NoDiagnosaTujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasional

1Penurunan curah jantung b.d. penurunan kontraksi miokardium, stroke volume, kontraktilitas jantung

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... 24 jam diharapkan curah jantung klien normal dengan kriteria hasil :NOC : 1. Cardiac Pump effectiveness Tekanan darah sistolik (90-120) Tekanandarah diastolic (60-80) denyut apeks jantung/ iktuskordis (range 5) tekanan peripheral tekanan vena central (range 5) Dysrhythmia/ detak jantung abnormal (none) Suara jantung abnormal (none/ range 5) Angina (range 5) Tidak sesak napas saat istirahat dan beraktivitas (none) Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan dan gelisah Tidakadadistensi vena leher1. Circulation Status Tekanandarahsistolik Tekanandarah diastolic Nadi (60-80 x per menit) CTR (normal < 2 detik) AGD dalambatas normal (pH: 7,35-7,45 ; PaCO2: 35-45 ; HCO3 ; 22-26 ; BE : -2,+2) Warnakulit normal Saturasioksigen (95%)1. Vital Sign Status Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah= 90-120/60-80, nadi= 60-80 x per menit, respirasi= 16-18x per menit)1. Tissue perfusion: cardiac Angina (none atau range 5) Arryhythmia (range 5) Tachycardia (range 5)

NIC :Vital Sign Monitoring1. Kaji tanda vital : blood pressure, status respirasi rate, nadi dan suhu.2. Monitor tekanan darah , nadi, suhu, status repirasi dengan tepat3. Catat fluktuasi dalam tekanan darah4. Monitor suhu, kelembaban kulit dan warnakulit : cianosis, capillary refile.Cardiac care5. Evaluasi nyeri dada (seperti, intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan presipitasi dan faktor yang memberatkan).6. Dokumentasikan adanya disritmia jantung7. Catat tanda dan gejala yang mengarah pada penurunan kardiak output8. Monitor status respirasi untuk gejala gagal jantung9. Intruksikan kepada pasien tentang pentingnya menginformasikan jika terdapat ketidaknyamanan pada dada10. Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas terhadap perubahan :nafas pendek,nyeri, palpitasi, pusing.11. Auskultasi bunyi nafas : bunyi tambahan dan bunyi jantung : murmur12. Pertahankanposisitirah baring pada posisi yang nyaman selama episode akut.13. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai indikasi (kolaborasi)14. Berikan periode istirahat dalam melakukan aktivitas keperawatan.15. Pantau dan catat efek terapeutik/efek samping selama pemberian kalsium antagonis, beta blokerdan nitrat.16. Kolaborasi : pemberian kalsium antagonis Tes katerisasi untuk persiapan PTCA1. Tanda-tanda vital merupakan salah satu yang dijadikan ukuran untuk melihat kondisi klien2. Untuk mengetahui adanya perubahan tanda-tanda vital sehingga dapat menentukan kondisi klien saat ini3. Untuk melihat kondisi klien, apakah membaik atau memburuk, apakah terjadi perubahan kearah yang baik atauburuk4. Mengkaji kelembaban kulit dan warna kulit merupakan pengaruh kepada keadaan tubuh yang berhubungan dengan oksigen dan cairan tubuh.5. Melihat karakteristik nyeri yang dialami klien, sehingga akan mempengaruhi tindakan keperawatandan diagnose yang akan ditegakkan6. Dokumentasi ditujukan sebagai bukti tertulis dalam tindakan keperawatan tentang kondisidan tindakan yang telah diberikan kepada klien7. Penurunan kardiak output akan sangat berpengaruh terhadap sistemik tubuh, mencatat itu berguna dalam memberikan pengarahan dalam melakukan tindakan keperawatan.8. Status respirasi yang buruk bisasa jadi sebabkan oleh edema paru dan ini erat kaitannya dengan terjadinya gagal jantung9. Perawat atau tenaga medis bias memberikan penanganan dan pengobatan yang tepat

10. Untuk melihat keterbatasan klien yang diakibatkan penyakit yang diderita klien, dan dapatditegakkan grade dari suatu gangguan klien11. S4umum terdengar pada pasien hipertensi berat karena adanya hipertrofi atrium. Adanya krakel, mengi dapat mengindikasikan kongesti paru sekunder terhadap terjadinya atau gagal jantung kronik12. Dengan posisi tirah baring diharapkan ekspansi dada klien lebih optimal13. Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efekhipoksia/iskemia. Banyak obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti.14. Klien bias saja mengalami sesak mendadak karena aktivitas yang dilakukan, aktivitas ini bisa memberat sesak napas klien termasuk aktivitas ketika dilakukan tindakan keperawatan15. Karena efek samping yang ditimbulkan bias saja membahayakan klien.16. Memenuhi kebutuhan klienatas pengobatannya.

2Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2Setelah dilakukan asuhan keperawatan selamax 24 jam, diharapkan Aktivitas klien kembali adekuat, dengan KH :NOC: Activity Tolerance Menunjukkan peningkatan kemampuan klien dan partisipasi dalam aktivitas setelah dilakukan tindakan TTV dbn : N: 80-100x/mnt RR: 16-20x/mnt, TD: 120/80 mmHg Kelelahan (-) Tidak terjadi perubahan TTV setelah melakukan aktivitas

Energy conservation Keseimbangan antara aktivitas dan istirahat (skala 5) Tingkat daya tahan kuat untuk beraktivitas (skala 5) Menyadari keterbatasan energi (skala 5)NIC : Teraphy Activity1. kaji tingkat kelemahan klien dan identifikasi aktifitas yang dapat dilakukan oleh klien2. Pantau TTV sebelum dan sesudah melakukan aktivitas3. Sarankan pasien untuk menentukan masa atau periode antara istirahat dan melakukan aktivitas4. Diskusikan cara untuk menghemat tenaga misal: duduk lebih baik daripada berdiri selama melakukan aktifitas5. Tingkatkan keterlibatan pasien dalam beraktivitas sesuai kemampuannya 1. Pasien biasanya telah mengalami penurunan tenaga, kelemahan otot menjadi terus memburuk setiap hari karena proses penyakit dan munculnya ketidak seimbangan natrium dan kalium2. Kolapsnya sirkulasi dapat terjadi sebagai akibat dari stress, aktivitas jika curah jantung berkurang3. Mengurangi kelelahan dan mencegah ketegangan pada jantung 4. Pasien akan dapat melakukan aktivitas yang lebih banyak dengan mengurangi pengeluaran tenaga pada setiap kegiatan yang dilakukan5. Menambah tingkat keyakinan pasien dan harga dirinya secara baik sesuai dengan tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi.

5Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan membran aveolar-kapiler Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x 24 jam diharapkan pertukaran gas adekuat dengan kreteria hasil :NOC label Respiratory status :Gas exchange Hasil AGD pasien ada perubahan yang membaik Tekanan parsial karbondioksida pada darah arteri normal (skala 5) pH arteri normal (skala 5) Tidak terjadi sianosis (skala 5)Respiratory status: ventilation status ventilasi dan oksigenasi yang adekuat (5) tidak ada tanda-tanda distress pernapasan (5) jalan nafas pasien lancar (5) suara nafas bersih(5) Respiratory status: airway potency oksigenasi pasien adekuat tidak ada tanda sianosis sesak pasien berkurang tidak ada pernafasan ciping hidung tidah ada retraksi intercostae tidak ada suara nafas abnormalVital sign status RR, nadi, suhu dalam rentang normal Pola, kedalaman, irama nafas normalNIC label: Respiratory Monitoring1. Monitor laju ritme dari nafas2. Monitor suara nafas tambahan seperti snoring3. Monitor peningkatan kelelahan4. Monitor peningatan kegelisahan, dan kekurangan oksigen5. Monitor sekresi dari sistem pernafasan pasien6. Berikan terapi perawatan nebulizer sesuai kebutuhanOxigen therapy7. Bersihkan skresi mulut hidung dan trakea sesuai kebutuhan8. Memeberikan terapi oksigen sesuai kebutuhan9. Monitor aliran oksigen10. Monitor kerusakan kulit dari gesekan dengan selang oksigenAcid Base Management11. Monitor AGD12. Pertahankan jalan napas yang paten13. Monitor pola respirasi14. Tentukan penyebab penyimpangan AGD

1. Untuk mengetahui status pernapasan pasien2. Untuk mengetahui apabila adanya kelainan pada saluran pernapasan3. Utuk memantau keadaan fisik pasien4. Untuk memantau dan mengurangi kecemasan dari pasien5. Untuk memantau adanya sekret pada saluran napas klien6. Untuk mengencerkan dan mempermudah sekret keluar dari saluran pernapasan7. Untuk mempermudah jalan napas8. Mengatasi terjadinya defisit O29. Memastikan kebutuhan oksigen yang sesuai untuk klien10. Mencegah terjadinya iritasi pada kulit11. Monitoring AGD berfungsi untuk menstabilkan pH darah agar tidak mengalami perlonjakan menjadi asidosis maupun alkalosis secara drastis.12. Kepatenan jalan napas merupakan hal kunci dalam menghasilkan oksigen bagi seluruh tubuh.13. Pola nafas menunjukkan kestabilan paru dalam mengatur pernapasan.14. Mengetahui lebih awal penyebab penyimpangan AGD sehingga AGD dapat menjadi normal.