RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus banyak ditandai dengan paru-paru

terisi cairan mekonium atau cairan ketuban

Tujuan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x24 jam bersihan jalan nafa dapat kembali efektif

Kriteria Hasil

Sesuai dengan skala NOC yang ditentukan

NOC: Respirtory status: airway patency dan respiratory status: ventilation

No Indikator 1 2 3 4 5

1

2

3

4

5

Respiratory rate (RR dalam batas normal)

Irama pernafasan (irama nafas kembali stabil)

Pengeluaran sputum melalui jalan nafas (pengeluaran

cairan mekonium/ketuban dari paru-paru )

Suara nafas tambahan (tidak terdapat suara nafas

tambahan)

Gelisah (tidak menunjukkan kegelisahan)

V

V

V

V

V

Keterangan:

1: severe deviation from normal range

2: substantial deviation from normal range

3: moderate deviation from normal range

4: mild deviation from normal range

5: no deviation from normal range

NIC: Airway Suctioning

1. Tentukan kebutuhan suctioning oral dan/atau trakea

2. Auskultasi suara pernafasan sebelum dan sesudah suctioning

3. Menginformasikan kepada keluarga mengenai tindakan suctioning

4. Menggunakan universal precautions : sarung tangan, masker, kacamata bila perlu

5. Monitor status oksigenasi pasien, status hemodinamik segera sebelum, selama dan sesudah

suction

6. Memberikan nasal airway untuk memfasilitasi nasotracheal suctioning.

NIC: Resuscitation neonate

1. Siapkan perlengkapan resusitasi sebelum persalinan

2. Tes resusitasi bag, suction dan aliran O2 untuk memastikan dapat berfungsi dengan baik.

3. Tempatkan BBL di bawah lampu pemanas radiasi agar hangat

4. Masukkan laryngoskopy untuk memvisualisasi trachea untuk suctioning mekonium

5. Intubasi dengan endotracheal tube untuk mengeleluarkan mekonium dari jalan nafas bawah

6. Reintubasi dan suctioning hingga kembali bersih dari meconium

7. Memposisikan bayi telentang dengan leher ekstensi untuk membuakn jalan nafas

8. Hisap sekret/cairan dari hidung dan mulut dengan bulb syringe

Gunakan alat penghisap lendir DeLee dengan cara sebagai berikut:

Isap lendir mulai dari mulut dulu kemudian hidung

Lakukan penghisapan saat alat penghisap ditarik keluar, tidak pada saat memasuukan

Jangan lakukan penghisapan terlalu dalam (jangan lebih dari 5cm kedalam mulut atau

lebih dari 3 cm kedalam hidung) karena dapat menyebabkan detak jantung bayi menjadi

lambat atau bayi tiba-tiba berhenti bernafas.

Apabila penghisapan dengan balon karet lakukan dengan cara sebagai berikut:

Tekan bola diluar mulut

Masukkan ujung penghisap di rongga mulut dan lepaskan (lendir akan terhisap)

Untuk hidung masukkan kelubang hidung (Jenny J.S Sondakh, 2013)

9. Memberikan rangsangan taktil dengan menggosok telapak kaki bayi atau menggosok punggung

bayi. (Rangsangan ini membantu BBL untuk mulai bernafas)

10. Memonitor respiratory

11. Memberikan tekanan ventilasi positif pada apnea atau bila bayi terlihat terengah-engah

Ventilasi merupakan tahapan tindakan resusitasi untuk memasukkan sejumlah volume

udara kedalam paru dengan tekanan positif untuk membuka alveoli paru agar bayi bisa

bernafas spontan dan teratur (Jenny J.S Sondakh, 2013)

12. Menggunakan 100% oksigen dengan 5-8 L untuk mengisi resusitasi bag

13. Isi kantong/bag dengan tepat (pastikan tidak bocor)

14. Berikan ventilasi pada tingkat 40-60 kali per menit menggunakan tekanan 20-40 cm air untuk

napas awal dan tekanan 15-20 cm air untuk tekanan selanjutnya.

Lakukan sampai bayi mulai menangis dan bernafas spontan dan hentikan secara

bertahap

Lihat dada apakah ada retraksi dinding dada bawah

Hitung frekuensi napas per menit, dengan cara: jika bernafas > 40 menit dan idak ada

retraksi berat (jangan ventilasi lagi, letakkan bayi dengan kontak kulit ke kulit pada dada

ibu dan lanjutkan asuhan BBL. Pantau setiap 15 menit untuk pernafasan dan

kehangatan, katakan kepada ibu bahwa bayinya kemungkinan besar akan membaik,

lanjutkan asuhan pascaresusitasi, jika bayi megap-megap atau tidak bernafas lanjutkan

resusitasi) (Jenny J.S Sondakh, 2013)

15. Auskultasi untuk mengetahui ventilasi yang adekuat

16. Check heart rate 15-30 detik setelah resusitasi

DAFTAR PUSTAKA

1. Herdman, T. Heather.2012. Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2012-2014

by NANDA International. Jakarta: EGC

2. Bulechek, Gloria M.,et al. Nursing Intervention Classification (NIC) Fifth Edition. Elsevier

3. Moorhead, Sue.,et al. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fourth Edition. Elsevier

4. Sondakh, Jenny J.S. 2013. Asuhan kebidanan Persalinan dan Bayi Baru Lahir. Jakarta:

Erlangga