responsi anis dzaky

Click here to load reader

Post on 22-Dec-2015

221 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

kjdksjdk

TRANSCRIPT

RESPONSI KASUS JANTUNG

ANGINA PASCA INFARK

(OMI INFERIOR DAN ISKEMIA ANTEROLATERAL)

Oleh :

Anies Dyaning Astuti (H1A 010 009)

Dzaky Ahmada (H1A 010 011)

Pembimbing :

dr. Yusra Pintaningrum, Sp.JPDALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

SMF INTERNA/ SMF JANTUNGRUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2015

BAB ILAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama

: Tn. L.S.

Umur

: 63 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Pelowok, Lombok Barat

Pekerjaan

: Pensiunan

Suku

: Sasak

Agama

: Islam

Status

: Menikah

RM

: 54-20-59

MRS

: 3 Februari 2015

Tanggal Pemeriksaan : 4 Februari 2015

II. Anamnesis

A. Keluhan Utama : Nyeri dada kiri

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD, dalam keadaan sadar, diantar keluarganya, dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dada sebelah dirasakan sejak pukul 17.00 (2-2-2015), nyeri dada dirasakan menjalar ke arah kanan seperti teriris pisau. Nyeri dirasakan muncul tiba-tiba, saat pasien duduk, tanpa didahului kegiatan angkat-tarik-dorong, nyeri tidak hilang ataupun memberat dengan gerak dan perubahan posisi. Pasien sering mengeluh nyeri dada 3 hari terakhir, namun reda dengan minum obat dari RS.

Pasien juga merasakan sesak bersamaan dengan nyeri. Sesak tidak disertai bunyi ngik dan tidak dipengaruhi oleh suhu. Sesak tidak membaik dengan istrahat. Pasien juga mengeluh badannya menggigil disertai keringat dingin.

Pasien juga mengeluh nyeri pada perut, dan perutnya semakin mengeras. Nafsu makan pasien menurun. BAB (+), 1 kali sehari dengan konsistensi lembek, darah (-), tapi semenjak di RS pasien belum pernah BAB. BAK (+) 2 kali sehari, warna kuning agak pekat, darah (-).

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat Diabetes mellitus (-)

Penyakit ginjal (-)

Asma (-)

Pasien telah didiagnosis dengan penyakit jantung coroner sejak 7 bulan yang lalu.

D. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat DM (-), Hipertensi (-), Riwayat penyakit jantung (-), Asma (-)

E. Riwayat pengobatan :

Saat serangan, pasien sempat meminum obat yang didapatkan dari rumah sakit, nyeri sempat hilang sebentar namun muncul kembali. Obat yang diminum pasien adalah:

ISDN 1 tab

Aspilet 1 tab

Clopidogrel 2 tab

Simvastatin 1x 20 mg

F. Riwayat Alergi :

Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat ataupun makanan tertentu

G. Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien seorang pensiunan PNS, yang memiliki kegiatan berkebun. Pasien tinggal bersama istrinya saja.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis 04/02/2015

a. Keadaan Umum : Sedang

b. Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)

c. Tanda Vital :

Tekanan Darah: 150/80 mmHg

Nadi radialis

: 42 x/menit

Pernapasan

: 24 x/menit

Suhu (aksila)

: 36,8 C

Status generalis

a. Status Gizi :

Kesan Gizi: cukup

Berat Badan : 70 kg

Tinggi Badan : 165

IMT

: 25,25(overweight

b. Kepala

Bentuk dan Ukuran : normal

Rambut : normal

Edema :(-)

Parese N. VII :(-)

Hiperpigmentasi :(-)

Nyeri Tekan Kepala : (-)

c. Mata

Bentuk : normal, simetris Alis : normal Bola mata: exopthalmus (-/-),nystagmus (-/-), strabismus (-/-) Palpebra: edema (-/-), ptosis (-/-) Konjungtiva : anemia (-/-), hiperemia (-/-) Sklera : ikterus (-/-), perdarahan (-), hiperemia (-/-), pterigium (-/-) Kornea : normal, jernih Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) Lensa: tampak jernih, katarak (-)d. Telinga

Bentuk : normal

Liang telinga (MAE) : normal, sekret (-/-)

Nyeri tekan tragus : (-/-)

Pendengaran : kesan normal

e. Hidung

Bentuk: simetris,

Deviasi septum : (-)

Napas cuping hidung : (-)

Perdarahan : (-), sekret (-)

Penciuman : kesan normal

f. Mulut

Bentuk : simetris

Bibir : sianosis (-), stomatitis (-), pursed lips breathing (-)

Gigi : karang gigi (+) Gusi : hiperemia (-), edema (-), perdarahan (-), benjolan (-)

Mukosa : normal

Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-)

Faring : hiperemia (-)g. Leher Simetris

Deviasi trakea : (-)

Kaku kuduk : (-)

Pembesaran KGB : (-)

JVP: tidak meningkat

Hipertrofi otot sternocleidomastoideus: (-)

Otot bantu nafas SCM tidak aktif

Pembesaran thyroid (-)

h. Thoraks

Pulmo :Inspeksi : Bentuk: simetris

Ukuran: normal, barel chest (-) Pergerakan dinding dada : simetris

Permukaan kulit :scar(- ), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-)

Iga dan sela antar iga: Pelebaran ICS (-), retraksi (-) Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (-), otot intercostalis interna dan eksterna (-)

Fossa supraclavicula, fossa infraclavicula dan fossa jugularis normal

Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 24 x/menit

Palpasi : Posisi mediastinum : deviasi trakea (-), ictus cordis teraba di linea midklavikula sinistra ICS V, thrill (-)

Nyeri tekan (-)

Pergerakan dinding dada simetris

Fremitus raba +/+ simetris

Perkusi :

Sonor pada keenam lapang paru Batas jantung paru : Dextra ( ICS II linea parasternalis dekstra

Sinistra ( ICS V linea midklavikula sinistra

Batas paru-hepar : Inspirasi ( ICS VI

Ekspirasi ( ICS IV

Nyeri ketok (-)

Auskultasi :

Suara napas vesikuler +/+ Suara tambahan rhonki -/-

Suara tambahan wheezing -/-

Cor :

Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak

Palpasi: Iktus cordis teraba ICS 5 linea midklavikula sinistra

Perkusi: - batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra

batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (+), gallop (-)

i. Abdomen

Inspeksi : Bentuk : distensi (+)

Umbilicus : masuk merata Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-)

Auskultasi :

Bising usus (+) normal Metallic sound (-) Bising aorta (-)Palpasi :

Turgor : normal

Tonus : normal

Nyeri tekan (-) Massa (-)

Hepar / Lien/renal tidak teraba.

Perkusi : Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen

Redup beralih (-) Nyeri ketok CVA: -/-

j. Extremitas

Ekstremitas atas : Akral hangat : +/+

Deformitas : -/-

Sendi : dalam batas normal

Edema: -/-

Sianosis : -/-

Ptekie : -/-

Clubbing finger: -/- Koilonikia : -/-

Ekstremitas bawah:

Akral hangat : +/+

Deformitas : -/-

Sendi : dalam batas normal

Edema: -/-

Sianosis : -/-

Ptekie : -/-

Clubbing finger: -/- Koilonikia : -/-

Genitourinaria : tidak dievaluasi

IV. Resume

Pasien laki-laki usia 53 tahun datang ke IGD RSUP NTB, keadaan sadar, dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dada sebelah dirasakan sejak pukul 17.00 (2-2-2015), nyeri dada dirasakan menjalar ke arah kanan seperti teriris pisau. Nyeri dirasakan muncul tiba-tiba. Pasien tidak melakukan aktivitas apapun sebelum nyeri datang. Pasien sering mengeluh nyeri dada 3 hari terakhir, namun reda dengan minum obat dari RS

Pasien juga merasakan sesak bersamaan dengan nyeri. Sesak tidak disertai bunyi ngik dan tidak dipengaruhi oleh suhu. Sesak tidak membaik dengan istrahat. Pasien juga mengeluh badannya menggigil disertai keringat dingin.

Pasien juga mengeluh nyeri pada perut. Nafsu makan pasien menurun. BAB (+) dalam batas normal, BAK (+) dalam batas normal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan Umum : Sedang, Kesadaran : Compos Mentis. Tanda Vital : Tekanan Darah : 160/90 mmHg, Nadi radialis : 82 x/menit, Pernapasan : 18x/menit, Suhu (aksila) : 37 C. Dari pemeriksaan status lokalis didapatkan kepala leher dalam batas normal, thoraks inspeksi, palpasi, perkusi dalam batas normal, auskultasi jantung didapatkan S1S2 tunggal regular, terdapat murmur (+), dan tidak dipatkan gallop (-). Auskultasi pasru didapatkan bunyi vesikuler pada paru kanan dan kiri, tidak ada wheezing (-) dan rhonki (-).V. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Darah Lengkap

Parameter2/2/2015Normal

HGB11,1L : 13,0-18,0 g/dL

RBC4,07L : 4,5 5,5 [10^6/L]

HCT33,4L : 40-50 [%]

MCV82,182,0 92,0 [fL]

MCH27,327,0-31,0 [pg]

MCHC33,232,0-37,0 [g/dL]

WBC7,314,0 11,0 [10^3/ L]

PLT286150-400 [10^3/ L]

2. Pemeriksaan Kimia Klinik

Parameter2/2/2014Normal

GDP-

GD2PP-

GDS137< 160 mg/dl

Creatinin0,7L : 0,9-1,3 mg/dl

Ureum-10-50

SGOT16