsang meningen: -

C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. DARAH

Hb: 8 gr%

Leukosit: 4.900/mm3l

Eritrosit:

Hitung Jenis :

Basofil: 0 %

Eosinofil: 0 %

Neutrofil Batang: 5 %

Neutrofil Segmen: 65 %

Limfosit: 30 %

Monosit: 0 %

LED 1 2 jam: 30/45 mm/jam

Trombosit : 112 ribu/mm

b. URINE

Warna:Kuning

Kekeruhan :Jernih

Bau :Amoniak

B.J:1.002

Reaksi : Asam

Albumin: -

Reduksi: -

Urobilin: -

Bilirubin: -

Sediment : eritrosit: 0-1/LPB

leukosit: 2-3/LPB

epitel : 1-2/LPB

c.FECES

Warna: Coklat kehitamanBau: Indol skatolKonsistensi : LembekLendir: -Darah: -Parasit: -Eritrosit: -Leukosit: -Telur cacing: -Sisa makanan: +RESUME

Seorang wanita umur 75 tahun, sudah berkeluarga, pekerjaan ibu rumah tangga, datang ke RS Dustira dengan keluhan utama melena. Dari anamnesis lebih lanjut didapatkan bahwa :

2 jam sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh melena sebanyak 2 kali satu gelas air mineral setiap kali BAB. Keluhan melena diikuti malaise, cefalgia, penglihatan berkunang-kunang terutama bila berubah posisi dari tidur menjadi duduk atau dari duduk menjadi berdiri.

Keluhan melena tidak didahului oleh nyeri dan tenesmus didaerah abdomen. Keluhan juga tidak disertai nyeri didaerah epigastrium yang berhubungan dengan makanan yang timbul beberapa saat atau beberapa jam setelah makan. Keluhan melena tidak didahului nyeri dan perih pada epigastrium yang timbul pada waktu lapar atau nyeri epigastrium pada saat tengah malam yang menyebabkan penderita terbangun. Keluhan tidak didahului vomitus yang hebat. Keluhan juga tidak disertai penurunan berat badan yang drastis dalam 6 bulan terakhir. Riwayat minum obat yang mengandung Fe (-). Riwayat minum obat anti rematik dan analgetik dalam jangka waktu lama (-). Karena keluhan tersebut penderita berobat ke UGD RS Dustira dan disarankan untuk dirawat.

Satu tahun yang lalu penderita mengeluh asites . Keluhan diikuti oedem pada kedua tungkai. Karena keluhannya penderita berobat ke poli interna RS Dustira dan disarankan untuk dirawat, namun penderita menolak perawatan. Satu bulan kemudian penderita datang kembali ke rumah sakit Dustira dengan keluhan hematemesis dan melena sehingga penderita dirawat. Penderita telah dirawat 2 kali karena keluhan tersebut dengan diagnosa ruptur varises oesofagus. Penderita mendapat pengobatan yang penderita tidak ingat namanya dan mendapat tranfusi yang penderita lupa berapa banyaknya. Setelah perawatan, penderita pulang dengan perbaikan.

Riwayat pernah menderita hepatitis dan buang air kecil berwarna seperti air teh pekat tidak diketahui. Riwayat dicabut gigi, menggunakan suntikan secara bergantian tidak ada.

Riwayat sering minum minuman beralkohol sebelumnya tidak ada.

Riwayat minum obat-obatan untuk penyakit paru-paru dalam jangka waktu lama tidak ada.

Riwayat hipertensi tidak ada.

Riwayat DM tidak ada.

Riwayat penyakit jantung tidak diketahui.

Riwayat perawatan :

Ketika 6 jam perawatan, penderita mengalami hematemesis kurang lebih sebanyak seperempat ember kecil. Selama perawatan, penderita mendapat infus dan obat yang dimasukkan melalui infus. Dosis dan nama obat tidak diketahui oleh penderita.

Keadaan umum : Kesadaran : Komposmentis

Kesan sakit: Berat

Vital signTekanan darah: 100 / 60 mmHg

Nadi: 96 x / mnt reguler, equal, isi cukup.

Pernafasan: 24 x / /mnt

Suhu: 36,0 oC

Pada pemeriksaan lebih lanjut didapatkan :

KepalaRambut: Rontok (+)

Muka: Anemis (+)

Mata: Sklera : ikterik - / -

Konjungtiva: anemis + / +

Mulut: Foetor hepatikum (-)

Lidah: Frenulum lingula ikterik(-)

THT: Tonsil : T1-T1 tenang

Faring : Tidak hiperemis

Leher: JVP meningkat (5 + 4) cmH2O , KGB tidak teraba membesar

Ketiak: Rambut ketiak rontok (+)

Thorak: Bentuk dan gerak simetris

Ikterik(-), Spider naevi(+)

Jantung

Batas atas: ICS III linea parastrenalis sinistra

Batas kanan: linea strenalis dextra

Batas kiri: ICS V linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi: BJ I&II murni, reguler, murmur sistolik (+)

Paru: VBS kanan=kiri

Wheezing -/-, Ronkhi -/-

Abdomen

Bentuk: Cembung

Kulit: Ikterik(-), venektasi (-), caput

Medusae (-)

Dinding perut: Lembut

Nyeri tekan : (+), a/r epigastrium dan hipokondrium dextra

Hepar: Teraba 4 cm BAC & 4 cm BPX

Konsistensi keras, permukaan tidak rata, tepi tumpul, nyeri tekan (+)

Lien: Tidak teraba, ruang TRAUBE isi

Ren: Tidak teraba

Auskultasi: Bising usus (+) normal

Rektum & anus : RT : sphincter ani kuat, mukosa tidak ada benjolan, feces (+) warna hitam, darah segar (-)

Ekstemitas: Ikterik (- / -), Palmar eritem ( +/+ ), Liver nail ( +/+ ), pitting edem a/R pretibial dan dorsum pedis dextra et sinistra

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan :

a. Darah : Hb: 8 gr%

Leukosit : 4.900/mm

LED : 30/45 mm/jam

Trombosit : 112.000/mm

c. Urine : Warna : Kuning jernih

Urobilin : -

Bilirubin : -

d. Faeces : Warna : Coklat kehitaman

Konsistensi : Lembek

DIAGNOSA BANDING: - Hematemesis et Melena e.c. Ruptur Varises Oesofagus pada Sirosis

Hepatis dengan Hipertensi Portal dan Kegagalan Faal Hati

- Hematemesis et Melena e.c. Gastritis Erosif Haemorragika pada

Sirosis Hepatis dengan Hipertensi Portal dan Kegagalan Faal Hati

DIAGNOSA KERJA: Hematemesis et Melena e.c. Ruptur Varises Oesofagus pada Sirosis

Hepatis dengan Hipertensi Portal dan Kegagalan Faal Hati

USUL PEMERIKSAAN: - Pemeriksaan Endoskopi SCBA

Pemeriksaan faal hati : SGOT, SGPT, Bilirubin total, Bilirubin direk, Kolesterol total, Protein total, Alkali fosfatase

Pemeriksaan serologis : HbsAg, Anti HCV

USG hepatobilier

Pemeriksaan darah : Protombin time, Ureum, Kreatinin, kolesterol total

Biopsi hati

PENGOBATAN : - Tirah baring

- Infus RL 10 tetes / menit

- Pemasangan NGT : bilas lambung dengan air es tiap 6 jam

- Diet : berpuasa sekurangnya 24 jam setelah perdarahan berhenti, selama itu dapat diberikan air es.

- Tranfusi Whole Blood 2 labu

- Vasopresin i.v 0,2 unit/cc/menit selama 24 jam

- Neomycin sulfat tab 4x1 gr NGT

- Lactulosa syrup 3x30 cc/hari per os

- Vitamin K 1x1 amp i.m

- Cimetidine 3x1 amp i.v

- Curcuma 3x1 tab

- Vitamin B Complex 3x1 tab

PROGNOSA : Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : ad malam

PAGE

16

responsi dalam melena2

Documents