responsi anis

Download Responsi Anis

Post on 23-Dec-2015

220 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ok

TRANSCRIPT

  • Anis Trisnawati Putri09700303

    Pembimbing :dr. G. Rizaniansyah, Sp. PD

  • Nama : Tn. SJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 32 tahunAlamat : Dusun Kening Rt 12/4 Mojopurogede- BungahPekerjaan: Karyawan SwastaAgama: IslamSuku Bangsa: JawaTanggal MRS: 23 April 2014Tanggal PMX: 23 April 2014

  • Keluhan Utama :

    Badan Lemas

  • Riwayat Penyakit Sekarang :Badan terasa lemas sejak 1 minggu SMRS, makin lama makin lemasMata berkunang-kunang (+)Pusing (+) Badan terasa gemetar (+)Nggliyeng (+)Mual (+), muntah (+) 1x saat di IGD RS.IBNU SINAMudah capek sejak 2 minggu SMRS

  • Nafsu makan menurun sejak 1 minggu SMRSNyeri Perut (-)Nafas ngongsrong (+) bila dipakai jalan 10 meter dan naik tanggaBAK (+) jernihBAB (+) warna kekuningan

  • Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien pernah menderita keluhan yang sama dan dinyatakan sembuh oleh dokter tahun 2009 (di RS semarang), kemudian muncul kembali tahun 2013.

    Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

  • Riwayat Alergi :Riwayat alergi makanan (-)Riwayat alergi obat-obatan (-)

  • Keadaan Umum : LemahKesadaran: ComposmentisVital SignTekanan Darah: 110/70Nadi: 93 x/ menit regulerRR: 19 x/ menit Suhu: 36,5 C (axiler)

  • Kepala dan LeherKepala : Rambut normalMataKonjunctiva: Pucat (+)Sklera: Icteric (+)Telinga: Sekret (-)Pendengaran: normal

  • HidungSekret: (-)Epistaksis: (-)Dyspneu: (-)MulutGusi: perdarahan (-)Lidah: papil lidah atrofi (-)Sianosis: (-)Stomatitis angularis (-)

  • LeherTrachea: Deviasi (-)Kelenjar getah bening: Pembesaran (-)Kelenjar tiroid: Pembesaran (-)Vena jugularis: Distensi (-)

  • Thorax

    InspeksiBentuk: NormalPayudara : Normal Spider nevi (-)Ginekomasti (-)

  • PulmoInspeksi : Pergerakan dada simetrisPalpasi: Fremitus raba simetrisPerkusi: sonor di kedua lapang paruAuskultasiSuara Nafas: VesikulerSuara tambahan: Wh (-/-), Rh (-/-)

  • CorInspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis tidak terabaPerkusi: Batas jantung kanan PSL dextra ICS IVBatas jantung kiri MCL sinistra ICS VAuskultasiSuara Jantung: S1 S2 tunggal regulerSuara tambahan: mur-mur (-), gallop (-)

  • EkstremitasEkstremitas atas:Erytema Palmaris -/-Koilonikia -/-Akral hangat +/+Oedema -/-Kuku Pucat +/+

  • Ekstremitas bawah:Koilonikia -/-Akral hangat +/+Oedema -/-Kuku Pucat +/+

  • Tanggal 23-4-2014HasilNilai NormalHb3,3L : 13 17 g%P : 11,4 15,12 g%Leukosit3.4004.500 11.000PCV10L : 40 - 50 %P : 37 47 %Trombosit165.000150.000 450.000 LBilirubin Total3,150,1 2 mg/dlBilirubin Direk1,57< 0,2 mg/dlSGOT134,20 31 LSGPT93,10 32 L

  • HasilNilai NormalAlbumin4,483,5 5,2Globulin2,01 - 3Na137136 145 mmol/LK4,33,5 5,1 mmol/LCa8,08,1 10,4 mg/dlCl10697 111 mmol/LSI22537 145 ug/dlTIBC327257 388 ug/dlBUN13,74,8 23 mg/dlSC0,990,5 1,2 mg/dlGDA155< 200 mg/dl

  • Tanggal 24-4-2014HasilNilai NormalHb5,1L : 13 17 g%P : 11,4 15,12 g%

    Tanggal 25-4-2014HasilNilai NormalBilirubin Total4,170,1 2 mg/dlBilirubin Direk1,45< 0,2 mg/dl

  • Tanggal 26-4-2014HasilNilai NormalHb5,6L : 13 17 g%P : 11,4 15,12 g%Leukosit5.6004.500 11.000PCV18L : 40 - 50 %P : 37 47 %Trombosit131.000150.000 450.000 LMCV9480 - 94MCH2926 32MCHC3032 - 36

  • Tanggal 29-4-2014 HasilNilai NormalHb8,9L : 13 17 g%P : 11,4 15,12 g%Leukosit5.8004.500 11.000PCV29L : 40 - 50 %P : 37 47 %Trombosit 105.000150.000 450.000 LDiff. Count0/0/0/82/14/41-2/0-1/3-5/40-50/20-40/4-8LEDMCV9380 - 94MCH2926 32MCHC3132 - 36Coombs test direkPositifnegatifCoombs test indirekPositifnegatif

  • Kesan Normal

  • TPL (23-4-14)PPLINNITIAL ASSPLANNINGAnamnesa : Badan lemas Mudah capek Mata berkunang-kunang (+) Nggliyeng (+) Gemetar (+) Mual (+), muntah (+) 1x Nafsu makan menurun Nafas ngongsrong (+)

    Pmx Fisik : Konjuctiva pucat (+) Sklera Icteric (+) Kuku pucat (+)

    Pmx Penunjang : Hb 3,3 Leukosit 3.400 PCV 10 Bil T 3,15 Bil D 1,57 SGOT 134,2 SGPT 93,1Anemia S. AIHAPlanning Diagnosa : Coombs test direk/ indirek

    Planning Terapi : Umum : Diet Nasi Infus RL LL Khusus : inj. Methyl Prednisolone 3 x 125 mg Viliron 3 x 1 tab

    Planning Monitoring : Keluhan TTV

  • TPL (25-4-14)PPLINNITIAL ASSPLANNINGAnamnesa : Ngongsrong (+)

    Pmx Fisik : Konjuctiva pucat (+) Sklera Icteric (+) Kuku pucat (+)

    Pmx Penunjang : Hb 5,1Anemia S. AIHAPlanning Diagnosa : Bil Tot dan Direk

    Planning Terapi : Umum : Diet Nasi Infus RL LL Khusus : inj. Methyl Prednisolone 3 x 125 mg Viliron 3 x 1 tab

    Planning Monitoring : Keluhan TTV

  • TPL (25-4-14)PPLINNITIAL ASSPLANNINGAnamnesa : Ngongsrong (+)

    Pmx Fisik : Konjuctiva pucat (+) Sklera Icteric (+) Kuku pucat (+)

    Pmx Penunjang : Bil Tot 4,17 Bil D 1,45Anemia S. AIHAPlanning Diagnosa : DL

    Planning Terapi : Umum : Diet Nasi Infus RL LL Khusus : inj. Methyl Prednisolone 3 x 125 mg Viliron 3 x 1 tab

    Planning Monitoring : Keluhan TTV

  • TPLPPLINNITIAL ASSPLANNINGTanggal 26-4-14

    Pmx Fisik : Konjuctiva pucat (+) Sklera Icteric (+) Kuku pucat (+)

    Pmx Penunjang : Hb 5,6 Leukosit 5.600 Trombo 131.000

    Anemia

    S. AIHAPlanning Diagnosa : -

    Planning Terapi : Umum : Diet Nasi Infus RL LL Khusus : inj. Methyl Prednisolone 3 x 125 mg Viliron 3 x 1 tab

    Planning Monitoring : Keluhan TTVTanggal 27-4-2014

    Pmx Fisik : Konjuctiva pucat (+) Sklera Icteric (+)

    Anemia

    S. AIHA

    Planning Diagnosa : DL

    Planning Terapi : Transfusi WE 2 kalf/hari s/d Hb 9

    Planning Monitoring : Keluhan TTV

  • Tanggal 27-4-2014

    Pmx Fisik : Konjuctiva pucat (+) Sklera Icteric (+)

    Anemia

    S. AIHA

    Planning Diagnosa : -

    Planning Terapi : Transfusi WE 2 kalf/hari s/d Hb 9

    Planning Monitoring : Keluhan TTVTanggal 28-4-2014

    Pmx Fisik : Konjuctiva pucat (+) Sklera Icteric (+)Anemia S. AIHAPlanning Diagnosa : DL

    Planning Terapi : Tab Viliron 1 x 1

    Planning Monitoring : Keluhan TTV

  • Tanggal 29-4-2014

    Pmx Fisik : Konjuctiva pucat (+) Sklera Icteric (+)

    Pmx Penunjang : Hb 8,9 PCV 29 Trombo 105.000 Coombs test direk (+) Coombs test indirek (+)Anemia AIHAPlanning Diagnosa : -

    Planning Terapi : Tab Methyl Prednisolon 3 x 16 mg

    Planning Monitoring : Keluhan TTV

  • Sindroma klinis yang ditandai dengan penurunan hematokrit, hemoglobin dan jumlah eritrosit dalam darah.

  • Pembentukan Eritrosit kurangNilai Normal Laki-laki : 13 17 g%Perempuan : 11,4 15,5 % PerdarahanPemecahan berlebih

  • Anemia Hemolitik yang ditandai oleh adanya antibodi terhadap sel darah merah yang menyebabkan umur eritrosit menjadi lebih pendek.

  • Aktifasi sistem komplemenAktifasi komplemen jalur klasik Aktifasi komplemen jalur alternatifHancurnya membran sel eritrositHemolisis ekstravaskuler

  • Sel Darah MerahDesensitasiIgG yang tidak berikatan dengan sistem komplemenIgG yang berikatan dengan sistem komplemen tapi tidak ada aktifasi lebih lanjut

    Sel darah merah hancur

  • Tipe HangatParoxysmalColdHemoglobinuriaTipe DinginAIHA Atipik

  • AnemiaBila hemolisisnya berat : demam, menggigil, mual, muntah, nyeri perut, ikterikSplenomegaliBila anemia berat bisa terjadi gagal jantungGejala dari penyakit dasarnya sebagai penyebab

  • HDT normokrom-normositer, polikromasi, eritrosit berinti, sferositosis, kadang ada eritrosit berinti.UL : urobilinuria dan hemoglobinuriaCoombs test positif (paling penting)IgG dan IgM antibodi untuk menentukan jenis AIHA. IgM Cold Antibody, IgG Warm Antibody

  • Non MedikamentosaSplenektomi MedikamentosaKortikosteroid dengan dosis awal 40 60 mg perhari sampai timbul respon kemudian di tappering off dan dilanjutkan dosis rumatan 10-20 mg perhariTransfusi

  • TEORIKASUSMual MuntahNyeri perutCepat lelahNafas sesak waktu bekerja Mata berkunang-kunangNafsu makan turunWarna Urin gelap

    Mual MuntahCepat lelahNafas ngongsrong Mata berkunang-kunangNafsu makan turun Nggliyeng dan gemetar

  • TEORIKASUSKonjuctiva pucatSklera IctericTanda-tanda Gagal JantungSplenomegali Nyeri tekan abdomen

    Konjuctiva pucatSklera ictericFoto thorax kesan kardiomegaliKuku pucat

  • TEORIKASUSCoombs test positifUL : Urobilinuria dan hemoglobinuriaHDT : normokrom-normositerIgG/IgM meningkat

    Coombs test direk dan indirek positiv

  • Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan serta manifestasi dan tanda klinis yang muncul. Maka bisa disimpulkan bahwa pasien menderita Anemia Hemolitik Autoimun.