12

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) merupakan

gangguan perilaku yang paling banyak didiagnosis pada anak-anak dan

remaja. Gejala intinya meliputi tingkat aktivitas dan impulsivitas yang

tidak sesuai perkembangan serta kemampuan mengumpulkan perhatian

yang terganggu. Anak dan remaja yang menderita gangguan tersebut akan

sukar menyesuaikan aktivitas mereka dengan norma yang ada sehingga

mereka sering dianggap sebagai anak yang tidak baik di mata orang

dewasa maupun teman sebayanya. Mereka sering gagal mencapai

potensinya dan memiliki banyak kesulitan komorbid seperti gangguan

perkembangan, gangguan belajar spesifik dan gangguan perilaku serta

emosional lainnya (Sign, 2009).

Definisi terbaru dari ADHD pada edisi keempat Diagnostik dan

Statistik Manual of Mental Disorders (DSM-IV; American Psychiatric

Association, 1994) membedakan antara subtipe diagnostik ditandai dengan

tingkat maladaptif dari kedua kurangnya perhatian dan hiperaktivitas-

impulsivitas (tipe gabungan), maladaptif tingkat kurangnya perhatian saja

(tipe terutama lalai), dan tingkat maladaptif dari hiperaktivitas-impulsivitas

sendirian (tipe hiperaktif-impulsif dominan).

B. Kriteria

ADHD adalah gangguan neurobehavioral paling umum dari masa

kanak-kanak. ADHD merupakan salah satu kondisi yang paling umum dari

kesehatan kronis yang mempengaruhi anak usia sekolah. Gejala inti

ADHD yaitu :

1. Inatensi (gangguan pemusatan perhatian)

Inatensi adalah bahwa sebagai individu penyandang gangguan

ini tampak mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatiannya.

13

Mereka sangat mudah teralihkan oleh rangsangan yang tiba-tiba

diterima oleh alat inderanya atau oleh perasaan yang timbul pada saat

itu. Dengan demikian mereka hanya mampu mempertahankan

suatu aktivitas atau tugas dalam jangka waktu yang pendek,

sehingga akan mempengaruhi proses penerimaan informasi dari

lingkungannya.

2. Hiperaktif (gangguan dengan aktivitas yang berlebihan)

Hiperaktivitas adalah suatu gerakan yang berlebuhan melebihi

gerakan yang dilakukan secara umum anak seusianya. Biasanya

sejak bayi mereka banyak bergerak dan sulit untuk ditenangkan.

Jika dibandingkan dengan individu yang aktif tapi produktif,

perilaku hiperaktif tampak tidak bertujuan. Mereka tidak mampu

mengontrol dan melakukan koordinasi dalam aktivitas motoriknya,

sehingga tidak dapat dibedakan gerakan yang penting dan tidak

penting. Gerakannya dilakukan terus menerus tanpa lelah, sehingga

kesulitan untuk memusatkan perhatian.

3. Impulsivitas (gangguan pengendalian diri)

Impulsifitas adalah suatu gangguan perilaku berupa tindakan

yang tidak disertai dengan pemikiran. Mereka sangat dikuasai

oleh perasaannya sehingga sangat cepat bereaksi. Mereka sulit

untuk memberi prioritas kegiatan, sulit untuk mempertimbangkan

atau memikirkan terlebih dahulu perilaku yang akan ditampilkannya.

Perilaku ini biasanya menyulitkan yang bersangkutan maupun

lingkungannya. (Reiff et al., 1993; Barkley, 1996).

C. Epidemiologi

Prevalensi yang dilaporkan pada anak yang mengalami ADHD

bervariasi dari 2 sampai 18 persen, tergantung pada kriteria diagnostik dan

populasi yang dipelajari (Barabaresi et al., 2004; Froechlich et al., 2007).

Prevalensi ADHD pada anak usia sekolah adalah 8 - 10 persen, hal

tersebut menjadikan ADHD sebagai salah satu gangguan yang paling

14

umum pada masa kanak-kanak (Pliszka, 2007; Merikangas et al, 2007)

Rasio ADHD pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak

perempuan yaitu 4:1 ( untuk ADHD yang didominasi oleh hiperaktif) dan

2:1 (untuk ADHD yang didominasi oleh inatensi/kesulitan dalam

memusatkan perhatian) (Green et al, 1999). Hasil survey yang dilakukan

oleh National Survey of Childrens Health (NSCH) ada tahun 2007,

prevalensi ADHD untuk anak laki-laki adalah 13,2 % dan pada anak

perempuan 5,6 % (CDC, 2010). Di Inggris, survei dari 10.438 anak-anak

antara usia 5 dan 15 tahun menemukan bahwa 3,62% dari anak laki-laki

dan 0,85% anak perempuan telah ADHD (Ford dkk, 2003).

D. Etiologi

Menurut Philips et al (2007), etiologi ADHD melibatkan saling

keterkaitan antara faktor genetik dan lingkungan .

1. Pengaruh genetik

Gejala ADHD menunjukkan pengaruh genetik yang cukup kuat.

Twin studi menunjukkan bahwa sekitar 75% dari variasi gejala ADHD

di dalam populasi adalah karena faktor genetik (heritabilitas perkiraan

0,7-0,8). Pengaruh genetik tampaknya mempengaruhi distribusi gejala

ADHD di seluruh penduduk dan bukan hanya dalam kelompok sub

klinis.

2. Pengaruh lingkungan

Berbagai faktor yang mempengaruhi perkembangan otak saat

perinatal dan anak usia dini berhubungan dengan peningkatan risiko

ADHD tanpa gangguan hiperaktif. Faktor biologis yang berpengaruh

terhadap ADHD yaitu ibu yang merokok, mengkonsumsi alkohol, dan

mengkonsumsi heroin selama kehamilan; berat lahir sangat rendah

dan hipoksia janin; cedera otak; dan terkena racun. Faktor risiko tidak

bertindak dalam isolasi, tapi berinteraksi satu sama lain. Sebagai

contoh, risiko ADHD terkait dengan konsumsi alkohol ibu pada

15

kehamilan mungkin lebih kuat pada anak-anak dengan gen transporter

dopamin.

Hasil penelitian Faron dkk, 2000, Kuntsi dkk, 2000, Barkley,

2003 (dalam MIF Baihaqi &Sugiarmin, 2006), yang mengatakan

bahwa terdapat faktor yang berpengaruh terhadap munculnya

ADHD :

a. Faktor genetika

Bukti penelitian menyatakan bahwa faktor genetika merupakan

faktor penting dalam memunculkan tingkah laku ADHD. Satu

pertiga dari anggota keluarga ADHD memiliki gangguan, yaitu

jika orang tua mengalami ADHD, maka anaknya beresiko

ADHD sebesar 60 %. Pada anak kembar, jika salah satu

mengalami. ADHD, maka saudaranya 70-80 % juga beresiko

mengalami ADHD.

Pada studi gen khusus beberapa penemuan menunjukkan

bahwa molekul genetika gen-gen tertentu dapat menyebabkan

munculnya ADHD. Dengan demikian temuan-temun dari aspek

keluarga, anak kembar, dan gen-gen tertentu menyatakan bahwa

ADHD ada kaitannya dengan keturunan.

b. Faktor neurobiologis

Beberapa dugaan dari penemuan tentang neurobiologis

diantaranya bahwa terdapat persamaan antara ciri-ciri yang

muncul pada ADHD dengan yang muncul pada kerusakan

fungsi lobus prefrontl. Demikian juga penurunan kemampuan

pada anak ADHD pada tes neuropsikologis yang

dihubungkan dengan fungsi lobus prefrontal. Temuan melalui

MRI (pemeriksaan otak dengan teknologi tinggi)menunjukan

ada ketidaknormalan pada bagian otak depan. Bagian ini meliputi

korteks prefrontal yang saling berhubungan dengan bagian

dalam bawah korteks serebral secara kolektif dikenal sebagai

basal ganglia. Bagian otak ini berhubungan dengan atensi,

16

fungsi eksekutif, penundaan respons, dan organisasi respons.

Kerusakan-kerusakan daerah ini memunculkan ciri-ciri yang

serupa dengan ciri-ciri pada ADHD. Informasi lain bahwa

anak ADHD mempunyai korteks prefrontal lebih kecil dibanding

anak yang tidak ADHD.

E. Diagnosis

Untuk menemukan kriteria diagnosisnya, penting untuk

mengetahui gejala di bawah ini :

1. Onsetnya sebelum usia 7 tahun (ADHD) atau 6 tahun (HKD)

2. Sudah jelas nampak minimal selama 6 bulan

3. Harus pervasif (ada pada lebih dari 1 setting, misal : rumah,

sekolah, lingkungan sosial)

4. Menyebabkan gangguan fungsional yang signifikan

5. Tidak ada penyebab gangguan mental lainnya ( misal : gangguan

perkembangan pervasif, skizofrenia, gangguan psikotik lainnya,

depresi atau anxietas)

6. Morbiditas penyerta meliputi kegagalan akademis, perilaku

antisosial, delinquency/ kenakalan, dan peningkatan resiko

kecelakaan lalulintas pada remaja. Sebagai tambahan, dapat pula

timbul pengaruh yang dramatis di kehidupan keluarga

Kriteria diagnosis ADHD and HKD telah diubah dengan masing-

masing revisinya di DSM-IV-TR dan ICD10. Mungkin akan ada revisi

kriteria selanjutnya untuk menunjukkan permasalahan yang menonjol

seperti subtipe gangguan, usia onset dan aplikabilitas kriteria melewati

batas kehidupan. Kriteria DSM IV dan ICD-10 saat ini sama, dengan

perbedaan secara primer pada derajat beratnya gejala dan pervasiveness.

1. DSM membagi kriteria menjadi 2 : inatentif dan hiperaktif impulsif.

Enam dari 9 gejala di tiap seksi harus terdapat tipe kombinasi dari

diagnosis ADHD. Jika gejala tidak mencukupi untuk diagnosis

kombinasi, maka tersedia diagnosis untuk predominan (ADHDI) dan

hiperaktif (ADHD-H). Gejalanya juga harus : kronis (selama 6 bulan),

17

maladaptif, gangguan secara fungsional pada 2 atau lebih konteks,

inkonsisten dengan tingkat perkembangan dan berbeda dengan

gangguan mental lainnya. Jadi DSM disini mengidentifikasi 3 subtipe

ADHD: tipe predominan inatentif (gejala khas inatensi namun tidak

hiperaktivitas/impulsivitas); tipe predominan hiperaktif impulsif

(gejala khas hiperaktivitas/impulsivitas) namun tidak inatensi); dan

tipe kombinasi (yang tanda gejalanya inatensi dan

hiperaktivitas/impulsivitas).

2. ICD menggunakan nomenklatur yang berbeda; Gejala-gejala yang

sama dideskripsikan sebagai bagian dari kelompok gangguan

hiperkinetik masa kanak, dan harus ada inatensi, hiperaktivitas dan

impulsivitas; jadi hanya mengkualifikasikan ADHD tipe kombinasi.

Kriteria diagnosis ICD bersifat lebih terbatas : gejalanya harus

ditemukan semua pada lebih dari 1 konteks. Lebih jauh lagi, ada kriteria

eksklusi yang sangat terbatas : sedangkan gangguan psikiatrik penyerta

yang ada diperbolehkan berdasarkan DSM-IV-TR, diagnosis gangguan

hiperkinetik tidak dibuat jika kriteria untuk gangguan tertentu lainnya,

meliputi keadaaan anietas ditemukan-kecuali jika gangguan hiperkinetik

ini merupakan tambahan dari gangguan lainnya.

Maka dari itu gangguan hiperkinetik (ICD-10) menggambarkan

suatu kelompok yang membentuk subkelompok berat dari subtipe ADHD

kombinasi milik DSM-IV-TR. Gangguan hiperkinetik lebih jauh lagi

dibagi menjadi gangguan hiperkinetik dengan atau tanpa gangguan

konduksi (gangguan tingkah laku).

Table 1. Kriteria DSM-IV-TR untuk attention deficit hyperactivity

disorder (ADHD)

A. Salah satu (1) atau (2)

1. Gangguan pemusatan perhatian (inatensi) : enam (atau lebih) gejala inatensi berikut telah menetap seama sekurang-kurangnya 6 bulan

bahkan sampai tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan

tingkat perkembangan.

a. Sering gagal dalam memberikan perhatian pada hal yang detail dan

18

tidak teliti dalam mengerjakan tugas sekolah, pekerjaan atau

aktivitas lainnya.

b. Sering mengalami kesulitan dalam mempertahankan perhatian terhadap tugas atau aktivitas bermain.

c. Sering tidak tampak mendengarkan apabila berbicara langsung d. Sering tidak mengikuti instruksi dan gagal menyelessaikan tugas

sekolah, pekerjaan, atau kewajiban di tempat kerja (bukan karena

perilaku menentang atau tidak dapat mengikuti instruksi)

e. Sering mengalami kesulitan dalam menyusun tugas dan aktivitas f. Sering menghindari, membenci atau enggan untuk terlibat dalam

tugas yang memiliki usaha mental yang lama ( seperti tugas

disekolah dan pekerjaan rumah)

g. Sering menghilangkan atau ketinggalan hal-hal yang perlu untuk tugas atau aktivitas (misalnya tugas sekolah, pensil, buku ataupun

peralatan)

h. Sering mudah dialihkan perhatiannya oleh stimuladir dari luar. i. Sering lupa dalam aktivitas sehari-hari

2. Hiperaktivitas impulsivitas : enam (atau lebih) gejala hiperkativitas-implusivitas berikut ini telah menetap selama sekurang-kurangnya enam

bulan sampai tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan

tingkat perkembangan.

Hiperaktivitas

a. Sering gelisah dengan tangan dan kaki atau sering menggeliat-geliat di tempat duduk

b. Sering meninggalkan tempat duduk dikelas atau di dalam situasi yang diharapkan anak tetap duduk

c. Sering berlari-lari atau memanjat secara berlebihan dalam situasi yang tidak tepat (pada remaja mungkin terbatas pada perasaan subyektif

kegelisahan)

d. Sering mengalami kesulitan bermain atau terlibat dalam aktivitas waktu luang secara tenang

e. Sering siap-siap pergi atau seakan-akan didorong oleh sebuah gerakan

f. Sering berbicara berlebihan Impusivitas g. Sering menjawab pertanyaan tanpa berfikir lebih dahulu sebelum

pertanyaan selesai

h. Sering sulit menunggu gilirannya i. Sering menyela atau mengganggu orang lain (misalnya : memotong

masuk ke percakapan atau permainan)

B. Beberapa gejala hiperaktif-impulsif atau inatentif yang menyebabkan

gangguan telah ada sebelum usia 7 tahun

C. Beberapa gangguan akibat gejala terdapat dalam 2 (dua) atau lebih situasi

(misalnya disekolah atau pekerjaan di rumah)

D. Harus terdapat bukti yang jelas adanya gangguan yang bermakna secara

klinis dalam fungsi sosial, akademik dan fungsi pekerjaan

19

E. Gejala tidak semata-mata selama gangguan perkembangan pervasif,

skizopfrenia atau gangguan psikotik lain dan bukan merupakan gangguan

mantal lain (gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan disosiatif atau

gangguan kepribadian)

Adapted from Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric Disorders DSM-

IV-TR (2000) with permission from the American Psychiatric Association.

Table 2. Kriteria ICD-10 untuk gangguan hiperkinetik

1. Kekurangan perhatian - Setidaknya enam gejala perhatian telah berlangsung selama minimal 6 bulan, untuk tingkat yang maladaptif

dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan anak:

a. Sering gagal untuk memberikan perhatian dekat dengan rincian, atau membuat kesalahan ceroboh dalam pekerjaan

sekolah

b. pekerjaan atau kegiatan lain c. Sering gagal mempertahankan perhatian dalam tugas-tugas

atau kegiatan bermain

d. Sering tampak tidak mendengarkan apa yang dikatakan kepadanya

e. Sering gagal menindaklanjuti instruksi atau untuk menyelesaikan tugas sekolah, tugas atau tugas di tempat kerja

(bukan karena perilaku oposisi atau kegagalan untuk

memahami instruksi)

f. Apakah sering terganggu dalam mengatur tugas dan kegiatan g. Sering menghindari atau sangat tidak menyukai tugas-tugas,

seperti pekerjaan rumah, yang memerlukan berkelanjutan

mental usaha

h. Sering kehilangan hal yang diperlukan untuk tugas-tugas tertentu dan kegiatan, seperti sekolah, tugas, pensil, buku,

mainan atau alat

i. Apakah sering mudah terganggu oleh rangsangan eksternal j. Apakah sering pelupa dalam rangka kegiatan sehari-hari

2. Hiperaktif - Setidaknya tiga gejala hiperaktif telah berlangsung selama minimal 6 bulan, untuk tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten

dengan tingkat perkembangan anak:

a. Sering gelisah dengan tangan atau kaki atau menggeliat di tempat duduk

b. Sering meninggalkan tempat duduk di kelas atau dalam situasi lain di mana sisa duduk adalah diharapkan

c. Sering berjalan sekitar atau memanjat berlebihan dalam situasi di mana tidak patut (dalam remaja atau orang dewasa, hanya

perasaan gelisah dapat hadir

d. Apakah sering terlalu berisik dalam bermain atau memiliki kesulitan dalam melakukan tenang di waktu luang kegiatan

20

e. Sering menunjukkan pola gigih dari aktivitas motorik yang berlebihan yang tidak substansial diubah oleh konteks sosial

atau tuntutan

3. Impulsif - Setidaknya salah satu gejala berikut impulsif telah berlangsung selama minimal 6 bulan, untuk tingkat yang maladaptif

dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan anak:

a. Sering blurts keluar jawaban sebelum pertanyaan yang telah diselesaikan

b. Sering gagal menunggu di garis atau menunggu putaran dalam permainan atau situasi kelompok

c. Sering menyela atau intrudes pada orang lain (misalnya, puntung ke percakapan orang lain atau permainan)

d. Sering berbicara berlebihan tanpa respon yang tepat untuk kendala social

4. Timbulnya gangguan tersebut tidak lebih dari usia 7 tahun.

5. Pervasiveness - Kriteria harus dipenuhi lebih dari situasi tunggal, misalnya, kombinasi dari kurangnya perhatian dan hiperaktif harus

hadir baik di rumah maupun di sekolah, atau di sekolah baik dan

pengaturan lain mana anak-anak yang diamati, seperti klinik. (Bukti

untuk crosssituationality biasanya akan membutuhkan informasi dari

lebih dari satu sumber, laporan orang tua tentang perilaku kelas,

misalnya, tidak akan cukup.)

6. Gejala dalam 1 dan 3 menyebabkan distress klinis signifikan atau penurunan fungsi sosial, akademis atau pekerjaan.

Adapted from ICD10: Classification of Mental and Behavioural Disorders

(1992) with permission from the World Health Organization

F. Differensial Diagnosis

1. Gangguan tingkah laku (anti sosial)

2. Ansietas

3. Gangguan belajar

21

G. Tatalaksana

Algoritma dasar untuk tatalaksana ADHD (Hill and Taylor, 2001)

22

1. Terapi non farmakologis

1) Terapi Okupasi

Anak ADHD mempunyai perkembangan motorik kurang baik.

Gerak-geriknya kasar dan kurang luwes bila dibandingkan anak

normal seusianya. Pada anak ADHD, terapi okupasi untuk membantu

menguatkan, memperbaiki koordinasi dan kemampuan ototnya. Otot

jari tangan misalnya, sangt penting dikuatkan dan dilatih supaya anak

bisa menulis dan melakukan semua hal yang membutuhkan

keterampilan otot jari tangan. Seperti juga menunjuk, bersalaman,

memegang raket, memetik gitar, main piano dan lain-lain (Monika &

Waruwu, 2006).

2) Reward dan Punishment

Terapi perilaku dengan pemberian reward dan punishment pada

anak ADHD bertujuan untuk meningkatkan kemampuannya untuk

memusatkan perhatian dan perilaku kooperatif. Terapi ini

membutuhkan waktu relatif lama dan membutuhkan perencanaan,

kesabaran, dan ketelatenan sebelum mendapatkan perubahan perilaku

pada anak dengan ADHD.

3) Cognitive-Behavioral Therapy

Penanganan cognitive-behavioral terhadap ADHD yag

menggabungkan modifikasi perilaku, umumnya didasarkan pada

penggunaan reinforcement (contohnya, seorang guru memuji anak

penderita ADHD yang duduk tenang) dan modifikasi kognitif

(contohnya, melatih anak untuk berbicara dalam hati melalui tahapan

pemecahan masalah akademik) (Braswell & Kendall, 2001 ;Hinshaw,

Klein & Abikoff, 1998, dalam Nevid, 2003).

23

4) Talk therapy

Talk therapy akan membuat anak ADHD merasa menjadi lebih

baik, mereka belajar mengungkapkan pikiran-pikiran yang

mengganggu dan belajar mengendalikan emosi. Terapis akan berusaha

membantu mengorganisir perubahan dan jadwal pekerjaan yang harus

dilakukan oleh anak melalui pembicaraan kedua belah pihak.

5) Social skills training

Dalam pelatihan ini anak belajar cara-cara menghargai dan

menempatkan dirinya bersama dengan kelompok bermainnya.

Pelatihan ini juga anak diajarkan kecakapan bahasa nonverbal melalui

insyarat wajah, ekspresi roman, intonasi suara sehingga anak cepat

tangga dalam pelbagai situasi sosial.

6) Family support groups

Anggota keluarga memainkan peran dalam pengobatan dan

pengelolaan anak ADHD. Perkembangan ADHD pada tahun pertama

dapat dipengaruhi peran pengasuhan (Jones, et al. 2006). Terapi yang

digunakan memfokuskan pada pengurangan ketegangan dalam

keluarga melalui penetapan tujuan, pemecahan masalah dan

manajemen stress serta peningkatan komunikasi antar anggota

keluarga (Ford et al. 2007).

Merupakan kelompok orangtua yang memiliki anggota keluarga

dengan gangguan ADHD untuk berbagi pengalaman. Kelompok ini

juga saling menyediakan informasi bagi sesama anggotanya,

mengundang pembicara profesional untuk berbagi pengetahuan dalam

menghadapi dan membesarkan anak-anak mereka. Peranan

pengasuhan (keluarga) lebih memfokuskan pada bagaimana anak dapat

mengendalikan emosi dan perilakunya. Peranan pengasuhan adalah

mengarahkan perilaku dan perasaan marah, ketakutan, rasa bersalah

dan

24

kesedihan pada hal-hal yang lebih positif (Concannon & Tang,

2005 ; Bull & Whelan, 2006).

7) Intervensi diet

Ada sedikit bukti mengenai keuntungan pemberian suplemen

mineral (besi, magnesium, seng) pada ADHD/gangguan hiperkinetik.

Beberapa bukti menyebutkan kadar seng yang rendah pada rambut

dan urin berkaitan dengan respon yang buruk terhadap

methylphenidate, meskipun belum terdapat studi yang menyebutkan

bahwa suplementasi seng dapat memperbaiki respon terhadap obat.

Suplementasi asam lemak esensial mungkin bermanfaat, khususnya

pada individu yang kadar asam lemak tak jenuhnya rendah. Namun

belum ada bukti yang cukup untuk mendukung pemakaian rutin

suplementasi mineral untuk manajemen ADHD (Konofal et al., 2008).

Permasalahan mengenai gula halus dan zat makanan tambahan

buatan memiliki efek samping pada perilaku anak, masih menjadi

konflik. Dalam bukti sekarang ini, tidaklah mungkin

merekomendasikan restriksi atau eliminasi makanan pada anak

dengan ADHD (MrCann et al , 2007).

Hal-hal yang bisa diperhatikan dari diet untu anak

ADHD/gangguan hiperkinetik, antara lain :

o Bahan makanan aditif

o Suplementasi asam lemak omega-3 dan omega-6 (Clayton

et al., 2007)

o Suplementasi besi, seng, magnesium (Bilici et al., 2004)

o Antioksidan (Bateman et al., 2004)

8) Intervensi komplementer dan alternatif

Di antaranya meliputi :

o Bach flower remedies (Pintof et al., 2005)

o Homeopathy (Coulter et al., 2007)

o Massage theraphy (Khilnani et al., 2003)

25

o Neurofeedback (Beauregard et al., 2006)

9) Intervensi sosial dan komunitas

10) Intervensi multimodal

2. Terapi Farmakologis

Terdapat 3 obat lisensi untuk terapi ADHD/ gangguan hiperkinetik

di Amerika Serikat : methylphenidate hydrochloride, dexamfetamine

sulphate dan atomoxetine. Methylphenidate dan atomoxetine digunakan

untuk usia 6 tahun atau lebih, sedangkan dexamphetamine untuk usia 3

tahun atau lebih. Medikasi tidak direkomendasikan untuk usia pre sekolah.

Inisiasi terapi farmakologis anak ADHD harus di bawah kendali

dokter spesialis, baik psikiatrik anak dan remaja maupun pediatrik, yang

telah menjalani pelatihan penggunaan dan monitoring medikasi

psikotropik.

Harus dilakukan penilaian fisik dasar terlebih dahulu sebelum

terapi farmakologis dimulai, minimal meliputi : nadi, tekanan darah, berat

dan tinggi badan dengan grafik centile yang sesuai dalam ukuran

parameter. EKG sebaiknya dipertimbangkan pada kasus-kasus tertentu.

Klinisi harus menginformasikan keuntungan potensial dan efek samping

medikasi. Keuntungan lanjutan dan kebutuhan untuk medikasi dinilai

minimal 1 tahun sekali.

1) Psikostimulan

Studi-studi metanalisis dengan kualitas yang tinggi (durasi minimal

2 minggu) menggunakan psikostimulan (methylphenidate dan

dexamphetamine) atau psikostimulant (atomoxetine), menyimpulkan

bahwa keduanya efektif untuk terapi ADHD, meskipun psikostimulan

memiliki pengaruh yang lebih besar. Psikostimulan yang biasa

digunakan di USA adalah methylphenidate (MPH) dan

dexamphetamine (DEX). Methylphenidate tersedia dalam bentuk

immediate atau modified release untuk memfasilitasi medikasi

sepanjang hari. DEH digunakan untuk anak usia 2 tahun atau lebih,

26

sedangkan MPH untuk usia 6 tahun atau lebih. DEX efektif untuk

mengatasi gejala inti ADHD/ gangguan hiperkinetik. Psikostimulan

merupakan terapi lini pertama untuk mengatasi gejala inti ADHD atau

gangguan hiperkinetik.

Efek samping yang paling sering muncul : insomnia, nafsu makan

berkurang, nyeri perut, sakit kepala dan pening. Sebagian besar efek

samping psikostimulan jangka pendek sering berkaitan dengan dosis

dan bersifat subyektif. Efek samping akan berkurang dalam waktu 1-2

minggu dari awal terapi dan akan hilang jika terapi dihentikan atau

dosisnya diturunkan dan biasanya nampak pada anak usia pre-sekolah.

Saat pertama kali memberikan dan menitrasi psikostimulan, kontak

reguler antara keluarga dan klinisi sangatlah penting karena berkaitan

dengan pertanyaan dan penilaian yang diperlukan.

Tabel 3 : Efek samping psikostimulan dan pilihan manajemen yang disarankan

Efek samping Pilihan manajemen

Anoreksia, nausea,

penurunan berat badan

Berikan obat bersama makanan

Pertimbangkan reduksi dosis atau penghentian

obat

Monitor berat dan tinggi badan menggunakan

grafik persentil

Edukasi diet, tambahan kalori

Hal yang menyangkut

pertumbuhan

Jika signifikan (jarang dalam jangka panjang)

atau menyebabkan kecemasan pada orang

tuanya, upayakan penghentian medikasi saat

akhir minggu atau liburan.

Kesulitan tidur (bandingkan

dengan kesulitan tidur

sebelum terapi)

Berikan edukasi sleep hygiene Kurangi atau hilangkan medikasi malam atau

akhir sore (namun catat bahwa beberapa

pasien membaik dengan medikasi malam

tambahan).

Pertimbangkan penggantian ke atomoxetine

Pening dan sakit kepala Bersifat sementara. Jika persisten, monitor

teliti (cek tekanan darah), turunkan

dosis/hentikan medikasi, pastikan obat

dimakan dengan makanan dan edukasi intake

cairan. Jika persisten,

Pergerakan involunter, Tics Kurangi, atau jika persisten, hentikan

27

dan sindrom Tourette medikasi. Monitoring pre dan post terapi tics.

Pertimbangkan alternatif lainnya (misal TCA)

jika gejalanya berat.

Hilangnya spontanitas,

disforia, agitasi

Turunkan atau hentikan medikasi (hentikan

jika timbul gangguan piir atau suspek psikosis-

jarang terjadi)

Iritabilitas, behavioural

rebound

Monitor ketat, kurangi atau overlap dosis sore

hari; evaluasi komorbid (ODD/CD)

Jika telah diberikan dosis efektif, maka perlu dilakukan review

secara teratur untuk mengecek tingkat perilaku dan efek sampingnya,

tinggi/berat badan dan tekanan darah. Keadaan berat badan ideal serta

pengukuran tinggi badan dan penghitungan centil velocity memungkinkan

untuk deteksi dini masalah pertumbuhan yang signifikan, meskipun ini

jarang terjadi. Tes darah sebaiknya dilakukan berdasarkan kebijakan

klinisis dan hanya jika diindikasikan secara klinis.

Pemberian resep psikostimulan dimulai dengan dosis sekecil

mungkin dan titrasi dengan jadwal 2-3 kali sehari, tingkatkan dosis dengan

interval per minggu sampai didapatkan respon yang memuaskan atau efek

samping yang mengganggu. Perlu diingat bahwa efek samping

psikostimulan berkaitan dengan dosis, maka tentukan dosis efektif

terendah yang menghasilkan efek terapeutik maksimum dan efek samping

minimum. Rekomendasi dosis terutama dosis harian maksimum yang

disarankan, belum ditentukan oleh penelitian. Secara tradisional

pendekatan pada jadwal obat yang teliti telah dianjurkan dengan regimen

yang ditentukan secara empiris. Respon terhadap MPH dan DEX

bervariasi dan tidak dapat diprediksi dengan dasar suatu dosis atau berat

badan. Keduanya merupakan obat polar yang diekskresikan dengan cepat

dan tidak terakumulasi di lemak tubuh.

Pemberian berdasarkan sifat respon psikostimulan yang bervariasi

memberikan keuntungan bagi beberapa anak yang memerlukan dosis lebih

tinggi. Jadwal dosis berdasarkan berat dapat membatasi titrasi dosis yang

pas utuk anak yang membutuhkan dosis yang lebih tinggi untuk

28

mengontrol gejala mereka. Sebaliknya, metode titrasi dosis tipe pil (fixed

pill-type dose titration methods) dapat memaparkan anak yang kecil ke

dosis yang tinggi, dan potensial menghasilkan efek samping yang tidak

diinginkan.

Tabel 4: Dose Ranges in Literature for Psychostimulant Treatment

Source Methylphenidate Dexamphetamine

Block, 1998 123 0.3 - 0.6 mg/kg/dose 0.15 - 0.3 mg/kg/dose

Findling and Dogin, 1998

124

0.3 - 0.8 mg/kg/dose -

Pliszka, 1998 125 Up to 1 mg/kg/dose -

AACAP, 199730 0.3 - 0.7 mg/kg/dose 0.15 - 0.35 mg/kg/dose

NHMRC(Ausi),1996 126 Max 1.5 mg/kg/day Max 0.75 mg/kg/day

Frekuensi dosis sebaiknya ditentukan berdasarkan masing-masing

individu. Pemberian 3 x sehari dan bukannya 2 x sehari memberikan

keuntungan pencapaian efek terapi di malam hari, yang mungkin

diinginkan untuk proyek PR atau kegiatan malam hari yang sudah

direncanakan.

Ada sedikit bukti obyektif interferensi mayor pemakaian regimen

ini terhadap tidur. Bagaimanapun juga jika terjadi gangguan tidur, maka

dosis akhir petang dapat diturunkan atau dihentikan. Beberapa guru

melaporkan bahwa efek dosis dini hari hilang pada pertengahan pagi. Pada

kasus yang demikian dosis pertengahan pagi dapat dijadwalkan pada jam

10.30 11 am, dengan dosis pertama pada hari tersebut diberikan antara

jam 7 dan jam 8 pagi.

Pada sebagian besar kasus, medikasi diteruskan selama 7 hari per

minggu untuk memperoleh keuntungan maksimum dengan memperhatikan

masalah kontrol perilaku yang terjadi di rumah, sekolah dan masyarakat.

Drug holidays selama akhir minggu atau liburan mungkin diperlukan jika

terjadi hal serius yang menyangkut pertumbuhan anak.

Jika terdapat gangguan hiperkinetik/ADHD persisten sampai pada

usia dewasa atau pada kasus-kasus dimana gejala inti cepat timbul kembali

bila psikostimulan dihentikan, maka diperlukan terapi jangka panjang. Jika

29

tidak ada perbedaan berarti pada perilaku anak saat ia menjalani/ tidak

menjalani pengobatan, maka terapi bisa dihentikan untk periode yang

lama. Jika tak ada perbedaan yang besar pada anak yang menjalani terapi

dan kesukaran perilaku tetap berlanjut, maka perlu untuk mengevaluasi

kembali dosisnya, mengganti dengan medikasi lain, atau mengevaluasi

ulang strategi psikologis dan behavioralnya. Psikostimulan tak perlu

dihentikan pada onset pubertas karena keefektifannya baik pada remaja

dan dewasa.

2) Atomoxetine

Peresepan atomoxetine untuk individu dibawah 70 kg didasarkan

pada berat badannya. Atomoxetine dimulai dengan dosis awal rendah 0,5

mg/kg/hari minimal 7 hari sebelum ditingkatkan ke dosis maintanance 1,2

mg/kg/hari.

Pengaruh atomoxetine bisa tidak nampak selama 4 minggu atau

lebih. Saat terapi dimulai, keefektifannya akan timbul selama periode 24

jam atau lebih dengan kemungkinan efek yang lebih besar pada 12 jam

atau lebih dari waktu setelah minum obat. Kombinasi awal jangka pendek

medikasi psikostimulan mungkin perlu selama fase transisi.

Tabel 5: Manajemen efek samping atomoxetin

Side effects Management options

Anorexia, nausea, weight loss,

growth concerns

Gastrointestinal effects may be

temporary during first few days of

treatment.

Administer medication with food.

Consider dose reduction.

Monitor height and weight using centile

charts.

Provide dietetic advice; caloric

augmentation.

Jaundice, signs of liver disease

or biliary obstruction

Stop medication immediately and seek

specialist help.

Self harm or suicidal ideation Monitor for suicidal ideation, clinical

worsening of mood and unusual

30

changes in behaviour.

New onset of suicidal behaviour should

prompt discontinuation of medication

pending further assessment.

Somnolence Administer at a different time of day or

reduce dose.

Dysphoria, agitation Reduce dose and monitor effect.

Tachycardia, hypertension Investigate and consider

discontinuation or dose reduction.

Syncope suspected to have

cardiac origin

Stop medication immediately and seek

specialist advice.

Atomoxetine direkomendasikan untuk terapi gejala inti ADHD/

gangguan hiperkinetik pada anak yang tidak cocok, intoleransi atau

inefektif dengan medikasi psikostimulan. Pada pemberian atomoxetin,

klinisi harus mereview minimal selama 6 bulan, meliputi penilaian

keefektifan, efek samping dan pengaruhnya terhadap pertumbuhan, nadi,

tekanan darah menggunakan grafik persentil. Monitoring tambahan

diperlukan pada penderita yang memiliki resiko kardiovaskuler,

hepatobilier, kejang dan resiko bunuh diri besar.

3) Antidepresan trisiklik (TCAs)

Merupakan obat yang paling banyak ditemukan dan medikasi

nonstimulan yang banyak dipelajari untuk terapi ADHD/ gangguan

hiperkinetik. TCAs meliputi : imipramine, desipramine, amitriptyline,

nortriptyline and clomipramine.

TCAs dipetimbangkan untuk terapi gejala behavioral ADHD/

gangguan hiperkinetik. Kelompok obat ini lebih berpengaruh pada gejala

behavioralnya daripada terhadapa gejala kognitifnya. TCAs memiliki batas

keamana yang lebih sempit daripada psikostimulan, disertai dengan

rentang efek samping potensial yang lebih lebar.

Antidepresan trisiklik tidak boleh digunakan rutin untuk terapi

ADHD/ gangguan hiperkinetik pada anak dan hanya digunakan pada anak

yang tidak respon terhadap medikasi yang dianjurkan.

31

Efek samping yang biasanya muncul meliputi anoreksia, mulut

kering ( dengan rasa logam dan asam), pening, ngantuk, letargi dan

insomnia, disertai dengan gejala antikolinergik lainnya. Iritabilitas, mania,

mudah lupa, dan bingung merupakan tanda-tanda toksisitas sistem saraf

pusat. TCAs khususnya desipramine, memiliki potensi kardiotoksik.

Belum ada konsensus maupun penelitian yang menentukan rekomendasi

terapi TCAs dan regimen dosis optimumnya. Dosis harian total rata-rata

berdasarkan trial klinis 2,2 mg.kg/hari, dengan rentang 0,7-6,3 mg/kg.hari

untuk imipramine, desipramine, amitriptilin dan klormipramin, sedang

0,4-4,5 mg/kg/ hari untuk nortriptilin.

Rencana terapi didasarkan pada kondisi masing-masing individu, namun

sebaiknya tetap dilakukan pengukuran berikut :

Vital sign, pemeriksaan kardiovaskuler, dan EKG (nb. EKG belum berarti

bebas dari efek kardiotoksik). Monitoring EKG sebaiknya dilakukan

sebelum dan sesudah terapi. Dan hati-hati pada pasien yang memiliki

riwayat penyakit jantung personal dan keluarga.

Mulai dengan dosis terbagi yang rendah dari imipramine atau amitriptiline

(10-25 mg/hari) atau nortriptiline (5-10 mg/hari) dan peringatkan akan

efek samping yang mungkin timbul.

Titrasi dosis sedikit demi sedikit dengan interval beberapa hari sambil

dimonitor efek sampingnya sampai target kira-kira 1-2 mg/kg/hari untuk

imipramin dan amitriptilin serta 0,5-1 mg/kg/ hari untuk nortriptilin.

Jika tingkat dosis telah ditentukan, nilai ulang dan tanyakan mengenai efek

samping dan perilakunya secara klinis.

Disarankan mengecek EKG dan serum level jika menggunakan dosis di

luar batas.

Pemakaian jangka panjang memerlukan re-evaluasi periodik berkaitan

dengan perumbuhan dan perkembangan anak.

Reaksi withdrawal TCAs yang cepat perlu dihindari untuk

mencegah influenza like symptoms karena cholinergic rebound. Hal ini

meliputi malaise, menggigil, gejala coryzal, sakit kepala, muntah dan nyeri

32

otot. Social withdrawal, hiperaktivitas, depresi, agitasi, dan insomnia juga

dapat terjadi. Pasien dengan compliance yang rendah dapat mengalami

periodic self-induced acute withdrawal yang dapat disalahartikan sebagai

efek samping obat, dosis yang tidah adekuat, gangguan psikiatrik yang

memburuk. Dan hal ini membuat manajemen menjadi sukar.

4) Obat lainnya

Pemakaian sejumlah obat alternatif lain dalam manajemen ADHD/

gangguan hiperkinetik harus di bawah pengawasan dokter spesialis. Obat

alternatif tersebut meliputi : klonidin, guanfacine, buproprion, venlafaxine,

SSRIs dan neuroleptik. Pemakaian obat alternatif dipertimbangkan jika

terdapat gangguan komorbid (misal anxietas, depresi, tics, respon kurang

atau efek samping psikostimulan atau TCA).

a. Alpha-2-agonist

a) Klonidin

Klonidin merupakan agonis alpha-2 adrenergik,

dikenal sebagai antihipertensi. Obat ini dapat mengurangi

gejala ADHD, dan terdapat penurunan yang besar saat

dikombinasikan dengan methylphenidate dibandingkan jika

diberikan sendiri. Diberikan 3 kali sehari dengan dosis

maksimum 0,6 mg per hari tergantung respon dan efek

samping yang muncul, atau 2 kali sehari dengan dosis total

0,10-0,20 mg/kg/ hari. Dalam sebuah studi,individu yang

menerima klonidin mengalami penurunan tekanan sistolik

yang lebih besar dibanding kontrol dan mengalami sedasi

transien serta pening.

Klonidin dipertimbangkan untuk anak yang tak

responsif atau tidak toleransi terhadap psikostimulan atau

atomoxetine. Dapat digunakan sendiri maupun

dikombinasikan dengan methylphenidate disesuaikan

dengan kasus masing-masing individu. Klinisi harus

memonitor tekanan darah dan nadi serta tanda-tanda

33

oversedasi. Penghentian klonidin harus bertahap untuk

menghindari adanya rebound phenomenon.

b) Guanfacine

Efek samping mayor dari guanfacine adalah sedasi

dan fatigue. Makin ditingkatkan dosisnya, tekanan darah

dan nadi akan makin rendah. Belum ada cukup data untuk

merekomendasikan obat ini.

b. Antidepresan selain TCAs (reboxetine, selegiline, bupropion)

c. Antipsikotik

d. Modafinil

e. Nikotin

5) Terapi obat kombinasi

Kombinasi obat meningkatkan resiko interaksi efek samping

potensial, misal pada peningkatan TCAs pada pemakaian bersama

psikostimulan, toksisitas potensial pada kombinasi klonidin dan

psikostimulan, intraventricular conduction delays pada pimozide dan

TCAs, dan interferensi dengan metabolisme obat seperti warfarin dan

beberapa antiepileptik. Fluoxetin (SSRI) dilaporkan efektif tanpa efek

samping berlebih, jika dikombinasikan dengan psikostimulan untuk

sejumlah kesil anak dengan ADH/ gangguan hiperknetik dan depresi

komorbid, ODD, CD atau gangguan obsesif kompulsif.

H. Prognosis

Gejala hiperaktif akan berkurang pada masa adolescence,

sedangkan gejala impulsive dan emosi yang labil akan menetap. Anak

dengan ADHD pada waktu dewasa sering masih mempunyai gejala agresif

dan menjadi pencandu minuman keras/alkoholisme).

Prognosis lebih baik bila didapatkan fungsi intelektual yang tinggi,

dukungan yang kuat dari keluarga, temen teman yang baik, diterima di

kelompoknya dan diasuh oleh gurunya serta tidak mempunyai satu atau

lebih komorbid gangguan psikiatri.

34

I. Kesimpulan

ADHD (Attention Deficit Hyperactive Disorders) merupakan suatu

peningkatan aktifitas motorik hingga pada tingkatan tertentu yang

menyebabkan gangguan perilaku yang terjadi, setidaknya padadua tempat

dan suasana yang berbeda dan kondisi yang sangat umum di antara anak-

anak. Penyebab pasti dan patologi ADHD masih belum terungkap secara

jelas. Seperti halnya gangguan autism, ADHD merupakan statu kelainan

yang bersifat multi faktorial. Banyak faktoryang dianggap sebagai

penyebab gangguan ini, diantaranya adalah faktor genetik,perkembangan

otak saat kehamilan, perkembangan otak saat perinatal, tingkat

kecerdasan(IQ), terjadinya disfungsi metabolisme, ketidakteraturan

hormonal, lingkungan fisik, sosial danpola pengasuhan anak oleh orang

tua, guru dan orang-orang yang berpengaruh di sekitarnya. Melihat

penyebab ADHD yang belum pasti terungkap dan ada beberapa teori

penyebabnya, maka tentunya terdapat banyak terapi atau cara

dalam penanganannya sesuai dengan landasan teori penyebabnya.

35

DAFTAR PUSTAKA

Barbaresi W, Katusic S, Colligan R, et al. How common is attention-

deficit/hyperactivity disorder? Towards resolution of the controversy: results

from a population-based study. Acta Paediatr Suppl 2004; 93:55.

Barkley RA. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis

and Treatment. 2nd ed. New York, NY: Guilford Press; 1996

Bateman B, Warner JO, Hutchinson E, Dean T, Rowlandson P, Grant C, et al. The

effects of a double blind, placebo controlled, artificial food colourings and

benzoate preservative challenge on hyperactivity in a general population

sample of preschool children. Archives of Disease in Childhood

2004;89(6):506-11.

Beauregard M, Levesque J. Functional magnetic resonance imaging investigation of

the effects of neurofeedback training on the neural bases of selective attention

and response inhibition in children with attention-deficit/hyperactivity

disorder. Applied Psychophysiology & Biofeedback 2006;31(1):3-20.

Bilici M, Yildirim F, Kandil S, Bekarolu M, Yildirmi S, Deer O,et al. Double-blind,

placebo-controlled study of zinc sulfate in the treatment of attention deficit

hyperactivity disorder. Progress in Neuro-Psychopharmacology and

Biological Psychiatry.2004;28(1):181-90.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Increasing prevalence of parent-

reported attention-deficit/hyperactivity disorder among children --- United

States, 2003 and 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010; 59:1439.

Clayton EH, Hanstock TL, Garg ML, Hazell PL. Long chain omega-3

polyunsaturated fatty acids in the treatment of psychiatric illnesses in children

and adolescents. Acta Neuropsychiatrica. 2007;19(2):92-103.

Coulter MK, Dean ME. Homeopathy for attention deficit/hyperactivity disorder or

hyperkinetic disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews.

2007(4):(CD005648).

Eric Taylor, Tim Kendall , Philip Asherson et al. 2008. Attention deficit

hyperactivity disorder: Diagnosis and management of ADHD in children,

young people and adults.

Faraone SV, Sergent J, Gillberg C, Biederman J. The worldwide prevalence of

ADHD : is it an American condition?. World Psychiatry. 2003 ; 2: 104-13.

36

Froehlich TE, Lanphear BP, Epstein JN, et al. Prevalence, recognition, and treatment

of attention-deficit/hyperactivity disorder in a national sample of US children.

Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161:857.

Green, M, Wong, M, Atkins, D, et al. Diagnosis of Attention Deficit/Hyperactivity

Disorder: Technical Review 3. US Department of Health and Human

Services, Agency for Health Care Policy and Research; Rockville, MD, 1999.

Hill P., Taylor, E. 2001. An auditable protocol for treating attention

decit/hyperactivity disorder. London UK. Arch Dis Child. 84: pp 404409

Khilnani S, Field T, Hernandez-Reif M, Schanberg S. Massage therapy improves

mood and behavior of students with attentiondeficit/hyperactivity disorder.

Adolescence 2003;38(152):623

Konofal E, Lecendreux M, Deron J, Marchand M, Cortese S, Zaim M, et al. Effects

of iron supplementation on attention deficit hyperactivity disorder in children.

Pediatr Neurol 2008;38(1):20-6.

McCann D, Barrett A, Cooper A, Crumpler D, Dalen L, Grimshaw K, et al. Food

additives and hyperactive behaviourin 3-year-old and 8/9-year-old children in

the community: a randomised, double-blind

Merikangas KR, He JP, Brody D, et al. Prevalence and treatment of mental disorders

among US children in the 2001-2004 NHANES. Pediatrics 2010; 125:75.

Moore, David P. Eds. 2006. Little Black Book of Psychiatry. Jones and Bartlett

Publishers. The 3rd Edition, pp: 45-48.

Moore. Kent L. Recent advances in the genetics off attention deficit hyperactivity

disorder. Curr Psychiatry Res 2004; 6: 143.

Philip Asherson, Simon Bailey, Karen Bretherton et al. Diagnosis and management

of ADHD in children, young people and adults. 2008

Pintov S, Hochman M, Livne A, Heyman E, Lahat E. Bach flowerremedies used for

attention deficit hyperactivity disorder inchildren - a prospective double blind

controlled study. European Journal of Paediatric Neurology 2005;9(6):395-8.

Pliszka S, AACAP Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the

assessment and treatment of children and adolescents with attention-

deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;

46:894.

Reiff MI, Banez GA, Culbert TP. Children who have attentional disorders: diagnosis

and evaluation. Pediatr Rev. 1993;14:455465

37

Saputro, D. (2009). ADHD (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder). Jakarta: CV.

Sagung Seta.

SIGN. Management of attention deficit and hyperkinetic disorders in children and

young people. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 2009

Wiguna, T. (2010). Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH). In S.

D. Elvira, & G. Hadisukanto (Eds.), Buku Ajar Psikiatri (pp. 441-454).

Jakarta: Badan Penerbit FKUI.