refreshing bblr vera pediatri rsij cemput

REFRESHING

“BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)”

Pembimbing :

dr. Heka Mayasari, SpA

Oleh :

Nama : Vera Desniarti

NIDM : 2343.924.2011

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

KEPANITERAAN KLINIK RSUD CIANJUR

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2015

1

BAB I

PENDAHULUAN

Berat badan bayi lahir rendah didefinisikan oleh WHO sebagai berat badan yang

<2500 gram. Hal ini berdasarkan data yang menunjukkan bahwa bayi dengan berat

badan <2500 gram 20 kali lebih cepat meningkatkan angka kematian bayi daripada

bayi yang lebih >2500 gram. Lebih umumnya lagi, berat badan dari bayi baru lahir

dapat menggambarkan perkembangan kesehatan suatu negara (UNICEF, 2004).

Seorang bayi yang cukup bulan pada umumnya lahir dengan berat badan 2500

gram atau lebih, BBLR merupakan salah satu faktor resiko yang mempunyai

kontribusi terhadap kematian bayi khususnya pada masa perinatal, Angka kejadian

dan kematian BBLR akibat komplikasi seperti asfiksia, infeksi, hipotermia,

hiperbilirubinemia masih tinggi.

Sekitar 40% kematian bayi tersebut terjadi pada bulan pertama kehidupannya.

Penyebab kematian pada masa perinatal/neonatal pada umumnya berkaitan dengan

kesehatan ibu selama hamil, kesehatan janin selama didalam kandungan dan proses

pertolongan persalinan yang diterima ibu/bayi yaitu asfiksia, hipotermia karena

prematuritas/BBLR (Kepmenkes, 2005).

Angka kejadian BBLR di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah dengan

daerah lain, yaitu berkisar antara 2,0%-15,1% (Aisyah,dkk 2010). Statistik

menunjukkan bahwa 90% dari kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan

angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding bayi dengan berat lahir lebih dari

2500 gram. Di Indonesia sendiri 29% kematian bayi secara langsung dikarenakan

BBLR (Proverawati & Ismawati, 2010) Studi di Kuala lumpur memperlihatkan

terjadinya 20% kelahiran prematur bagi ibu yang tingkat kadar haemoglobinnya

dibawah 6,5gr/dl (Amiruddin, dkk 2007).

Berbagai faktor yang dapat meyebabkan terjadinya BBLR diantaranya adalah

faktor genetik, faktor demografi dan psikososial, faktor obstetrik, faktor nutrisi,

penyakit bawaan ibu, paparan racun, faktor pemeriksaan kehamilan (Kramer, 1987)

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. DEFINISI

Bayi berat lahir rendah ialah bayi baru lahir dengan berat badan lahirnya pada

saat kelahiran kurang dari 2500 gram, dimana morbiditas dan mortalitas neonatus

tidak hanya bergantung pada berat badannya tetapi juga pada tingkat kematangan

(maturitas) bayi tersebut.

2.2. PENYEBAB

BBLR dapat terjadi pada bayi kurang bulan (<37 minggu) atau pada bayi

cukup bulan (intrauterine growth restriction). Dari kedua penyebab ini, kehamilan

prematur merupakan penyebab tersering yang dapat mengakibatkan BBLR. Penyebab

ini tidak tersendiri, tetapi ada beberapa faktor yang mempengaruhinya seperti faktor

janin, faktor ibu, dan faktor plasenta.

Tabel 1. Faktor-Faktor yang Mempengaruhinya Penyebab BBLR

Penyebab Faktor Janin Faktor Ibu Faktor Plasenta Faktor lain

Kehamilan

Preterm

Gawat janin,

gemeli,

eritroblastosis

Usia saat hamil <20 atau >

40 tahun, multiparitas,

pre-eklamsia, infeksi,

konsumsi obat terlarang.

Penyakit vaskular,

plasenta previa,

abrusio plasenta.

Ketuban pecah

dini,

polihidramnion,

iatrogenik

Dismaturitas Gangguan

kromosom, infeksi

janin yang kronin,

anomali

kongenital, jejas

radiasi, aplasia

pankreas,

kehamilan

multiple.

Toksemia, penyakit

hipertensi dan ginjal,

hipoksemia, malnutirisi

atau penyakit kronik,

anemia sel sabit, obat-

obatan.

Berat plasenta atau

selularitas

berkurang atau

keduanya, luas

permukaan

berkurag,

plasentitis vilosa,

infark, tumor,

pelepasan plasenta,

sindrom transfusi.

-

Sumber: Nelson, 1999, Ilmu Kesehatan Anak, edisi 15 vol 1, hal 561.

3

2.3. KLASIFIKASI BBLR

Klasifikasi BBLR dibagi menjadi dua bagian, yaitu klasifikasi

berdasarkan berat lahir, dan klasifikasi berdasarkan masa gestasinya.

1. Bayi Berat Lahir Rendah dapat digolongkan menjadi 2, yaitu (Merenstein,

2002):

a. Prematur Murni/Bayi Kurang Bulan

Masa gestasi 37 minggu dan berat badan sesuai dengan berat

badan untuk masa gestasi itu, atau biasa disebut neonatus kurang bulan

sesuai untuk masa kehamilan (NKB-SMK).

b. Dismaturitas/Bayi Kecil Masa Kehamilan

Bayi lahir dengan berat badan kurang dari seharusnya untuk masa

gestasi itu, bayi mengalami retardasi pertumbuhan intra uterin dan

merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya tersebut (KMK).

Berat badan kurang dari seharusnya yaitu dibawah persentil ke-10

(kurva pertumbuhan intra uterin Usher Lubchenco) atau dibawah 2

Standar Deviasi (SD) (kurva pertumbuhan intra uterin Usher dan Mc.

Lean).

2. Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya, bayi berat lahir rendah

dibedakan dalam:

a. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), berat lahir 1500-2499 gr.

b. Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR), berat lahir < 1500 gr.

c. Bayi Berat Lahir Amat Sangat Rendah (BBLASR), berat lahir < 1000 gr.

3. Berdasarkan berat badan menurut usia kehamilan dapat digolongkan (Wong,

2004) :

a. Kecil Masa Kehamilan (KMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB dibawah

persentil ke-10 kurva pertumbuhan janin.

b. Sesuai Masa Kehamilan (SMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diantara

persentil ke-10 dan ke-90 kurva pertumbuhan janin.

c. Besar Masa Kehamilan (BMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diatas persentil

ke-90 pada kurva pertumbuhan janin.

2.4. PERMASALAHAN PADA BBLR

4

BBLR memerlukan perawatan khusus karena mempunyai permasalahan

yang banyak sekali pada sistem tubuhnya disebabkan kondisi tubuh yang belum

stabil.

a. Ketidakstabilan suhu tubuh

Dalam kandungan ibu, bayi berada pada suhu lingkungan 36°C-37°C

dan segera setelah lahir bayi dihadapkan pada suhu lingkungan yang

umumnya lebih rendah. Perbedaan suhu ini memberi pengaruh pada

kehilangan panas tubuh bayi. Hipotermia juga terjadi karena kemampuan

untuk mempertahankan panas dan kesanggupan menambah produksi panas

sangat terbatas karena pertumbuhan otot-otot yang belum cukup memadai,

ketidakmampuan untuk menggigil, sedikitnya lemak subkutan, produksi

panas berkurang akibat lemak coklat yang tidak memadai, belum matangnya

sistem saraf pengatur suhu tubuh, rasio luas permukaan tubuh relatif lebih

besar dibanding berat badan sehingga mudah kehilangan panas.

b. Gangguan pernafasan

Akibat dari defisiensi surfaktan paru, toraks yang lunak dan otot

respirasi yang lemah sehingga mudah terjadi periodik apneu. Disamping itu

lemahnya reflek batuk, hisap, dan menelan dapat mengakibatkan resiko

terjadinya aspirasi.

c. Imaturitas imunologis

Pada bayi kurang bulan tidak mengalami transfer IgG maternal melalui

plasenta selama trimester ketiga kehamilan karena pemindahan substansi

kekebalan dari ibu ke janin terjadi pada minggu terakhir masa kehamilan.

Akibatnya, fagositosis dan pembentukan antibodi menjadi terganggu. Selain

itu kulit dan selaput lendir membran tidak memiliki perlindungan seperti bayi

cukup bulan sehingga bayi mudah menderita infeksi.

d. Masalah gastrointestinal dan nutrisi

Lemahnya reflek menghisap dan menelan, motilitas usus yang

menurun, lambatnya pengosongan lambung, absorbsi vitamin yang larut

dalam lemak berkurang, defisiensi enzim laktase pada jonjot usus,

menurunnya cadangan kalsium, fosfor, protein, dan zat besi dalam tubuh,

meningkatnya resiko NEC (Necrotizing Enterocolitis). Hal ini menyebabkan

nutrisi yang tidak adekuat dan penurunan berat badan bayi.

5

e. Imaturitas hati

Adanya gangguan konjugasi dan ekskresi bilirubin menyebabkan

timbulnya hiperbilirubin, defisiensi vitamin K sehingga mudah terjadi

perdarahan. Kurangnya enzim glukoronil transferase sehingga konjugasi

bilirubin direk belum sempurna dan kadar albumin darah yang berperan

dalam transportasi bilirubin dari jaringan ke hepar berkurang.

f. Hipoglikemi

Kecepatan glukosa yang diambil janin tergantung dari kadar gula darah

ibu karena terputusnya hubungan plasenta dan janin menyebabkan terhentinya

pemberian glukosa. Bayi berat lahir rendah dapat mempertahankan kadar gula

darah selama 72 jam pertama dalam kadar 40 mg/dl. Hal ini disebabkan

cadangan glikogen yang belum mencukupi. Keadaan hipotermi juga dapat

menyebabkan hipoglikemi karena stress dingin akan direspon bayi dengan

melepaskan noreepinefrin yang menyebabkan vasokonstriksi paru. Efektifitas

ventilasi paru menurun sehingga kadar oksigen darah berkurang. Hal ini

menghambat metabolisme glukosa dan menimbulkan glikolisis anaerob yang

berakibat pada penghilangan glikogen lebih banyak sehingga terjadi

hipoglikemi. Nutrisi yang tak adekuat dapat menyebabkan pemasukan kalori

yang rendah juga dapat memicu timbulnya hipoglikemi.

2.5. TANDA DAN GEJALA KLINIS

Secara umum gambaran klinis pada bayi berat badan lahir rendah sebagai berikut :

1. Berat badan lahir 2500 gram, panjang badan 45 Cm, lingkar dada 30 Cm,

lingkar kepala 33 Cm.

2. Masa gestasi 37 minggu (Merenstein, 2002).

3. Penampakan fisik sangat tergantung dari maturitas atau lamanya gestasi;

kepala relatif lebih besar dari badan, kulit tipis, transparan, banyak lanugo,

lemak sub kutan sedikit, osifikasi tengkorak sedikit, ubun-ubun dan sutura

lebar, genetalia immatur, otot masih hipotonik sehingga tungkai abduksi, sendi

lutut dan kaki fleksi, dan kepala menghadap satu jurusan.

4. Lebih banyak tidur dari pada bangun, tangis lemah, pernafasan belum teratur

dan sering terjadi apnea, refleks menghisap, menelan, dan batuk belum

sempurna (Wong, 2004).

6

2.6. DIAGNOSIS

Anamnesis

- Umur ibu

- Hari pertama haid terakhir

- Riwayat persalinan sebelumnya

- Paritas, jarak kelahiran sebelumnya

- Kenaikan berat badan selama hamil

- Aktivitas, penyakit yang diderita, dan obat-obatan yang diminum selama

hamil

Pemeriksaan Fisik

- Berat badan <2500 gram

- Tanda prematuritas (bila bayi kurang bulan)

- Tanda bayi cukup bulan atau lebih bulan (bila bayi kecil untuk masa

kehamilan)

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Skor Ballard

2. Tes kocok (shake test), dianjurkan untuk bayi kurang bulan

3. Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksa

kadar elektrolit dan analisa gas darah.

4. Foto dada ataupun babygram diperlukan pada bayi baru lahir dengan umur

kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau

didapat/diperkirakan akan terjadi sindrom gawat nafas.

7

Gambar 1. Pemeriksaan Skor Ballard

2.7. PENATALAKSANAAN

1. Pemberian vitamin K1

- Injeksi 1 mg IM sekali pemberian; atau

- Per oral 2 mg 3 kali pemberian (saat lahir, umur 3-10 hari, dan umur 4-6

minggu).

2. Mempertahankan suhu tubuh normal

- Gunakan salah satu cara menghangatkan dan mempertahankan suhu tubuh

bayi, seperti kontak ke kulit, kangoroo mother care, pemancar panas,

inkubator, atau ruangan hangat yang tersedia di fasilitas kesehatan setempat

sesuai petunjuk.

Tabel 2. Cara Menghangatkan Bayi

Cara Penggunaan

Kontak Kulit Untuk semua bayi

Untuk menghangatkan bayi dalam wajtu singkat, atau menghangatkan

bayi hipotermi (32-36,4oC) apabila cara lain tidak mungkin dilakukan.

KMC Untuk menstabilkan bayi dengan berat badan <2500 gram, terutama

direkomendasikan untuk perawat berkelanjutan bayi dengan berat badan

1800g dan usia gestasi <34 minggu

8

Pemancar panas Untuk bayi sakit atau bayi dengan berat 1500g atau lebih

Untuk pemeriksaan awal bayi, selama dilakukan tindakan, atau

menghangatkan kembali bayi hipotermi

Inkubator Penghangatan berkelanjutan bayi dengan berat <1500 gram yang tidak

dapat dilakukan KMC

Untuk bayi sakit berat (sepsis, gangguan napas berat)

Ruangan hangat Untuk merawat bayi dengan berat <2500 g yang tidak memerlukan

tindakan diagnostik atau prosedur pengobatan.

Tidak untuk bayi sakit berat (sepsis, gangguan napas)

Tabel 3. Suhu inkubator yang direkomendasikan menurun berat badan dan

umur bayi

Berat bayiSuhu inkubator (oC) menurut umur

Hari

34 33 32

<1500 gram 11 hari-3 minggu 3-5 minggu >5 minggu

1500-2000 gram 1-10 hari 11 hari – 4 minggu >4 minggu

2100-2500 gram 1-2 hari 3 hari-3 minggu >3 minggu

>2500 gram 1-2 hari >2 minggu

3. Jangan memandikan atau menyentuh bayi dengan tanga dingin

4. Ukur suhu tubuh sesuai jadwal

Tabel 4. Pengukuran suhu tubuh

Keadaan bayi Bayi sakit Bayi kecil Bayi sangat kecil Bayi keadaan

membaik

Frekuensi

pengukuran

Tiap jam Tiap 12 jam Tiap 6 jam Sekali/hari

5. Pemberian minum

- ASI merupakan pilihan utama

- Apabila bayi mendapat ASI, pastikan bayi menerima jumlah yang cukup

dengan cara apapun, perhatikan cara pemberian ASI dan nilai kemampuan

bayi menghisap paling kurang sehari sekali.

- Apabila bayi sudah tidak mendapatkan cairan IV dan beratnya naik 20

g/hari selama 3 hari berturut-turut, timbang bayi 2 kali seminggu.

9

- Pemberian minum minimal 8x/hari. Apabila bayi masih menginginkan

dapat diberikan lagi.

- Indikasi nutrisi parenteral yaitu status kardiovaskular dan respirasi yang

tidak stabil, fungsi usus belum berfungsi/terdapat anomali mayor saluran

cerna, NEC, IUGR berat, dan berat lahir <1800 gram.

- Pada bayi sakit, pemberian minum tidak perlu dengan segera ditingkatkan

selama tidak ditemukan tanda dehidrasi dan kadar natrium serta glukosa

normal.

PANDUAN PEMBERIAN MINUM BERDASARKAN BB :

1. Berat lahir <1000 g

- Minum melalui pipa lambung

- Pemberian minum awal : ≤10 ml/kg/hari

- ASI perah/term formula/half-strength preterm formula

- Selanjutnya minum ditingkatkan jika memberikan toleransi yang baik:

tambahan 0,5-1 ml, interval 1 jam, setiap ≥24 jam

- Setelah 2 minggu: ASI perah + HMF (human milk fortifier)/full-strength

preterm formula sampai berat badan mencapai 2000 gram

2. Berat lahir 1000-1500 gram

- Pemberian minum melalui pipa lambung (gavage feeding)


- ASI perah/term formula/half-strength pretemr formula


tambaan 1-2 ml, interval 2 jam, setiap ≥24 jam.

- Setelah 2 minggu: ASI perah + HMF (human milk fortifier)/full-sterngth

preterm formula sampai berat badan mencapai 2000 g.


- Pemberian minum melalui pipa lambung (gavage feeding)


- ASI perah/term formula/half strength preterm formula


tambahan 2-4 ml, interval 3 jam, setiap ≥12-24 jam.

- Setelah 2 minggu : ASI perah + HMF/full strength preterm formula sampai

berat badan mencapai 2000 gram.

10


- Apabila mampu sebaiknya diberikan minum per oral

- ASI perah/term formula

5. Bayi sakit :

- Pemberian minum awal ≤10 ml/kg/hari


tambahan 3-5 ml, interval 3 jam, setiap ≥8 jam.

Suportif

- Jaga dan pantau kehangatan

- Jaga dan pantau patensi jalan napas

- Pantau kecukupan nutrisi, cairan dan elektrolit

- Bila terjadi penyulit segera kelola sesuai dengan penyulit yang timbul

(misalnya hipotermia, kejang, gangguan napas, hiperbilirubinemia, dll)

- Berikan dukungan emosional ibu, dan anggota keluarga

- Anjurkan ibu untuk tetap bersama bayi. Bila tidak memungkinkan, biarkan ia

berkunjung setiap saat dan siapkan kamar untuk menyusui.

- Ijinkan dan anjurkan kunjungan oleh keluarga atau teman dekat apabila

dimungkinkan.

2.8. KOMPLIKASI

Bayi berat lahir rendah berisiko untuk hipotermia, hipoglikrmia,

hiperbilirubinemia, respiratory distress syndrome, sepsis, problem feeding, patent

ductus arteriosus, enterokolitis nekrotikan, dan perdarahan serebral. Semakin

kecil bayi semakin tinggi risiko. Semua Bayi Berat Lahir Sangat Rendah

(BBSLR) harus dikirim ke perawatan khusus atau unit neonatal.

a. Hipotermia

Hipotermia adalah pengukuran suhu aksilar dengan hasil kurang dari 36,0oC.

Sedangkan suhu normal yang seharusnya pada bayi baru lahir adalah 36,0 – 36,5oC

atau 96,8 – 97,7oF, dan pada suhu basal (rektal) antara 36 ,5 – 37,5oC atau 97,7 –

99,5oC.

11

Prinsip suhu tubuh normal : produksi panas = hilanganya panas

Klasifikasi hipotermia :

1. Hipotermia ringan (cold stress) : 36 – 36,5oC

2. Hipotermia sedang : 32 – 36oC

3. Hipotermia berat : <32oC

Faktor Risiko Hipotermia :

- Bayi prematur dan bayi-bayi kecil;

- Kelainan bawaan;

- Gangguan saraf sentral, seperti perdarahan intrakranial, konsumsi obat-

obatan, dan asfiksia;

- Sepsis;

- Tindakan resusitasi yang lama;

- IUGR.

Tanda dan Gejala

- Akral dingin

- Bayi tidak mau minum

- Kurang aktif

- Kutis mamorata

- Takipneu/takikardia

Diagnosis

Pengukuran suhu aksila secara rutin dapat menunrunkan angka kejadia

hipotermia pada bayi baru lahir. Tetapi pengukuran suhu rektal lebih baik pada

saat bayi terlahir 24 jam pertama dan beguna juga untuk mendeteksi anus

imperforatus.

10 MANAJEMEN PROTEKSI THERMAL

Tujuan untuk menghindarkan terjadinya stress hipotermia serta menjaga suhu tubuh

bayi tetap dalam keadaan normal yaitu antara 36,5 – 37,5oC.

1. Persiapkan ruang melahirkan yang hangat;

2. Lakukan pengeringan segera setelah bayi lahir;

3. Lakukan metode kontak kulit dengan kulit;

4. Lakukan pemberian ASI segera atau IMD;

5. Tidak segera memandikan/menimbang bayi;

6. Berilah pakaian dan selimut bayi yang adekuat;

7. Lakukan rawat gabung bersama ibu;

12

8. Transportasi hangat;

9. Resusitasi hangat;

10. Dan lakukan pelatihan dan sosialisasi rantai berat.

b. Hipoglikemia

Hipoglikemia adalah keadaan hasil pengukuran kadar glukosa darah <45

mg/dl (2,6 mmol/dl)

Faktor predisposisi

- Prematuritas

- Hipotermia

- Hipoksia

- Diabetes ibu

- Infus glukosa pada ibu dalam persalinan

- IUGR.

Manifetasi klinis

1. Asimptomatik : lebih berbahaya;

2. Simptomatik

Gejala : kecemasan atau tremor, apati, episode sianosis, konvulsi, serangan

apneu intermitten atau takipneua, menangis lemah atau dengan frekuensi

tinggi, lemas atau lesu, sukar makan, dan mata berputar, serta adanya episode

berkeringat, pucat mendadak, hipotermia, dan henti serta gagal jantung.

Terapi

Batasan gula darah :

<20 mg/dl (bayi prematur)

<30 mg/dl (bayi matur 72 jam setelah lahir)

<40 mg/dl (bayi matur >72 jam sesudah lahir)

<45 mg/dl (bayi dan anak)

Prinsip terapi

- Bila untuk anak sadar dan kooperatif berikan glukosa oral.

- Bila anak terdapat perubahan status mental berikan glukosa bolus 10%

Dengan kejang 2 ml/kgBB

Tanpa kejang 4 ml/kgBB

Dengan kecepatan 1 ml/menit

13

Loading dose

Maintenance : D 10% 8 mg/kgBB/menit

- Bila tidak terdapat akses iv dan anak tidak dapat diberi glukosa secara oral

maka berikan glukagon 0,5 – 1 mg sc atau im.

c. Hiperbilirubinemia

Hiperbilirubinemia adalah peningkatan kadar plasma bilirubin 2 SD atau lebih

dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil 90. Ikterus

neonatorum adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan ikterus

pada kulit dan sklera akibat akumulai bilirubin indirek yang berlebih. Ikterus akan

mulai pada bayi dengan kadar bilirubin darah 5 – 7 mg/dl.

Klasifikasi Ikterus :

1. Ikterus fisiologis

Ikterus fisiologi adalah kadar bilirubun indirek pada minggu pertama >2

mg/dl;

2. Ikterus patologi

Adalah ikterus yang :

- Terjadi dalam 24 jam pertama kehidupan;

- Peningkatan atau akumulasi bilirubin >5 mg/dl/hari;

- Disertai dengan tanda-tanda penyakit yang mendasari pada setiap bayi

(muntah, letargi, malas menetk, penurunan berat badan yang cepat,

apneu, takipneu, atau suhu yang tidak stabil);

- Ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi yang cukup bulan atau setelah

14 hari pada bayi yang kurang bulan.

Tabel 6. Tanda-tanda Diagnostik Berbagai Tipe Ikterus Neonatorum

Diagnosis

Sifat

reaksi

Van

den

Bergh

IkterusKadar puncak

bilirubinAngka

akumulasi

bilirubin

(mg/dl/hari)

Keterangan

Muncul Hilang mg/dl

Umur

dalam

hati

Ikterus fisiologi Berhubungan dengan

tingkat kematangan Cukup bulan Indirek 2-3 hari 4-5 hari 10-12 2-3 <5

Prematur Indirek 3-4 hari 7-9 hari 15 6-8 <5

14

Hiperbilirubinemia akibat faktor metabolik Hipoksia, kegawatan

pernapasan, tidak ada

karbohidrat

Pengaruh hormonal:

kretinisme, hormon

Faktor-faktor genetik:

sindrom Crigler-

Najjar,

hiperbilirubinemia

familial sementara

Obat-obatan: vitamin

K, novobion

Cukup bulan Indirek 2-3 hari Variasi >2 Minggu

pertama

Prematur Indirek 3-4 hari Variasi >15 Minggu

pertama

Status hemolitik dan

hematoma

Indirek Dapat

muncul

pada 24

jam

pertama

Variasi Tak

terbata

s

Variasi Biasanya >5 Ertiroblastoasis: Rh,

ABO, status hemolitik

kongenital: sferositosis

dan nossferositosis.

Infantil piknositosis.

Obat-obatan: vitamin

K

Perdarahan

terselubung-hematoma

Faktor-faktor

campuran hemolitik

dan hepatotoksik

Indirek

dan

direk

Dapat

muncul

24 jam

pertama

Variasi Tak

terbata

s

Variasi Biasanya >5 Infeksi : sepsis bakteri,

pielonefritis, hepatitis,

toksoplasmosis,

penyakit inkusi

sitomegali, rubela

Cedera

hepatoseluler

Indirek

dan

direk

Biasany

a 2-3

hari

Variasi Tak

terbata

s

Variasi Variabel

biasanya >5

Obat-obatan: vit. K

Atresis biliaris,

galatosemia, hepatitis

dan infeksi.

Sumber: Brown AK: Pediatric Clin North Am 9: 589, 1962 dalam Ilmu Kesehatan

Anak Nellson-2000

15

Faktor Risiko Hiperbilirubinemia Indirek

1. Diabetes pada ibu

2. Ras (Cina, Jepang, Korea, dan Amerika Asli)

3. Prematuritas

4. Obat-obatan (Vit. K3, Novobion)

5. Tempat yang tinggi

6. Polisitemia

7. Jenis kelamin laki-laki

8. Trisomi-21

9. Kehilangan berat bdan (dehidrasi atau kehabisan kalori)

10. Pembentukan feses lambat

11. Riwayat keluarga

Jadi proses metabolisme bilirubin dibagi menjadi 3 bagian, yaitu pre-hepatik,

intra hepatik, dan pasca hepatik. Pada pre-hepatik, gangguan yang terjadi biasanya

akibat dari hemolisis eritrosit, sedangkan itrehepatik lebih sering terjadi akibat adanya

proses inflamasi seperti yang terjadi pada hepatitis B, dan pada pasca hepatik terjadi

akibat adanya obstruksi pada kanalikuli hepatika akibat adanya batu atau tumor. pada

bayi baru lahir gangguan yang tersering terjadi adalah pada fase pre-hepatik, dimana

pada bayi baru lahir terjadi hemolisis eritrosit yang lebih cepat (70-90 hari) sedangkan

hepar belum berfungsi maksimal. Produksi bilirubin pada bayi baru lahir adalah 8-10

mg/kgBB/hari, sedangkan dewasa 3-4 mg/kgBB/hari.

Manifestasi Klinis

Sklea, puncak hidung, sekitar mulut, dada, perut, dan ekstremitas berwarna kuning.

PENATALAKSAAN HIPERBILIRUBINEMIA

Tujuan terapi adalah mencegah kadar bilirubi indirek dalam darah mencapai kadar

neurotoksisitas. Terapi dapat dilakukan dua cara, yaitu fototerapi atau transfusi tukar.

Hal ini dapat dilakukan jika sesuai dengan indikasi.

16

Tabel 7. Indikasi Fototerapi dan Transfusi Ganti Berdasarkan Berat Badan

Berat badan

(g)Terapi

<1000 Fototerapi

Transfusi ganti jika bilirubin 10-12

mg/dl

1000-1500 Fototerapi jika bilirubin 7-9 mg/dl

Transfusi ganti jika 12-15 mg/dl


Transfusi ganti 15-18 mg/dl



>2500 dan bayi

sakit

Fototerapi jika 12-15 mg/dl


d. Necrotizing Enterocolitis (NEC)

Penyakit saluran cerna yang serius pada bayi yang baru lahir dan ditandai

dengan bercak nekrosis atau nekrosis difus pada mukosa atau submukosa usus serta

vaskularisasi usus. Insidensi terjadinya dihubungkan denga umur kehamilan yang

kurang, dan merupakan komplikasi yang penting yang terjadi pada kelahiran

premature. Terhitung 7,5 % kasus EKN sebagai penyebab kematian neonatal.

Tanda dan gejala umum EKN :

- Distensi abdomen dan nyeri tekan;

- Toleransi minum buruk;

- Muntah kehijauan atau cairan kehijauan keluar melalui pipa lambung;

- Darah pada feses (+).

Gangguan sistemik :

- Apneu

- Terus mengantuk atau tidak sadar

- Demam atau hipotermia.

Cara mendiagnosis :

1. Rontgen abdomen yang akan terlihat gambaran dilatasi usus, paucity of gas,

fixed loop, pneumatosis intestinal, portal venous gas, dan pneumoperitoneum.

2. USG : berfungsi untuk mendeteksi adanya komplikasi.

17

Tiga stadium berdasarkan tanda klinis :

1. Apnea, bradikardi, letargi, distensi abdomen, dan muntah;

2. Pneumatosis intestinal + tanda-tanda di stadium I;

3. Penurunan tekanan darah, bradikardi, asidosis, DIC, dan anuria.

PENATALKSANAAN

Pengelolaan dasar

Menghentikan nutrisi per.oral

Dekompresi saluran cerna dengan pipa nasogastrik

Observasi tanda-tanda vital, perdarahan saluran cerna, masukan/keluaran cairan,

elekterolit, dan tanda sepsis.

Antibiotik kombinasi

- Ampisilin p.o, im, atau iv

Usia ≤7 hari 50 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis

Usia >7 hari 75 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis

- Gentamisin i.m atau i.v

Usia ≤7 hari

BB <1000 g dan usia kehamilan <28 mgg, 2,5 mg/kgBB/hari dosis

tunggal

BB <1500 g dan usia kehamilan <34 mgg 2,5 mg/kgBB/dosis/18 jam

BB >1500 g dan usia kehamilan ≥34 mgg 2,5 mg/kgBB/dosis/12 jam

Usia > 7 hari

BB <1200 g 2,5 mg/kgBB/dosis/18-24 jam

BB ≥1200 g 2,5 mg/kgBB/dosis/8 jam

Foto Abdomen serial (setiap 6-8 jam)

Stadium I

Nutrisi p.o dihentikan dan pemberian minum dapat diberikan sesudah 3 hari perbaikan

Antibiotik diberikan selama 3 hari

Stadium II

Nutrisi p.o dihentikan selama 2 mgg. Pemberian minum dapat mulai diberikan 7-10

hari sesudah pemeriksaan radiologis tidak tampak pneumatosis.

Nutrisi parenteral 90-110 kal/kgBB/hari

Oksigen

18

Antibiotik selama 7-10 hari

Na bikarbonat 2 mEq/kgBB jika terjadi asidosis mtabolik

Dopamin 2-4 μg/kgBB/mnt memperbaiki sirkulasi darah usus.

Stadium III

Sesuai stadium II, disertai ventilator mekanik jika dibutuhkan.

Pembedahan dilakukan bila keadaan kilinis meburuk, tidak memberikan respon

terhadap pengobatan di atas, sentinel loop menetap selama 24 jam, massa abdomen

kuadran bawah, eritena dinding abdomen (tanda peritonitis), dan perforasi usus

spontan.

e. Respiratory Distress syndrom

Dikenal juga sebagai respiratory distress sydrom yang idiopatik, hyaline

membrane disease merupakan keadaan akut yang terutama ditemukan pada bayi

prematur saat lahir atau segera setelah lahir, lebih sering pada bayi dengan usia

gestasi dibawah 32 yang mempunyai berat dibawah 1500 gram. Kira – kira 60% bayi

yang lahir sebelum gestasi 29 minggu mengalami RDS.

Bangunan paru janin dan produksi surfactan penting untuk fungsi respirasi

normal. Bangunan paru dari produksi surfaktan bervariasi pada masing-masing bayi.

Bayi prematur lahir sebelum produksi surfactan memadai. Surfactan, suatu senyawa

lipoprotein yang mengisi alveoli, mencegah alveolar colaps dan menurunkan kerja

respirasi dengan menurunkan tegangan permukaan. Pada defisiensi surfactan,

tegangan permukaan meningkat, menyebabkan kolapsnya alveolar dan menurunnya

komplians paru, yang mana akan mempengaruhi ventilasi alveolar sehingga terjadi

hipoksemia dan hiperkapnia dengan acidosis respiratory. Reduksi pada ventilasi akan

menyebabkan ventilasi dan perfusi sirkulasi paru menjadi buruk, menyebabkan

keadaan hipoksemia. Hipoksia jaringan dan acidosis metabolik terjadi berhubungan

dengan atelektasis dan kegagalan pernafasan yang progresif.

RDS merupakan penyebab utama kematian dan kesakitan pada bayi prematur,

biasanya setelah 3 – 5 hari. Prognosanya buruk jika support ventilasi lama diperlukan,

kematian bisa terjadi setelah 3 hari penanganan.

19

Etiologi

a) Prematuritas dengan paru – paru yang imatur (gestasi dibawah 32 minggu) dan

tidak adanya, gangguan atau defisiensi surfactan.

b) Bayi prematur yang lahir dengan operasi Caesar.

c) Penurunan suplay oksigen saat janin atau saat kelahiran pada bayi matur atau

prematur.

Patofisiologi

Pada bayi dengan RDS, dimana adanya ketidakmampuan paru untuk

mengembang dan alveoli terbuka. RDS pada bayi yang belum matur menyebabkan

gagal pernafasan karena imaturnya dinding dada, Parenchyma paru, dan imaturnya

endothelium kapiler yang menyebabkan kolaps paru pada akhir ekspirasi.

Pada bayi RDS disebabkan oleh menurunnya jumlah surfaktan atau perubahan

kualitatif surfaktan, dengan demikian menimbulkan ketidakmampuan alveoli untuk

ekspansi. Terjadi perubahan tekanan intra extra thoracic clan menurunnya pertukaran

udara.

Secara alamiah perbaikan mulai setelah 24 – 48 jam. Sel yang rusak akan

diganti. Membran hyaline, berisi debris dari sel yang nekrosis yang tertangkap dalam

proteinaceous filtrate serum (saringan serum protein), di fagosit oleh makrofag. Sel

cuboidal menempatkan pada alveolar yang rusak dan epithelium jalan nafas,

kemudian terjadi perkembangan selo kapiler baru pada alveolar. Sintesis surfaktan

memulai lagi clan kemudian membantu perbaikan alveoli untuk pengembangan.

Manifestasi Klinis

a. Takipneu

b. Retraksi interkostal dan sterna

c. Pernapasan cuping hidung

d. Sianosis

e. Penurunan daya komplain paru

f. Penurunan suara nafas, Ronchi +

g. Tachicardi pada saat terjadi asidosis dan

h. Hipoksemia

20

Pemeriksaan Penunjang

a. Seri rontgen dada, untuk melihat densitas atelektasis dan elevasi diaphragma dengan

overdistensi duktus alveolar.

b. Bronchogram udara, untuk menentukan ventilasi jalan nafas.

c. Analisa gas darah

d. Imatur lecithin / sphingomyolin (L/S)

Penatalaksanaan

a. Pemberian oksigen

b. Pertahankan nutrisi adekuat

c. Pertahankan suhu lingkungan netral

d. Diet 60 kal/hari (sesuaikan dengan protocol yang ada) dengan asam amino yang

mencukupi untuk mencegah katabolisme protein dan ketoasidosis endogenous

e. Pertahankan PO2 dalam batas normal

f. Intubasi bila perlu dengan tekanan ventilasi positif

Komplikasi

a. Ketidakseimbangan asam basa

b. Pneumothoraks, hipotensi, asidosis

c. Pneumodiastinum, PDA, BPD.

d. Sianosis

e. Penurunan daya komplain paru

f. Hipotensi sistemik

g. Penurunan keluaran urine

h. Penurunan suara nafas, Ronchi +

i. Tachicardi pada saat terjadi asidosis dan

j. Hipoksemia

f. Asfiksia

Asfiksia adalah keadaan bayi yang tidak dapat bernapas spontan dan teratur,

sehingga dapat menurunkan oksigen dan menimbukan karbon dioksida yang dapat

menimbulkan akibat buruk dalam kehidupan yang lebih lanjut. Semua tipe BBLR bisa

kurang, cukup atau lebih bulan, semuanya berdampak pada proses adaptasi

21

pernapasan waktu lahir sehingga mengalami asfiksia lahir. Bayi BBLR membutuhkan

kecepatan dan keterampilan resusitasi.

Asfiksia intrapartum sering terjadi pada bayi kecil masa kehamilan, karena

bayi ini tidak mendapatkan nutrisi dari plasenta secara adekuat hingga akhir masa

intra uteri. Sehingga tidak ada makanan glukosa dari ibu, persediaan karbohidrat

rendah, dan oksigenasi terbatas. Asfiksia ini berhubungan dengan gangguan

perkembangan lebih lanjut pada bayi kecil masa kehamilan.

g. Perdarahan Intrakranial

Intraventrikular hemorrhage, perdarahan intrakranial (otak) pada neonatus.

Bayi mengalami masalah neurologis, seperti gangguan mengendalikan otot

(cerebral palsy), keterlambatan perkembangan dan kejang

h. Sepsis

Sepsis neonatorum adalah infeksi berat yang diderita neonatus dengan gejala

sistemik dan terdapat bakteri dalam darah. Perjalanan penyakit sepsis dapat

berlangsung cepat sehingga sering kali tidak terpantau tanpa pengobatan yang

memadai sehingga neonatus dapat meninggal dalam waktu 24 sampai 48 hari.

(Surasmi, 2003). Sepsis neonatal adalah merupakan sindroma klinis dari penyakit

sistemik akibat infeksi selama satu bulan pertama kehidupan. Bakteri, virus, jamur,

dan protozoa dapat menyebabkan sepsis bayi baru lahir. (DEPKES 2007). Sepsis

neonatorum adalah infeksi yang terjadi pada bayi dalam 28 hari pertama setelah

kelahiran. (Mochtar, 2005)

Faktor yang mempengaruhi terjadinya sepsis :

a) Faktor maternal terdiri dari:

Ruptur selaput ketuban yang lama

Persalinan prematur

Amnionitis klinis

Demam maternal

Manipulasi berlebihan selama proses persalinan

Persalinan yang lama

b) lingkungan yang dapat menjadi predisposisi bayi yang terkena sepsis, tetapi

tidak terbatas pada buruknya praktek cuci tangan dan teknik perawatan,

22

kateter umbilikus arteri dan vena, selang sentral, berbagai pemasangan kateter

selang trakeaeknologi invasive, dan pemberian susu formula.

c) Faktor penjamu meliputi jenis kelamin laki-laki, bayi prematur, berat badan

lahir rendah, dan kerusakan mekanisme pertahanan dari penjamu.

(Wijayarini,2005)

Patofisiologi

Mikroorganisme atau kuman penyebab infeksi dapat mencapai neonatus melalui

beberapa cara yaitu:

a. Pada masa antenatal atau sebelum lahir

Pada masa antenatal kuman dari ibu setelah melewati plasenta dan umbilikus

masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi darah janin. Penyebab infeksi adalah

virus yang dapat menembus plasenta antara lain:virus rubella, herpes, sitomegalo,

koksaki, influenza, parotitis. Bakteri yang melalui jalur ini antara lain: malaria,

sipilis, dan toksoplasma.

b. Pada masa intranatal atau saat persalinan

Infeksi saat persalinan terjadi karena kuman yang ada pada vagina dan serviks

naik mencapai korion dan amnion. Akibatnya terjadi amnionitis dan korionitis,

selanjutnya kuman melalui umbilikus masuk ketubuh bayi. Cara lain yaitu pada saat

persalinan, kemudian menyebabkan infeksi pada janin dapat terjadi melalui kulit bayi

atau port de entre, saat bayi melewati jalan lahir yang terkontaminasi oleh kuman

( misalnya: herpes genetalia, candida albicans, gonorrhea).

c. Infeksi pascanatal atau sesudah melahirkan

Infeksi yang terjadi sesudah kelahiran umumnya terjadi sesudah kelahiran,

terjadi akibat infeksi nasokomial dari lingkungan di luar rahim (misalnya melalui

alat-alat penghisap lendir, selang endotrakea, infus, selang nasogastrik, botol

minuman atau dot). Perawat atau profesi lain yang ikut menangani bayi, dapat

menyebabkan terjadinya infeksi nasokomial. Infeksi juga dapat melalui luka

umbilikus. (Surasmi, 2003)

Faktor predisposisi

23

Terdapat berbagai faktor predisposisi terjadinya sepsis, baik dari ibu maupun

bayi sehingga dapat dilakukan tindakan antisipasi terhadap kemungkinan terjadinya

sepsis.

Faktor predisposisi itu adalah: Penyakit yang di derita ibu selama kehamilan,

perawatan antenatal yang tidak memadai; Ibu menderita eklamsia, diabetes mellitus;

Pertolongan persalinan yang tidak higiene, partus lama, partus dengan tindakan;

Kelahiran kurang bulan, BBLR, cacat bawaan. Adanya trauma lahir, asfiksia

neonatus, tindakan invasif pada neonatus; Tidak menerapkan rawat gabung. Sarana

perawatan yang tidak baik, bangsal yang penuh sesak. Ketuban pecah dini, amnion

kental dan berbau; Pemberian minum melalui botol, dan pemberian minum buatan.

Manifestasi klinis

Tanda dan gejala sepsis neonatorum umumnya tidak jelas dan tidak

spesifik.Tanda dan gejala sepsis neonatorum yaitu: Tanda dan gejala umum meliputi

hipertermia atau hipotermi bahkan normal, aktivitas lemah atau tidak ada tampak

sakit, berat badan menurun tiba-tiba; Tanda dan gejala pada saluran pernafasan

meliputi dispnea, takipnea, apnea, tampak tarikan otot pernafasan,merintih,

mengorok, dan pernafasan cuping hidung; Tanda dan gejala pada system

kardiovaskuler meliputi hipotensi, kulit lembab, pucat dan sianosis; Tanda dan gejala

pada saluran pencernaan mencakup distensi abdomen, malas atau tidak mau minum,

diare; Tanda dan gejala pada sistem saraf pusat meliputi refleks moro abnormal,

iritabilitas, kejang, hiporefleksia, fontanel anterior menonjol, pernafasan tidak teratur;

Tanda dan gejala hematology mencakup tampak pucat, ikterus, patikie, purpura,

perdarahan, splenomegali.

Pencegahan

a. Pada masa antenatal

Perawatan antenatal meliputi pemeriksaan kesehatan ibu secara berkala,

imunisasi, pengobatan terhadap penyakit infeksi yang di derita ibu, asupan gizi yang

memadai, penanganan segera terhadap keadaan yang dapat menurunkan kesehatan

ibu dan janin, rujukan segera ketempat pelayanan yang memadai bila diperlukan.

b. Pada saat persalinan

Perawatan ibu selama persalinan dilakukan secara aseptik, yang artinya dalam

melakukan pertolongan persalinan harus dilakukan tindakan aseptik. Tindakan

24

intervensi pada ibu dan bayi seminimal mungkin dilakukan (bila benar-benar

diperlukan). Mengawasi keadaan ibu dan janin yang baik selama proses persalinan,

melakukan rujukan secepatnya bila diperlukan dan menghindari perlukaan kulit dan

selaput lendir.

c. Sesudah persalinan

Perawatan sesudah lahir meliputi menerapkan rawat gabung bila bayi normal,

pemberian ASI secepatnya, mengupayakan lingkungan dan peralatan tetap bersih,

setiap bayi menggunakan peralatan tersendiri, perawatan luka umbilikus secara steril.

Tindakan invasif harus dilakukan dengan memperhatikan prinsip-prinsip aseptik.

Menghindari perlukaan selaput lendir dan kulit, mencuci tangan dengan

menggunakan larutan desinfektan sebelum dan sesudah memegang setiap bayi.

Pemantauan bayi secara teliti disertai pendokumentasian data-data yang benar dan

baik. Semua personel yang menangani atau bertugas di kamar bayi harus sehat. Bayi

yang berpenyakit menular di isolasi, pemberian antibiotik secara rasional, sedapat

mungkin melalui pemantauan mikrobiologi dan tes resistensi. (Sarwono, 2004)

Penatalaksanaan

Prinsip pengobatan sepsis neonatorum adalah mempertahankan metabolisme

tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan intravena termasuk

kebutuhan nutrisi.

Pilihan obat yang diberikan ialah ampisilin dan gentamisin atau ampisilin dan

kloramfenikol, eritromisin atau sefalasporin atau obat lain sesuai hasil tes resistensi.

Dosis antibiotik untuk sepsis neonatorum : Ampisislin 200 mg/kgBB/hari,

dibagi 3 atau 4 kali pemberian; Gentamisin 5 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 2

pemberian; Kloramfenikol 25 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 3 atau 4 kali pemberian;

Sefalasporin 100 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 2 kali pemberian; Eritromisin 500

mg/kg BB/hari, dibagi dalam 3 dosis.(Surasmi,2003)

2.9 PENCEGAHAN BBLR

25

Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala minimal 4 kali selama

kurun kehamilan

Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan janin dalam

rahim,

Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun umur

reproduksi sehat (20-34 tahun)

Perlu dukungan sektor lain yang terkait untuk turut berperan dalam

meningkatkan pendidikan ibu dan status ekonomi keluarga

2.10 PROGNOSIS BBLR

• Pada saat ini harapan hidup bayi dengan berat 1501- 2500 gram adalah 95 %,

tetapi berat bayi kurang dari 1500 gram masih mempunyai angka kematian

yang tinggi.

• BBLR yang tidak mempunyai cacat bawaan selama 2 tahun pertama akan

mengalami pertumbuhan fisik yang mendekati bayi cukup bulan dengan berat

sesuai masa gestasi. Pada BBLR , makin imatur dan makin rendah berat lahir

bayi, makin besar kemungkinan terjadi kecerdasan berkurang dan gangguan

neurologik

26

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

3.1. KESIMPULAN

Bayi lahir dengan berat lahir rendah (BBLR) merupakan masalah kesehatan

yang sering dialami pada sebahagian masyarakat yang ditandai dengan berat lahir

kurang dari 2500 gram. BBLR yang tidak ditangani dengan baik dapat

mengakibatkan timbulnya masalah pada semua sistem organ tubuh meliputi

gangguan pada pernafasan (aspirasi mekonium, asfiksia neonatorum), gangguan

pada sistem pencernaan (lambung kecil), gangguan sistem perkemihan (ginjal

belum sempurna), gangguan sistem persyarafan (respon rangsangan

lambat).Selain itu bayi berat lahir rendah dapat mengalami gangguan mental dan

fisik serta tumbuh kembang.

3.2. SARAN

Diharapkan setelah dirawat bayi dapat:

Berat badan naik mencapai normal, daya hisap kuat, tidak terjadi infeksi dan

hipotermi,maupun resiko infeksi.

Kepada bidan dan perawat diharapkan dapat meningkatkan proses

keperawatan pada BBLR dengan mempertahankan teknik aseptis dalam setiap

melakukan tindakan. Kepada mahasiwa diharapkan dapat menganalisis dan

menegakkan diagnosa kebidanan sesuai dengan prioritas masalah yang ada,

menetapkan intervensi dan mengevaluasi tindakanyang dilakukan pada BBLR.

27

DAFTAR PUSTAKA

Arvin, Kliegman, Behrman. 2000. Nelson –Ilmu Kesehatan Anak, edisi 15. Jakarta:

EGC

Betz, C.L., Sowden, L.A. 2000. Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. EGC. Jakarta

Dicky Pribadi Herman. 2007. Pediatri Praktis, edisi 3. Bandung: Catatan Pediatri

Carpenito, L.J. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC. Jakarta

Henry Garna, dan Heda Melinda Nataprawira. 2012. PEDOMAN Diagnosis dan

Terapi-ILMU KESEHATAN ANAK, edisi ke-4. Bandung: Departemen Ilmu

Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran RSUP Dr. Hasan

Sadikin Bandung.

Kliegman, R. 2000. Nelson: Ilmu Kesehatan Anak. Jilid I. EGC. Jakarta

Merenstein, G.B. et all. 2002. Buku Pegangan Pediatri. Edisi 17. Widya Medika.

Jakarta

Wong, L. D. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Edisi 4. EGC. Jakarta

WHO Indonesia. 2008. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di RS-Pedoman bagi

Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota. Jakarta : WHO Indonesia

28

refreshing bblr vera pediatri rsij cemput

Documents