responsi anis dzaky

20
RESPONSI KASUS JANTUNG ANGINA PASCA INFARK (OMI INFERIOR DAN ISKEMIA ANTEROLATERAL) Oleh : Anies Dyaning Astuti (H1A 010 009) Dzaky Ahmada (H1A 010 011) Pembimbing : dr. Yusra Pintaningrum, Sp.JP 1

Upload: rizka-icha-dila-pratami

Post on 22-Dec-2015

240 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

kjdksjdk

TRANSCRIPT

RESPONSI KASUS JANTUNG

ANGINA PASCA INFARK

(OMI INFERIOR DAN ISKEMIA ANTEROLATERAL)

Oleh :

Anies Dyaning Astuti (H1A 010 009)

Dzaky Ahmada (H1A 010 011)

Pembimbing :

dr. Yusra Pintaningrum, Sp.JP

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

SMF INTERNA/ SMF JANTUNG

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2015

1

BAB I

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : Tn. L.S.

Umur : 63 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Pelowok, Lombok Barat

Pekerjaan : Pensiunan

Suku : Sasak

Agama : Islam

Status : Menikah

RM : 54-20-59

MRS : 3 Februari 2015

Tanggal Pemeriksaan : 4 Februari 2015

II. Anamnesis

A. Keluhan Utama : Nyeri dada kiri

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD, dalam keadaan sadar, diantar keluarganya, dengan

keluhan nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dada sebelah dirasakan sejak pukul

17.00 (2-2-2015), nyeri dada dirasakan menjalar ke arah kanan seperti

teriris pisau. Nyeri dirasakan muncul tiba-tiba, saat pasien duduk, tanpa

didahului kegiatan angkat-tarik-dorong, nyeri tidak hilang ataupun

memberat dengan gerak dan perubahan posisi. Pasien sering mengeluh

nyeri dada 3 hari terakhir, namun reda dengan minum obat dari RS.

Pasien juga merasakan sesak bersamaan dengan nyeri. Sesak tidak

disertai bunyi ngik dan tidak dipengaruhi oleh suhu. Sesak tidak membaik

dengan istrahat. Pasien juga mengeluh badannya menggigil disertai

keringat dingin.

2

Pasien juga mengeluh nyeri pada perut, dan perutnya semakin

mengeras. Nafsu makan pasien menurun. BAB (+), 1 kali sehari dengan

konsistensi lembek, darah (-), tapi semenjak di RS pasien belum pernah

BAB. BAK (+) 2 kali sehari, warna kuning agak pekat, darah (-).

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat hipertensi (-)

- Riwayat Diabetes mellitus (-)

- Penyakit ginjal (-)

- Asma (-)

- Pasien telah didiagnosis dengan penyakit jantung coroner sejak 7

bulan yang lalu.

D. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat DM (-), Hipertensi (-), Riwayat penyakit jantung (-), Asma (-)

E. Riwayat pengobatan :

Saat serangan, pasien sempat meminum obat yang didapatkan dari rumah

sakit, nyeri sempat hilang sebentar namun muncul kembali. Obat yang

diminum pasien adalah:

- ISDN 1 tab

- Aspilet 1 tab

- Clopidogrel 2 tab

- Simvastatin 1x 20 mg

F. Riwayat Alergi :

Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat ataupun makanan tertentu

G. Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien seorang pensiunan PNS, yang memiliki kegiatan berkebun. Pasien

tinggal bersama istrinya saja.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis 04/02/2015

a. Keadaan Umum : Sedang

3

b. Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)

c. Tanda Vital :

- Tekanan Darah : 150/80 mmHg

- Nadi radialis : 42 x/menit

- Pernapasan : 24 x/menit

- Suhu (aksila) : 36,8 C

Status generalis

a. Status Gizi :

- Kesan Gizi : cukup

- Berat Badan : 70 kg

- Tinggi Badan : 165

- IMT : 25,25overweight

b. Kepala

- Bentuk dan Ukuran : normal

- Rambut : normal

- Edema :(-)

- Parese N. VII :(-)

- Hiperpigmentasi :(-)

- Nyeri Tekan Kepala : (-)

c. Mata

- Bentuk : normal, simetris

- Alis : normal

- Bola mata: exopthalmus (-/-),nystagmus (-/-), strabismus (-/-)

- Palpebra: edema (-/-), ptosis (-/-)

- Konjungtiva : anemia (-/-), hiperemia (-/-)

- Sklera : ikterus (-/-), perdarahan (-), hiperemia (-/-), pterigium (-/-)

- Kornea : normal, jernih

- Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)

- Lensa: tampak jernih, katarak (-)

4

d. Telinga

- Bentuk : normal

- Liang telinga (MAE) : normal, sekret (-/-)

- Nyeri tekan tragus : (-/-)

- Pendengaran : kesan normal

e. Hidung

- Bentuk: simetris,

- Deviasi septum : (-)

- Napas cuping hidung : (-)

- Perdarahan : (-), sekret (-)

- Penciuman : kesan normal

f. Mulut

- Bentuk : simetris

- Bibir : sianosis (-), stomatitis (-), pursed lips breathing (-)

- Gigi : karang gigi (+)

- Gusi : hiperemia (-), edema (-), perdarahan (-), benjolan (-)

- Mukosa : normal

- Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-)

- Faring : hiperemia (-)

g. Leher

- Simetris

- Deviasi trakea : (-)

- Kaku kuduk : (-)

- Pembesaran KGB : (-)

- JVP: tidak meningkat

- Hipertrofi otot sternocleidomastoideus: (-)

- Otot bantu nafas SCM tidak aktif

- Pembesaran thyroid (-)

5

h. Thoraks

Pulmo :

Inspeksi :

- Bentuk: simetris

- Ukuran: normal, barel chest (-)

- Pergerakan dinding dada : simetris

- Permukaan kulit :scar(- ), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider

nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-)

- Iga dan sela antar iga: Pelebaran ICS (-), retraksi (-)

- Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (-), otot

intercostalis interna dan eksterna (-)

- Fossa supraclavicula, fossa infraclavicula dan fossa jugularis normal

- Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 24 x/menit

Palpasi :

- Posisi mediastinum : deviasi trakea (-), ictus cordis teraba di linea

midklavikula sinistra ICS V, thrill (-)

- Nyeri tekan (-)

- Pergerakan dinding dada simetris

- Fremitus raba +/+ simetris

Perkusi :

- Sonor pada keenam lapang paru

- Batas jantung paru : Dextra ICS II linea parasternalis dekstra

Sinistra ICS V linea midklavikula sinistra

- Batas paru-hepar : Inspirasi ICS VI

Ekspirasi ICS IV

- Nyeri ketok (-)

Auskultasi :

- Suara napas vesikuler +/+

- Suara tambahan rhonki -/-

6

- Suara tambahan wheezing -/-

Cor :

- Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak

- Palpasi: Iktus cordis teraba ICS 5 linea midklavikula sinistra

- Perkusi: - batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra

-batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra

- Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (+), gallop (-)

i. Abdomen

Inspeksi :

- Bentuk : distensi (+)

- Umbilicus : masuk merata

- Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena

kolateral (-), caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-)

Auskultasi :

- Bising usus (+) normal

- Metallic sound (-)

- Bising aorta (-)

Palpasi :

- Turgor : normal

- Tonus : normal

- Nyeri tekan (-)

- Massa (-)

- Hepar / Lien/renal tidak teraba.

Perkusi :

- Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen

- Redup beralih (-)

- Nyeri ketok CVA: -/-

7

j. Extremitas

Ekstremitas atas :

- Akral hangat : +/+

- Deformitas : -/-

- Sendi : dalam batas normal

- Edema: -/-

- Sianosis : -/-

- Ptekie : -/-

- Clubbing finger: -/-

- Koilonikia : -/-

Ekstremitas bawah:

- Akral hangat : +/+

- Deformitas : -/-

- Sendi : dalam batas normal

- Edema: -/-

- Sianosis : -/-

- Ptekie : -/-

- Clubbing finger: -/-

- Koilonikia : -/-

Genitourinaria : tidak dievaluasi

IV. Resume

Pasien laki-laki usia 53 tahun datang ke IGD RSUP NTB, keadaan

sadar, dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dada sebelah dirasakan

sejak pukul 17.00 (2-2-2015), nyeri dada dirasakan menjalar ke arah kanan

seperti teriris pisau. Nyeri dirasakan muncul tiba-tiba. Pasien tidak melakukan

aktivitas apapun sebelum nyeri datang. Pasien sering mengeluh nyeri dada 3

hari terakhir, namun reda dengan minum obat dari RS

8

Pasien juga merasakan sesak bersamaan dengan nyeri. Sesak tidak

disertai bunyi ngik dan tidak dipengaruhi oleh suhu. Sesak tidak membaik

dengan istrahat. Pasien juga mengeluh badannya menggigil disertai keringat

dingin.

Pasien juga mengeluh nyeri pada perut. Nafsu makan pasien menurun.

BAB (+) dalam batas normal, BAK (+) dalam batas normal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan Umum : Sedang,

Kesadaran : Compos Mentis. Tanda Vital : Tekanan Darah : 160/90 mmHg,

Nadi radialis : 82 x/menit, Pernapasan : 18x/menit, Suhu (aksila) : 37 C. Dari

pemeriksaan status lokalis didapatkan kepala leher dalam batas normal,

thoraks inspeksi, palpasi, perkusi dalam batas normal, auskultasi jantung

didapatkan S1S2 tunggal regular, terdapat murmur (+), dan tidak dipatkan

gallop (-). Auskultasi pasru didapatkan bunyi vesikuler pada paru kanan dan

kiri, tidak ada wheezing (-) dan rhonki (-).

V. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Darah Lengkap

Parameter 2/2/2015 Normal

HGB 11,1 L : 13,0-18,0 g/dL

RBC 4,07 L : 4,5 – 5,5 [10^6/µL]

HCT 33,4 L : 40-50 [%]

MCV 82,1 82,0 – 92,0 [fL]

MCH 27,3 27,0-31,0 [pg]

MCHC 33,2 32,0-37,0 [g/dL]

WBC 7,31 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]

PLT 286 150-400 [10^3/ µL]

9

2. Pemeriksaan Kimia Klinik

Parameter 2/2/2014 Normal

GDP -

GD2PP -

GDS 137 < 160 mg/dl

Creatinin 0,7 L : 0,9-1,3 mg/dl

Ureum - 10-50

SGOT 16 <40 mg/dl

SGPT 16 <41 mg/dl

CKMB 17 <16 µ/l

3. Pemeriksaan elektrolit

Parameter 2/2/2014 Normal

Na 137 135-146mmo/l

K 3,4 3,4-5,4mmo/l

Cl 106 95-108 mmo/l

4. Pemeriksaan seroimunologi

HbSAg Raektif

10

5. Pemeriksaan EKG (2-2-2015)

Interpretasi

• Identitas EKG : sesuai

• Irama : sinus

• HR : 73 x /menit

• Axis : normal

• Abnormalitas gelombang :

- ST elevasi pada II,III dan AVF

- T inversi pada V1, V2, V3

11

Interpretasi

• Identitas EKG : sesuai

• Irama : sinus

• HR : 75 x /menit

• Axis : normal

• Abnormalitas gelombang :

- ST elevasi pada II,III dan AVF

- T inversi pada V1, V2, V3

EKG 4/2/2014

Interpretasi :

• Identitas EKG : sesuai

• Irama : sinus

• HR : 73 x /menit

• Axis : normal

• Abnormalitas gelombang :

- ST elevasi pada II,III dan

AVF

- T inversi pada V1, V2, V3

12

EKG 3/2/2015

Tanggal S O A P

3/02/2015

(ICCU)

Sesak

berkurang,

Nyeri dad

berkurang

GCS : E4V5M6

T 150/80 mmHg

N: 48 x/menit

P: 24 x/menit

S: 36,80C

Thorax

P: Ves (+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)

C: S1S2 Tunggal reguler,

Murmur(+) Gallop(-)

Abdomen : massa (-), distensi

(+), nyeri tekan (+)

Ekstremitas: edema

ekstremitas atas (-/-),

ekstremitas bawah (-/-)

Angina pasca

infark (OMI

inferior dan

iskemia

anterolateral)

O22 lpm

IVFD RL 0,9% 500 cc/24

jam

Inj. Ranitidine 2x1 ampul

Inj arixtra 1x1 SC

Aspilet 1 x 80 mg tab

CPG 1 x 7 mg

Simvastatin 20 mg

Valsartan 80 mg 1x1

Diazepam 5 mg

Laxadyre syr 3x1CI

3/2/2015

(ICCU)

Sesak

berkurang,

Nyeri dada

berkurang,

makan (+)

minum (+),

BAB dbn,

BAK dbn

GCS : E4V5M6

T 140/70 mmHg

N: 60 x/menit

P: 22 x/menit

S: 36,80C

Thorax

P: Ves (+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)

C: S1S2 Tunggal reguler,

Murmur(+) Gallop(-)

Abdomen : massa (-), distensi

(-), nyeri tekan (-)

Ekstremitas: edema

ekstremitas atas (-/-),

ekstremitas bawah (-/-)

Angina pasca

infark (OMI

inferior dan

iskemia

anterolateral)

Terapi dilanjutkan

13

6. Catatan Perkembangan Pasien

VI. Assessment

Diagnosis fungsional :

Diagnosis etiologi :

Diagnosis anatomi :

Diagnosis tambahan :

VII. Planning Diagnosa

Ekokardiografi

VIII. Planning Terapi

Medikamentosa

- O22 lpm

- IVFD RL 0,9% 500 cc/24 jam

- Inj. Ranitidine 2x1 ampul

- Inj arixtra 1x1 SC

- Aspilet 1 x 80 mg tab

- CPG 1 x 7 mg

- Simvastatin 20 mg

- Valsartan 80 mg 1x1

- Diazepam 5 mg

- Laxadyre syr 3x1CI

Non-medikamentosa

- Bed rest

- Balance cairan

- Diet rendah lemak

- Diet rendaah garam

IX. Monitoring

14

Keadaan umum

tanda vital

Keluhan

EKG harian

Input-output cairan

X. Prognosis

Ad vitam: dubia ad bonam

Ad functionam: dubia ad malam

Ad sanactionam: dubia ad malam

15