responsi anis
DESCRIPTION
okTRANSCRIPT
Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 32 tahun Alamat : Dusun Kening Rt 12/4
Mojopurogede- Bungah Pekerjaan : Karyawan Swasta Agama : Islam Suku Bangsa : Jawa Tanggal MRS : 23 April 2014 Tanggal PMX : 23 April 2014
Riwayat Penyakit Sekarang :
Badan terasa lemas sejak 1 minggu SMRS, makin
lama makin lemas
Mata berkunang-kunang (+)
Pusing (+)
Badan terasa gemetar (+)
Nggliyeng (+)
Mual (+), muntah (+) 1x saat di IGD RS.IBNU SINA
Mudah capek sejak 2 minggu SMRS
Nafsu makan menurun sejak 1 minggu SMRS
Nyeri Perut (-)
Nafas ngongsrong (+) bila dipakai jalan ± 10 meter
dan naik tangga
BAK (+) jernih
BAB (+) warna kekuningan
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah menderita keluhan yang sama dan
dinyatakan sembuh oleh dokter tahun 2009 (di RS
semarang), kemudian muncul kembali tahun 2013.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti
ini.
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign
Tekanan Darah : 110/70
Nadi : 93 x/ menit reguler
RR : 19 x/ menit
Suhu : 36,5 °C (axiler)
Kepala dan Leher
Kepala : Rambut normal
Mata
Konjunctiva : Pucat (+)
Sklera : Icteric (+)
Telinga : Sekret (-)
Pendengaran : normal
Hidung
Sekret : (-)
Epistaksis : (-)
Dyspneu : (-)
Mulut
Gusi : perdarahan (-)
Lidah : papil lidah atrofi (-)
Sianosis : (-)
Stomatitis angularis (-)
Leher
Trachea : Deviasi (-)
Kelenjar getah bening : Pembesaran (-)
Kelenjar tiroid : Pembesaran (-)
Vena jugularis : Distensi (-)
Pulmo
Inspeksi : Pergerakan dada simetris
Palpasi : Fremitus raba simetris
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi
Suara Nafas : Vesikuler
Suara tambahan : Wh (-/-), Rh (-/-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas jantung kanan PSL dextra ICS IV
Batas jantung kiri MCL sinistra ICS V
Auskultasi
Suara Jantung : S1 S2 tunggal reguler
Suara tambahan : mur-mur (-), gallop (-)
Ekstremitas
Ekstremitas atas :
Erytema Palmaris -/-
Koilonikia -/-
Akral hangat +/+
Oedema -/-
Kuku Pucat +/+
Tanggal 23-4-2014 Hasil Nilai Normal
Hb 3,3 L : 13 – 17 g%
P : 11,4 – 15,12 g%
Leukosit 3.400 4.500 – 11.000
PCV 10 L : 40 - 50 %
P : 37 – 47 %
Trombosit 165.000 150.000 – 450.000 µL
Bilirubin Total 3,15 0,1 – 2 mg/dl
Bilirubin Direk 1,57 < 0,2 mg/dl
SGOT 134,2 0 – 31 µL
SGPT 93,1 0 – 32 µL
Hasil Nilai Normal
Albumin 4,48 3,5 – 5,2
Globulin 2,0 1 - 3
Na 137 136 – 145 mmol/L
K 4,3 3,5 – 5,1 mmol/L
Ca 8,0 8,1 – 10,4 mg/dl
Cl 106 97 – 111 mmol/L
SI 225 37 – 145 ug/dl
TIBC 327 257 – 388 ug/dl
BUN 13,7 4,8 – 23 mg/dl
SC 0,99 0,5 – 1,2 mg/dl
GDA 155 < 200 mg/dl
Tanggal 24-4-2014 Hasil Nilai Normal
Hb 5,1 L : 13 – 17 g%
P : 11,4 – 15,12 g%
Tanggal 25-4-2014 Hasil Nilai Normal
Bilirubin Total 4,17 0,1 – 2 mg/dl
Bilirubin Direk 1,45 < 0,2 mg/dl
Tanggal 26-4-2014 Hasil Nilai Normal
Hb 5,6 L : 13 – 17 g%
P : 11,4 – 15,12 g%
Leukosit 5.600 4.500 – 11.000
PCV 18 L : 40 - 50 %
P : 37 – 47 %
Trombosit 131.000 150.000 – 450.000 µL
MCV 94 80 - 94
MCH 29 26 – 32
MCHC 30 32 - 36
Tanggal 29-4-2014 Hasil Nilai Normal
Hb 8,9 L : 13 – 17 g%
P : 11,4 – 15,12 g%
Leukosit 5.800 4.500 – 11.000
PCV 29 L : 40 - 50 %
P : 37 – 47 %
Trombosit 105.000 150.000 – 450.000 µL
Diff. Count 0/0/0/82/14/4 1-2/0-1/3-5/40-50/20-40/4-8
LED
MCV 93 80 - 94
MCH 29 26 – 32
MCHC 31 32 - 36
Coomb’s test direk Positif negatif
Coomb’s test indirek Positif negatif
TPL (23-4-14) PPL INNITIAL ASS PLANNING
Anamnesa :
• Badan lemas
• Mudah capek
• Mata berkunang-kunang (+)
• Nggliyeng (+)
• Gemetar (+)
• Mual (+), muntah (+) 1x
• Nafsu makan menurun
• Nafas ngongsrong (+)
Pmx Fisik :
• Konjuctiva pucat (+)
• Sklera Icteric (+)
• Kuku pucat (+)
Pmx Penunjang :
• Hb 3,3
• Leukosit 3.400
• PCV 10
• Bil T 3,15
• Bil D 1,57
• SGOT 134,2
• SGPT 93,1
Anemia S. AIHA Planning Diagnosa :
• Coomb’s test direk/ indirek
Planning Terapi :
• Umum :
Diet Nasi
Infus RL LL
• Khusus :
inj. Methyl Prednisolone 3 x 125 mg
Viliron 3 x 1 tab
Planning Monitoring :
• Keluhan
• TTV
TPL (25-4-14) PPL INNITIAL ASS PLANNING
Anamnesa :
• Ngongsrong (+)
Pmx Fisik :
• Konjuctiva pucat (+)
• Sklera Icteric (+)
• Kuku pucat (+)
Pmx Penunjang :
• Hb 5,1
Anemia S. AIHA Planning Diagnosa :
• Bil Tot dan Direk
Planning Terapi :
• Umum :
Diet Nasi
Infus RL LL
• Khusus :
inj. Methyl Prednisolone 3 x 125 mg
Viliron 3 x 1 tab
Planning Monitoring :
• Keluhan
• TTV
TPL (25-4-14) PPL INNITIAL ASS PLANNING
Anamnesa :
• Ngongsrong (+)
Pmx Fisik :
• Konjuctiva pucat (+)
• Sklera Icteric (+)
• Kuku pucat (+)
Pmx Penunjang :
• Bil Tot 4,17
• Bil D 1,45
Anemia S. AIHA Planning Diagnosa :
• DL
Planning Terapi :
• Umum :
Diet Nasi
Infus RL LL
• Khusus :
inj. Methyl Prednisolone 3 x 125 mg
Viliron 3 x 1 tab
Planning Monitoring :
• Keluhan
• TTV
TPL PPL INNITIAL ASS PLANNING
Tanggal 26-4-14
Pmx Fisik :
• Konjuctiva pucat (+)
• Sklera Icteric (+)
• Kuku pucat (+)
Pmx Penunjang :
• Hb 5,6
• Leukosit 5.600
• Trombo 131.000
Anemia S. AIHA
Planning Diagnosa : -
Planning Terapi :
• Umum :
Diet Nasi
Infus RL LL
• Khusus :
inj. Methyl Prednisolone 3 x 125 mg
Viliron 3 x 1 tab
Planning Monitoring :
• Keluhan
• TTV
Tanggal 27-4-2014
Pmx Fisik :
• Konjuctiva pucat (+)
• Sklera Icteric (+)
Anemia S. AIHA Planning Diagnosa : DL
Planning Terapi :
• Transfusi WE 2 kalf/hari s/d Hb ≥9
Planning Monitoring :
• Keluhan
• TTV
Tanggal 27-4-2014
Pmx Fisik :
• Konjuctiva pucat (+)
• Sklera Icteric (+)
Anemia S. AIHA Planning Diagnosa : -
Planning Terapi :
• Transfusi WE 2 kalf/hari s/d Hb ≥9
Planning Monitoring :
• Keluhan
• TTV
Tanggal 28-4-2014
Pmx Fisik :
• Konjuctiva pucat (+)
• Sklera Icteric (+)
Anemia S. AIHA Planning Diagnosa :
• DL
Planning Terapi :
• Tab Viliron 1 x 1
Planning Monitoring :
• Keluhan
• TTV
Tanggal 29-4-2014
Pmx Fisik :
• Konjuctiva pucat (+)
• Sklera Icteric (+)
Pmx Penunjang :
• Hb 8,9
• PCV 29
• Trombo 105.000
• Coomb’s test direk (+)
• Coomb’s test indirek (+)
Anemia AIHA Planning Diagnosa : -
Planning Terapi :
• Tab Methyl Prednisolon 3 x 16 mg
Planning Monitoring :
• Keluhan
• TTV
Sindroma klinis yang ditandai dengan penurunan
hematokrit, hemoglobin dan jumlah eritrosit dalam
darah.
Pembentukan Eritrosit
kurang
Nilai Normal Laki-laki : 13 – 17 g%
Perempuan : 11,4 – 15,5 %
PerdarahanPemecahan
berlebih
Anemia Hemolitik yang ditandai oleh adanya antibodi
terhadap sel darah merah yang menyebabkan umur
eritrosit menjadi lebih pendek.
Aktifasi sistem
komplemen
Aktifasi komplemen jalur klasik
Aktifasi komplemen
jalur alternatif
Hancurnya membran sel
eritrosit
Hemolisis ekstravaskule
r
Sel Darah Merah Desensitasi
IgG yang tidak berikatan
dengan sistem komplemen
IgG yang berikatan
dengan sistem komplemen tapi
tidak ada aktifasi lebih
lanjut
Sel darah merah hancur
Anemia
Bila hemolisisnya berat : demam, menggigil, mual,
muntah, nyeri perut, ikterik
Splenomegali
Bila anemia berat bisa terjadi gagal jantung
Gejala dari penyakit dasarnya sebagai penyebab
HDT normokrom-normositer, polikromasi,
eritrosit berinti, sferositosis, kadang
ada eritrosit berinti.
UL : urobilinuria dan hemoglobinuria
Coomb’s test positif (paling penting)
IgG dan IgM antibodi untuk menentukan jenis
AIHA. IgM ↑ Cold Antibody, IgG ↑ Warm
Antibody
Non Medikamentosa
Splenektomi
Medikamentosa
Kortikosteroid dengan dosis awal 40 – 60 mg perhari
sampai timbul respon kemudian di tappering off dan
dilanjutkan dosis rumatan 10-20 mg perhari
Transfusi
TEORI KASUS
Mual
Muntah
Nyeri perut
Cepat lelah
Nafas sesak waktu bekerja
Mata berkunang-kunang
Nafsu makan turun
Warna Urin gelap
Mual
Muntah
Cepat lelah
Nafas ngongsrong
Mata berkunang-kunang
Nafsu makan turun
Nggliyeng dan gemetar
TEORI KASUS
Konjuctiva pucat
Sklera Icteric
Tanda-tanda Gagal Jantung
Splenomegali
Nyeri tekan abdomen
Konjuctiva pucat
Sklera icteric
Foto thorax kesan kardiomegali
Kuku pucat
TEORI KASUS
Coomb’s test positif
UL : Urobilinuria dan
hemoglobinuria
HDT : normokrom-normositer
IgG/IgM meningkat
Coomb’s test direk dan
indirek positiv
Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan serta
manifestasi dan tanda klinis yang muncul. Maka
bisa disimpulkan bahwa pasien menderita Anemia
Hemolitik Autoimun.