responsi anis dzaky
DESCRIPTION
kjdksjdkTRANSCRIPT
RESPONSI KASUS JANTUNG
ANGINA PASCA INFARK
(OMI INFERIOR DAN ISKEMIA ANTEROLATERAL)
Oleh :
Anies Dyaning Astuti (H1A 010 009)
Dzaky Ahmada (H1A 010 011)
Pembimbing :
dr. Yusra Pintaningrum, Sp.JP
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
SMF INTERNA/ SMF JANTUNG
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2015
1
BAB I
LAPORAN KASUS
I. Identitas
Nama : Tn. L.S.
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pelowok, Lombok Barat
Pekerjaan : Pensiunan
Suku : Sasak
Agama : Islam
Status : Menikah
RM : 54-20-59
MRS : 3 Februari 2015
Tanggal Pemeriksaan : 4 Februari 2015
II. Anamnesis
A. Keluhan Utama : Nyeri dada kiri
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD, dalam keadaan sadar, diantar keluarganya, dengan
keluhan nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dada sebelah dirasakan sejak pukul
17.00 (2-2-2015), nyeri dada dirasakan menjalar ke arah kanan seperti
teriris pisau. Nyeri dirasakan muncul tiba-tiba, saat pasien duduk, tanpa
didahului kegiatan angkat-tarik-dorong, nyeri tidak hilang ataupun
memberat dengan gerak dan perubahan posisi. Pasien sering mengeluh
nyeri dada 3 hari terakhir, namun reda dengan minum obat dari RS.
Pasien juga merasakan sesak bersamaan dengan nyeri. Sesak tidak
disertai bunyi ngik dan tidak dipengaruhi oleh suhu. Sesak tidak membaik
dengan istrahat. Pasien juga mengeluh badannya menggigil disertai
keringat dingin.
2
Pasien juga mengeluh nyeri pada perut, dan perutnya semakin
mengeras. Nafsu makan pasien menurun. BAB (+), 1 kali sehari dengan
konsistensi lembek, darah (-), tapi semenjak di RS pasien belum pernah
BAB. BAK (+) 2 kali sehari, warna kuning agak pekat, darah (-).
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat Diabetes mellitus (-)
- Penyakit ginjal (-)
- Asma (-)
- Pasien telah didiagnosis dengan penyakit jantung coroner sejak 7
bulan yang lalu.
D. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat DM (-), Hipertensi (-), Riwayat penyakit jantung (-), Asma (-)
E. Riwayat pengobatan :
Saat serangan, pasien sempat meminum obat yang didapatkan dari rumah
sakit, nyeri sempat hilang sebentar namun muncul kembali. Obat yang
diminum pasien adalah:
- ISDN 1 tab
- Aspilet 1 tab
- Clopidogrel 2 tab
- Simvastatin 1x 20 mg
F. Riwayat Alergi :
Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat ataupun makanan tertentu
G. Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien seorang pensiunan PNS, yang memiliki kegiatan berkebun. Pasien
tinggal bersama istrinya saja.
III. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis 04/02/2015
a. Keadaan Umum : Sedang
3
b. Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
c. Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 150/80 mmHg
- Nadi radialis : 42 x/menit
- Pernapasan : 24 x/menit
- Suhu (aksila) : 36,8 C
Status generalis
a. Status Gizi :
- Kesan Gizi : cukup
- Berat Badan : 70 kg
- Tinggi Badan : 165
- IMT : 25,25overweight
b. Kepala
- Bentuk dan Ukuran : normal
- Rambut : normal
- Edema :(-)
- Parese N. VII :(-)
- Hiperpigmentasi :(-)
- Nyeri Tekan Kepala : (-)
c. Mata
- Bentuk : normal, simetris
- Alis : normal
- Bola mata: exopthalmus (-/-),nystagmus (-/-), strabismus (-/-)
- Palpebra: edema (-/-), ptosis (-/-)
- Konjungtiva : anemia (-/-), hiperemia (-/-)
- Sklera : ikterus (-/-), perdarahan (-), hiperemia (-/-), pterigium (-/-)
- Kornea : normal, jernih
- Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)
- Lensa: tampak jernih, katarak (-)
4
d. Telinga
- Bentuk : normal
- Liang telinga (MAE) : normal, sekret (-/-)
- Nyeri tekan tragus : (-/-)
- Pendengaran : kesan normal
e. Hidung
- Bentuk: simetris,
- Deviasi septum : (-)
- Napas cuping hidung : (-)
- Perdarahan : (-), sekret (-)
- Penciuman : kesan normal
f. Mulut
- Bentuk : simetris
- Bibir : sianosis (-), stomatitis (-), pursed lips breathing (-)
- Gigi : karang gigi (+)
- Gusi : hiperemia (-), edema (-), perdarahan (-), benjolan (-)
- Mukosa : normal
- Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-)
- Faring : hiperemia (-)
g. Leher
- Simetris
- Deviasi trakea : (-)
- Kaku kuduk : (-)
- Pembesaran KGB : (-)
- JVP: tidak meningkat
- Hipertrofi otot sternocleidomastoideus: (-)
- Otot bantu nafas SCM tidak aktif
- Pembesaran thyroid (-)
5
h. Thoraks
Pulmo :
Inspeksi :
- Bentuk: simetris
- Ukuran: normal, barel chest (-)
- Pergerakan dinding dada : simetris
- Permukaan kulit :scar(- ), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider
nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-)
- Iga dan sela antar iga: Pelebaran ICS (-), retraksi (-)
- Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (-), otot
intercostalis interna dan eksterna (-)
- Fossa supraclavicula, fossa infraclavicula dan fossa jugularis normal
- Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 24 x/menit
Palpasi :
- Posisi mediastinum : deviasi trakea (-), ictus cordis teraba di linea
midklavikula sinistra ICS V, thrill (-)
- Nyeri tekan (-)
- Pergerakan dinding dada simetris
- Fremitus raba +/+ simetris
Perkusi :
- Sonor pada keenam lapang paru
- Batas jantung paru : Dextra ICS II linea parasternalis dekstra
Sinistra ICS V linea midklavikula sinistra
- Batas paru-hepar : Inspirasi ICS VI
Ekspirasi ICS IV
- Nyeri ketok (-)
Auskultasi :
- Suara napas vesikuler +/+
- Suara tambahan rhonki -/-
6
- Suara tambahan wheezing -/-
Cor :
- Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak
- Palpasi: Iktus cordis teraba ICS 5 linea midklavikula sinistra
- Perkusi: - batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra
-batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra
- Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (+), gallop (-)
i. Abdomen
Inspeksi :
- Bentuk : distensi (+)
- Umbilicus : masuk merata
- Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena
kolateral (-), caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-)
Auskultasi :
- Bising usus (+) normal
- Metallic sound (-)
- Bising aorta (-)
Palpasi :
- Turgor : normal
- Tonus : normal
- Nyeri tekan (-)
- Massa (-)
- Hepar / Lien/renal tidak teraba.
Perkusi :
- Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen
- Redup beralih (-)
- Nyeri ketok CVA: -/-
7
j. Extremitas
Ekstremitas atas :
- Akral hangat : +/+
- Deformitas : -/-
- Sendi : dalam batas normal
- Edema: -/-
- Sianosis : -/-
- Ptekie : -/-
- Clubbing finger: -/-
- Koilonikia : -/-
Ekstremitas bawah:
- Akral hangat : +/+
- Deformitas : -/-
- Sendi : dalam batas normal
- Edema: -/-
- Sianosis : -/-
- Ptekie : -/-
- Clubbing finger: -/-
- Koilonikia : -/-
Genitourinaria : tidak dievaluasi
IV. Resume
Pasien laki-laki usia 53 tahun datang ke IGD RSUP NTB, keadaan
sadar, dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dada sebelah dirasakan
sejak pukul 17.00 (2-2-2015), nyeri dada dirasakan menjalar ke arah kanan
seperti teriris pisau. Nyeri dirasakan muncul tiba-tiba. Pasien tidak melakukan
aktivitas apapun sebelum nyeri datang. Pasien sering mengeluh nyeri dada 3
hari terakhir, namun reda dengan minum obat dari RS
8
Pasien juga merasakan sesak bersamaan dengan nyeri. Sesak tidak
disertai bunyi ngik dan tidak dipengaruhi oleh suhu. Sesak tidak membaik
dengan istrahat. Pasien juga mengeluh badannya menggigil disertai keringat
dingin.
Pasien juga mengeluh nyeri pada perut. Nafsu makan pasien menurun.
BAB (+) dalam batas normal, BAK (+) dalam batas normal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan Umum : Sedang,
Kesadaran : Compos Mentis. Tanda Vital : Tekanan Darah : 160/90 mmHg,
Nadi radialis : 82 x/menit, Pernapasan : 18x/menit, Suhu (aksila) : 37 C. Dari
pemeriksaan status lokalis didapatkan kepala leher dalam batas normal,
thoraks inspeksi, palpasi, perkusi dalam batas normal, auskultasi jantung
didapatkan S1S2 tunggal regular, terdapat murmur (+), dan tidak dipatkan
gallop (-). Auskultasi pasru didapatkan bunyi vesikuler pada paru kanan dan
kiri, tidak ada wheezing (-) dan rhonki (-).
V. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Darah Lengkap
Parameter 2/2/2015 Normal
HGB 11,1 L : 13,0-18,0 g/dL
RBC 4,07 L : 4,5 – 5,5 [10^6/µL]
HCT 33,4 L : 40-50 [%]
MCV 82,1 82,0 – 92,0 [fL]
MCH 27,3 27,0-31,0 [pg]
MCHC 33,2 32,0-37,0 [g/dL]
WBC 7,31 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]
PLT 286 150-400 [10^3/ µL]
9
2. Pemeriksaan Kimia Klinik
Parameter 2/2/2014 Normal
GDP -
GD2PP -
GDS 137 < 160 mg/dl
Creatinin 0,7 L : 0,9-1,3 mg/dl
Ureum - 10-50
SGOT 16 <40 mg/dl
SGPT 16 <41 mg/dl
CKMB 17 <16 µ/l
3. Pemeriksaan elektrolit
Parameter 2/2/2014 Normal
Na 137 135-146mmo/l
K 3,4 3,4-5,4mmo/l
Cl 106 95-108 mmo/l
4. Pemeriksaan seroimunologi
HbSAg Raektif
10
5. Pemeriksaan EKG (2-2-2015)
Interpretasi
• Identitas EKG : sesuai
• Irama : sinus
• HR : 73 x /menit
• Axis : normal
• Abnormalitas gelombang :
- ST elevasi pada II,III dan AVF
- T inversi pada V1, V2, V3
11
Interpretasi
• Identitas EKG : sesuai
• Irama : sinus
• HR : 75 x /menit
• Axis : normal
• Abnormalitas gelombang :
- ST elevasi pada II,III dan AVF
- T inversi pada V1, V2, V3
EKG 4/2/2014
Interpretasi :
• Identitas EKG : sesuai
• Irama : sinus
• HR : 73 x /menit
• Axis : normal
• Abnormalitas gelombang :
- ST elevasi pada II,III dan
AVF
- T inversi pada V1, V2, V3
12
EKG 3/2/2015
Tanggal S O A P
3/02/2015
(ICCU)
Sesak
berkurang,
Nyeri dad
berkurang
GCS : E4V5M6
T 150/80 mmHg
N: 48 x/menit
P: 24 x/menit
S: 36,80C
Thorax
P: Ves (+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
C: S1S2 Tunggal reguler,
Murmur(+) Gallop(-)
Abdomen : massa (-), distensi
(+), nyeri tekan (+)
Ekstremitas: edema
ekstremitas atas (-/-),
ekstremitas bawah (-/-)
Angina pasca
infark (OMI
inferior dan
iskemia
anterolateral)
O22 lpm
IVFD RL 0,9% 500 cc/24
jam
Inj. Ranitidine 2x1 ampul
Inj arixtra 1x1 SC
Aspilet 1 x 80 mg tab
CPG 1 x 7 mg
Simvastatin 20 mg
Valsartan 80 mg 1x1
Diazepam 5 mg
Laxadyre syr 3x1CI
3/2/2015
(ICCU)
Sesak
berkurang,
Nyeri dada
berkurang,
makan (+)
minum (+),
BAB dbn,
BAK dbn
GCS : E4V5M6
T 140/70 mmHg
N: 60 x/menit
P: 22 x/menit
S: 36,80C
Thorax
P: Ves (+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
C: S1S2 Tunggal reguler,
Murmur(+) Gallop(-)
Abdomen : massa (-), distensi
(-), nyeri tekan (-)
Ekstremitas: edema
ekstremitas atas (-/-),
ekstremitas bawah (-/-)
Angina pasca
infark (OMI
inferior dan
iskemia
anterolateral)
Terapi dilanjutkan
13
6. Catatan Perkembangan Pasien
VI. Assessment
Diagnosis fungsional :
Diagnosis etiologi :
Diagnosis anatomi :
Diagnosis tambahan :
VII. Planning Diagnosa
Ekokardiografi
VIII. Planning Terapi
Medikamentosa
- O22 lpm
- IVFD RL 0,9% 500 cc/24 jam
- Inj. Ranitidine 2x1 ampul
- Inj arixtra 1x1 SC
- Aspilet 1 x 80 mg tab
- CPG 1 x 7 mg
- Simvastatin 20 mg
- Valsartan 80 mg 1x1
- Diazepam 5 mg
- Laxadyre syr 3x1CI
Non-medikamentosa
- Bed rest
- Balance cairan
- Diet rendah lemak
- Diet rendaah garam
IX. Monitoring
14