BAB I

PENDAHULUAN

            Otitis eksterna merupakan suatu peradangan atau infeksi pada kanalis

auditorius eksternal dan atau daun telinga. Kondisi ini merupakan salah satu kondisi

medis yang paling umum yang biasanya mempengaruhi atlet air. Individu dengan

kondisi alergi, seperti eczema, rhinitis alergi, atau asma, memiliki risiko lebih tinggi

untuk terkena otitis eksterna. Otitis eksterna diperkirakan mengenai 10% orang pada

tahap tertentu dan dapat terjadi akut, kronik atau bentuk nekrosis.1,2

Peradangan pada otitis eksterna umumnya di seluruh saluran telinga. Otitis eksterna

akut (<6 minggu), kronis (> 3 bulan), dan nekrosis merupakan bentuk ganas. Otitis

eksterna akut dapat muncul sekali atau mungkin terjadi kekambuhan, hal ini

menyebabkan nyeri dengan aural discharge dan berkaitan dengan gangguan

pendengaran.2

            Otitis eksterna akut adalah peradangan pada kanalis auditorius eksternal yang

disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur dan virus. Kondisi ini ditandai dengan nyeri,

nyeri tekan, kemerahan, dan pembengkakan pada saluran telinga eksternal dan

terkadang ada eksudat purulen. Otitis eksterna akut dikaitkan dengan paparan air

(kegiatan rekreasi air, mandi, dan berkeringat berlebihan), trauma lokal, keadaan

yang hangat dan lingkungan lembab.3,4

            Hasil analisis menunjukkan pada tahun 2007, diperkirakan 2,4 juta pelayanan

kesehatan di AS (8,1 kunjungan per 1.000 penduduk) didiagnosis otitis eksterna akut.

Data tahunan rawat jalan untuk pasien otitis eksterna akut selama tahun 2003-2007

adalah anak usia 5-9 tahun (18,6) dan 10-14 tahun (15,8), namun 53% terjadi pada

orang dewasa berusia ≥ 20 tahun (5,3). Insiden memuncak selama musim panas dan

pada terbanyak di daerah selatan.3 Di Amerika Serikat sekitar 98% disebabkan oleh

bakteri, pathogen yang paling umum Pseudomonas aeruginosa (20%-60%)

andStaphylococcus aureus (10%-70%).3,4,7

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi

            Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran

timpani. Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga

berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan

dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang. Panjangnya kira-kira 2,5-3

cm. Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen

(kelenjar keringat) dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang

telinga. Pada duapertiga kulit bagian dalam hanya sedikit djumpai kelenjar serumen.5

            Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun

telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melali udara atau tulang ke koklea.

Getaran tersebut menggetarkan membrane timpani diteruskan ke telinga tengah

melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui

daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membrane timpani

dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke

stapes yang menggerakkan tingkap lonjong sehingga perilimfa pada skala vestibule

bergerak. Getaran diteruskan melalui membran Reissner yang mendorong endolimfa,

sehingga akan menimbulkan gerak relative antara membran basilaris dan membran

tektokria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya

defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi penglepasan

ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel

rambut, sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinapsis yang akan

menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nukleus

auditorius sampai ke korteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis.5

           

2

2.2       Definisi

Otitis eksterna sirkumskripta (furunkel=bisul) merupakan peradangan pada sepertiga

luar liang telinga mengandung adneksa kulit, seperti folikel

rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar serumen, maka ditempat itu dapat terjadi

infeksi pada pilosebaseus, sehingga membentuk furunkel. Kuman penyebab

biasanyaStaphylococcus aureus atau Staphylococcus albus. Gejala ialah rasa nyeri

yang hebar tidak sesuai dengan besar bisul. Hal ini disebabkan kulit liang telinga

tidak mengandung jaringan longgar dibawahnya, sehingga rasa nyeri timbul pada

penekanan perikondrium.1,2,5

Gejalanya adalah nyeri tekan tragus, liang telinga sangat sempit, kadang

kelenjar getah bening regional membesar dan nyeri tekan, terdapat sekret yang

berbau. Sekret ini tidak mengandung lendir (musin). Seperti sekret yang ke luar dari

kavum timpani pada otitis media. 1,3,5

Pengobatannya dengan membersihkan liang telinga, memasukkan tampon

yang mengandung antibiotika ke liang telinga agar terdapat kontak yanng baik antara

obat dengan kulit yang meradang. Kadang-kadang diperlukan obat antibiotika

sistemik.1,4

2.3       Etiologi

            Penyebab otitis eksterna sirkumskripta yang tersering adalah Staphylococcus

aureus, Staphylococcus albus. Faktor lainnya adalah maserasi kulit liang telinga

akibat sering berenang atau mandi denga shower, trauma, reaksi terhadap benda

asing, dan akumulasi serumen. Sering terjadi superinfeksi oleh bakteri piogenik

(terutamaPseudomonas atau staphylococcus) dan jamur.3,8

            Otitis eksterna rekuren biasanya disebabkan oleh pemakaian aplikator

berujung kapas yang sering atau sering berenang dalam kolam berenang berklorinasi.8

3

2.4       Patogenesis

            Otitis eksterna sirkumskripta merupakan infeksi folikel rambut, bermula

sebagai folikulitis kemudian biasanya meluas menjadi furunkel. Organisme penyebab

biasanya Staphylococcus. Umumnya kasus-kasus ini disebabkan oleh trauma garukan

pada liang telinga. Kadang-kadang furunkel disebabkan oleh tersumbat serta

terinfeksinya kelenjar sebasea di liang telinga. Panas dan lembab dapat menurunkan

daya tahan kulit liang telinga, sehingga frekuensi penyakit ini agak meningkat pada

musim panas. 1,2,3,4

            Pada kasus dini, dapat terlihat pembengkakan dan kemerahan difus didaerah

liang telinga bagian tulang rawan, biasanya posterior atau superior. Pembengkakan

itu dapat menyumbat liang telinga. Setelah terjadi lokalisasi dapat timbul pustula.

Pada keadaan ini terdapat rasa nyeri yang hebat sehingga pemeriksaan sukar

dilakukan. Biasanya tidak terdapat sekret sampai absesnya pecah. Toksisitas dan

adenopati muncul lebih dini karena sifat organisme penyebab infeksi.4,5,6

2.5       Faktor Predisposisi

            Infeksi dapat terjadi sebagai akibat faktor-faktor predisposisi tertentu sebagai

berikut:

1. Perubahan pH kulit kanalis yang biasanya asam menjadi basa

2. Perubahan lingkungan terutama gabungan peningkatan suhu dan kelembaban

3. Suatu trauma ringan seringkali karena benang atau membersihkan telinga secara

berlebihan.1,3,4

2.6       Gejala klinis

Nyeri hebat yang diikuti otore purulen, meatus nyeri tekan, tampak pembengkakan

Nyeri tekan pada tragus dan pada tarikan daun telinga

Gangguan pendengaran bila furunkel besar dan menyumbat liang telinga.5,7

4

2.7       Diagnosis

            Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan :

1. Anamnesa

Dari anamnesa dapat ditanyakan gejala dan tanda yang dirasakan penderita.

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan liang telinga, pada inspeksi tampak liang telinga kemerahan, edema.

Rasa nyeri juga dijumpai terutama saat menggerakkan rahang (mengunyah), menekan

tragus dan menggerakkan daun telinga.

Adanya inflamasi, hiperemis, edema yang terlihat pada liang telinga luar dan jaringan

lunak periaurikuler.

Nyeri yang hebat, yang ditandai adanya kekakuan pada jaringan lunak pada ramus

mandibula dan mastoid.

Membran timpani biasanya intak.

Demam tidak umum terjadi.1,3

3. Pemeriksaan penunjang

Biakan dan tes sensitivitas dari sekret.7

2.8       Diagnosis Banding

Otitis Eksterna Difusa

            Pada otitis eksterna difusa, biasanya mengenai kulit liang telinga duapertiga

dalam. Tampak kulit liang telinga hiperemis dan edema yang tidak jelas batasnya.

Kuman penyebab biasanya golongan Pseudomonas. Keluhan utama pasien biasanya

berupa gatal, keluhan nyeri biasanya jarang dialami pasien.5

5

Otomikosis

Infeksi jamur di liang telinga dipermudah oleh kelembaban yang tinggi di daerah

tersebut. Yang tersering ialah pityrosporum, Aspergilus. Kadang-kadang ditemukan

juga kandida albikans atau jamur lain. Pityrosporum menyebabkan terbentuka sisik

yang menyerupai ketombe dan merupakan predipossisi otitis eksterna bakterialis.

Gejala biasanya berupa rasa gatal dan rasa penuh ditelinga, tetapi sering pula tanpa

keluhan.5

2.9       Penatalaksanaan

Prinsip-prinsip penatalaksanaan yang dapat diterapkan pada semua tipe otitis eksterna

antara lain            :

1. Membersihkan liang telinga dengan pengisap atau kapas dengan berhati-hati

2. Penilaian terhadap sekret, edema dinding kanalis, dan membrana timpani bilamana

mungkin keputusan apakah akan menggunakan sumbu untuk mengoleskan obat

3. Pemilihan pengobatan lokal

Otitis eksterna sirkumskripta harus diterapi sejak dini untuk mengurangi edema yang

menutupi lumen kanal dengan cara memasukkan kapas yang berisi obat. Tampon

berukuran kecil yang baik digunakan, karena ujung tampon tidak mendesak dan

menekan lumen kanal. Tampon dimasukkan secara perlahan yang sebelumnya

dibasahi obat. Pasien diinstruksikan untuk mengaplikasikan obat cair menggunakan

kapas sekali atau dua kali sehari. Selama 48 jam tampon diletakkan di kanal untuk

melebarkan ukuran lumen. Kemudian obat dapat diaplikasikan langsung ke dalam

kanal.1,2,9

Pengobatan ditujukan untuk menjaga agar linga telinga tetap bersih dan kering dan

melindunginya dari trauma. Kotoran harus dibersihkan dengan dari liang telinga

dengan irigasi secara lembut. Antibiotika topikal yang dikombinasikan dengan

6

kortikosteroid dalam bentuk tetes telinga sangat penting. Berikan antibiotika sistemik

(biasanya penisilin) dalam dosis penuh dalam 10 hari jika terdapat tanda-tanda

penyebaran infeksi di luar kulit liang telinga (demam, adenopati, atau selulitis daun

telinga). Kalau dinding furunkel tebal dapat dilakukan insisi, kemudian dipasang salir

(drain) untuk mengalirkan nanahnya. Selama fase akut, hindari berenang bila

memungkinkan. 5

            Untuk mengurangi respon inflamasi, alkohol 70% dapat ditambahkan untuk

menjaga kanal tetap bersih dan kering. Pasien disarankan menggunakan ini setelah

telinganya kemasukan air. Antibiotik tetes tidak boleh digunakan lebih dari 2-3

minggu karena berisiko terjadi dermatitis kontak. Pasien harus diberitahu untuk

kembali apabila telinga mulai terasa gatal, jangan sampai menunggu terjadinya

infeksi yang lebih parah.6

2.10     Pencegahan

            Edukasi juga penting dalam mencegah otitis eksterna difus di masa depan. Hal

ini bertujuan untuk meminimalkan trauma kanal telinga dan menghindari paparan air.

Hindari membersihkan liang telinga terlalu sering maupun menggunakan alat

pembersih yang tidak sesuai karena dapat menyebabkan trauma.8

2.11     Prognosis

Otitis eksterna sirkumskripta adalah suatu kondisi yang dapat diobati biasanya

sembuh dengan cepat dengan pengobatan yang tepat. Otitis eksterna kronis yang

mungkin memerlukan perawatan lebih intensif. Otitis eksterna biasanya tidak

memiliki komplikasi jangka panjang atau serius. 9

 

7

BAB 3

LAPORAN KASUS

I. Identitas Penderita

Nama : Arliyanti

Umur : 24 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pedagang

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Alamat : Jalan Cokroaminoto

Tgl Pemeriksaan : 10 Maret 2015

II. Anamnesa

Keluhan Utama : telinga kiri nyeri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Wangaya dengan keluhan nyeri pada

telinga kiri sejak 1 hari sebelum pemeriksaan. Awalnya telinga dirasakan gatal,

sehingga sering dikorek-korek dengan cotton bud dan menggunakan kuku jari

kelingking sekitar 2 hari sebelumnya. Nyeri dirasakan hilang timbul dan senut-

senut yang semakin lama semakin berat. Nyeri dirasakan juga pada penekanan

daerah tragus. Penderita juga mengeluhkan bengkak pada telinganya sejak 1 hari

sebelum pemeriksaan. Pendengaran melalui telinga kiri dirasakan sedikit

menurun. Selain itu, penderita juga mengalami panas badan sejak 2 hari sebelum

pemeriksaan. Panas badan dikatakan naik turun, penderita tidak sempat

mengukur berapa suhu badannya. Penderita merasa telinganya tidak pernah

kemasukan sesuatu benda asing maupun air. Riwayat pilek, batuk, sakit

tenggorokan dan trauma atau benturan di telinga disangkal oleh penderita.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penderita belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.

8

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita keluhan seperti yang dikeluhkan

oleh penderita.

Riwayat Alergi :

Penderita menyangkal adanya riwayat asma, alergi terhadap makanan tertentu,

maupun terhadap obat-obatan tertentu.

Riwayat Pengobatan :

Penderita menyatakan belum pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya di

RSUD Wangaya maupun di pengobatan alternatif lainnya.

Riwayat Pribadi dan Sosial :

Penderita merupakan seorang pedagang kaki lima yang sering berjualan di

pinggir jalan, dan sering terpapar oleh debu jalanan.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Present :

Tekanan Darah : 128/84 mmHg

Nadi : 90 kali/menit

Respirasi : 20 kali/menit

T axilla : 36,5°C

Status General :

Kepala : Normocephali

Wajah : Simetris, parese nervus fasialis -/

Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, r.pupil +/+, ukuran 3/3 mm isokor

THT : Sesuai status lokalis

Leher : Kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar limfe -/-, pembesaran

kelenjar parotis -/-, pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorak : Simetris

Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Po : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Ekstremitas : Dalam batas normal

9

Status Lokalis THT :

Telinga

Status Kanan Kiri Status Keterangan

Daun Telinga NormalNyeri tekan

tragus (+)

Tes

Pendengaran

Tdk

dievaluasi

MAE Lapang

Sempit,

hiperemis (+),

edema (+)

BerbisikTdk

dievaluasi

Discharge - (+) WeberTdk

dievaluasi

Membran

Timpani

Intak, refleks

cahaya (+),

hiperemis (-)

Sulit

dievaluasiRinne

Tdk

dievaluasi

Tumor - - SchwabachTdk

dievaluasi

Mastoid Normal NormalTes Alat

Keseimbangan

Tdk

dievaluasi

Hidung

Status Kanan Kiri

Hidung Luar Normal Normal

Kavum Nasi Lapang Lapang

Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

Discharge - -

Krusta - -

Mukosa - -

Tumor - -

Konka Dekongesti Dekongesti

Sinus Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)

Koana Normal Normal

10

Tenggorok

Status Keterangan Status Keterangan

Dispneu - Stridor -

Sianosis - Suara Normal

Mukosa Merah muda

Tonsil

Kanan Kiri

Dinding

Belakang

Mukosa faring merah

muda

T1,

Tenang

T1,

Tenang

IV. Pemeriksaan Yang Diusulkan

-

V. Resume

Pasien perempuan 24 tahun, Jawa, Islam datang ke poliklinik THT RSUD

Wangaya dengan keluhan nyeri pada telinga kiri sejak 1 hari sebelum

pemeriksaan. Penderita mengatakan awalnya telinga kiri terasa gatal, kemudian

dikorek-korek dengan cotton bud dan menggunakan kuku jari kelingking. Nyeri

dirasakan hilang timbul dan senut-senut yang semakin lama semakin berat.

Penderita juga mengeluhkan bengkak pada telinganya sejak 1 hari sebelum

pemeriksaan. Penderita mengatakan pendengaran melalui telinga kiri menurun.

Penderita juga mengeluhkan demam sejak 2 hari sebelum pemeriksaan. Dari

pemeriksaan fisik THT ditemukan telinga kanan hiperemis, nyeri tekan tragus,

dan bengkak pada telinga kiri, MAE kiri sempit, edema, dan hiperemis, membran

timpani kiri sulit dievaluasi. Pasien didiagnosis dengan Otitis Eksterna Akut

Sirkumkripta Sinistra.

VI. Diagnosis Kerja

Otitis eksterna akut sirkumkripta sinistra

VII. Penatalaksanaan

11

- Tampon Burowi

- Ciprofloxacin 2x500mg

- Asam Mefenamat 3x500mg

- Blecidex ear drop 3x 2 tetes

KIE kepada Pasien untuk

Pasien sebaiknya menjaga kebersihan telinga untuk mencegah terjadinya

kekambuhan.

Pasien diberitahu untuk tidak mengulangi kebiasaannya yang sering

mengorek telinga.

Antibiotik harus diminum sampai habis selama 7 hari.

VIII. Prognosis

Dubius ad bonam

 

12

BAB IV

PEMBAHASAN

            Dari kasus didapatkan penderita perempuan usia 24 tahun datang dengan

keluhan utama nyeri pada telinga kiri. Dari hasil anamnesa diketahui bahwa pasien

mengeluh nyeri pada telinga kanan sejak 1 hari yang lalu. Sebelumnya pasien

memiliki riwayat mengorek telinga menggunakan cotton bud dan kuku jari

kelingking karena telinganya terasa gatal. Pasien mengeluh sakitnya makin terasa saat

telinganya dipegang dan saat mengunyah. Pasien juga mengeluh telinganya sedikit

mengalami penurunan pendengaran pada telinga kiri namun tidak terlalu

mengganggu. Pasien juga mengeluhkan demam naik turun sejak 1 hari yang lalu,

namun tidak sempat diukur suhunya.

           Otitis eksterna sirkumskripta (OES) merupakan infeksi bakteri pada kanal

yang disebabkan oleh hilangnya serumen sebagai proteksi karena peningkatan

kelembapan dan temperatur. Hasil anamnesis dari kasus diatas sesuai dengan teori

yang mengarahkan diagnosis kepada OES. Otitis eksterna akut dapat dikaitkan

dengan paparan air (kegiatan rekreasi air, mandi, dan berkeringat berlebihan), trauma

lokal, keadaan yang hangat dan lingkungan lembap, dimana pada pasien ini terdapat

riwayat trauma setelah dikorek dengan cotton bud dan kuku jari 2 hari sebelum

timbulnya gejala. Pasien juga mengaku memang memiliki kebiasaan untuk mengorek

telinganya hamper setiap hari karena gatal. Pasien dengan OES biasanya datang

dengan keluhan utama berupa nyeri yang hebat tidak sesuai dengan besar bisul. Hal

ini disebabkan karena kulit liang telinga tidak mengandung jaringan longgar

dibawahnya, sehingga rasa nyeri timbul pada penekanan perikondrium. Nyeri dapat

juga timbul spontan pada saat membuka mulut (sendi temporomandibula) dan saat

daun telinga digerakkan. Selain itu terdapat juga gangguan pendengaran, bila

furunkel besar dan menyumbat liang telinga. Gejala timbul secara mendadak (selama

48 jam) dalam kurun waktu 3 minggu. Pasien juga biasanya mengeluhkan cairan yang

13

awalnya jelas dan tidak berbau, akan berubah menjadi eksudat seropurulen. Sekret ini

tidak mengandung lendir seperti sekret yang keluar dari kavum timpani pada otitis

media.1,5,8,9 Pada pasien tidak didapatkan keluhan keluarnya cairan dari telinga. Pasien

mengeluhkan demam naik turun yang terjadi sejak 1 hari yang lalu yang dapat terjadi

pada pasien OES sebagai bagian dari gejala infeksi sitemik.

Dari kasus didapatkan pada pemeriksaan fisik telinga kanan didapatkan nyeri tekan

tragus (+) dan nyeri tarik aurikula (-). Pada pemeriksaan fisik telinga kanan juga

didapatkan adanya hiperemis dan vesikel pada meatus akustikus eksternus sehingga

terjadi penyempitan MAE.

            Hasil pemeriksaan fisik dari kasus diatas sesuai dengan teori yang

mengatakan bahwa pada otitis eksterna sirkumskripta ditemukan tanda-tanda berupa

edema, liang telinga menyempit dan nyeri tekan tragus. Peradangan dapat juga berupa

furunkel atau vesikel atau bula. Gejala inflamasi pada kanal juga dapat dikeluhkan

oleh pasien seperti otalgia, gatal atau rasa penuh (fullness) dengan atau tanpa

gangguan pendengaran atau nyeri rahang. Tanda inflamasi yang juga dikeluhkan

antara lain nyeri tragus, edema yang menyebar, eritema dengan atau tanpa otorrhea,

eritema membran timpani.4,5,8,9

            Terapi yang diberikan pada kasus ini berupa terapi medikamentosa yaitu

pemasangan tampon burowi yang ditetesi setiap 3 jam, antibiotik sistemik berupa

Amoksisilin 3 x 500 mg sehari selama 7 hari, golongan kortikosteroid berupa

metilprednisolon dengan dosis 3 x 4 mg sehari, dan analgetik asam mefenamat

dengan dosis 3 x 500 mg sehari. Pada pasien ini diberikan tampon burowi 1x yang

dilanjutkan dengan tetesan Blacidex ear drop yang mengandung Framycetin sulfat 5

mg, Gramicidin 0.05mg, Dexamethasone 0.5mg. Tetes ini diberikan 3 kali sehari

sekitar 2 tetes. Untuk mengatasi nyeri diberikan asam mefenamat 3x 500mg, dan

untuk mencegah infeksi sekunder diberikan Ciprofloxacin 2x500mg. Jika keluhan

panas kembali, pasien disarankan minum paracetamol 3x500mg. Pemberian terapi

14

pada kasus diatas sesuai dengan teori yang mengatakan otitis eksterna sirkumskripta

harus diterapi sejak dini untuk mengurangi edema yang menutupi lumen kanal

dengan cara memasukkan kapas yang berisi obat (tampon burowi). Pasien

diinstruksikan untuk mengaplikasikan obat cair menggunakan kapas sekali atau dua

kali sehari. Selama 48 jam tampon diletakkan di kanal untuk melebarkan ukuran

lumen. Pemberian antibiotik sistemik bertujuan untuk eradikasi kuman penyebab dan

pemberian kortikosteroid bertujuan untuk menekan proses inflamasi dan mengurangi

keluhan alergi berupa gatal pada telinga, dan analgetik untuk mengurangi keluhan

nyeri pada telinga. Pasien diminta control kembali setelah 3 hari untuk memantau

hasil pengobatan 9

15